Dapus : Fauzi,Riend.2012. pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada
ibu hamil. Termuat dalam
http://riendfauzi.blogspot.com/2012/10/pendokumentasian-asuhan-kebidanan-pada.html
diakses tgl 10 mei 2015Pendokumentasian Asuhan kebidanan Pada Ibu
hamil
BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPada setiap tindakan asuhan
yang diberikan kepada pasien pasti akan dilakukan sebuah
pendokumentasian. Dimana setiap pendokumentasian tersebut memiliki
berbagai keanegaraman format dalam pendokumentasian yang dikaji
sesuai dengan asuhan yang diberikan. Tetapi dalam format tersebut
pastinya harus sesuai yang telah ditentukan oleh aturan yang telah
ada selalu mengikuti pengetahuan yang sesuai dengan perkembangan
yang ada dan validitas. Selain itu kita harus juga memperhatikan
apakah data yang kita kaji benar benar diperlukan untuk menunjang
diagnose. Dalam beberapa teknik pendokumentasian dalam pembuatan
asuhan kebidinan (ASKEB) pada ibu hamil (antenatal) yaitu
mengumpulkan data melakukan interprestasi data dasar, melakukan
identifikasi diagnosa masalah potensial mengantisipasi penanganan,
menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial, menyusun masalah potensial, menyusun rencana asuhan yang
menyeluruh,melaksanakan evaluasi melaui SOAP.B. Rumusan
MasalahBagaimana pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu
hamil?C. Tujuan a. Tujuan UmumUntuk memenuhi tugas dokumentasi
kebidanan pada semester IIIb. Tujuan Khusus.Untuk mengetahui
pendokumentasian pada ibu hamil
BAB IILANDASAN TEORIPendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Hamil1. Pengertian Asuhan AntenatalPeriode antenatal adalah periode
persiapan baik secara fisik yakni pertumbuhan janin dan adaptasi
maternal maupun secara psikologis yakni persiapan menjadi orang
tua. Menjadi orang tua adalah satu krisis maturasi dalam kehidupan
sekaligus merupakan masa perkembangan tanggung jawab dan perhatian
terhadap orang lain. Periode ini merupakan masabelajar yang
intensif bagi orang tua dan individu yang dekat dengan mereka serta
merupakan kesempatan untuk mempererat hubungan keluarga.Asuhan
antenatal atau antenatal care ( ANC ), adalah asuhan yang diberikan
pada ibu hamil sejak mulai konsepsi dampai sebelum kelahiran bayi.
Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama
kali terlambat menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan ibu
dan janinnya.2. Tujuan Asuhan antenatalTujuan Pemberian asuhan
antenatal, antara lain sebagai berikut :a. Mematau kemajuan
kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kemabang
janin, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan
sosial ibu dan janin.b. Mengenali secara dini adanya ketidak
normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil,
termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.c.
Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI
esklusif.d. Memperisapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima
kelahiran bayi agar tumbuh kembang secara normal.3. Asuhan
Antenatal Tradisional dan asuhan Antenatal Efektif. a. Asuhan
Antenatal Tradisional Asuhan Antenatal Tradisional berasal dari
model yang dikembangkan dieropa pada awal abad 20. Asuhan antenatal
ini lebih mengarah pada ritual dari pada rasional, menggunakan
pendekatan risiko, yaitu ibu hamil digolongkan dalam tiga golongan
risiko berdasarkan karakteristik ibu, dahulu kita mengenal tiga
penggolongan risiko pada ibu hamil meliputi :1) Ibu hamil risiko
rendahIbu hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan
kondisi kesehatan baik dirinya maupun janin yang dikandungnya dalam
keadaan baik dan tidak memiliki faktor faktor risiko berdasarkan
klasifikasi risiko sedang dan risiko rendah.2) Ibu hamil risiko
sedangIbu hamil risiko sedang adalah ibu hamil yang memiliki satu
atau lebih dari satu faktor risiko tingkat sedang. Misalnya ibu
dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ibu
dengan tinggi badan kurang dari 145 tahun, paritas lebih dari lima.
