Dokumentationsbogen zur PTK Diagnose: □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein Behandlungsparameter: Untersuchungsdatum: Anzahl Rezidive in den letzten 12 Monaten Medikamentöse Therapie seit mindestens 3 Monaten Störende Fremdkörpersympthomatik / Fremdkörpergefühl: Durchführung einer Abrasio cornaea Trageversuch mit Verband-Kontaktlinse □ ja □ nein Hinweis: Bitte fügen Sie immer eine Kopie des Operationsprotokolls bei. Name, Adresse und Telefonnummer des Arztes (Leistungserbringer): Patientendaten Name: Vorname: Geburtsdatum: KVN-FQS-065-CCM
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Dokumentationsbogen zur PTK
Diagnose:
□ ja □ nein
□ ja □ nein
□ ja □ nein
Behandlungsparameter:
Untersuchungsdatum:
Anzahl Rezidive in den letzten 12 Monaten
Medikamentöse Therapie seit mindestens 3 Monaten
Störende Fremdkörpersympthomatik / Fremdkörpergefühl:
Durchführung einer Abrasio cornaea
Trageversuch mit Verband-Kontaktlinse □ ja □ nein
Hinweis: Bitte fügen Sie immer eine Kopie des Operationsprotokolls bei.
Name, Adresse und Telefonnummer des Arztes
(Leistungserbringer):
Patientendaten
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
KVN-FQS-065-CCM
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