DOKUMEN PELELANGAN ALAT KESEHATAN POLI.pdf

5/24/2018 DOKUMEN PELELANGAN ALAT KESEHATAN POLI.pdf

1/32

Unit Layanan Pengadaan

Di rek to ra t Je nd era l Ha k Ke ka ya an Int el ek tu al Ke me nt er ia n Hu ku m da n HA M RIi

DOKUMEN PELELANGAN

PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN POLIKLINIK DITJEN. HKI

PELELANGAN UMUM PASCAKUALIFIKASI

PROGRAM DUKUNGAN MANAJEMEN DAN DUKUNGAN TEKNIS LAINNYA DJHKI

UNIT LAYANAN PENGADAAN

DIREKTORAT JENDERAL HKI

2011


2/32


Di rek to ra t Je nd era l Ha k Ke ka ya an Int el ek tu al Ke me nt er ia n Hu ku m da n HA M RIii

INSTRUKSI LELANG

Keterangan:

1.Instruksi kepada peserta lelang berisi informasi yang diperlukan oleh pesertalelang untuk menyiapkan penawarannya sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan oleh Pemberi Tugas sebagai pengguna barang/jasa. Informasitersebut berkaitan dengan penyusunan, penyampaian, pembukaan, evaluasi

penawaran dan penunjukan Penyedia Barang/Jasa/jasa.

2.Dokumen lelang memuat ketentuan, informasi tambahan, atau perubahanatas instruksi kepada peserta lelang sesuai dengan kebutuhan paket pekerjaanyang akan dilelangkan.

3.Instruksi lelang adalah bagian daripada dokumen lelang dan bukan bagiandari dokumen kontrak.


3/32

Unit Layanan Pengadan

Di re kt or at Je nd er al Ha k Ke ka ya an In te le kt ua l Ke me nt er ia n Hu ku m da n HA M RI 3

RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARATPEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN POLIKLINIK

DITJEN. HKI

BAGIAN I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

JENIS, PERUNTUKAN PEKERJAAN DAN SUMBER DANA

1. Nama Instansi : Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual (DJHKI)Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI.

2. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Poliklinik Ditjen. HKI.3. Peruntukan : DJHKI sebagai Pengguna Barang/Jasa yang beralamat di

Jalan Daan Mogot Km. 24 Tangerang.

4. Sumber Dana : DIPA DJHKI Tahun Anggaran 2011.Pasal 2

ISTILAH-ISTILAH

1. Pemberi Tugas : Pejabat Pembuat Komitmen Program DukunganManajemen dan Dukungan Teknis Lainnya DJHKI

Kementerian Hukum dan HAM RI.2. Panitia Pengadaan : Pegawai DJHKI yang tergabung dalam Unit Layanan

Pengadaan yang mendapat tugas dan diberi

kewenangan oleh Pemberi Tugas untuk

melaksanakan pengadaan barang dan jasa di satuan

kerja DJHKI.3. Panitia Penerima : Panitia yang mendapat tugas untuk menerima hasilpekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia pengadaan.

4. Penyedia Barang/Jasa : Pihak yang kegiatan usahanya menyediakanbarang/jasa.

5. Berita Acara : Risalah tentang jalannya segala macam prosespemilihan Penyedia Barang/Jasa mulai dari

penjelasan pekerjaan sampai dengan penyerahanhasil pekerjaan yang ditanda tangani oleh pihak-

pihak terkait.

6. Adendum : Semua pemberitahuan tertulis yang berakibat kepadaperubahan atau memperjelas maksud dokumenlelang. Setiap adendum merupakan bagian tak

terpisahkan dari dokumen lelang.

7. Panitia Arbitrase : Panitia yang dibentuk oleh Pemberi Tugas danPenyedia Barang/Jasa serta ditambah dengan pihak

ketiga yang netral dan ahli untuk menyelesaikan

perselisihan di antara keduanya.

Pasal 3

BIAYA PELELANGAN

Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Barang untuk mengikuti pelelanganmenjadi beban Penyedia Barang dan tidak mendapat penggantian dari Panitia

Pengadaan.

Pasal 4

LARANGAN PERSEKONGKOLAN

(1) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang atau antar PenyediaBarang dilarang melakukan persekongkolan untuk mengatur dan/atau menentukan


4/32



pemenang dalam pelelangan sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha

yang tidak sehat.(2) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang dilarangmelakukan

persekongkolan untuk menaikkan nilai pekerjaan (mark up).

(3) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang yang melakukanpersekongkolan, dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.

Pasal 5

PENINJAUAN LAPANGAN

Peserta lelang dengan risiko dan biaya sendiri dianjurkan untuk meninjau lapangan

pekerjaan dengan saksama untuk memperoleh data dan informasi yang diperlukan gunamenyiapkan penawaran.

Pasal 6

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB ATAS PELANGGARAN HKI

Pemberi Tugas sebagai pengguna barang dibebaskan dari tuntutan dan

atau/gugatan pihak ketiga atas pelanggaran HKI yang dilakukan Penyedia Barangdan menjadi tanggung jawab Penyedia Barang.

Pasal 7PERSYARATAN PENYEDIA BARANG/JASA

Persyaratan Penyedia Barang sebagai peserta lelang adalah :1. Semua Penyedia Barang yang memenuhi persyaratan dalam Peraturan

Presiden Nomor 54 Tahun 2010.

2.

Mengutamakan penggunaan barang produksi dalam negeri.3. Menyerahkan dokumen pengadaan sesuai dengan bentuk yang telahditentukan dalam RKS.

