ASKEP KELUARGA (contoh format)
BAB II
DOKUMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN PASIEN PENDERITA LUKA
GANGRENA. PENGKAJIAN 1. Data Umum a. Nama kk : Tn.M (55 th)b.
Alamat: Desa Xc. Pekerjaan kk : Pedagang Makanand. Pendidikan kk :
SMPe. Komposisi Keluarga NoNamaJenis KelaminHub dg
KKUmurPendidikanTerakhirPekerjaanStatus kes
1Tn.MLKK55 thSMPPedagangSehat
2Ny.YPIstri50 thSDPedagang MakananMempunyai Penyakit DM dengan
luka ganggren
3Tn.SLAnak25 thSMAPekerja SwastaSehat
4Nn. NPAnak22 thMahasiswaTidak bekerjaSehat
5Tn.ULAnak19 tnSMAPedagang MakananSehat
f. Genogram Keterangan:
: Laki-laki
: Meninggal
: Perempuan
: Hubungan Keluarga
: Laki-laki dengan DM
: Tinggal serumah
: Perempuan dengan DM
: Klien
g. Type keluarga: Keluarga Intih. Suku Bangsa : Indonesiai.
Agama
: Islamj. Status social : Ekonomi rendahk. Rekreasi
: Keluarga jarang melakukan rekreasi, karena hanya
disibukkan dengan pekerjaan untuk mencari uang memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Hanya menonton TV dan silaturrahim
keluarga2. Riwayat Tahap Perkembangan a. Tahap perkembangan
keluarga saat ini
Keluarga Tn M masuk ke tahap perkembangan keluarga transisi
(anak pertama dewasa muda yang belum kawin).b. Tahap keluarga yang
belum terpenuhi
Tugas yang belum terpenuhi oleh tahapan kelurga Tn M adalah,
anak pertama Tn M belum pisah dari keluarga asal dan belum menikah
atau belum menjalin hubungan intim dengan teman sebaya.c. Riwayat
kesehatan keluarga Ny Y menderita penyakit DM dengan luka gangren
pada ujung kaki sebelah kiri. Keluarga Tn M tidak mempunyai riwayat
penyakit menular, dan tidak memiliki riwayat alergi.d. Riwayat
kesehatan keluarga sebelumnyaSebelumnya telah diketahui, ayah dari
Ny Y menderita penyakit Diabetes mellitus, Tn M dan Ny Y pun pernah
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Sedangkan anak dari Keluarga
Tn M pernah menderita penyakit pada saluran napas bagian atas.3.
Keadaan Lingkungan a. Karakterisitik rumah :
1) Rumah permanen peninggalan orangtua Tn M
2) luas rumah : 45 m23) type bangunan : lantai dari plester 4)
ventilasi : 5 ventilasi (1 ventilasi=20 cm x 10 cm)5) pencahaayaan
:terdapat 5 jendela (100 cm x 50 cm) dibuka setiap pagi, dan
ditutup setiap sore6) kebersihan ruang : pada saat mengkaji keadaan
rumah, didapatkan debu disetiap jendela, tetapi lantai bersih7)
sumber air : saat dikaji, terdapat sumur didekat pembuangan limbah
dan sungai.8) denah rumah : skala1:100 b. Karakteristik
Komunitas
Keluarga sangat dipercaya masyarakat sekitar rumah, karena Tn M
dikenal sebagai seorang pedagang yang jujur dan taat pada agamanya,
diketahui dari setiap waktu sholat Tn M dan istrinya Ny Y
meninggalkan dagangan nya menuju ke masjid desa. Anak Tn M dan Ny Y
pun dipercaya masyarakat desa karena aktif bersosialisasi dan
menjadi pengurus karang taruna desanya.c. Interaksi dengan
komunitasHubungan keluarga Tn M dengan tetangga sangat baik dan
tetangga keluarga Tn M sangat peduli terhadap keadaan keluarga Tn
M. Karena Tn M sangat ramah kepada siapapun. d. Sistem pendukung
keluarga: Keluarga Tn M tidak memiliki asuransi kesehatan sama
sekali, tetapi di daerah sekitar desa terdapat puskesmas
setempat.4. Struktur Keluarga a. Pola Komunikasi Keluarga: Anak
sangat menghormati orang tua diketahui dari sikap dan bahasa yang
mereka gunakan kepada Tn M dan Ny Y. Sikap Tn M dan Ny Y pun sangat
baik terhadap ke-3 anaknya.