Risiko sedang ini dianggap nantinya akan mempengaruhi kondisi ibu
dan janin, serta memungkinkan terjadinya penyulit pada waktu
persalinan.3) Ibu hamil risiko tinggi.Ibu hamil risiko tinggi
adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari faktor faktor
resiko tinggi, antara lain : adanya anemia pada ibu hamil, riwayat
obstetri buruk dan lain-lain. Faktor faktor risiko tinggi ini
dianggap akan menimbulkan komplikasi dan mengancam keselamatan ibu
dan janin baik pada saat kehamilan maupun persalinan nanti.Asuhan
antenatal tradisional, lebih ditekankan frekuensi dan jumlah
kunjungan, bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan asensial dari
ANC. Hal ini menjadi sangat penting terutama bila menjumpai ibu
hamil dengan resiko sedang maupun resiko tinggi. Semakin ibu hamil
berkunjung, maka akan selalu terpantau keadaan ibu hamil maupun
pada janinnya. Padahal perlu disadari bahwa asuhan antenatal yang
diberikan tidak memperhatikan kualitas asuhan, melainkan hanya
memperhatikan kuantitas asuhannya saja.b. Asuhan Antenatal
EfektifAsuhan Antenatal Efektif diberikan oleh petugas kesehatan
yang terampil dan berkesinambungan. Tujuan dari asuhan antenatal
efektif ini adalah untuk mempersiapkan ibu hamil menghadapi
persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi.Salah satu langkah
pemberian asuhan antenatal efektif ini antara lain melalui kegiatan
promosi kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit, seperti
pemberian suplemen nutrisi, imunisasi TT, menghindari konsumsi
alkohol, tembakau dan lain lain, kegiatan lain dalam asuhan
antenatal efektif ini adalah : mendeteksi dan melakukan
penatalaksanaan penyakit HIV / AIDS, sifilis, TBC, penyakit medis
lainnya seperti hipertensi, DM, serta melakukan deteksi dini dan
penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil.Pendekatan yang dilakukan
dalam asuhan anetnatal efektif ini bukan lagi pendekatan risiko,
melainkan pendekatan deteksi dini penyakit dan komplikasi pada ibu
hamil. Semakin dini penyakit dan konmplikasi yang ada pada ibu
hamil ditemukan maka semakin dini penatalaksanaan yang diberikan
sehingga ibu hamil dan janinnya terhindar dari akibat akibat buruk
dari penyakit maupun komplikasinya.Pendekatan resiko bukan
merupakan strategi yang efisien dan efektif untuk menurunkan Angka
Kematian Ibu ( AKI ). Faktor risiko dalam pendekatan risiko ibu
hamil tidak dapat memperkirakan komplikasi, karena faktor risiko
bukanlah penyebab lansung terjadinya komplikasi pada ibu
hamil.Kematian ibu justru relatif lebih rendah padapopulasi ibu
hamil berisiko. Faktor risiko bukan indikator yang baik seorang ibu
hamil kemungkinan akan mengalami komplikasi. Mayoritas ibu hamil
yang mengalami komplikasi, pada awalnya dianggap berisiko rendah.
Sekitar 71% ibu yang mengalami partus macet, tidak diprediksi
sebelumnya (pada saat kehamilan berlangsung). Sebagian besar ibu
hamil yang dianggap berisiko tinggi justru melahirkan bayi tanpa
mengalami komplikasi. Sekitar 90% ibu hamil yang diidentifikasi
berisiko. Tidak pernah mengalami komplikasi pada saat hamil maupun
pada saat melahirkan.Ada beberapa tindakan dalam asuhan antenatal
efektif yang sudah tidak lagi direkomendasikan oleh Maternal
Neonatal Health-World Health Organizations (MNH-WHO). Tindakan yang
sudah tidak direkomendasikan oleh MNH-WHO tersebut, antara lain:
melakukan banyak kunjungan rutin yang justru hanya akan membebani
sistem kesehatan, pendekatan risiko pada asuhan pada ibu hamil,
penilaian dan pemeriksaan secara rutin Tinggi Badan (TB), edema
pergelangan kaki dan posisi janin dibawah kehamilan usia 36
minggu.Asuhan antenatal efektif yang direkomendasikan oleh MNH-WHO,
antaralain: kunjungan yang berorientasi pada petugas kesehatan yang
terampilan dan berfokus pada kualitas, bukan kuantitas kunjungan.