4. Menggunakan barang yang bukan hasil pelanggaran Hak KekayaanIntelektual (HKI).

Pasal 8PELAKSANAAN LELANG

(1) Pendaftaran dan pengambilan dokumen lelang dilakukan pada:Hari/tanggal : 1 Juli s/d 11 Juli 2011, 22 April 2010

Waktu : Pukul 10.00 - 14.00 WIBTempat : Ruang ULP DJHKI, Jalan Daan Mogot Km. 24 Tangerang(2)Penjelasan lelang (aanwijzing) dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Jumat, 8 Juli 2011, 21 April 2010

Waktu : Pukul 13.30 s/d 15.00 WIB

Tempat : Ruang IPDL DJHKI, Jalan Daan Mogot Km. 24 Tangerang(3)Penyampaian dokumen lelang dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Jumat-Senin, 01 Juli s/d 11 Juli 2011mat,30 April 2010

Waktu : Pukul 10.00 - 14.00 WIBTempat : Ruang ULP DJHKI, Jalan Daan Mogot Km. 24 Tangerang

(4)Pembukaan dokumen penawaran dilaksanakan pada:Hari/tanggal : Selasa, 12 Juli 2011umat,30 April 2010Waktu : Pukul 10.00 - 12.00 WIB

Tempat : Ruang IPDL DJHKI, Jalan Daan Mogot Km. 24 Tangerang

Pasal 9PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN PELELANGAN

(1) Semua peserta lelang wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambildokumen pelelangan.

(2) Pendaftaran sebagai peserta lelang dilakukan secara langsung dan tidaklangsung.


5/32



(3) Pendaftaran secara langsung dilakukan dengan mendaftar langsung di ULPDJHKI.

(4) Pendaftaran tidak langsung dapat dilakukan melalui:a. Faksimili;b. Email;c.

Pos/Jasa Pengiriman.(5) Peserta lelang dapat melakukan pengambilan dokumen pelelangan pada waktu dan

tempat sesuai Pasal 8 ayat (1).

Pasal 10

PENJELASAN PEKERJAAN

(1) Panitia pengadaan memberikan penjelasan mengenai dokumen pelelanganpada waktu dan tempat sesuai ketentuan dalam dokumen pelelangan.

(2) Peserta yang dapat mengikuti penjelasan lelang adalah pemimpinperusahaan/direktur utama/kepala cabang atau perwakilan dengan menunjukkan

tanda pengenal dan membawa surat tugas dari perusahaan yang diwakilkan.(3) Pada saat penjelasan lelang (aanwijzing), beberapa hal yang perlu dijelaskan antaralain:a. Metoda pemilihan;b. Cara penyampaian dokumen pengadaan;c. Dokumen yang harus dilampirkan dalam dokumen pengadaan;d. Pembukaan dokumen penawaran;e. Metoda evaluasi;f. Hal-hal yang menggugurkan penawaran;g. Jenis kontrak yang akan digunakan;h. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan

penawaran.(3) Pertanyaan dari peserta lelang, jawaban dari Panitia Pengadaan, keterangan laintermasuk perubahannya, dan hasil peninjauan lapangan dari peserta lelang

dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP). BAPPditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan minimal 1 (satu) wakil Penyedia Barang

yang hadir.

(4) Apabila tidak ada satu peserta yang hadir atau yang bersedia menandatanganiBAPP, BAPP cukup ditandatangani Panitia Pengadaan.

(5) Apabila dalam BAPP terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yangperlu ditampung menyangkut rancangan kontrak, spesifikasi teknis dan nilai totalHPS, Panitia Pengadaan harus menuangkan ke dalam adendum dokumen

pelelangan yang menjadi bagian tak terpisahkan dari dokumen pelelangan dan harusdisampaikan dalam waktu bersamaan kepada semua peserta lelang secara tertulissetelah disahkan oleh Pemberi Tugas.

(6) Penyedia Barang sebagai peserta lelang yang tidak hadir pada saat penjelasandokumen pengadaan (aanwijzing) tidak dapat dijadikan dasar untuk

menolak/menggugurkan penawaran.

Pasal 11

DOKUMEN PENGADAAN

Dokumen pengadaan terdiri dari dokumen penawaran, contoh dan/brosur atau

gambar atau katalog dan isian dokumen kualifikasi.

Pasal 12

KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN

(1) Dokumen penawaran meliputi surat penawaran harga (SPH) denganbeberapa persyaratan administrasi, teknis dan harga penawaran.

(2) SPH dibuat di atas kertas berkop perusahaan dalam bahasa Indonesia yang baikdan benar, bermeterai Rp.6.000,00, pada meterai diberi tanggal, ditandatangani

oleh pemimpin/direktur perusahaan dan dicap/distempel.


6/32



(3) SPH ditujukan kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Unit LayananPengadaan Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian

Hukum dan HAM.(4) Direktur/Pemimpin Perusahaan dapat menunjuk wakilnya yang tercantum

dalam Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (bila ada) untuk

menandatangani SPH dengan surat kuasa bermaterai Rp.6000,00 (enam riburupiah) dan harus dilampirkan dalam SPH.

(5) SPH tidak boleh ada coretan/hapusan dan harus diparaf olehDirektur/Pemimpin perusahaan atau kuasanya yang tercantum dalam aktependirian perusahaan dan perubahannya (bila ada).

(6) Harga penawaran dalam SPH dicantumkan dengan jelas dalam angka danhuruf. Apabila terjadi perbedaan antara penulisan huruf dengan angka, yangakan dipakai adalah yang tertulis dengan huruf.

(7) SPH memuat rincian penawaran harga sesuai dengan volume dan spesifikasiteknis.

(8) SPH wajib dilampiri brosur atau katalog yang mendukung rincianpenawaran dan spesifikasi teknis.(9) Jangka waktu SPH selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejaktanggal terakhir Pemasukan Dokumen Penawaran. yaitu

(10)Persyaratan administrasi meliputi:a. Untuk badan Usaha: Surat izin usaha pada bidang usaha yang dikeluarkan

oleh instansi pemerintah yang berwenang dan yang masih berlaku, sepertiSIUP (farmasi/pengadaan obat/alat kesehatan), Tanda Daftar Perusahaan,

Nomer Pokok Wajib Pajak (NPWP), Akte Pendirian Perusahaan, surat

keterangan domisili perusahaan dan PKP, Surat Ijin Perdagangan BesarFarmasi;

b. Untuk perorangan: Surat Ijin Perdagangan Farmasi atau Ijin Apotek,fotocopy KTP serta NPWP.c. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir (SPT/PPh) 2010, dan PPh pasal25/pasal 29, PPN pasal 21/pasal 23 selama 3 (tiga) bulan terakhir ( Maret,

April, Mei 2011);d. Surat pernyataan kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau

daftar hitam di suatu instansi pemerintah atau BUMN/BUMD;

e. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen penawaran;f. Surat keterangan fiskal (SKF) dari Kantor Pajak tahun 2010 yang masih berlaku;g. Formulir isian kualifikasi;h. Surat dukungan/referensi bank;i. Jaminan penawaran asli;j.

