Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda” Área: Cs de la Salud Programa de medicina DOLOR PÉLVICO DR. EDDY PARRA PARTICIPANTES CATERINO, MARIA. RANGEL, MARÍA. REYES, IDALYS. RODRÍGUEZ, HARIANNY. RODRÍGUEZ, YENNIFER. TOVAR, JESÚS. URIBE, KAREN. MAYO DE 2016
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Universidad Nacional Experimental“Francisco de Miranda”
El dolor se puede clasificar, con base en su origen, como visceral o somático, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. También se le puede definir como inflamatorio o neuropático.
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DOLOR PÉLVICOFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
• Origen: Fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático.
• Inervación: peritoneo parietal, piel, músculos y TCS.• Tipo de Dolor: Agudo, circunscrito, ubicado a la der./izq. de los
dermatomas.
1. Dolor Somático.
• Origen: Fibras aferentes del sistema nervioso autónomo. • Aferencias: de las vísceras y el peritoneo visceral.• Estímulos nocivos: distensión, tracción, isquemia o espasmos.• Se ubica en la línea media.• Fibras viscerales aferentes: de distribución segmentarias, poco
mielinizadas
2. Dolor Visceral
DOLOR PÉLVICOFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
• Dolor agudo Activación de nociceptores. • Una vez que se elimina el estímulo agudo, la actividad del nociceptor disminuye con rapidez.
• La lesión conlleva a la inflamación Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.
• Cuando disminuye la inflamación: Disminuye la hipersensibilidad y percepción del dolor.
1. Dolor Inflamatorio
• Un estímulo nocivo sostenido provoca sensibilización central persistente Umbral reducido a los estímulos dolorosos.
• Al valorar a sujetos con dolor crónico, el médico puede identificar un cuadro inflamatorio en evolución.
2. Dolor Neuropático
DOLOR PÉLVICO
Trastornos orgánicos que pueden originarse en el tracto
genital, urinario, gastrointestinal o sistema músculoesquelético.
DOLOR PÉLVICO
Las causas del dolor pélvico pueden ser clasificadas en tres grupos:
Relacionadas con el
Embarazo
Gineco lógicas
DOLOR PÉLVICOCONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICO
EDAD• Algunos grupos etarios tienen
mayor prevalencia de ciertas enfermedades.
FACTOR SOCIAL • Debe investigarse el número de
compañeros sexuales del último año, tipo y frecuencia de actividad sexual.
DOLOR PÉLVICOCONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICODolor de comienzo repentino: Eventos agudos. Dolor de evolución progresiva: obstrucción de una víscera hueca o la inflamación de paredes viscerales.
El dolor localizado puede ofrecer una indicación
del órgano comprometido:
Embarazo ectópico
Dolor unilateral continuo. Mejora
si ocurre la ruptura.
Aborto incompleto o
inminente
Dolor en la línea media ó bilateral,
inminente.
Distención del Recto-sigma
Dolor suprapúbico.
Distensión de la vesícula
Dolor medio-epigástrico.
DOLOR PÉLVICOCONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICO
El dolor localizado puede ofrecer una indicación
del órgano comprometido:
Distención Gástrica
Dolor en línea media - derecha
debajo del xifoides.
Dolor en ID
Periumbilical
Dolor del Colon
Línea media entre sínfisis
púbica y ombligo
EPI
Dolor bilateral,
sordo.
Degeneración de mioma
Agudo, punzante.
DOLOR PÉLVICOSÍNTOMAS
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• Fiebre. • Anorexia, astenia. • Nauseas y vómitos. • Diarrea.• Leucorrea. • Metrorragia.• Síntomas urinarios: Polaquiuria, disuria. •Dispareunia.• Etc.
DOLOR PÉLVICOANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Antecedentes Quirúrgicos
Embarazo Ectópico
Quistes ováricos,
endometriosis y miomas
ETS, EPI.
Empleo de Anticonceptivo
s Orales.
Uso de DIU.
