DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE MANEJO INGRID MUÑOZ PARRA RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA COORDINA: DR NELSON PALECHOR
Feb 24, 2016
DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE
MANEJOINGRID MUÑOZ PARRA
RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCACOORDINA: DR NELSON PALECHOR
Caso clínico literatura
• varón de 74 años con antecedentes de alergia a la penicilina, HTA, EAP.
• Hace treinta años el paciente sufrió un traumatismo en su miembro inferior izquierdo, con infección y gangrena en los días siguientes que provocó la amputación supracondílea bajo anestesia general.
Caso clinico
• Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM por lo que recibió AINEs y carbamacepina, exacerbación gastritis se suspendieron
• El dolor llegó a una intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA) de 10/10.
Caso clínico
• A la exploración física el muñón presentaba aspecto, color y temperatura normales, sin hematomas ni tumefacciones (no tx).
• Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos descartó la participación del sistema simpático.
Caso clínico
• La resonancia magnética no detectó hematoma, neuroma o crecimiento óseo femoral.
• Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que posteriormente añadieron gabapentina (300 mg cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos meses, lo que permitió la reducción del tto a 25 mg de amitriptilina y 100 mg de tramadol si dolor.
INTRODUCCIÓN
Síndrome miembro fantasma: experiencia sensaciones en una extremidad que ya no existe.
Ambroise Paré cirujano francés siglo XV
TérminMitchell en 1866 neurólogo EU, guerra civil NA.
DEFINICIONES
• Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 % 1er mes
• Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85%• Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad
Residual: fijación inadecuada de la prótesis, tx sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares 50%
EPIDEMIOLOGIA
SMF:85% a 98% las primeras 3
semanas
8%: entre 1 -12 meses-
Mayoría autoresuelve 2-3
años Vs DMF
Extremidad dominante
90% a los 6 meses
EPIDEMIOLOGIA
• DMF: 60-70% primer año.• Disminuye frecuencia e intensidad• 25 años 70% aún se encuentra• Su incidencia se incremente amputaciones
proximales: – Hemipelvectomía 68-80%– Supracondilea 19%– Por debajo de la rodilla 0%
EPIDEMIOLOGIA
• Inicio: 1 semana – 40 años POP• Asociado a múltiples dolores:
– Cabeza 35%– Garganta 28%– Abdomen 28%– Espalda 13%
• 50- 88% Dolor en muñón también • 50% constante
FACTORES DE RIESGO
Dolor crónico previo:
intensidad > 3
Amputación
traumática
“Pain memories”
20% < 2 años 60% > 6 años .
Niños 35% resuelto 10
años después.
Amputación
previa
Quimioterapia (niños)
• 53 pacientes POP amputación MI x isquemia • 1 semana POP, EVA mayor igual 3• DMF 26 % dolor muñón 10%• FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12
supracondílea
PATOFISIOLOGIA
FACTORES
CENTRALES
FACTORES
PERIFERICOS
FACTORES PERIFERICOS
NEUROMA: descargas ectópicas
Tensión muscular
Disminución flujo sanguíneo
Disminución de la temperatura
FACTORES PERIFERICOS
• NEUROMAS: – Mas sensibles a la norepinefrina (stress)– Up regulation de canales de sodio
• CELULAS DE HASTA DORSAL:– Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y
neuroquímicos– Reducción de procesos inhibitorios– SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y
GLUTAMATO
FACTORES PERIFERICOS
• CELULAS DE HASTA DORSAL: • Cambios estructurales:
– Degeneración de los terminales fibras tipo C– Tipo A y B contacto nociceptores vacantes
ALODINIA
HOMUNCULO
FACTORES CENTRALES• Reorganización cortical y subcortical neuronal:
REMAPEO
FACTORES CENTRALES
• Melzack sugirió NEUROMATRIX: – Talamo– Corteza somatosensorial INFORMACION – Formación reticular CUERPO Y
SUS – Sistema límbico SENSACIONES
• ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA
FACTORES CENTRALES
• Ramachandran and coworkers: EN BASE A LA REORGANIZACION SOMATOSENSORIAL
MODELO PROPUESTO APARICION DMF
PRESENTACION CLINICA• El dolor se describe generalmente como ardor o
calambres. • Otros descripciones: trituración, opresión,
punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil. • Usualmente intermitente• Intervalos diarios o semanales• Pocos mensuales y anuales• Duración segundos a horas
PRESENTACION CLINICA
Es una mímica del dolor pre
amputación
Exacerbaciones: físicos
y emocionales
Cambios de temperatura y climáticos
Ansiedad, depresión,
tos, actividad sexual, stress
CLASIFICASION SEVERIDAD
EXAMEN FISICONEUROMAS: 20% PUNTOS
GATILLO
TEMPERATURA (inversamente r/c
intensidad)
MANEJO
• NEUROMODULADORES• ESTABILIZADORES DE MEMBRANA• ANTAGONISTAS NMDA• OPIOIDES• ESTIMULACION NERVIOSA
TRANSCUTANEA• PROTESIS MIOELECTRICAS
ANTIDEPRESIVOSY ANTICONVULSIVANTES
• AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA• GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG• PREGABALINA: 75 MG 300MG
ANTAGONISTAS NMDA
• Casos refracarios• NMDA de las astas posteriores y su capacidad
para la reversión de los efectos en la plasticidad neuronal
• 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana
CALCITONINA
• 200 UI ( 2 dosis ev)• Aumenta producción de endorfinas endógenas y
reduce producción de citoquinas.• Series de casos• 1992: único estudio doble ciego. Reducción en
50%• Faltan estudios
PROTESIS MIOELECTRICAS
• Prótesis con electrodos que reciben señales de ciertos músculos
• Transmisión a un motor que la opera• Mas complicadas que las prótesis estéticas • Mejor funcionalidad• Reduce la reorganización cortical• Disminuye el riesgo de DMF
ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA
• Pocos estudios • Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con
una ventaja sobre el grupo control en el DMF al mes
• Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos grupos.
• FALTA EVIDENCIA
• El uso de morfina y bupivacaina peridural 72 horas previas a amputación reduce el DMF en los siquientes 12 meses: 11 Vs 14
• A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p < 0,05
• A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF( p=<0.05)
• A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25)• Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61)• C PERIDURAL: mejor analgesia POP
• 92 pacientes retrospectivamente• Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de
nervio periférico• 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio
periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos probabilidades de presentar dolor
• A los 17 meses no hubo diferencia en DMF
BLOQUEOS NERVIOSOS
• Bloqueo simpático• Infiltración en puntos gatillo• 5% gran mejoría o la cura• Mas exitoso entre más temprano se realice• Falta evidencia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN