Dr. Ricardo Oliva Rodríguez Taller básico integrador
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Transcript
Dr. Ricardo Oliva Rodríguez
Taller básico integrador
Dolor: Percepción sensorial
localizada y subjetiva que puede
ser más o menos intensa,
molesta o desagradable y que se
siente en una parte del cuerpo; es
el resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones
nerviosas sensitivas
especializadas. Es una
percepción sensorial localizada.
XVI: El dolor ya no se
acepta como un mal
inevitable y cada vez hay
una mayor búsqueda de
remedios.
Paracelso: uso del opio.
Neolítico: Era primitiva
Se creía que el dolor
estaba localizado en el
cuerpo y que lo causaban
demonios.
XVII: Descartes dijo que
los nervios eran largos
tubos que conectaban la
piel con el cerebro.
Dolor de miembros
fantasmas.
XVIII: Inicio de uso
de la anestesia
moderna: óxido
nitroso y éter.
1871-1938:En España fue ampliamente
usado el N2O y la morfina por dentistas
desde 1869-1895. Gran pionero en esta
técnica fue el odontólogo Luis Subirana
Matas.
1844:Horacio Wells, joven
dentista se merece el honor
de ser uno de los pilares de la
anestesia moderna.
1842:Crawford Williamson Long:
dentista rural extrajo a un paciente y
amigo, llamado James Venable, un
tumor en el cuello después de
adormilarlo con éter hasta el punto de
no sentir nada.
XIX: avances realmente
significativos en el dolor.
Fármacos como AINES y
opioides derivan de compuestos
naturales.
XX: fisiología y bioquímica
permiten empezar a conocer las
señales nerviosas que se
percibieron como dolor.
Dr. John Bonica
funda la 1ª clínica del
dolor.
Padre de las clínicas
del dolor.
1953: publica el libro de manejo del dolor.
El dolor es la causa más
frecuente de consulta medica.
(50-70%)
Alta prevalencia
En México el 30%de la población
refiere haber padecido dolor.
El dolor aumenta con la edad.
El dolor crónico tiene una alta
incidencia, de la tercera parte de la
población que refiere dolor el 60.5%
lo padecía desde hace más de tres meses.
La mujer está más afectada que el hombre
Hasta el 61.7% de las
personas con dolor toman
algún fármaco.
Hay 29% de
auto-prescripción
ante la presencia de dolor.
Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%
La unidad estructural del sistema nervioso es la
neurona. Compuesta por un cuerpo neuronal, que
contiene un núcleo esférico y emite uno o mas procesos.
Dendritas: proceso ramificado arboriforme que lleva
impulsos hacia el cuerpo celular.
Axón: núcleo central que forma la parte conductora
esencial de una fibra nerviosa.
Los impulsos nerviosos se
transmiten de una neurona a
otra por sinapsis.
En el sistema nervioso periférico (SNP) el axón esta
cubierto por células de Schwann, las cuales depositan
las vainas de mielina que es una capa lipídica.
La capa de mielina se interrumpe en los nódulos de
Ranvier. Cuanto mas gruesa sea la neurona, mayor será
la distancia entre cada nódulo.
Función: aislar la fibra nerviosa y
permite que la conducción sea
mas rápida.
Tipo Intervaciones Diámetro Velocidad (m/s)
A alfa Motoras y
extrafusales
15 (12-20) 100 (70-120)
A beta Aferencias táctiles
y de presión
8 (5-15) 50 (30-70)
A gamma Motoras
intrafusales
6 (6-8) 20 (15-30)
A delta Mecano, termo y
nociceptoras
<3 (1-4) 15 (12-30)
B Simpáticas
preganglionares
3 (1-3) 7 (3-15)
C Mecano, terrno y
nociceptoras.
Simpáticas
postganglionares
1 (0,5-1,5) 1 (0,5-2)
El impulso nervioso es un fenómeno bioeléctrico y
depende de los cambios fisicoquímicos a nivel de la
membrana, que es selectiva .
Transporte pasivo: movimiento de moléculas e iones a
través de la membrana de la concentración mayor a una
menor. No requiere energía metabólica.
Transporte activo: movimiento de moléculas e iones en
contra del gradiente de concentración. Se requiere
energía metabolica.
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es en
forma de transporte activo, la bomba de sodio y potasio.
Sistema de transporte que expulsa 3 iones de Na de la
célula y 2 iones de K al interior, requiere mucha energía.