Jaminan purna jual asli (untuk peralatan kesehatan);k. Surat Pernyataan Kesanggupan pelaksanaan pekerjaan pengadaan obat-obatan;

l. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri;m.Surat dukungan dari Perusahaan Farmasi, Alat Kesehatan dan surat

dukungan dari Apotek (untuk perorangan).

(11)Persyaratan Teknis meliputi:a. Spesifikasi barang sesuai dengan spesifikasi yang diminta.b. Pengalaman/kontrak bidang pekerjaan sejenis dan yang mendukung

dalam 4 tahun terakhir;

c. Jadual pelaksanaan pekerjaan;(12) Penawaran harga meliputi:

a. Daftar kuantitas dan harga;b. Harga yang ditawarkan sudah termasuk PPN 10% dan keuntungan Penyedia

Barang/Jasa dengan susunan harga terdiri dari rincian dan total harga penawaran.

(13)Dokumen penawaran meliputi:a. surat penawaran harga (SPH) dengan mencantumkan harga penawaran

dan jangka waktu penawaran;

b. asli jaminan penawaran;c. asli surat dukungan principal dan dukungan distributor untuk barang

lainnya;

d. asli surat dukungan/referensi bank;


7/32



e. asli surat dukungan dari farmasi dan alat kesehatan atau surat dukungandari apotek;

(2) Dokumen penawaran harus memenuhi persyaratan administrasi, teknis danharga penawaran.

Pasal 13JAMINAN PENAWARAN

(1) Jaminan penawaran dapat diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bankperkreditan rakyat), perusahaan penjamin yang memiliki izin dari Menteri

Keuangan atau perusahaan asuransi umum yang mempunyai izin untuk menjual

produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.(2) Jaminan penawaran sebesar 3% dari nilai HPS atau sebesar Rp.4.893.000,- (empat

juta delapan ratus sembilan puluh tiga ribu rupiah) dengan ditulis besarnya

jaminan dalam angka dan huruf.

(3) Jaminan Penawaran ditujukan kepada:Panitia Pengadaan Barang Unit Layanan PengadaanDirektorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

Jalan Daan Mogot Km.24 Tangerang 15119

(4) Jaminan penawaran dari Penyedia Barang sebagai peserta lelang yang tidakmemenangkan pelelangan, dapat diambil segera setelah penetapan pemenang lelang.

(5) Jaminan penawaran akan disita apabila:a. Peserta lelang menarik penawarannya selama masa berlakunya penawaran; ataub. Peserta lelang menolak koreksi aritmatik atas harga penawarannya; atauc. Pemenang lelang mengundurkan diri; ataud. Pemenang lelang dalam batas waktu yang ditentukan gagal menyerahkan

jaminan pelaksanaan.(6) Jangka waktu jaminan penawaran selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejaktanggal terakhir pemasukan dokumen penawaran.

(7) Jaminan penawaran berisi paket pekerjaan yang sesuai dengan paket pekerjaan yangdilelangkan.

(8) Jaminan penawaran disampaikan bersamaan dengan dokumen pengadaan dalamsatu sampul dan tidak dijilid bersama dokumen pengadaan.

Pasal 14

KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Dokumen kualifikasi terdiri dari:a. Surat Pernyataan Keaslian Barang;b. Surat Pernyataan Minat;c. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI/Polri;d. Surat Pernyataan Mempunyai Kinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar

Hitam;e. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan;f. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen;g. Pakta Integritas;h. Formulir isian kualifikasi, terdiri dari :

- kapasitas penandatangan perjanjian dan tidak bermasalah secara hukum;-

data administrasi;- data keuangan;- data teknis.

Pasal 15TATA CARA MENYAMPAIKAN DOKUMEN PENGADAAN

(1)Penyampaian dokumen pengadaan menggunakan metode satu sampul dimana dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi dimasukkan ke dalam

satu sampul tertutup.


8/32



(2)Kedua dokumen dijilid/disatukan dan dimasukkan ke dalam satu sampuldengan ditulis DOKUMEN PENGADAAN pada sisi kanan atas dandiparaf oleh Penyedia Barang sebagai pemilik dokumen. Di antara dokumen

penawaran dan dokumen kualifikasi diberi pembatas halaman menggunakan

kertas berwarna. Dokumen penawaran harga diberi judul Dokumen

Penawaran Harga dan dokumen kualifikasi diberi judul DokumenKualifikasi.

(3)Dokumen pengadaan yang diserahkan harus dalam keadaan rapi, amploptertutup rapat, tidak memiliki cacat bekas sobekan atau tanda lain yangmencurigakan. Tidak dipenuhinya ketentuan ini maka dokumen lelang

dinyatakan TIDAK SAH.

(4)Dokumen lelang dibuat rangkap 3 (tiga), 1 asli dengan diberi tanda ASLIdan 2 (dua) rekaman dengan diberi tanda REKAMAN.

(5)Penyampaian dokumen pengadaan dapat dilakukan secara langsung ataudikirim melalui pos/jasa pengiriman, ditujukan kepada :

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

UNIT LAYANAN PENGADAANDIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

Jalan Daan Mogot Km 24 Tangerang 15119

(6) Dokumen pengadaan diberi perekat/lak merah oleh Penyedia Barang dandimasukkan dalam kotak terkunci yang telah disediakan. Penyedia Barang

yang telah menyampaikan dokumen pengadaan memberikan tanda absensi

di lembar absensi yang telah disediakan.(7) Panitia pengadaan memberikan tanda coretan garis pada lembar absensi

penyampaian dokumen pengadaan dan memberikan paraf/tanda tangan.

(8)

Setiap Penyedia Barang sebagai peserta lelang atas nama sendiri hanyaboleh menyerahkan 1 (satu) satu dokumen pengadaan untuk satu paket

pengadaan.

(9) Penyedia Barang yang menyerahkan lebih dari 1 (satu) dokumen pengadaanuntuk paket pengadaan yang sama dinyatakan gugur.

(10) Dokumen pengadaan yang telah disampaikan/dimasukkan dapat ditarik,diganti, diubah atau ditambah oleh peserta lelang sebelum berakhirnyajangka waktu penyampaian/pemasukan dokumen pengadaan.

(11) Panitia Pengadaan memberikan tanda Penarikan, Penggantian,Perubahan, Penambahan dalam dokumen pengadaan yang dilakukanpenarikan, penggantian, perubahan dan penambahan oleh peserta lelang

apabila disampaikan/dimasukkan kembali.(12) Penyedia barang dan jasa untuk menyampaikan dokumen penawarandiwajibkanberurutan sesuai dalam RKS atau (sesuai pasal 12;13;14).

Pasal 16

PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

(1) Panitia Pengadaan membuka dokumen penawaran di hadapan peserta lelang, padawaktu dan tempat sesuai ketentuan.

(2) Apabila pada waktu yang ditentukan, peserta lelang yang hadir hanya 1 (satu) atautidak ada yang hadir maka pembukaan dokumen penawaran ditunda selama 2 (dua)

jam dan apabila setelah ditunda peserta lelang juga masih belum ada yang hadiratau hanya 1 (satu) yang hadir, Panitia Pengadaan tetap melakukan pembukaan

dokumen penawaran dengan dihadiri oleh saksi yang ditunjuk oleh Panitia

Pengadaan.

(3) Pembukaan dokumen penawaran dihadiri oleh Panitia Pengadaan dandirektur utama/pemimpin perusahaan/kepala cabang/wakilnya dengan

menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas dari perusahaan yang diwakili.

(4) Ketidakhadiran peserta lelang dalam pembukaan dokumen penawaran tidakmenggugurkan penawaran.

(5) Dokumen pengadaan yang bertanda Penggantian, Perubahan, atauPenambahan dibuka lebih dahulu.


9/32



(6) Dokumen penawaran yang telah dibuka, akan dicatat lengkap dan tidaklengkapoleh Panitia Pengadaan.

(7) Panitia Pengadaan membuat Berita Acara Pembukaan dokumen penawarandengan mencantumkan pihak yang lengkap dan yang tidak lengkap.

Demikian pula kelainan atau kekurangan-kekurangan yang dijumpai dalam

dokumen penawaran, seluruhnya dinyatakan dalam berita acara.(8) Berita acara pembukaan dokumen penawaran ditandatangani oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) Panitia Pengadaan dan 2 (dua) wakil Penyedia Barang

sebagai saksi jika ada.(9) Dokumen penawaran yang telah dibuka, SPH asli ditandatangani oleh wakil

Penyedia Barang sebagai saksi.

(10)Dokumen penawaran dianggap lengkap apabila memenuhi ketentuan Pasal12 ayat (1) dan Pasal 14.

Pasal 17

EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

(1) Proses evaluasi dokumen penawaran bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh PanitiaPengadaan secara independen.

(2) Informasi yang berhubungan dengan penelitian, evaluasi, klarifikasi, konfirmasi danusulan calon pemenang lelang tidak boleh diberitahukan kepada peserta lelang atauorang lain yang tidak berkepentingan sampai keputusan pemenang diumumkan.

(3) Setiap usaha dari Penyedia Barang sebagai peserta lelang untuk mencampuri prosesevaluasi dokumen penawaran atau keputusan pemenang akan mengakibatkan

ditolaknya penawaran yang bersangkutan.(4) Sebelum melakukan evaluasi dokumen penawaran, Panitia Pengadaan melakukan

koreksi aritmatik terhadap semua dokumen penawaran yang dinyatakan lengkap

pada saat pembukaan dokumen penawaran.(5) Koreksi aritmatik meliputi volume pekerjaan dan hasil perkalian antara volume

dengan harga satuan.

(6) Panitia Pengadaan hanya akan melakukan evaluasi dokumen penawaran terhadap 3(tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.

(7) Evaluasi dokumen penawaran menggunakan sistem gugur,yang meliputi evaluasiadministrasi, teknis serta evaluasi harga.

(8) Evaluasi administrasi menghasilkan kesimpulan memenuhi syarat dan tidakmemenuhi syarat.

(9) Evaluasi administrasi dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan syaratadministrasi sebagaimana tercantum dalam Pasal 12 ayat (1) dan ayat (3)serta Pasal 13.

(10) Evaluasi teknis dilakukan terhadap dokumen yang memenuhi syarat administrasidan sesuai ketentuan Pasal 12 ayat (4).

(11) Evaluasi harga dilakukan terhadap dokumen yang memenuhi syarat teknis dansesuai ketentuan Pasal 12 ayat (5).

(12)Panitia Pengadaan membuat hasil evaluasi sebagai bahan penetapan calonpemenang.

Pasal 18

EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

(1) Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelangserta pemenang cadangan 1 dan 2.

(2) Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan dengansistem gugur.(3) Evaluasi dokumen kualifikasi meliputi :

a. Semua surat pernyataan sesuai pasal 14 dan formulir isian kualifikasiditandatangani oleh direktur utama/pemimpin perusahaan/kepala

cabang/penerima kuasa yang tercantum dalam akte pendirian

perusahaan/perubahannya;

b. Formulir isian kualifikasi diisi secara lengkap dan benar.


10/32



(4) Pembuktian kualifikasi dapat dilakukan oleh Panitia Pengadaan denganmeminta kepada calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2untuk menunjukkan keaslian dokumen.

(5) Panitia Pengadaan juga dapat melakukan klarifikasi dan/atau verifikasikepada penerbit dokumen apabila diperlukan.

Pasal 19

PENAWARAN GUGUR

Penawaran harga akan dinyatakan gugur atau batal apabila:

1. SPH ditandatangani oleh pemimpin perusahaan atau Penyedia Barang yangtidak berhak, tidak bertanggal dan bermaterai.

2. Terlambat diserahkan dari jadwal waktu yang telah ditentukan pada saatpemasukan dokumen pengadaan.

3. Ditujukan ke pribadi anggota panitia pengadaan.4. Dokumen pengadaan yang diajukan mempunyai perbedaan antara yang asli

dengan rekaman.5. Harga Penawaran yang diajukan oleh Penyedia Barang melebihi HPS.6. Pada saat pembukaan penawaran harga dinyatakan tidak lengkap.7. Pada tahap evaluasi dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur.8. Dokumen dianggap tidak sah sesuai ketentuan Pasal 15 ayat (3) dan pasal 14.9. SPH tidak bertanggal, tidak bermeterai, dan tidak diberi stempel/cap

perusahaan serta tidak ditandatangan oleh direktur utama/pemimpin

perusahaan/kepala cabang/wakilnya yang tercantum dalam akte pendirian

perusahaan dengan melampirkan surat kuasa.