Persiapan kelahiran normal, meliputi: persiapan petugas kesehatan
yang terampil, persiapan tempat melahirkan, persiapan keuangan,
persiapan nutrisi dan persiapan perlengkapan dasar. Dalam asuhan
antenatal efektif, direkomendasikan juga mengenai kesiapan petugas
kesehatan dan pihak terkait dalam mengahadapi komplikasi, meliputi:
deteksi dini komplikasi, bersama ibu menentukan siapa decision
maker, kesiapan dana kegawatdaruratan, komunikasi, transportasi dan
donor darah.Tindakan lain yang direkomendasikan dalam asuhan
antenatal efektif diantaranya pemberian konseling pada ibu hamil,
meliputi: tanda bahaya kehamilan, nutrisi ibu hamil, keluarga
Berencana (KB), pemberian Air susu Ibu (ASI), HIV dan penularan
dari ibu ke bayi, pemberian imunisasi TT dan suplementasi zat besi
dan asam folat bagi semua wanita.Pada populasi tertentu, antara
lain: daerah endemis malaria, maka perlu diberikan pengobatan
preventif secara berkala bagi ibu hamil. Pada daerah pertambangan,
perlu diberikan pengobatan cacing tambang secara rutin. Pada daerah
dengan kadar iodium rendah, perlu diberikan suplementasi iodium.
Pada daerah dengan angka kejadian defisiensi vitamin A tinggi,
perlu diberikan suplementasi vitamin A.Perlunya tindakan deteksi
dan penatalaksanaan penyakit dalam asuhan antenatal efektif.
Beberapa penyakit pada ibu hamil yang harus dideteksi secara dini
ada diberikan penatalaksanaan, antara lain penyakit HIV, melalui
kegiatan konseling dan tes sukarela, Infeksi Menular Seksual/Sexual
Transmited Infections (STI), termasuk sifilis, TBC, malaria.Deteksi
dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil dalam asuhan
antenatal yang efektif,antara lain anemia berat, perdarahan
pervaginam, pre/eklamsia dan malpresentasi setelah usia kehamilan
36 minggu.
Frekuensi kunjungan asuhan antenatalMenurut MNH-WHO, hingga saat
ini belum ada standar yang diterima secara internasional untuk
jumlah kunjungan ANC dan apa yang dilakukan dalam kunjungan
tersebut.Di indonesia terdapat kebijakan program yang dirumuskan
pemerintah. Kebijakan program untuk kunjungan antenatal ini adalah
kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali
selama kehamilan, dengan distribusi sebagai berikut: satu kali pada
trimester I, satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14-28
minggu) dan dua kali pada trimester III (satu kali pada usia
kehamilan 28-36 minggu dan satu kali pada usia kehamilan lebih dari
36 minggu).