DOLOR PÉLVICOTIPO MENSTRUAL
Orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar: • Cambios en el ciclo menstrual. • Frecuencia y pérdida sanguínea. • Coágulos.• Dismenorrea.
DOLOR PÉLVICODIAGNÓSTICO
Evaluar PA, pulso,
temperatura
Presencia de signos de Irritación
Peritoneal.
Leucorrea vaginal y cervical
Tamaño, forma y consistencia
uterina
Masas en fondo de saco de Douglas
Para éstos últimos ítems es necesario realizar palpación
abdominal, especuloscopia, tacto
rectal y vaginal.
Exploración Física
Pulso débil, hipotensión, piel húmeda sudorosa, inquietud SIGNOS DE SHOCK.
DOLOR PÉLVICODOLOR AGUDO
Su definición varía según la duración, pero en general, es
menor de siete días.
DOLOR PÉLVICODOLOR AGUDO – CAUSAS
DOLOR PÉLVICOCAUSAS GINECOLÓGICAS
1. Embarazo ectópico
Implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad
uterina. 95% en las trompas de
Falopio.
Menos frecuente el Dx erróneo.
Número importante
de defunciones
maternas
DOLOR PÉLVICOCAUSAS GINECOLÓGICAS
Embarazo Ectópico
Síntomas
Dolor con dilatación aguda de la trompa.
Rotura tubaria: Alivio temporal. Sustitución por dolor abdominal
generalizado.
Amenorrea. 6-8 semanas
Tenesmo rectal.
Signos
Elevación del Pulso, disminución de la PA.
Exploración Abdominal: hipersensibilidad y defensa
muscular.
Exploración pélvica: Hipersensibilidad al mover el
cuello uterino.
Poco frecuentes: leucocitosis, fiebre.
DOLOR PÉLVICOEMBARAZO ECTÓPICO
En cualquier mujer en edad de reproducirse
deberá efectuarse una prueba del embarazo sérica o urinaria con
sensibilidad > 20 UI/ml de hCG y, si resulta positiva,
• Distensión abdominal, vómitos, estreñimiento. Dolor tipo cólico, seguido de:
• Vómitos con prontitud. Obstrucción Alta causa:
• Distensión abdominal y estreñimiento. Obstrucción baja causa:
Características del vómito.
DOLOR PÉLVICOCAUSAS RENALES1. Cólico Renoureteral
“Incremento repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante. Las infecciones de las vías urinarias que producen
dolor agudo son cistitis y pielonefritis”
DOLOR PÉLVICO
1. Cólico Renoureteral
Cólico renoureteral
Síntomas
Dolor intenso
Referido desde el ángulo
costovertebral hasta la ingle.
Hematuria es
frecuente. Cistitis.
Dolor suprapúbico,
micción frecuente,
tenesmo vesical. Disuria,
hematuria.
Pielonefritis:
Dolor en flanco y ángulo
costovertebral.
DOLOR PÉLVICO1. Cólico Renoureteral
Sign
os
Dolor a la presión del
ángulo costovertebral. No hay signos de irritación peritoneal.
Cistitis: Hipersensibilidad suprapúbica. D
iagn
ósti
co
UroanálisisUltrasonografía
Pielografía IntravenosaUrocultivo
Trat
amie
nto
En caso de litiasis:
• Tratamiento médico
• Tratamiento Qx.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
DEFINICIÓN
1. Dolor no cíclico que persiste seis meses o más.
2. Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en zonas infraumbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos.