Pasal 20

PEMBATALAN LELANG DAN LELANG ULANG

(1) Lelang dinyatakan batal/gagal dan dilakukan lelang ulang, apabila:

a. Jumlah Penyedia Barang yang memasukkan dokumen pengadaan kurangdari 3 (tiga);

b. Tidak ada penawaran yang memenuhi persyaratan yang ditentukan dalamdokumen pelelangan;

c. Semua Penyedia Barang menyampaikan harga penawaran melampauiHPS;

d. Sanggahan dari peserta yang dinyatakan kalah, ternyata benar;e. Calon pemenang lelang urutan 1, 2, dan 3 mengundurkan diri dan tidak

bersedia di tunjuk sebagai Penyedia Barang;f. Pelaksanaan lelang tidak sesuai dengan ketentuan yang ada padadokumen pelelangan.

(2) Panitia Pengadaan mengadakan lelang ulang dengan mengundang kembali Penyedia

Barang sebagai peserta lelang dan mngumumkan kepada masyarakat serta hanya

dilakukan satu kali.(3) Apabila setelah pengumuman pelelangan ulang, jumlah Penyedia Barang yang

memasukkan dokumen pengadaan hanya berjumlah 2 (dua), proses pelelangan

dilanjutkan dan apabila jumlah Penyedia Barang yang memasukkan dokumenpengadaan hanya 1 (satu), dilanjutkan dengan proses penunjukan langsung.

(4) Apabila diadakan lelang ulang karena jumlah Penyedia Barang kurang dari

3 (tiga), hari dan tanggal pelaksanaan pengumuman, pengambilan dokumenpelelangan, penjelasan serta pembukaan dokumen pengadaan akan

ditentukan kemudian/dijadwalkan ulang.

Pasal 21PENGUNDURAN DIRI DAN SANKSI

(1) Jaminan penawaran menjadi milik Pemberi Tugas sebagai pengguna barangapabila Penyedia Barang menarik penawaran/mengundurkan diri setelah

memasukkan penawaran.


11/32



(2) Penyedia Barang yang menarik penawaran/mengundurkan diri setelahdinyatakan sebagai pemenang lelang akan dimasukkan dalam daftar hitam(black list).

Pasal 22

PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

(1) Panitia Pengadaan menentukan 3 (tiga) penawaran terendah yang memenuhipersyaratan untuk ditetapkan sebagai calon pemenang lelang.

(2) Panitia Pengadaan akan menetapkan pemenang lelang dari peserta lelang yangharga penawarannya wajar dan memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen

pelelangan.(3) Surat keputusan penetapan pemenang lelang, berita acara pembukaan surat

penawaran harga, berita acara penjelasan pekerjaan serta dokumen lelang

lainnya merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian

pelaksanaan pekerjaan (kontrak) yang akan dibuat dan ditandatangani

bersama antara Pemberi Tugas dengan Penyedia Barang sebagai pelaksanapekerjaan.

(4) Panitia Pengadaan mengumumkan calon pemenang dan pemenang cadangan.(5) Pengumuman pemenang lelang memuat nama paket pekerjaan dan HPS,

nama dan alamat calon pemenang, harga penawaran, NPWP dari Penyedia

Barang serta hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga penawaran.(6) Pengumuman pemenang lelang memuat total HPS, nama, alamat, harga

penawaran serta NPWP dari penyedia barang/jasa.

Pasal 23

SANGGAHAN

(1) Apabila terdapat keberatan atas pengumuman pemenang lelang, PenyediaBarang sebagai peserta lelang dapat mengajukan sanggahan tertulis kepada

Panitia Pengadaan dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerjasetelah pengumuman penetapan pemenang lelang.

(2) Sanggahan tersebut hanya dapat diajukan terhadap penyalahgunaanwewenang Panitia Pengadaan serta pelaksanaan prosedur lelang sesuaidengan ketentuan dokumen pelelangan dan Peraturan Presiden Nomor 54

Tahun 2011 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

(3) Penyedia Barang juga dapat mengajukan sanggahan banding selama 5 (lima)hari kerja sejak menerima jawaban sanggahan.

Pasal 24PENUNJUKAN PEMENANG LELANG

(1) Penunjukan pemenang lelang sebagai Penyedia Barang dilakukan olehPemberi Tugas dalam waktu paling lambat 6 (enam) hari kerja setelahpengumuman pemenang lelang, dengan ketentuan apabila:

a. tidak ada sanggahan;b. sanggahan tidak benar atau sanggahan diterima setelah masa sanggah

berakhir.

(2) Dalam hal terdapat sanggahan banding, Penunjukan Penyedia Barangdilaksanakan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah adanya penolakansanggahan banding.

(3) Penunjukan pemenang lelang harus diterima oleh Penyedia Barang.(4) Apabila penunjukan pemenang lelang tidak diterima oleh pemenang lelang,

pemenang cadangan 1 menjadi pemenang lelang dan apabila pemenangcadangan lelang 1 tidak bersedia ditunjuk, pemenang cadangan 2 ditunjuk

menjadi pemenang lelang, selama jangka waktu surat penawaran dan

jaminan penawaran masih berlaku atau sudah diperpanjang masaberlakunya.


12/32



(5) Penyedia Barang yang telah ditetapkan atau ditunjuk sebagai pemenanglelang ternyata tidak bersedia/sanggup atau mengundurkan diri sebagaipemenang lelang maka yang bersangkutan dimasukkan dalam daftar hitam.

Pasal 25

PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Penyedia Barang wajib membuat jadwal rencana kerja pelaksanaanpekerjaan dan bertanggung jawab atas penyelesaian pekerjaan tepat padawaktunya dan diserahkan kepada Pemberi Tugas.

(2) Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam perjanjian pelaksanaankerja/kontrak harus selesai dalam jangka waktu paling lama 20 (dua puluh)hari kalender sejak ditanda tangani SPMK.