Es un conjunto de fibras nerviosas (sustancia
blanca) formadas por axones (en ocasiones
dendritas) asociadas en fascículos por medio de
tejido conjuntivo, que conducen a los centros
nerviosos los estímulos de todo orden proveniente
de la periferia.
Las fibras nerviosas sensitivas que se encuentra
contenidas en los nervios craneales y espinales no
son mas que prolongaciones de determinadas
células nerviosas agrupadas en pequeños
cúmulos fuera del neuroeje. “GANGLIOS
CEREBROESPINALES”
Es un nervio mixto, quiere decir que tiene una raíz
grande sensitiva y una raíz pequeña motora.
Principal nervio sensitivo de la cabeza.
Tiene 3 ramas.
Origen aparente: caras laterales de la
protuberancia anular o puente de varoli.
Salida del cráneo:
1) Oftálmico: hendidura esfenoidal
2) Maxilar superior: agujero redondo mayor
3) Maxilar inferior: agujero oval
Tiene tres ramas:
1. Nervio oftálmico: primera rama del trigémino.
• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.
• Salida: hendidura esfenoidal.
• Inervación: glándula lagrimal, piel del párpado,
ceja, frente, nariz y conjuntiva.
2. Nervio maxilar superior: segunda rama del trigémino.
• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.
• Salida: agujero redondo mayor.
• Inervación
Encía
Seno maxilar
Periostio del maxilar superior
Piel de mejilla
Mucosa labial o bucal
Vestibulo
Glándula lagrimal
Piel de los párpados
Hueso
Tiene 4 porciones en su trayecto.
I. Fosa craneal media
II. Fosa pterigomaxilar
III. Orbita
IV. Cara
Ramas colaterales:
• Fosa craneal media:
Nervio meningeo: duramadre de fosa craneal
media
Ramas colaterales:
• Fosa pterigomaxilar:
Nervio pterigopalatinos
Nervios dentarios posterosuperiores
Ramo orbitario
Ramas colaterales:
• Orbita:
Nervio dentario anterior
Nervios dentarios medios
Ramas colaterales:
• Cara
Nervio palpebral inferior
Nervios nasal externo
Nervio labial superior
3. Nervio maxilar inferior: tercera rama del
trigémino, nervio mixto.
• Origen: en el borde convexo del ganglio de gasser.
• Salida: agujero oval.
• Inervación.
Músculos de la masticación
Articulación temporomandibular
Conducto auditivo externo
Dientes inferiores y encía
• Rama sensitiva proviene del borde convexo del
gánglio de gasser.
• Raíz motora de las caras laterales de la
protuberancia y se une a nivel del aguhjero oval
para formar el tronco.
Ramas
Nervio temporal profundo medio
Nervio maseterino
Nervio bucal
Nervio pterigoideo interno
Nervio auriculo temporal
Nervio lingual
Nervio dentario inferior
La función fisiopatológica del dolor es señal al
sistema nervioso que una zona del organismo
está expuesta a una situación que puede
provocar una lesión.
La Nocicepción: existencia de neuronas
especializadas en la recepción del dolor.
La Percepción: reflejos, son reacciones
rápidas, generadas a nivel de la médula espinal.
El Sufrimiento: estrés, activación de los centros
de alerta
El comportamiento del dolor:
permiten hacer frente a las amenazas.
Proceso neuronal mediante el que se
codifican y procesan los ESTIMULOS
NERVIOSOS.
Se trata de la actividad
aferente producida en el
SNP y SNC por los
estímulos que tienen
potencial para dañar los
tejidos
Esta actividad es iniciada por los
nociceptores
Detectan cambios térmicos,
mecánicos o químicos.
Se transmite una señal a través
de la medula espinal al cerebro.
ESTIMULACIO
N
Nocioceptores Cutáneos:
Presentan un alto umbral de estimulación y solo se activan
ante estímulos intensos.
Nocioceptores Musculo-Articulares:
Responden a contracciones mantenidas del musculo,
también en las articulaciones.
Nocioceptores Viscerales:
-Son fibras amieliticas.
-Existen dos tipos: los de alto umbral que solo responden a
estímulos nocivos intensos y los inespecíficos que pueden
responder a estímulos inocuos o nocivos.
El fascículo espinotalámico lateral es el encargado de
llevar información de termalgecia (dolor y temperatura),
mientras que el espinotalámico anterior lleva información
del tacto grueso (no discriminativo) y sobre la presión.
