Dolore lombare cronico A. Palmesi Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Feb 23, 2016
Dolore lombare cronico
A. Palmesi
Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Colonna vertebrale
Struttura unitaria a snodi multipli che deve
adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che
dinamiche
Il rachide è costituito da molte parti che agiscono in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente
Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il
movimento
Conformazione vertebrale
• Cervicale 7 vertebre• Toracica 12 “• Lombare 5 “• Sacro-coccigea 9/10 “
33-34 vertebre
Il rachide può essere suddiviso in:• Colonna portante anteriore: successione di corpi
vertebrali e dischi intervertebrali
• Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori
Cenni di anatomia
Curve sagittali
Cervicale: convessità anteriore (lordosi)
Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°)
Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°)
Sacro-coccigea: convessità posteriore
Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, iltorace ed il cingolo lombopelvico
Il disco intervertebrale Struttura
Anulus fibroso: rappresenta la porzione perifericaconsistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.
Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)
Classificazione temporale del dolore
Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto
Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo
Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione
Sintomatologia permane oltre le 12 settimane
Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua
Dolore soprattutto dopo sforzi fisici
Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo
L’esame obiettivo può essere negativo
Epidemiologia
- Patologia molto diffusa
- 70-80% popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica)
- 85% casi non ha cause specifiche
Le stime dell’impatto economico sono enormisia in termini di costi diretti che di perdita diproduttività
- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni
- La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni)
- Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia
Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita
L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.
La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in
comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale
ATTENZIONE
Etiologia molteplice
o Malattie congenitePatologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore)
o Malattie degenerativeSpondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria
o Malattie infiammatorieSpondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria
o Malattie metabolicheOsteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget
o Malattie neoplasticheTumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.)
o Malattie infettiveSpondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.)
o Malattie traumaticheDistorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette
o Cause meccaniche intrinsecheIperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi
o Cause meccaniche estrinsecheTumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta addominale e dei vasi iliaci
o PsiconevrosiSindrome ansiosa, isteria, fibromialgia
Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici
Queste patologie determinanocompressione, dislocazione,schiacciamento o spostamento diuna delle strutture dellacolonna vertebrale
Dolore lombare
o Artrosi lombare
o Discopatia
o Ernia del disco
o Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante)
o Stenosi del canale vertebrale (lieve)
o Frattura vertebrale
o 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica
Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)
Caratteristiche del dolore meccanico
• Insorgenza diurna
• Migliora con il riposo
• Rigidità mattutina assente o <30 min
• Indici di flogosi normali
• Segni clinici di flogosi assenti
Artrosi lombare• Fattore predisponente di lombalgia
• La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita
• Difficilmente provoca dolore prima
della quinta decade di vita • Le modificazioni osteoartrosiche sono
il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie.
• Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare.
• Dolore diffuso a insorgenza graduale e
presente, a volte, anche a riposo
• Si accompagna a rigidità , spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento.
• Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare
• La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale
• Relativamente frequente ma normalmente non richiede l’intervento medico
Discopatia
L’età e l’usura portano a fenomeni degenerativi del disco
Dislocazione del materiale nuclearein seguito a sfiancamenti olacerazioni dell'anello fibroso.
Ernia del disco
Età: 30-50 anni
Fattori di rischio: occupazioni sedentarie,inattività fisica, sovrappeso, alta statura,guida prolungata e costante, vibrazioni,lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza
Processo degenerativo dell’anulus fibroso
Più spesso L4-L5 e L5-S1
Ernia del discoClassificazione)
• Protrusione
• Ernia contenuta
• Ernia espulsa
• Ernia migrata
• Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore
• Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e “protrudere” in fuori
• Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali
Evoluzione naturale
• Nella maggior parte dei casi:
Risoluzione spontanea della sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile ( 3 settimane – 4 mesi)
• Nei rimanenti casi:
Sintomatologia persistente refrattaria altrattamento conservativo
SPONDILOLISTESI
• Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante
• L5 più frequente, congenitamente presente nell’8% della popolazione
• Con o senza spondilolisi
• Esame clinico• Indagini strumentali
SpondilolistesiISTMICA: Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura)
o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori
DEGENERATIVA: Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi.
CONGENITA: Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo.
ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI: Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.
PATOLOGICA: Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.
RX flesso-estensione
Stenosi del canale vertebrale
• Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali
• Più frequente in età avanzata
• Cause acquisite, degenerative o congenite
• Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione)
• Indagini strumentali (TC RM)
o Spondiloartriti sieronegative
o Spondilite tubercolare
o Ascesso epidurale
o Osteomielite vertebrale
o Discite e/o Spondilodiscite
o Polimialgia reumatica
Sindromi dolorose di origine flogistica
Caratteristiche della lombalgia di tipo infiammatorio
o Esordio prima dei 40 anni
o Esordio insidioso
o Persistenza per almeno 3 mesi
o Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico
Caratteristiche del dolore infiammatorio
• Insorgenza notturna
• Non migliora con il riposo
• Rigidità mattutina > 60 min
• Indici di flogosi elevati
• Segni clinici di flogosi presenti
Lombalgia da malattie viscerali• Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)
• Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)
• Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)
• Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)
• Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)
• Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)
Conseguenze del dolore cronico
Disabilità
Debolezza
Movimento solo per necessità primarie
Diminuita attività motoria
Decadenza condizioni psico-fsiche
Peggioramento qualità di vita
DoloreClinica
Contrattura muscolare
Rigidità
Esame obiettivoFondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia
Accurata anamnesi
Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide
Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est)
Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli
Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.
o Rx standard
o Rx dinamiche (instabilità)
o RMN (discopatia degenerativa o ernie)
o TAC
Diagnostica strumentale
Biomeccanica complessa
Eziopatogenesi multipla
Possibilità di concause
Enorme difficoltà diagnostica
Enorme difficoltà terapeutica
Come comportarsi?
Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine diescludere una specifica patologia spinale e radicolopatie
Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente.
In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato
Terapia conservativa
È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici
Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un
programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti
non multidisciplinari.
Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar.
Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta
• Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale
• Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee
• Rieducazione posturale
Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010
Febbraio 2011
A volte l’attesa è la migliore terapia!
Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi)
Quando si deve operare?
• Quando si è certi della relazione causa-effetto
• Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora
• Quando il dolore è per il paziente insopportabile
• Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)
• Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici
L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa
ERNIA DISCALE
DISCOPATIA
INSTABILITA’ VERTEBRALE
STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
DISCOPATIA
RX pre-operatorie
SONDILOLISTESI
RMN pre-operatoria
RX post-operatorie
RX flesso-estensione
Laminectomia decompressiva
STENOSI
ConclusioniL’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore
Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa
Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori
Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa
I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile
Grazie