(3) Penyerahan barang dapat diserahterimakan apabila pekerjaan telah selesai100% dan dapat diterima dengan baik dan benar dengan dibuktikan dengan

berita acara penyerahan hasil pekerjaan dari panitia penerimaan.

(4)

Pengadaan obat-obatan poliklinik Ditjen. HKI dengan volume dan spesifikasisebagaimana tercantum pada Pasal ini.

Pasal 26

JAMINAN PELAKSANAAN DAN JAMINAN PEMELIHARAAN

(1) Penyedia Barang yang ditunjuk sebagai pemenang lelang wajibmenyerahkan jaminan pelaksanaan selambat-lambatnya pada saat

penandatangan kontrak/ perjanjian pelaksanaan pekerjaan.(2) Jaminan pelaksanaan dapat diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank

perkreditan rakyat), perusahaan penjamin yang memiliki izin dari Menteri

Keuangan atau perusahaan asuransi umum yang mempunyai izin untuk menjualproduk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.

(3) Jaminan pelaksanaan sebesar 5% dari nilai kontrak/penawaran pemenanglelang.

(4) Apabila nilai penawaran kurang dari 80% dari nilai HPS, jaminanpelaksanaan ditambah lebih dari 5%.

(5) Jaminan pelaksanaan dikembalikan kepada Penyedia Barang setelahpelaksanaan pekerjaan telah diserahkan seluruhnya (100%) dan diterima

dengan baik oleh Pemberi Tugas.

(6) Jaminan pemeliharaan/purnajual diberikan oleh Penyedia Barang dalambentuk surat pernyataan tentang kesanggupan mengganti barang yang

rusak/cacat.

Pasal 27

PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN/KONTRAK KERJA

(1) Pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang ini akan dibuatkan surat perjanjianpelaksanaan pekerjaan atau kontrak antara Pemberi Tugas dengan Penyedia

Barang sebagai pelaksana pekerjaan.

(2) Kontrak pelaksanaan pekerjaan berupa kontrak lumpsumdengan harga pastidan tetap.

(3) Penandatanganan kontrak dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerjasetelah penerbitan surat penunjukan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang dansetelah Penyedia Barang menyerahkan jaminan pelaksanaan.

Pasal 28

PERSELISIHAN DAN PEMILIHAN DOMISILI

(1) Bilamana terjadi perselisihan di antara pemberi tugas dengan pelaksanapekerjaan, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah.

(2) Dalam hal perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, parapihak sepakat menyelesaikan melalui arbitrase atau melalui pengadilan.


13/32



Dalam hal ini kedua belah pihak memilih Pengadilan Negeri Tangerang (PN

Tangerang).

Pasal 29

KENAIKAN HARGA

(1) Selama pelaksanaan peker jaan kenaikan/f luktuas i harga menjadires iko dan tanggung jawab Penyedia Barang.

(2) Kenaikan harga tidak boleh menjadi alasan untuk menurunkan/merendahkanmutu/kualitas penyediaan barang.

(3) Kenaikan harga yang terjadi akibat tindakan/keputusan pemerintah dibidang moneter yang menyangkut langsung mengenai bahan yangdipergunakan dalam pekerjaan ini tidak diberikan kecuali pemerintah

mengeluarkan peraturan yang mengatur hal tersebut.

Pasal 30

KEADAAN MEMAKSA/KAHAR/FORCE MAJEUR

(1) Keadaan memaksa/kahar adalah suatu keadaan di mana pekerjaan tidakdapat dilaksanakan sebagai akibat dari keadaan di luar kemampuan

Penyedia Barang dan Pemberi Tugas.

(2) Yang termasuk dalam keadaan memaksa/kahar adalah: Peperangan, kerusuhan, revolusi; Bencana alam: banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah

longsor, wabah penyakit dan angin topan;

Pemogokan, kebakaran dan gangguan industri lainnya.(3) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar sehingga pekerjaan terpaksa harus

berhenti dan tidak dilanjutkan lagi, Pemberi Tugas akan membayar kepadaPenyedia Barang sebesar pekerjaan yang telah dilaksanakan ataudisampaikan kepada Pemberi Tugas setelah diserahterimakan dalam suatu

berita acara.

Pasal 31

KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Apabila jangka waktu pelaksanaan penyerahan hasil pekerjaan dilampaui,Penyedia Barang akan dikenakan denda per hari sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari sisa harga kontrak yang belum dikerjakan apabila bagian

pekerjaan yang sudah dikerjakan dapat berfungsi atau denda per hari sebesar1/1000 (satu per seribu) dari harga kontrak apabila bagian pekerjaan yangsudah dilaksanakan belum berfungsi.

(2) Untuk setiap kelalaian atas ketentuan yang telah ditetapkan, PenyediaBarang akan diberikan peringatan baik secara lisan maupun tertulis oleh

Pemberi Tugas.

Pasal 32

PEMBAYARAN

(1) Penyedia Barang diwajibkan mengajukan permintaan pembayaran kepadaPemberi Tugas.(2) Dalam kurun waktu maksimal 7 (tujuh) hari, Pemberi Tugas mengajukanSurat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatanganan Surat

Perintah Membayar.

(3) Pembayaran dilaksanakan sesuai dengan ketentuan melalui KantorPelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta V langsung kepada rekening

Bank perusahaan Penyedia Barang.

(4) Pembayaran dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual tahun 2011.


14/32



BAGIAN II

KETENTUAN KHUSUS

Pasal 33

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

(1) HPS dipergunakan untuk menentukan besarnya jaminan penawaran harga dan jaminanpelaksanaan pekerjaan.

(2) Panitia menetapkan HPS sebesar Rp.163,113,445,- (seratus enam puluhtiga juta seratus tiga belas ribu empat ratus empat puluh lima rupiah).