b. Struktur kekuatan: dalam keluarga Tn M, yang menjadi patokan
adalah anak pertama, dilihat dari setiap putusan musyawarah, akan
dilselesaikan oleh anak pertama.c. Peran: peran yang diterapkan
dalam keluarga Tn M adalah informal, tetapi sudah menjadi hal turun
temurun.d. Norma / nilai Keluarga: keluarga Tn M menerapkan norma
keluarga nya yang telah menjadi turun temurun, dilihat dari asal
keluarga Tn M adalah Jawa Kromo, dan menjunjug tinggi norma
keluarga, dan agama.5. Fungsi Keluarga a. Fungsi Afektif
Tn M sering menegur anaknya jika diperingatkan ibunya tidak mau,
saling menghormati antar anggota keluarga,
b. Fungsi Sosial
Keluarga mengajarkan agar berperilaku yang baik dengan tetangga
dan lingkungan Sekitar , hidup berdampingan dan merasa tentram.
c. Fungsi Keperawatan Kesehatan
Jika sakit mencari bantuan ke pelayanan kesehatan terdekat, yang
merawat Tn M saat ini adalah Ny Y, pemanfaatan yankes masih kurang
karena Tn M tidak emmeiliki penghasilan tetap.
d. Fungsi reproduksi
Tidak ingin punya anak lagi, tidak ikut KB, hubungan suami istri
masih, tetapi jarang sekali.
e. Fungsi Ekonomi
Penghasilannya tak menentu apalagi Tn M yang sakit, saat ini
keluarga dicukupi dari penghasilan yang lain.
6. Stress Dan Koping Keluarga a. Stressor yang dimiliki: Tn M
memiliki problem dalam masalah keuangan, dan sakit yang diderita Tn
M dan Ny Y
b. Kemampuan keluarga Berespon thd stressor: kemampuan keluarga
dalam masalah keuangan adalah dengan membantu berdagang sehingga
menghasilkan uang, sedangkan dalam masalah kesehatan, keluarga
hanya mampu menyelesaikan masalah kesehatan dengan menggunakan
obat-obatan yang dijual warung, karena harganya yang terjangkau.c.
Strategi Koping yang dilakukan: keluarga adaptif terhadap masalah
atau stressor yang dimilikinya dengan cara mendiskusikan atau
musyawarah untuk menyelesaikan masalah yang timbul.7. Pemeriksaan
fisik NoJenis PemeriksaanTn MNy YTn SNn NTn U
1TTVTD: 120/80 mmHgN: 67x/menit reguler dan teraba kuat
R:20x/menit
T:36,5o CTD: 160/90 mmHg
N: 80x/mnt reguler dan teraba kuat
R: 22x/mnt reguler
T: 37 0 CTD: 120/80 mmHg
N: 60x/menit reguler dan teraba kuat.R: 20x/menitT: 36,8o C
TD: 100/80 mmHgN: 65x/menit reguler dan teraba kuat
R: 19x/menit
T: 36,5o CTD: 120/85x/menit reguler dan teraba kuat
N: 65x/menit
R: 20x/menit
T: 36,5o C
2Sistem KardiovaskulerKonjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera
tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak teraba,
bunyi jantung reguler.Konjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera
tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak teraba,
bunyi jantung reguler.Konjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera
tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak teraba,
bunyi jantung reguler.Konjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera
tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak teraba,
bunyi jantung reguler.Konjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera
tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak teraba,
bunyi jantung reguler.
3Sistem PernapasanBentuk hidung simetris, septum hidung di
tengah, irama nafas reguler, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung,Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, irama nafas
reguler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,Bentuk hidung
simetris, septum hidung di tengah, irama nafas reguler, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung,Bentuk hidung simetris, septum
hidung di tengah, irama nafas reguler, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung,Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah,
irama nafas reguler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
4Sistem IntegumenKulit hangat, kering pada ekstremitas bawah,
turgor jelek, kasar pada telapak tangan kiri dan telapak tangan
kanan, kulit berwarna kecoklatan, rambut pendek, rapih dan terdapat
uban. kulit hangat, kering terutama di ekstremitras bawah, turgor
jelek, terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah dan kulit
berwarna kecoklatan, pada rambut terdapat uban dan tampak
kusam.Kulit hangat, halus tetapi kasar pada telapak tangan kiri dan
telapak tangan kanan, kulit berwarna kecoklatan terdapat bekas luka
kecelakaan pada ekstremitas atas kanan, turgor baik, rambut
berwarna hitam, pendek, halus dan rapih.Kulit hangat, halus tetapi
kasar pada telapak tangan kiri dan telapak tangan kanan, kulit
berwarna putih, turgor baik, rambut berwarna hitam, panjang, halus
dan rapih.Kulit hangat, kasar pada telapak tangan kiri dan telapak
tangan kanan, kulit berwarna kecoklatan, turgor baik, rambut pendek
berarna hitam, halus dan rapih.
