Dokumentasjon i helsetjenesten – nødvendig onde eller ...

22-03-2017 08:30 CET

Dokumentasjon i helsetjenesten –nødvendig onde eller nyttig verktøy?

Helsepersonell har både en juridisk og faglig plikt til å dokumentere. Allikevelopplever mange at det er krevende og utfordrende. Hva og hvordan skal mandokumentere? Er det forskjell på hvordan en sykepleier, helsefagarbeider ellerassistent skal dokumentere? Og hvordan kan dokumentasjon brukes som et nyttigverktøy i arbeidet?

Å knytte dokumentasjon til en planFortløpende dokumentasjon er det helsepersonell skriver i pasientens journaletter et oppdrag eller på slutten av en vakt. Dette kan knyttes til en plan(tiltaksplan, pleieplan, sykepleieplan) for å sikre at dokumentasjonen blir

strukturert, slik at informasjonen henger sammen og er tilgjengelig. Det eravgjørende for at helsepersonellet skal kunne utføre rett helsehjelp til rett tidog blir gitt av personell med rett kompetanse.

Det er sykepleiers ansvar å utforme en plan, men helsefagarbeidere er enviktig samarbeidspartner i dette arbeidet. Det er derfor viktig athelsefagarbeidere vet hva en slik plan skal inneholde. Assistenter er sjeldentinvolvert i utarbeidelsen av en plan. Men planen ligger også til grunn forassistentenes arbeid og de bør derfor kjenne til innholdet.

Hva og hvordan skal man dokumenter?Dokumentasjonen skal inneholde både planlagt og utført helsehjelp og skalbegrunnes. Dokumentasjonen består av relevant informasjon om hvahelsepersonell har observert, vurdert, besluttet og gjort, og eventuelleendringer i pasientens situasjon.

Noe av utfordringen med å dokumentere er å vurdere hva som er relevantinformasjon. Er det for eksempel relevant å dokumentere at fru Svendsen harspist to brødskiver med syltetøy? For å finne ut det må helsepersonellvurdere relevansen gjennom faglig begrunnede spørsmål. For eksempel:

• Har pasienten spesielle utfordringer knyttet til væske ogernæring, som å spise for lite, spise for mye, diabetes eller andresykdommer, hvor kostholdet har direkte betydning?

• Har pasienten gjennomgått en operasjon, eller er det lenge sidenhan eller hun har spist fast føde?

Hvis det ikke er en sammenheng mellom at pasienten spiste brødskiver ogsykepleierelaterte eller medisinske tilstander, er opplysningen om atpasienten spiste brødskiver med syltetøy irrelevant og unødvendig ådokumentere. Da vil slik informasjon fylle opp pasientjournalen medunødvendig tekst.

Vi må altså stille oss selv, pasienten og/ eller pårørende faglig relevantespørsmål når vi vurderer opplysningenes relevans, og vi må stille spørsmålsom er relevant for den aktuelle pasienten og den aktuelle situasjonen.Finnes det en plan vil disse vurderingene være lettere å gjøre.

Ulike yrkesgrupper dokumenterer forskjellig

Alle som gir helsehjelp har plikt til å dokumentere, men alle skal ikkedokumentere på samme måte. Det er forskjeller i innhold og metode forhvordan en assistent, helsefagarbeider og sykepleier skal dokumentere ipasientjournalen. Tabellen viser hovedtrekkene i disse forskjellene:

• Sykepleieren har ansvar for å sikre kontinuitet og kvalitetgjennom helhetlig og sikker behandling, pleie og omsorg.Sykepleieren vurderer pasientens situasjon og tar beslutningerom tiltak og om pasienten trenger helsehjelp på et annet nivå,eller følges opp videre i egen tjeneste.

• Helsefagarbeideren har et selvstendig ansvar for å utøve pleie ogomsorg, og er en viktig samarbeidspartner for sykepleieren.Helsefagarbeiderens dokumenterte observasjoner og vurderingergir sykepleieren et godt grunnlag for videre vurdering slik atriktige beslutninger om tiltak for pasientens beste kan fattes.

• Assistenten gjør et viktig arbeid hos pasienter som ikke harsammensatte behov. Gjennom sitt arbeid hos pasientene, kanassistenten gjøre viktige observasjoner. Det er derfor viktig atassistenten rapporterer og dokumenterer disse observasjoneneslik at de blir formidlet til helsepersonell som kan fattebeslutninger om tiltak.

Et nyttig verktøyEn oppdatert og fullstendig plan er et godt utgangspunkt for å kunne gjøregode, begrunnede vurderinger. Uten en slik plan vil det for eksempel værevanskelig å vurdere om observasjonene som blir gjort betyr at pasientenshelsetilstand er i endring.

Helsefagarbeiderens observasjoner og vurderinger gir et viktigbeslutningsgrunnlag for sykepleier. Helsefagarbeider og sykepleier

samarbeider tett i beslutningsprosessen. Assistentens observasjoner er ogsåviktige i vurderings- og beslutningsprosessene. Det er avgjørende atassistenten rapporterer om observasjoner som gjøres, skriftlig og muntlig.Helsefagarbeideren og sykepleieren kan da vurdere nye observasjoner oppmot det som er pasientens «normaltilstand».

For å få til dette er det avgjørende at observasjoner og vurderinger som ergjort tidligere er skrevet i pasientjournalen og er tilgjengelig. Førerobservasjonene til endring av pasientens status eller til nye tiltak, skal planenoppdateres.

Kunnskap helt enkelt!Qudos er Gyldendals nye digitale verktøy for fagutvikling i helsetjenestene.Her finner du blant annet to kurs om dokumentasjon – ett for sykepleiere ogett for helsefagarbeidere og assistenter, laget i samarbeid med forfatter EdithRoth Gjevjon. Målet med kursene er å bidra til at helsepersonell styrker sinkompetanse om dokumentasjon og hvordan dokumentere. Ediths kompetanseog interesse for temaet gjør kursene praksisnære, lettfattelige ogbrukervennlige. Edith er offentlig godkjent hjelpepleier og sykepleier.Gjennom sitt mastergradsarbeid har hun skrevet omsykepleiedokumentasjonens kvalitet i hjemmesykepleien og gjennom sindoktoravhandling om kontinuitet I hjemmesykepleien.

For mer informasjon om Qudos gå til www.qudos.no

Av fagredaktør Christine N. Evensen

Gyldendal er Norges ledende konsern i bokbransjen. Vårt hovedmål er åskape og formidle verdier innenfor kultur- og kunnskapsfeltet.

Kontaktpersoner

Camilla [email protected] 977 17 997

Anne Kathrine Aabel VikanesPressekontaktMarkedssjefGyldendal [email protected] 21 82 69

Anja ØklandPressekontaktMarkedsansvarlig [email protected]