dokumen

SOR (Source – Oriented Record)POR (Problem- Oriented Record)PROGRESS NOTESCBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and

Evaluation)FOCUS

Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri

Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit

Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu :1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR

Sumber P : Perawat D : Dokter F :

Fisioterapis G : Ahli Gizi

TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

TanggalTanggal/ /

Bulan/Bulan/TahunTahun

WaktuWaktuTindakaTindaka

nn

PP Meliputi : Pengkajian, Identifikasi Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasiltindakan dan hasil

Tanda tangan perawatTanda tangan perawat

DD Meliputi observasi keadaan Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan terbaruterbaru

Tanda tangan dokterTanda tangan dokter

FF Meliputi hal-hal yang perlu Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilintervensi dan hasil

Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis

Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu

Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatan

Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa

Perkembangan klien sulit di monitor

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

1. Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang

telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab

Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut

TanggaTanggall

NoNo Masalah KlienMasalah Klien Diidentifikasi Diidentifikasi oleholeh

KeterangaKeterangann

12/5/0712/5/07 111A1A1B1B1C1C1D1D22

CVA mengakibatkan CVA mengakibatkan hemiplegia kanan hemiplegia kanan dan lemah pada dan lemah pada sisi kiri tubuhsisi kiri tubuh

Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)eliminasi, makan)

Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisikfisik

Inkontinensia totalInkontinensia totalDisfasia progresifDisfasia progresifGangguan Gangguan

penyesuaian penyesuaian sehubungan sehubungan dengan stresor dengan stresor kehidupan dan kehidupan dan dukungan sosial dukungan sosial yang kurangyang kurang

Dr. NandaDr. NandaNs. SivaNs. SivaNs. NelaNs. NelaNs. MetaNs. MetaDr. AlvinDr. AlvinNs. SiwiNs. Siwi

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.

Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan

Diagnostik-dokter Mengidentifikasikan apa pengkajian

diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.

Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.

Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting

Usulan terapi-dokter Mengintruksikan terapi khusus

berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan

yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pendidikan klien-diidentifikasi

Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)

SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )

PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

Data dasarData dasar Daftar MasalahDaftar Masalah Rencana Rencana TindakanTindakan

Catatan Catatan PerkembanganPerkembangan

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

1.1. 1.1.2.2.3. dst3. dst

S :S :O :O :A :A :P :P :

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

2.2. 1.1.2. 2. 3. dst3. dst

Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik

Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah

SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutan

Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah

Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik

Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara

Tuliskan data subyektif apa adanya

Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien

Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien

Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk

Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data

Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan.

Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pada masalah

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.

Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.

Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.

Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi

mempengaruhi tindakan keperawatan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,

misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif

Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.

Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.

Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )

Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien

Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu

Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan

Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien

Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter

Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien

Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.

Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh :Standar terkait dengan keberhasilan

misalnya pola keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukan

Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

Data yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal secara mudah

ditandai dan dipahamiData normal atau respon yang diharapkan

tidak mengganggu informasi lainMenghemat waktu karena catatan rutin dan

observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya

Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi

Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

Pencatatan rutin sering diabaikanAdanya pencatatan kejadian yang tidak

semuanya didokumentasikanTidak mengakomodasikan pencatatan

disiplin ilmu lainDokumentasi proses keperawatan tidak

selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulang

SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi

Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer.

Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.

Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.

Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya

Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)

Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis

Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “

Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan

Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan

ExampLe

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom1) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus

2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses

Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem

Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan

Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtan

Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali

Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format

Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umum

Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan

Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response

DS : DS : Perih daerah Perih daerah

rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek (+)Lembek (+)Lendir (+)Lendir (+)Darah (+)Darah (+)

T :T :1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien2.2. Memonitor daerah rectal Memonitor daerah rectal

dari iritasidari iritasi3.3. Memotivasi hygiene Memotivasi hygiene

perseoranganperseorangan4.4. Mengobservasi Mengobservasi

perkembangan KU klienperkembangan KU klien

BP :BP :Menjelaskan pada klien dan Menjelaskan pada klien dan

keluarga tentang proses keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg infeksi bakteri sbg penyebab diarepenyebab diare

LW :LW :Diagnosa medis sesuai Diagnosa medis sesuai

dengan protap limpah dengan protap limpah wenang.wenang.

R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.

TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.0014.0014.00

S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya”mau puding roti buatan istri saya”

O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.45 ml Ensure.

A : Masalah belum teratasi.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan

berbicara dengan istri pasien pada jam berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok. membawa puding roti besok.

TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00

A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. berdiri. Mengeluh pusing pada saat Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.berubah posisi.

P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)internal / eksternal (Lihat NANDA)

I : Menginstruksikan pasien untuk meminta I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.pasien.

E : Pasien secara konsisten meminta bantuan E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. perubahan ortostatik.