3. Dolor de intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o culminar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto; como resultado asume a veces varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea, dispareunia, vulvodinia,
dolor pélvico crónico
En mujeres con dolor pélvico crónico se debe realizar una valoración completa de varios órganos, aparatos y sistemas, así como del
estado psicológico para lograr un tratamiento completo.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
Etiología
Las causas son diversas
Más comunes:
Endometriosis, leiomioma, síndrome del
colon irritable. En muchos
casos se desconoce su fisiopatología
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
DOLOR PÉLVICOCíclico: Dismenorrea
Trastorno ginecológico frecuente, afecta 50% de mujeres que
menstrúan
PRIMARIA
• Dolor menstrual sin patología pélvica• Suele manifestarse 1 o 2 años
postmenarquia • Mujeres jóvenes
SECUNDARIA
• Menstruación dolorosa con trastornos patológicos subyacentes
• Años después de la menarquia • Puede cursar con ciclos anovulatorios
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DOLOR PÉLVICOCausas ginecológicas
Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos mas frecuentes identificados mediante
laparoscopia.
Endometriosis
•Representan un 15 a 40% •Produce reacción inflamatoria de bajo grado
Adherencias
•Se encuentran a menudo en la región del dolor percibido por el paciente•Ni la localización, ni la densidad guardan relación con el dolor
DOLOR PÉLVICOAdherencias
Signos y síntomas • Dolor abdominal
no cíclico, incrementan con el coito o actividad física
• Disminución de los órganos pélvicos
• Aumento de tamaño de los anexos
Diagnostico y tratamiento
• Laparoscopia diagnostica
• Valoración psicológica
• Intervención quirúrgica previa
• Adhesiolisis • Terapia
DOLOR PÉLVICOCongestión pélvica
Disfunción del sistema nervio vegetativo, se manifiesta como espasmo del musculo liso y
• Útero abultado y ovarios aumentados de tamaño con quistes.
Signos y síntomas
• Venografía transuterina • Ultrasonografía pélvica con estudio
doppler y laparoscopia• Supresión hormonal (ACO)• Histerectomía
Diagnostico y
tratamiento
DOLOR PÉLVICOSalpingooforitis
Las pacientes con salpingooforitis suelen manifestar síntomas y signos de infección aguda. La subaguda o
atípica es secuela de infección por Chlamydia y Micoplasma
Síntomas
• Irregularidades menstruales • Dismenorrea• Dolor pélvico no cíclico• Dispareunia
Diagnostico
• Movimientos abdominales• Movimiento del cuello uterino• Hipersensibilidad de ambos anexos. • Citología hemática• Cultivo de exudado del cuello• Laparoscopia
DOLOR PÉLVICOSíndrome de ovario residual
Se debe a tejido cortical ovárico residual que queda in situ después de una disección difícil, cuya finalidad es
la remoción de útero y anexos.
Pacientes que han sido sometidas a histerectomía o salpingooferectomia bilateral
por endometriosis o EPI
DOLOR PÉLVICOSíndrome de ovario residual
Signos y síntomas
Dolor pélvico lateral, con la
ovulación
Tumoración hipersensible en
región lateral de la pelvis
Diagnostico y tratamiento
UltrasonografiaSalpingooferectomi
a previa Pruebas
hormonales
ACO Progestagenos
DOLOR PÉLVICODismenorrea primaria
Causada por el aumento de la producción endometrial de prostaglandinas
Progesterona en fase
lútea tardía
Acción de enzimas líticas
Descarga de fosfolípidos
Acido araquidónico
Activación de la vía de
la ciclooxigena
sa
Las PG se incrementa en el endometrio secretorio, en comparación con el endometrio Proliferativo.
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DOLOR PÉLVICOSíntomas
Dolor: suele iniciar unas horas antes del periodo o justo
después. Dura entre 48 y 72 horas
Cólicos suprapúbicosDolor lumbosacro, se refiere a la superficie anterior del muslo
Nauseas, vomito, diarrea y raramente sincope
Dolor de naturaleza cólica
Mejora con masaje abdominal, contra presión o movimientos
DOLOR PÉLVICO Signos
Signos vitales normales
Hipersensibilidad de la región suprapúbica
Ruidos intestinales normales
No existe hipersensibilidad
en abdomen superior, ni rebote
abdominal
En crisis: hipersensibilidad
uterina a la exploración
No se observa dolor intenso al
movilizar el cuello o palpar anexos
Los órganos pélvicos son normales
DOLOR PÉLVICODiagnostico y tratamiento
DIA
GN
OST
ICO
• Descartar patología pélvica subyacente:
• Exploración pélvica para valorar: útero, anexos ligamento útero sacro y tabique recto vaginal
• Gonorrea? Chlamydia?