Ambos están presentes a lo largo de toda la médula
espinal.
Tipo de información: termoalgésica (
temperatura y dolor).
Receptor: Krause, Ruffini y terminaciones
nerviosas libres.
1° neurona: ganglionar (radicular
posterior) pseudomonopolar ingresa
por el cordón GRIS posterior hace 1°
SINAPSIS en la Sustancia gelatinosa.
La 2° neurona que se decusa y asciende por el
cordón blanco lateral luego atraviesa al tallo
cerebral, hasta alcanzar el N.
ventroposterolateral del tálamo, donde hace una
2° sinapsis.
El tálamo: transmite y reduce mensajes de los
receptores sensoriales
La 3° neurona se dirige a la corteza
cerebral (giro poscentral, donde se
encuentran las áreas 3,1,2 del mapa de
Brodmann).
Lóbulo frontal
Lóbulo parietal
La corteza
cerebral,
sobretodo la
frontal y parietal,
actúan en íntima
relación con las
proyecciones
tálamocorticales.
Estas ya realizan
una interpretación
del dolor, más que
una vía del dolor
Un área de Brodmann es
una región de la corteza
cerebral definida en base a
su citoarquitectura.
La citoarquitectura es la
disposición de las células
que constituyen la corteza
cerebral.
Comprende un complejo del
organismo consistente en
centros de recepción y
proceso.
Función:
Producir modalidades de
estímulo como:
• el tacto,
• la temperatura,
• la propiocepción (posición
del cuerpo)
• la nocicepción (dolor).
1. Ganglio de Gasser o
trigeminal
2. Tallo
cerebral 3.
Tálamo 4. Área somatosensorial:
3.2.1 de Brodmann
Lóbulos frontal y parietal
12
3
4
Dolor dentario: se origina en receptores o estructuras neurales situadas en
la pulpa o en la dentina. A través del foramen apical del diente ingresan en
la pulpa dental, ramas autonómicas y sensitivas trigeminales.
Los haces nerviosos siguen el curso de los vasos sanguíneos y en la porción de la
corona los nervios se dividen en fibras que irradian hacia hacia la dentina y forman el
plexo nervioso de Raschkow, formado por axones mielinicos y amielinicos.
Pierden la mielina y penetran la predentina y dentina.
Las fibras nerviosas abandonan la pulpa por el foramen apical.
Las fibras nerviosas atraviesan
por la protuberancia para
dirigirse a los núcleos de
trigémino, sobre todo en la
porción inferior del núcleo
espinal.
Unas neuronas quedan limitadas
al complejo nuclear del trigémino
y a la formación reticular y otras
mandan proyecciones al tálamo.
Así mismo existen conexiones
de los núcleos trigéminos con la
corteza cerebral.
“Una experiencia desagradable y compleja con
factores cognitivos y sensoriales que suceden
como respuesta a un trauma tisular”.
El Dolor agudo tiene una importante funcion biologica
de proteccion para evitar la extension de la lesion.
Se suele acompanar de una gran cantidad de
reflejos protectores como por ejemplo, el reflejo
de retirada de una extremidad danada, el
espasmo muscular y las respuestas
autonomicas.
“El dolor que se extiende mas de 3 o 6 meses
desde su aparicion o que se extiende mas alla
del periodo de curacion de una lesion tisular, o
esta asociado a una condicion medica cronica”.
Características del dolor crónico:
Además del factor tiempo, en ocasiones las
posibilidades para identificar la patología causal es baja
e insuficiente para explicar la presencia y la intensidad
del dolor y responden pobremente a los tratamientos
habituales. La intensidad del dolor puede variar de leve
a intenso.
Lesión aguda que evoluciona a dolor cronico.
Latigazo cervical.
Trauma.
Cirugía.
Osteoartritis.
Lumbalgia
Dolor miofacial
Fibromialgia
Cefaleas
Miembro Fantasma
Neuralgias (Postherpetica, Trigeminal)
Es un acto médico controlado en el que usan
fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y
dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de
su cuerpo.
Se define como la perdida de la sensación en
un área circunscrita del cuerpo sin presentar
perdida de la conciencia.
Impiden propagación del impulso nervioso:
• Disminuye la permeabilidad del canal de
sodio.