Pasal 34

SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN

Spesifikasi pekerjaan pengadaan obat-obatan Poliklinik Ditjen. HKI adalah

sebagai berikut:

Kebutuhan Alat Kesehatan Poli Gigi

No Nama Obat Satuan Keterangan

1 Pro Pex (Dentsply) 1 set2 Amalgamator (Gnatus) 1 set

3Blue Phase (Ivoclar Vivadent)

(Dentamerica) 1 set4 intra Oral camera (+ komp n printer) 1 set5 Mirror (medesy) 1 set

6 Sonde (medesy) 10 pcs7 Excavator (medesy) 10 pcs8 Pinset (medesy) 10 pcs9 Benex extractor 1 set

10 Plastik instrumet (medesy) 10 pcs11 Mikromotor low speed (olympia) 1 set12 Mikromotor high speed (olympia) 1 pcs13 Trolley alat sterilisator (gnatus) 1 set14 Semen stopper (medesy) 5 pcs15 Burniser (medesey) 5 pcs16 Rubber bowel + spatula 1 pcs17 Gunting operasi 2 pcs

18 Bone file (medesy) 2 pcs19 Kuret (medesy) 10 pcs20 Bone kuret (medesy) 2 pcs


15/32



Kebutuhan Alat Kesehatan Poli Umum

No Nama Obat Satuan Keterangan

1 Automatic blood presure monitor HEM 907 1 unit

2 Bantal panas 2 unit3 Bed screen stainless steel triple 1 unit4 Beurer FT60 forehead thermometer 1 unit5 Binding machine hand bond 1 unit6 Circumcisi set RENZ (15 item) 1 unit7 Com betadin 6 pcs8 Dry sterilisator melag 205 1 unit9 Ishihara colour blidnes 38 plates shin nippon 1 unit

10 Minor surgery set RENZ (12 intem) 1 unit11 Nierbeken 6 pcs12 Pen light stainless steel 3 unit13

Rak tabung acrilic 50 tabung 2 unit

14 Refrigerator sharp SJ-D30LV 280 ltr 1 unit15 Sfigmomanometer KZ-700 mercure free 1 unit16 Stamper grinding machine STM 1 unit17 Stereophonette 3 unit18 Suction pump thomas 1632 GL 1 unit19 Tabung O2 lengkap 1 unit

20Timbangan analytic digital 0.01 - 2 Kg

Fujitzu 1 unit21 UV Sterilizer 18 tray actostar 1 unit22 X Ray film viewer single 2 unit

Pasal 33PENUTUP

(1) Ketentuan yang belum tercantum dalam dokumen ini akan diatur dalamkontrak yang akan dibuat kemudian.

(2) Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) bersama risalah penjelasanpekerjaan dan dokumen lelang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat

dipisahkan dan merupakan bagian dari dokumen perjanjian.

Tangerang, Juni 2011Mengetahui Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Ketua Unit Layanan Pengadaan

1. Edi Priyanto ..............Budi Hadisetyono

2. Dian Nugraha ...3. Tomy Kurniawan ..

Mengesahkan

Pejabat Pembuat Komitmen

Santun Maspari Siregar, S.H., M.H.


16/32



LAMPIRAN

CONTOH SURAT &

FORMULIR


17/32



Form 1

Bentuk Surat Penawaran Harga

KOP PERUSAHAAN

,.2011

Nomor :Lampiran :

Perihal : Penawaran Harga

Kepada Yth.

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa


Direktorat Jenderal Hak Kekayaan IntelektualKementerian Hukum dan HAM RI

diTangerang

Sehubungan dengan pengumuman pelelangannomor......................tanggal......................... setelah kami mempelajari dengan saksama

dokumen pelelangan termasuk berita acara penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami

mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan........................................................................................(nama paket pekerjaan) sebesar

Rp ............................(.................................dengan huruf...........................................).

Penawaran harga ini sudah termasuk pajak dan biaya untuk melaksanakan danmenyelesaikan keseluruhan pekerjaan sesuai ketentuan. Adapun jangka waktu pelayanan

purnajual yang kami berikan adalah 3 (bulan) bulan terhitung sejak serah terima

pekerjaan.

Penawaran harga ini berlaku selama .......... (.....................dengan huruf...........................)hari kalender sejak hari terakhir pemasukan dokumen penawaran.

Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pelelangan

maupun peraturan di bidang pengadaan barang dan jasa pemerintah .

Sesuai dengan persyaratan dokumen pelelangan, bersama surat penawaran harga ini kami

lampirkan:

1. Surat Kuasa (bila ada) asli dan 2 (dua) berkas rekaman;2. Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;3. Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;4. Jadwal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Nama Perusahaan Penyedia Barang

Materai, tanggal, tanda tangandan cap perusahaan

..........................Jabatan


18/32



Form 2

KOP PERUSAHAAN

Contoh Bentuk Daftar Kuantitas dan Harga Satuan

Klinik Umum

No Nama Jumlah Harga Satuan

1 .

2 . .

.

..

. . .

. .

SUBTOTAL

Klinik Gigi

1 . ..

2 . . .

.

.

.

.

. .. . .

. . .. .SUBTOTAL

Pajak

Total

Terbilang :

, 2011

Nama Perusahaan Penyedia Barang/Jasa

tanda tangandan cap perusahaan

..........................

Jabatan


19/32



Form 3

Bentuk Surat Kuasa

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Nomor :..........................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................

Jabatan : Direktur Utama/Kepala Cabang PT...................................Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan

Akta Notaris ............................................. di ........................

No....................... tanggal .........................beserta perubahannya yang

berkedudukan di.................................... (alamat perusahaan)yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :

Nama : ................................................................................

Jabatan : ................................................................................Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris ............................di

.................... No................... tanggal .........................beserta

perubahannya yang berkedudukan di....................... (alamat

perusahaan).yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat

penawaran pekerjaan ...............................................................................beserta

lampirannya.

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

.................................., .......................2011

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-bertanggal, tandatangan,cap perusahaan.

............................... .............................

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)


20/32



Form 4


21/32




22/32


Di re kt or at Je nd era l Ha k Ke ka yaa n Int el ek tu al Ke me nt er ia n Hu ku m da n HA M RI 22

Form 5

Bentuk Surat Pernyataan Minat

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

MENGIKUTI PENGADAAN ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :Bertindak untuk dan

Atas nama :

Alamat :Telepon/Fax :

Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui paket pengadaan ..............pada unit kerja

Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI tahunanggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan

............

Kami bersedia untuk mengikuti pengadaan tersebut di atas sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

...................., ..............2011Nama Perusahaan Penyedia Barang

Materai, tanggal, tanda tangan

dan cap perusahaan

..........................