5Sistem Genitalia dan PerkemihanPada saat palpasi kandung kemih
teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan pada palpasi dan
perkusi ginjal. BAK 5x/hari, 300 cc; warna kuning, jernih, berbau
khas, ginjal tidak teraba, tidak terpasang kateter, genetalia tidak
diperiksa karena klien merasa malu.Pada saat palpasi kandung kemih
teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan pada palpasi dan
perkusi ginjal. Klien BAK 7x/ hari,250 cc ; warna kuning, pekat,
poliuria, ginjal tidak teraba, tidak terpasang kateter. Genetalia
tidak di periksa karena klien merasa malu.Pada saat palpasi kandung
kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan pada palpasi
dan perkusi ginjal. BAK 5x/hari, 250 cc, warna kuning, jernih,
berbau khas, ginjal tidak teraba, tidak terpasang kateter,
genetalia tidak diperiksa karena klien merasa malu.Pada saat
palpasi kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri
tekan pada palpasi dan perkusi ginjal. BAK 4x/hari, 200 cc, warna
kuning jernih, berbau khas, ginjal tidak teraba, tidak terpasang
kateter, genetalia tidak diperiksa karena klien merasa malu.Pada
saat palpasi kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada
nyeri tekan pada palpasi dan perkusi ginjal. BAK 5x/hari, 200 cc,
warna kuning jernih, berbau khas, ginjal tidak teraba, tidak
terpasang kateter, genetalia tidak diperiksa karena klien merasa
malu.
6Sistem MuskuloskeletalTonus otot menurun, penurunan kekuatan
otot, reflek tendon menurun, sering merasa kesemutan pada
kaki.Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki,
reflek tendon menurun, kesemutan/rasa berat pada tungkai.Tonus otot
baik, kekuatan otot 4/5, reflek tendon baik.Tonus otot baik,
kekuatan otot 3/5, reflek tendon baik.Tonus otot baik, kekuatan
otot 3/5, reflek tendon baik.
7Sistem NeurologiSistem Syaraf Kranial
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak
kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik pada jarak dekat, ditandai dapat
melihat di sampingnya dengan lirikan.
Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik menggunakan gigi
belakang.
Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).
b) Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah
c) Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d) Sistem Serbral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi
klien dengan menggunakan bahasa verbal
e) Replek Replek
- Replek Patela : Baik
- Replek Trisep : Baik
- Replek Babinski : Baik
- Replek Pupil : Baik
Sistem Syaraf Kranial
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak
kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik pada jarak dekat, ditandai dapat
melihat di sampingnya dengan lirikan.
Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik menggunakan gigi
belakang.Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).
b) Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah
c) Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d) Sistem Serbral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi
klien dengan menggunakan bahasa verbal
e) Replek Replek
- Replek Patela : Baik
- Replek Trisep : Baik
- Replek Babinski : Baik
- Replek Pupil : Baik
Sistem Syaraf Kranial
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak
kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik pada jarak jauh dan dekat. Ditandai
dapat melihat di sampingnya dengan lirikan dan dapat membaca
tulisan dengan jarak 2 meter.Nervus III : Klien dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.
Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).
b) Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak.
c) Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d) Sistem Serbral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi
klien dengan menggunakan bahasa verbal
e) Replek Replek
- Replek Patela : Baik
- Replek Trisep : Baik
- Replek Babinski : Baik
- Replek Pupil : Baik
Sistem Syaraf Kranial
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak
kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik pada jarak jauh dan dekat. Ditandai
dapat melihat di sampingnya dengan lirikan dan dapat membaca
tulisan dengan jarak 2 meter.Nervus III : Klien dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.
Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).
b) Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak.
c) Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d) Sistem Serbral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi
klien dengan menggunakan bahasa verbal
e) Replek Replek
- Replek Patela : Baik
- Replek Trisep : Baik
- Replek Babinski : Baik
- Replek Pupil : Baik
Sistem Syaraf Kranial
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak
kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik pada jarak jauh dan dekat. Ditandai
dapat melihat di sampingnya dengan lirikan dan dapat membaca
tulisan dengan jarak 2 meter.Nervus III : Klien dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.
Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).
b) Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak.
c) Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d) Sistem Serbral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi
klien dengan menggunakan bahasa verbal
e) Replek Replek
- Replek Patela : Baik
- Replek Trisep : Baik
- Replek Babinski : Baik
- Replek Pupil : Baik
8Sistem GastrointestinalBentuk bibir simetris, mukosa lembab,
gigi depantidak lengkap , reflek kunyah baik menggunakan gigi
belakang dan reflek menelan baik, terdapat sariawan pada bibir
bagian bawah,bising usus menurun, nafsu makan baik, pada daerah
anus tidak terdapat keluhan.Bentuk bibir simetris, mukosa lembab,
gigi depantidak lengkap , reflek kunyah baik menggunakan gigi
belakang dan reflek menelan baik, tidak terdapat iritasi pada
mulut, kekakuan/distensi abdomen, bising ususlemah. Pada daerah
anus tidak terdapat keluhan, terjadi penurunan BB, saat masuk RS 59
Kg : 10 hari yang lalu : 55 KgBentuk bibir simetris, mukosa lembab,
gigi lengkap , reflek kunyah menelan baik, tidak terdapat iritasi
pada mulut, bising usus normal, nafsu makan baik, pada daerah anus
tidak terdapat keluhan.Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi
lengkap , reflek kunyah menelan baik, tidak terdapat iritasi pada
mulut, bising usus normal, nafsu makan baik, pada daerah anus tidak
terdapat keluhan.Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi lengkap
, reflek kunyah menelan baik, tidak terdapat iritasi pada mulut,
bising usus normal, nafsu makan baik, pada daerah anus tidak
terdapat keluhan.
9Sistem Penginderaan PenglihatanTampak simetris antara mata kiri
dan mata kanan, sklera putih kemerahan, konjungtiva putih porslen,
ketajaman penglihatan dapat membaca papan nama perawat dari jarak
50cm dan tidak tampak adanya kotoran pada mata.
Pendengaran
Simetris antara telinga kiri dan telinga kanan, wwarna telinga
sama dengan muka, dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak
50cm, dan tidak tampak adanya kotoran di dalam maupun di luar
telinga.
Pengecapan
Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit,
lidah bersih warna merah muda
Penciuman
Simetris antara lubang hidung kiri dengan lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat membedakan bau, tidak tampak adanya
kotoran.
Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan
sentuhan apabila sentuhannya kasar.
Penglihatan
Bentuk mata simetris, kornea jernih, lensa keruh fungsi
penglihatan : penglihatan buram seperti ada bayangan, klien dapat
membaca nama papan perawat dengan lambat karena penglihatan kurang
jelas klien dapat menggerakan bola mata.
Pendengaran
Bentuk telinga simetris, artikula sejajar dengan bola mata
rateral ki- ka tidak terdapat serumen di telinga dan tidak ada
nyeri tekan fungsi pendengaran baik.
Pengecapan
Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit,
lidah bersih warna merah muda
Penciuman
Hidung simetris, mukosa hidung lembab,sputum nasi di tengah
dapat membedakan bau dengan baik
Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan
sentuhan apabila sentuhannya kasar.
Penglihatan
Tampak simetris antara mata kiri dan mata kanan, sklera putih
kemerahan, konjungtiva putih porslen, ketajaman penglihatan dapat
membaca papan nama perawat dari jarak 1 m dan tidak tampak adanya
kotoran pada mata Pendengaran
Simetris antara telinga kiri dan telinga kanan, wwarna telinga
sama dengan muka, dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak
50cm, dan tidak tampak adanya kotoran di dalam maupun di luar
telinga.
Pengecapan
Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit,
lidah bersih warna merah muda
Penciuman
Simetris antara lubang hidung kiri dengan lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat membedakan bau, tidak tampak adanya
kotoran.
Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan
sentuhan.
Penglihatan
Tampak simetris antara mata kiri dan mata kanan, sklera putih
kemerahan, konjungtiva putih porslen, ketajaman penglihatan dapat
membaca papan nama perawat dari jarak 1 m dan tidak tampak adanya
kotoran pada mata Pendengaran
Simetris antara telinga kiri dan telinga kanan, wwarna telinga
sama dengan muka, dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak
50cm, dan tidak tampak adanya kotoran di dalam maupun di luar
telinga.
Pengecapan
Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit,
lidah bersih warna merah muda
Penciuman
Simetris antara lubang hidung kiri dengan lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat membedakan bau, tidak tampak adanya
kotoran.
Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan
sentuhan.
Penglihatan
Tampak simetris antara mata kiri dan mata kanan, sklera putih
kemerahan, konjungtiva putih porslen, ketajaman penglihatan dapat
membaca papan nama perawat dari jarak 1 m dan tidak tampak adanya
kotoran pada mata Pendengaran
Simetris antara telinga kiri dan telinga kanan, wwarna telinga
sama dengan muka, dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak
50cm, dan tidak tampak adanya kotoran di dalam maupun di luar
telinga.
Pengecapan
Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit,
lidah bersih warna merah muda
Penciuman
Simetris antara lubang hidung kiri dengan lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat membedakan bau, tidak tampak adanya
kotoran.
Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan
sentuhan.
8. Harapan Keluarga Harapan keluarga berkaitan dengan kesehatan:
Berharap mendapat bantuan seperti yang dikatakan oleh tetangganya ,
yaitu kartu Indonesia sehat sehingga dapat berobat secara rutin di
Puskesmas secara gratis.B. Diagnosis Keperawatan Keluarga1. Analisa
Data NoData (sign- symptom)Masalah (P)Penyebab (E)
1Data subyek
Ny.Y terkena DM sejak 2 tahun
sejak 6 bulan mendapatkan luka gangren dan hanya di rumah
saja
Data obyektif
lingkungan rumah kurang sehat : barang bertumpuk-tumpuk ,kotor ,
ventilasi kurang,
Hasil pmx fisik : terdapat luka basah, bau, terdapat pus,
terdapat jaringan-jaringan mati, warna luka kuning kehitaman.
Aktual Infeksi pada luka gangren Ny YKetidakmampuan keluarga Tn M
dalam merawat anggota keluarga yang sakit.
2Data Subyektif
Keluarga mengetahui bahwa Ny Y menderita penyakit DM setelah 2
tahun Ny Y menderita penyakit DM Keluarga mengatakan bahwa luka
yang diderita Ny Y akan sembuh hanya dengan obat warung.Data
Objektif
Defisiensi pengetahuan Keluarga Tn M mengenai penyakit
DMKetidaktauan keluarga Tn M dalam mengenal Penyakit DM yang timbul
pada Ny Y
2. Rumusan Diagnosis Keperawatan Aktual Infeksi pada luka
gangren Ny Y b.d Ketidakmampuan keluarga Tn M dalam merawat anggota
keluarga yang sakit.
Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn M mengenai penyakit DM pada
Ny Y b.d ketidaktauan Keluarga Tn M dalam mengenal penyakit DM yang
timbul pada anggota keluarga.
3. Scoring Masalah Keperawatan Keluarga : Aktual Infeksi pada
luka gangren Ny YNOKRITERIASKORBOBOTJUML
1
2
3
4SIFAT MASALAH SKALA : - TIDAK/KURANG SEHAT - ANCAMAN - KEADAAN
SEJAHTERA KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH : - MUDAH - SEBAGIAN - TIDAK
DAPAT POTENSI MAS. U/ DICEGAH - TINGGI - CUKUP - RENDAH MENONJOLNYA
MASALAH - BERAT, SEGERA - ADA MASALAH TAPI TAK PERLU SEGERA
DITANGANI - MASALAH TAK DIRASAKAN 32121032121012111
12/3
0
4. Scoring Masalah Keperawatan Keluarga : Defisiensi Pengetahuan
Keluarga Tn M mengenai penyakit DM pada Ny
YNOKRITERIASKORBOBOTJUML
1
2
3
4SIFAT MASALAH SKALA : - TIDAK/KURANG SEHAT - ANCAMAN - KEADAAN
SEJAHTERA KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH : - MUDAH - SEBAGIAN - TIDAK
DAPAT POTENSI MAS. U/ DICEGAH - TINGGI - CUKUP - RENDAH MENONJOLNYA
MASALAH - BERAT, SEGERA - ADA MASALAH TAPI TAK PERLU SEGERA
DITANGANI - MASALAH TAK DIRASAKAN 32121032121012112/31
1/3
1/2
Penentuan Prioritas Sesuai Dengan Skala : a. Kriteria Pertama,