• Disminuye el grado de despolarización
• Prolonga el grado de renaturalización
• “Bloqueo diferencial”
1.- Anestesia superficial (tópica)
2.- Anestesia por infiltración o infiltrativa
3.- Anestesia troncular
Es el bloque de las fibras sensitivas terminales de la
mucosa o de la piel por la aplicación de un anestésico
local, en forma de pincelada o chorro.
Es la que se obtiene por la infiltración de un anestésico en
la zona quirúrgica. Interrupción de la vía sensitiva mediante
la inyección de la solución anestésica.
Es la propia de los receptores sensitivos.
Se denomina anestesia troncular, la que se realiza
llevando la solución anestésica en contacto con el
tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es
considerada como anestesia de tipo perineural.
Dentinalgia, Caries, Pulpitis, Enfermedad Periodontal, Trastornos Temporomandibulares
“Dolor dentario producido en el propio
diente (endodontal) ; en tejidos
circundantes (periodontal)”.
Consiste en fibras nocireceptoras mielinizadas o no
Receptores nociceptivos puros
penetran foramen apical radicular.
Alcanzan pupa dentaria, se introducen
en túbulos dentinarios donde están las
terminaciones libres de las fibras
nocireceptoras.
Esmalte es insensible.
“ Teoría hidrodinámica” por movimiento del fluido en el interior de los túbulos dentinarios. Se encuentran las prolongaciones de las fibras
sensitivas intrapulpares.
• DENTINALGIA
Manifestación clínica como hipersensibilidadal estar la dentina expuesta ya sea coronal o
radicular.
-Dolor somático visceral somático, mal localizado, difuso y referido.
- Dolor a estímulos mediante aplicación local de calor o frío
- Con dentina expuesta, dolor por alimentos y bebidas.
Dolor desaparece después de la
cesación del estimulo
desencadenado.
Exposición causada por:
Caries
Traumatismos
Enfermedad periodontal (exposición dentina
radicular)
Su evolución natural inicia con la afectación de
la capa más externa del
órgano dentario, el esmalte.
Afecta a dentina
Y a la pulpa dentaria causando
PULPITIS
- Le sigue una necrosis pulpar
- Lo que produce periodontitis
apical
• Dolor pulpar mal localizado. Puede sentirse en cualquier diente del mismo lado de los maxilares.
• En raras ocasiones el dolor puede dispersarse hacia el oído.
• Presionar sobre el diente no provoca dolor en la pulpa.
• Pulpitis aguda: hipersensible al calor y frío, el dolor es agudo punzante. Conforme progresa el dolor se hace más persistente y prolongado.
• Pulpitis crónica: con o sin episodios de pulpitis aguda; puede morir de manera indolora.
• Con brotes de dolor sordo provocado por estímulos fríos o calientes.
Dolor somático duro, no visceral, con características inflamatorias y por lo tanto de
localización concreta.
lesión hística ocasiona hiperalgesia y dolor prolongado
En periodontitis apical aguda, dolor desencadenado por la percusión dental y por masticación.
El dolor como síntoma: bien muscular o articular, junto con el y el trismo y chasquido.
dolor es de naturaleza cíclica.
Dolor miogénico 65% en pterigoideo externo: continuo, sordo y persistente, aumentando con la función o estrés.
35% artrogénico . Más preciso.
Trastornos de músculos masticatorios, Síndrome de la boca quemante, Neuralgia del trigémino, Cefaleas, Xerostomía, Sinusitis
• Trastornos miálgicos
• Contracción protectora (rigidez muscular local).
• No es un proceso patológico.
• Palpación dolorosa de los músculos masticatorios.
• Dolor aumenta con la función.
- Sensación crónica de quemazón en cavidad oral.
- Sin lesiones en mucosas.
- Relacionado con factores locales, sistémicos y psicógenos.
SÍNTOMAS: quemazón, ardor, calor, aspereza, hormigueo.
Se da en lengua y en mucosa yugal
De los síndromes dolorosos más intensos
• Caracterizado por breves y lacerantes paroxismos de dolor facial, sensación latigazo o piquete
• Duración: menos de 2 minutos.
Dolor: repentino intenso, agudo, superficial, punzante, con ardor.
• por estimulación de puntos gatillo: motores (masticar hablar, comer, sonreír) o sensitivos ( estímulos táctiles o térmicos en zona cutánea, labial y gingival).