• Citología hemática para descartar salpingooforitis
TRAT
AM
IEN
T O• Inhibidores de la sintetasa de PG. Se deben tomar antes de iniciar el dolor o justo después C/6-8 h
• Tratamiento de 4-6 meses
• Contraindicada en pacientes con ulcera GI o hipersensibilidad a la aspirina
• Uso de ACO
DOLOR PÉLVICODismenorrea secundaria Consiste en dolor menstrual cíclico,
acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente
Suele iniciar 1-2 sem antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después
Producción excesiva de
PG
Contracciones uterinas
hipertónicas secundarias a:
Obstrucción cervical
Tumoraciones intrauterinas
Cuerpo extraño
MECANISMOS
DOLOR PÉLVICOcausas
La causa mas frecuente es la endometriosis, seguida por Adenomiosis y dispositivos
intrauterinos
ADENOMIOSIS
Crecimiento del endometrio entre las fibras del musculo uterino. Suele iniciarse hasta una
semana antes de la menstruación y quizá no se resuelva antes que haya terminado la
hemorragia menstrual.La edad promedio de mujeres sintomáticas suele
ser de 40ª o mas
DOLOR PÉLVICO
adenomiosis
Síntomas
Hemorragia menstrual muy
intensa o prolongada
Dismenorrea
signos
Útero aumentado de tamaño, blando
e hipersensible.
DOLOR PÉLVICO
DIAGNOSTICO• Clínico: dispareunía, disquecia y
metrorragia.• Aumento de tamaño difuso del útero• Pruebas de embarazo negativas• Patológico
TRATAMIENTO• Depende de la edad del paciente• AINES• ACO• Histerectomía
DOLOR PÉLVICOCausas gastroenterológicas de dolor pélvico
crónicoSíndrome de colon irritable: es la causa mas frecuente de dolor en la parte baja del abdomen. Se ha postulado que la hipersensibilidad o la hiperalgesia visceral son las causas
del dolor.
signos síntomasY
•Colon sigmoideo palpable, hipersensible•Heces duras en el recto
•Distensión abdominal•Flatulencia excesiva•Diarrea y estreñimiento alternado•Dolor antes de las evacuaciones•Exacerba Dolor con la ingesta de comida rica en grasa, estrés, ansiedad, depresión y menstruación
DOLOR PÉLVICO
DIAGNOSTICO• Historia clínica y examen físico.• Examen de heces• Sigmoidescopia• Colonoscopia o enema de bario.TRATAMIENTO• Reducir estrés• Agentes que incrementen el volumen
fecal• Antidepresivos triciclicos
DOLOR PÉLVICOCausas urológicas
Síndrome UretralEs un complejo sintomático consistente en disuria, micción frecuente y necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y a menudo dispareunía en
ausencia de anomalías de la uretra o vejiga.
Síntomas • necesidad urgente de orinar • Micción frecuente • Sensación de presión supra púbica• Incontinencia urinaria • Dispareunía. • Dolor suprapúbico
DOLOR PÉLVICO
DIAGNOSTICO• Uroanálisis • Cultivo de uretra y cuello uterino.• Se presumirá el diagnostico si
resultan negativos los cultivos de orina y uretra.
TRATAMIENTO• Profilaxis antimicrobiana a bajas
dosis y por tiempo prolongado
DOLOR PÉLVICOCistitis intersticial
Es mas frecuentes en mujeres entre los 40 – 60 años de vida. No se ha identificado su causa por lo general se acepta a una base
autoinmunitaria.
Síntomas• Micción frecuente • Necesidad
urgente de orinar intensa e incapacitante.