Komponen asuhan antenatalSelain menentukan kebijakan program
berupa kunjungan antenatal bagi ibu hamil, pemerintah juga telah
merumuskan kebijakan teknis sebagai komponen dalam pemberian asuhan
antenatal. Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi
masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil memerlukan
pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil, antara
lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan deteksi dini
komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila perlu, persiapan
persalinan yang bersih dan aman, perencanaan antisipatif dan
persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi
komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T yaitu :1. Timbang berat
badanDilakukan pengukuran berat badan karena untuk mengetahui
apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu dilakukan
pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua pengukuran ini bisa
menunjukan apakah ibu kekurangan gizi . Apabila pengukuran berat
badan dibawah normal (pada trimester II dan III penambahan berat
badan perminggu sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran lingkar lengan atas
dibawah normal ( 35 hari )5. AminoreaKeadaan tidak adanya haid
untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut.e. Keluhan Hal ini
ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat
menstruasi. Keluhan tersebut seperti :1. Disminore, merupakan suatu
gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid.2. Premenstrual tension
( tegangan pra haid)Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1
minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang
sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus
sampai haid berhenti.3. Mastalgiamerupakan rasa nyeri dan
pembesaran mamma sebelum haid.f. HPHTData ini ditanyakan untuk
mengetahui uur kehamilan,perkkiraan lahir serta apakah kehamilan
termasuk dalam aterm ,posterm atau postmatur .c) Riwayat kehamilan
sekarangRiwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai : 1. Berat
badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa kenaikan berat
badan selama hamil.2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.3.
Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janin
Pemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat,
dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil
primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia kehamilan 16
minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20 minggu, gerakan
janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali dalam 12
jam.4. Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk
mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.5. untuk mengetahui apakah
ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan6. Untuk mengetahui
apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT 7. Untuk
mengetahui kekhawatiran kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu .8.
Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, seahingga ibu dapat
mempersiapkan persalinan.d) Riwayat ObstetriRiwayat ini ditanyakan
untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang lalu,
apakah pada saat itu mengalami gangguan ataupun
komplikasikomplikasi lainnya. Sehingga dapat membuat suatu
perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak terjadi gangguan
atau komplikasi yang pernah di alami .e) Riwayat Kesehatan1.
Riwayat kesehatan yang laluRiwayat ini ditanyakan untuk mengetahui
kondisi kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat
kesehatan ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat
kesehatan yang lalu :a) Penyakit menurun Penyakit jantung Penyakit
ini ditandai dengan jantung yang berdebar debar, mengeluarkan
keringat dingin. Jika pasien mengalami hal ini kemungkinan pasien
akan mengalami kolaps kemudian ditandai dengan darahyang tiba-tiba
membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung semakin bertambah.
Perdarahan merupakan yang sangat yang sangat berbahaya . Penyakit
hipertensiYang ditandai dengan sakit kepala yang berlebihan,
pusing, kaku kuduk yang di dapat menyebabkan pre-eklamsi . Penyakit
Diabetes Melitus Yang ditandai dengan banyak makan, banyak minum,
dan banyak kencing yang dapat mempengaruhi kestabilan tubuh ibu dan
akan mempengaruhi cepat lamanya proses penyembuhan luka pasca
persalinan .b) Penyakit menular Penyakit TBCYang ditandai dengan
batuk menahun, biasanya disertai dengan bercak darah, berat badan
menurun drastis, nyeri di dada, batuk disertai dengan atau tanpa
sputum. Penyakit HepatitisYang ditandaidengan nyeri perut sebelah
kanan bagian atas, sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah,
demam, nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .c)
Penyakit menular seksual Penyakit HIV/AIDSYang ditandai rasa gatal
pada vagina, mengeluarkan cairan berwarna dan berbau saat
berbuhungan seksual,dan mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila
pasien menderita penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di
kandungnya akan tertular .