No existe déficit neurológico
• Unilateral,
• Edad de presentación: menos de 50 años
• Respuesta a fármaco buena inicialmente
Definición • Dolores localizados en el polo cefálico,
en la bóveda craneana y su entorno.
Clasificación
• Primarias:
• Secundarias:
- Migraña
- Cefaleas tipo tensional
- Cefalea en racimos
- Cefalea trigeminoautómicas
- Otras
- Infección
- Estructuras craneofaciales
(senos paranasales, boca,
oído, nariz, etc.)
- Neuralgias faciales
- Otras cefaleas
Dx:
-Migraña dura de 4 a 72 hr.
Dolor localizado, unilateral.
Carácter pulsátil
Intensidad moderada o severa
Náuseas o vomito
Fotofobia y fonofobia
se desarrolla cuando la inflamación de la mucosa bloquea el periostio de forma que el drenaje no se produce durante un tiempo en la nariz.
Dolor quemante constante, sordo unilateral o bilateral.
Sensibilidad dental y cigomática.
Originada por inflamación del seno maxilar. (1/3 medio de la cara, afecta a dientes superiores)
20% de los casos asociado a enfermedades dentales
Asociado a gripe o a enfermedad nasal
AINEs poseen ciertas acciones farmacológicas:
Propiedades antiinflamatorias.
Efectos analgésicos y antipiréticos.
Efecto antiagregante plaquetarios.
NEUROMEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
INHIBICION DE COXS
SEROTONINA
BRADICININA
HISTAMINA
AINES • Son inhibidores de COX
AA• Se transforma en prostaglandinas
(PG) y tromboxanos (TX)
Transformación
• Se realiza a través de la enzima COX
Mecanismo de
transformación.
Enzimas que inician la cascada de
transformación del AA en peróxidos cíclicos
dando origen a eicosanoides como:
Prostaglandinas.
Prostaciclinas.
Tromboxanos.
• Enzima constitutiva encargada de mantener niveles constantes de PG y TX para mantener la homeostasis y crecimiento.
COX1
• Mantiene un equilibrio para homeóstasis en los tejidos y se expresa para producir PG y TX en tejidos inflamados.
COX2
• Con un rol relevante en el SNC, modulando el dolor y el estado febril.COX3
Las PG y los TX participan en:
La inflamación.
Estimulación de las fibras de dolor.
Fiebre.
Protección de la mucosa gástrica.
Flujo de sangre al riñón sea el correcto.
Proceso evolutivo por:
Causa traumática.
Física.
Química.
Infecciosa o inmunitaria.
Fase de lesión inicial
Fase vascular
Fase celular
Fase de reparación
Con vasodilatación y
aumento en la
permeabilidad capilar.
Por la migración de
polimorfonucleares,
neutrofilos y
eosinofilos, monocitos.
Reparación por
actividad de
fibroblastos con
deposito de colágeno
y mucopolisacaridos.
Prostaglandinas.
Tromboxanos.
Prostaciclinas.
Leucotrienos.
Sintetizados a partir de ácidos el
dihomogamma-linoleico, ácido araquidónico
y ácido eicosapentanoico.
Más abundante en el hombre.
Deriva del metabolismo del ac. Linoleico e ingresa de
carnes.
Se deposita como fosfolípidos en la bicapa lipídica de
las membranas celulares.
Los estímulos que determinan la salida son químicos,
físicos, hipoxia y hormonales.
Efectos farmacológicos
Las
Prostaglandina
s
Antitérmica Antiinflamatori
a
Acción
uricosúrica
Ácido acetil
salicílico
Estimulan los
receptores del
dolor
(analgésico).
Las PG actúan
sobre el
hipotálamo,
estimulando la
secreción de
la
interleuquina
que provoca la
fiebre.
Las PG están
mediando
mecanismos
patogénicos
de la
inflamación,
provocando
edemas, que
los
macrófagos
vayan a las
zonas
inflamadas.
Los salicilatos
(aspirina) o
metamizol
(nolotil)
favorecen la
eliminación del
ácido úrico.
Tiene acción
antiagregante,
inhibiendo la
agregación de
las plaquetas,
importante en
la
arteriosclerosi
s.
La aspirina tiene riesgo en PG, multiplicándo su efecto
si se ingiere alcohol y mitigándose con la presencia de
comida.
• Del órgano donde se estudia.Depende
de:
• Riñón.Se
sintetiza.
• Sistema vascular renal.
• Mantiene el intercambio de Nay agua.
Regula.
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