Keluarga tidak mengenal masalah yang diderita oleh Ny Y, sehingga
mencapai keadaan tidak sehat/sakit.b. Kriteria Kedua, Mengacu Pd :
1) Keluarga tidak segera mangatasi masalah dengan membawa Ny Y ke
rumah sakit, keluarga hanya mengetahui bahwa luka yang diderita Ny
Y adalah luka bisa. 2) Keluarga hanya merawat Ny Y secara mandiri
karena keuangan yang tidak mencukupi untuk pelayanan kesehatan 3)
Perawat fokus terhadap tindakan perawatan luka yang diderita Ny Y
dan memberikan penkes tentang personal hygien dan kolaborasi
nutrisi dengan ahli gizi. 4) Lingkungan tempat Ny Y tinggal kurang
dari fasilitas yang mendukung kesehatan, dan kurangnya dukungan
dari RT dn RW setempat. c. Kriteria Ketiga 1) Masalah yang
seharusnya segera ditangani justru terlambat ditangani. 2) Keluarga
yang kurang pengetahuan tentang masalah Ny Y membuat masalah Ny Y
tak kunjung selesai hingga 2 bulan ini. 3) Keluarga hanya memberi
obat luka warung biasa karena ketidaktauannya 4) Keluarga Tn M
beresiko terkena DM dan dari DM tersebut beresiko memiliki luka
gangern jika tidak segera diberikan penkes d. Kriteria Keempat,
Persepsi Klg Thd MasalahnyaKeluarga menanggap masalah yang diderita
Ny Y adalah masalah biasa, yaitu luka biasa yang akan dapat
disembuhkan walau dengan obat warung.Diganosa Keperawatan : Aktual
Infeksi pada luka gangren Ny Y b.d Ketidakmampuan keluarga Tn M
dalam merawat anggota keluarga yang sakitNo.
KriteriaSkorPembenaran
1Sifat masalah 3Masalah yang diderita Ny Y sudah terjadi
2Kemungkinan masalah dapat diubah 1Masalah yang diderita Ny Y
terlambat diatasi mengenai luka ganren sehingga mengalami
pembusukan
3Potensi masalah untuk dicegah 2Keluarga Tn M beresiko DM tapi
akan dapat dicegah jika diberikan penkes sedini mungkin
4Menonjolnya masalah 0Masalah yang diderita Ny Y tidak dirasakan
baik oleh Ny Y maupun oleh keluarga
Jumlah score 6
Diganosa Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn M
mengenai penyakit DM pada Ny Y b.d ketidaktauan Keluarga Tn M dalam
mengenal penyakit DM yang timbul pada anggota keluargaNo.
KriteriaSkorPembenaran
1Sifat masalah 2Ancaman masalah akan timbul karena kurang
pengetahuan
2Kemungkinan masalah dapat diubah 1Masalah mudah diatasi jika
diberi penkes sedini mungkin
3Potensi masalah untuk dicegah 1Keluarga Tn M beresiko DM dan
luka gangren karena kurang pengetahuan tapi akan dapat dicegah jika
diberikan penkes
4Menonjolnya masalah 1Defisiensi pengetahuan tentang penyakit DM
dirasakan keluarga Tn M, dilihat dari tidak mengenalnya masalah
yang timbul pada Ny Y dan keluarga Tn M tidak segera mengambil
keputusan
Jumlah score 5
5. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas dx keperawatan No
DXDx keperawatan Skor
1Aktual Infeksi pada luka gangren Ny Y b.d Ketidakmampuan
keluarga Tn M dalam merawat anggota keluarga yang sakit.6
2Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn M mengenai penyakit DM pada
Ny Y b.d ketidaktauan Keluarga Tn M dalam mengenal penyakit DM yang
timbul pada anggota keluarga.5
C. Rencana Asuhan Keperawatan KeluargaNama KK : Tn MAlamat :
Desa XNO DXTUJUANKRITERIASTANDARINTERVENSI
1Tujuan jangka panjang:
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 10 hari, Luka
gangren yang terinfeksi pada Ny Y dapat anggota keluarga Tn M (Ny
Y) dapat keluarga Tn M dapat merawat dan mengenal masalah yang
timbul di anggota keluarganya seputar penyakit DM dan luka
gangren
Tujuan jangka Pendek:1. Setelah diberikan penkes selama 30 mnt,
keluarga Tn M mampu mengenal tanda gejala infeksi pada Ny. Y2.