• Nicturia• Disuria • Hematuria
ocasional
Diagnostico • Síntomas• Datos
cistoscopicos.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
1. Atrapamiento del nervio
Puede ocurrir de forma espontánea o tras semanas o años de incisiones
Quirúrgicas.
Por atrapamiento de nervio
Abdominogenital mayor y menor.
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DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
Atrapamiento del nervio
Síntomas
Dolor quemante
en reg. Abdominog
enital.
Exacerba: flexión y ejercicio.
SignosPunto
máximo de hipersensib
ilidad: borde del músculo
recto abdominal
Diagnóstico tentativo: Bloqueo nervioso
con bupivacaína al 0.25%.
Tratamiento
Bloqueo diagnóstico
eficaz menos
intrvenciones
Crioneurólisis
Resección Quirúrgica del nervio afectado
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
2. Dolor miofascial
Se presenta en 15% de las pacientes.
A la exploración: puntos de
desencadenamiento.
Se pueden abolir los puntos
desencadenantes dolorosos con
inyección de un anestésico local en
ellos.
Puntos desencadenantes:
abdominales vaginales o
lumbosacros.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
2. Dolor miofascialSignos
• Presión Dolor local y referido.
• Incrementa al elevar las piernas y cabeza.
• Sensibilidad eléctrica confirmatoria.
Síntomas • El dolor de la pared abdominal
suele exacerbarse con la punta
desencadenante
Tratamiento
• La inyección en el punto
desencadenante de 3 ml de bupivacaína al
0.25 % brindará alivio.
• Dos inyecciones semanales durante 5
semanas.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
2. Síndrome de dolor bajo en la espalda
Este dolor puede ser producido por trastornos patológicos, ginecológicos, vasculares, neurológicos, psicógenos y
espondilógenos.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
2. Síndrome de dolor bajo en la espalda
Síntomas:• El dolor que no
se debe a causas
ginecológicas puede
intensificarse con el ciclo menstrual.
Signos:• Es necesario examinar con
cuidado músculos,
articulaciones vertebrales y
discos intervertebrales.
Diagnóstico: • Estudios
imagenológicos
Tratamiento: • Consulta con el ortopedista o el reumatólogo.
DOLOR PÉLVICO TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
En las pacientes sin patología manifiesta o con un trastorno
patológico que tiene una función inespecífica en la producción del
dolor, suele ser preferible el tratamiento
multidisciplinario.
DOLOR PÉLVICO TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Tratamiento Antidepresiv
o a dosis bajas
Debe ser terapéutico, de sostén.
Citas de vigilancia regulares
Otras estrategias.
Psicoterapia en mujeres
con depresión
pronunciada.
Bloqueos nerviosos
RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
LAPAROSCOPIA
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
Laparoscopia Mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los agentes AINES o a ACO.
Dolor pélvico NO cíclico, crónico.
No debe efectuarse hasta excluir otras causas somáticas o viscerales no ginecológicas.
Debe someterse a biopsia las lesiones que puedan encontrarse. Cultivos si sospecha infección. Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la sección transversa de los ligamentos uterosacros.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
Lisis de adherencias
No está clara la función de las adherencias pélvicas en la génesis del dolor. A menudo la adhesiólisis, incluso a través de laparoscopia, se complica por reformación
de adherencias.
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
Neurectomía presacra
NPS
Indicaciones
Dismenorrea primaria o secundaria no aliviadas
con el tratamiento tradicional.
No responden a tratamiento
multidisciplinario.
Solo alivia el dolor
proveniente de:
Cuello uterino, útero, partes proximales de las
trompas de falopio.
La inervación de los anexos salta al nervio
hipogástrico.
Complicaciones transoperatoria
s
Hemorragia
Lesión ureteral
DOLOR PÉLVICO DOLOR CRÓNICO
La histerectomía es de utilidad particular en las mujeres que ya no
desean tener más hijos y que experimentan dismenorrea
secundaria o dolor crónico a causa de endometriosis o de trastornos