Jabatan


23/32



Form 6

Bentuk Surat Pernyataan Bukan PNS dan anggota TNI/Polri

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk danAtas nama :

Alamat :

Telepon/Fax :Email :

Dengan kedudukan saya dalam perusahan tersebut di atas, dengan ini menyatakan bahwa saya bukanPegawai Negeri Sipil maupun Anggota TNI/POLRI.

Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksihukum yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................., ..............2011



..........................

Jabatan


24/32



Form 7

Bentuk Surat Pernyataan Kinerja

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK

DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nama perusahaan :

Alamat :

Telepon/Faksimili :

E-mail :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja baik, tidak bangkrut dan tidak

masuk dalam daftar hitam (black list) di instansi pemerintah atau BUMN/BUMD serta tidak dalam pengawasanpengadilan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila di kemudian haripernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau

dikenakan sanksi administratif berupa dimasukan dalam daftar hitam (black list).



dan cap perusahaan

..........................

Jabatan


25/32



Form 8

Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan pekerjaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN


Jabatan :


Alamat :

Telepon/Faks :Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami bersedia melaksanakan pekerjaanpengadaan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .sampai dengan selesai dengan segala resiko.

Apabila di kemudian hari ternyata menolak atau tidak melaksanakan pekerjaan ini, maka kamibersedia dikenakan sanksi sesuai dengan proses hukum dan ketentuan yang berlaku.

...................., ..............2011



..........................

Jabatan


26/32



Form 9

Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan pekerjaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGANTI BARANG/JAMINAN PURNA JUAL


Jabatan :


Alamat :

Telepon/Faks :Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami bersedia mengganti seluruh atau sebagianbarang yang rusak/cacat/kadaluwarsa/palsu.

Jangka waktu jaminan purna jual ini adalah selama 3 (tiga) bulan sejak serah terima

barang/pekerjaan.

Apabila di kemudian hari ternyata tidak bersedia mengganti barang yang

rusak/cacat/kadaluwarsa/palsu tersebut , maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan proseshukum dan ketentuan yang berlaku.



..........................

Jabatan


27/32



Form 10

Bentuk Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Pengadaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN


Jabatan :


Alamat :

Telepon/Fax :Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. Segala dokumen pengadaan dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami

berikan tidak benar/palsu maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam dan tidak diikutsertakan dalam

setiap pengadaan barang/jasa selama 2 (dua) tahun;

b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun danpenuh rasa tanggung jawab.

...................., ..............2011



dan cap perusahaan

..........................

Jabatan


28/32



Form 11

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Pengadaan ...............................................

Direktorat Jenderal Hak Kekayaan IntelektualTahun Anggaran 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Jabatan : Direktur/Dirut PT/CV/Firma/Koperasi.....................

Bertindak untuk

dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi..............

Alamat : .

Telepon/Fax : ...................Email : .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan.(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas no. aktapendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang masuk dalam daftar hitam dan tidak sedang dinyatakan pailitatau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau

sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengankondite profesional saya;

4. Data perusahaan saya adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/

Koperasi/Perorangan):

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat:

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat:

No. Telepon :

No. Fax :E-Mail :


29/32



B. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP * : Tanggal

Masa berlaku ijin usaha :

Instansi Pemberi ijin usaha :Catatan: * Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2. Akta perubahan terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :c. Nama Notaris :

D. Susunan pengurus (komisaris, direksi)

a). Komisaris (untuk PT)

NO Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

b). Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

E. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) atau Susunan Persero (untuk CV/Firma)NO Nama No. KTP Alamat Persentasi


30/32



2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Lunas Pajak Tahun

terakhir

: No. ......... Tanggal........

3. Bukti lunas PPh/PPN 3 (tiga)bulan terakhir, Nopember,

Desember dan Januaria. PPh pasal 21

b. PPh pasal 23

c. PPh pasal 25/Pasal 29d. PPN

:

: No. ......... Tanggal........No. .. .. .. .. . Tanggal... .. .. .

No. .. .. .. .. . Tanggal... .. .. .

No. .. .. .. .. . Tanggal... .. .. .

4. SKF tahun 2010 (pengganti

nomor 2 )

F. Data Pengalaman Perusahaan (4 tahun terakhir)

No

Nama

Paket

Pekerjaan

Bidang /

Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa

Kontrak *)Tanggal Selesai

Menurut

NamaAlamat/

Telepon

No./

TanggalNilai Kontrak

BA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Data PersonaliaNo N a m a Pendidikan

Jabatandalam

proyek

Pengalamankerja (th)

Profesi/keahlian

Sertifikatpelatihan

1 2 3 4 5 6 7

H. Data Peralatan/PerlengkapanNo

Jenis

Peralatan/perlangkapan

Jumlah

Kapasitas/

outputsaat ini

Merek& tipe

Tahunpembuatan

Kondisi

Status

kepemilikan

Bukti

kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9


31/32



I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

NoBidang

Pekerjaan

Sub

Bidang

Peker

jaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Penggunaan JasaKontrak *) Progres terakhir

NamaAlamat/Telepon

No./Tanggal

Nilai TanggalPrestasi

kerja

(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :Tanggal :

Nama Bank :

Nilai : minimal 10% dari HPS

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabi la di kemudian har i , di temui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan t idak benardan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi adminis t ras i yai tu dimasukkan

dalam daf tar hi tam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi

pidana sesuai ketentuan pera turan perundang-undangan yang berlaku.

...................., ..............2011



dan cap perusahaan

..........................Jabatan

Catatan :

Usaha kecil = surat keterangan/referensi bank tdk ada nilai;

Menengah = surat dukungan ada nilainya;


32/32



Form 12

Bentuk Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan ................................ pada

Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI,dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN

di dalam proses pengadaan ini;3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan

profesional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk

memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaianpekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, sayabersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang, ............... 2011

a. Pengguna Barang/Jasa : Santun M. SiregarPejabat Pembuat Komitmen .................

b. Panitia Pengadaan/ULP :1. Edi Priyanto ..................2. Dian Nugraha ..................3. Tomy Kurniawan ..................

1. Penyedia Barang : ................... .................Direktur

DOKUMEN PELELANGAN ALAT KESEHATAN POLI.pdf

Documents