Setelah diberikan dukungan dan motivasi keluarga selama 2x
kunjungan Tn. M dapat mengambil keptusan untuk merawat NY. Y
3. Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x kunjungan
keluarga TN. M mampu merawat nggota keluarga yang sakit Ny. Y yang
mengalami infeksi luka ganggren.PengetahuanSikapPsikomotor
Keluarga dapat menyebutkan 3 tanda penyakit DM Keluarga dapat
menjelaskan pengertian penyakit DM
Keluarga dapat menyebutkan 5 tanda luka terinfeksiKeluarga Tn. M
menyatakan setuju / mau merawat Ny. Yang mengalami infeksi luka
ganggren Keluarga dapat mendemonstrasikan 7 tahap perawatan luka
sederhana beri penkes kepada keluarga Tn M tentang penyakit DM
dan tanda dan gejala tanda-tanda luka terinfeksi Dorong keluarga
Tn M untuk membawa Ny Y ke tempat pelayanan kesehatan. Lakukan
tindakan pembersihan luka gangren Ny Y
Lakukan mengganti balutan luka gangren Ny Y
2Tujuan Jangka Panjang:
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit DM dan
luka gangren selama 3 hari, keluarga Tn M memahami atau mengerti
pengetahuan tetang penyakit DMTujuan Jangka Pendek:1. Setelah
dilakukan penkes, keluarga Tn M mengenal penyakit DM dan luka
ganggren yang menyertainya.
Pengetahuan
Keluarga dapat menyebutkan 3 tanda dan gejala penyakit DM
Keluarga dapat menjelaskan pengertian penyakit DM Beri penkes
kepada keluarga Tn M tentang pengertian, tanda dan gejala penyakit
DM
D. ImplementasiTanggal dan waktuNo dxImplementasi
30 November 2014Pukul: 10.001 Memberikan penkes kepada keluarga
Tn. M tentang pengertian penyakit DM dan luka gangren. Memberikan
penkes tentang tujuan dilakukan perawatan luka gangren. Mengajarkan
keluarga Tn. M tentang bagaimana perawatan luka gangren.
Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dianjurkan dan
dilarang untuk dikonsumsi oleh Ny. Y, dan beri penkes kepada
keluarga Tn. M. Menganjurkan keluarga Tn. M untuk selalu menjaga
lingkungan bersih guna mendukung penyembuhan luka Ny. Y . Membatasi
aktivitas Ny. Y guna membantu proses penyembuhan luka gangren.
30 November 2014
Pukul 14.002 Memberikan penkes kepada keluarga tn m tentang
pengertian penyakit DM
Memberikan penkes tentang tanda dan gejala penyakit DM
Memberikan penkes kepada keluarga tn m jenis menu rendah gula.
Mendorong keluarga untuk selalu menyediakan menu diet rendah
gula.
Menganjurkan keluarga untuk memodifikasi menu rendah gula
E. EvaluasiTanggal dan waktuNo dxEvaluasi
31 November 2014 Pukul. 10.001S. klg mengatakkan bahwa mereka
mengerti tentang penatalaksanaan perawatan sederhana luka
gangren.O. klg dapat melanjutkan tindakan perawatan luka yang telah
diajarkan A. Implementasi yang dilaksanakan telah memenuhi atau
mencapai tujuan dengan metode ceramah dan demonstrasi.P. Beri
kesempatan keluarga Tn M untuk berkonsultasi.
31 November 2014
Pukul 14.002S. klg mengatakkan bahwa mereka mengerti tentang
penjelasan definisi, tanda dan menu yang sesuai untuk penderita
DMO. Keluarga dapat menyebutkan pertanyaan tentang definisi, tanda
gejala dan jenis makanan rendah gula. A. Implementasi yang
dilaksanakan telah memenuhi atau mencapai tujuan dengan metode
ceramah.P. Beri kesempatan keluarga Tn M untuk berkonsultasi.
INCLUDEPICTURE "E:\\Rifqoh\\KAMPUS\\SEMESTER 3
(RIFQOH)\\DOK.KEP\\CONTOH FORMAT ASKEP KELUARGA %C2%AB PPNI
LUMAJANG_files\\g.gif" \* MERGEFORMAT U(
9 cm
5 cm
1