2. Riwayat kesehatan sekarangData yang didapat dari riwayat
kesehatan ibu, untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang
apakah ibu mengalami penyakit antara lain:a) Penyakit menurun
Penyakit jantung Penyakit ini ditandai dengan jantung yang berdebar
debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien mengalami hal ini
kemungkinan pasien akan mengalami kolaps kemudian ditandai dengan
darahyang tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung
semakin bertambah .Perdarahan merupakan yang sangat yang sangat
berbahaya . Penyakit hipertensiYang ditandai dengan sakit kepala
yang berlebihan,pusing,kaku kuduk yang di dapat menyebabkan
pre-eklamsi . Penyakit Diabetes Melitus Yang ditandai dengan banyak
makan, banyak minum, dan banyak kencing yang dapat mempengaruhi
kestabilan tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses
penyembuhan luka pasca persalinan .b) Penyakit menular Penyakit
TBCYang ditandai dengan batuk menahun, biasanya disertai dengan
bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di dada, batuk
disertai dengan atau tanpa sputum . Penyakit HepatitisYang
ditandaidengan nyeri perut sebelah kanan bagian atas, sakit kepala,
lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, serta urine
menjadi lebih coklat .c) Penyakit menular seksual Penyakit
HIV/AIDSYang ditandai rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan
berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan mengeluarkan darah
dari jalan lahir .Bila pasien menderita penyakit ini maka
kemungkinan bayi yang di kandungnya akan tertular .
d) Riwayat kesehatan keluargauntuk mengetahui apakah dari
keluarga ibu atau suami ada yang menderita penyakit-penyakit
menular, menurun dan penyakit menular seksual serta gemeli
(keturunan kembar)
f) Riwayat Sosial Ekonomi1. Riwayat pernikahanUntuk memberikan
gambaran kepada bidan mengenai suasana rumah tangga pasien yang
dapat mempengaruhi psikis pada ibu hamil. Usia menikahUntuk
mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan siap untuk
mempunyai anak. Status pernikahanUntuk mendapatkan adanya pengakuan
dari pihak ayah apabila bayi lahir nanti Lama pernikahanUntuk
mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga Frekuensi
menikahUntuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien
lebih dari 1x menikah daan waspada akan PMS.
2. Dukungan Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan
dana untuk proses persalinan Untuk mengetahui apakah keluarga
memberikan dukungan penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu
Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan kedua pada
keluarga3. Riwayat KBRiwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah
ibu pernah menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu
apakah kehamilan ini diinginkan atau tidak . apabila ibu pernah
menjadi akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya
KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB,
keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya
badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian
tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.
g.) Pola kehidupan Sehari-hari1. Nutrisi Untuk mengetahui apakah
ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar memudahkan bidan untuk
mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya.
Sebelum hamil untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah
yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil. Selama hamil Untuk
mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang
dikonsumsi oleh ibu selama hamil Keluhan Merupakan tidak kenyamanan
ibu selama hamil, hal ditanyakan karena untuk menentukan tindakan
ketidak nyamanan tersebut.2. istirahat Untuk mengetahui kebiasaan
istirahat dan hambatan apa saJa yang mungkin muncul pada pasien.
Sebelum hamil Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum
hamil . Selama hamil Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu
selama masa kehamilan 3. AktifitasUntuk mengetahui kegiatan yang
dilakukan oleh ibu: Sebelum hamil Untuk mengetahui kegiatan apa
saja yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut
dsendiri atau dibantyu orang lain. Selama hamil Untuk mengetahui
kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan
tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.
4. Hubungan seksualUntuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam
hubungan seksual. Sebelum hamilUntuk mengetahui frekuensi hubungan
seksual ibu sebelum hamil. Selama hamilUntuk mengetahui frekuensi
hubungan seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan
pendidikan kesehatan jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual
selama hamil.
5. Personal hygineUntuk mengetahui kebersihan ibu dalam
kehidupan sehari-harinya. Sebelum hamilUntuk megetahui kebersihan
pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas berapa
kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali
sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari. Selama
hamilUntuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil
ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok
gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam
sehari.
h) Rencana persalinanUntuk megetahui rencana ibu dan keluarga
dimana tempat persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses
persalinannya nanti.
2. Data ObjektifData ini dibuat untuk melengkapi dalam
menegakkan diagnosa. Pengkajian data objektif didapat dari
pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi secara
berurutan. Selain itu juga bisa berupa pemeriksaan dari
laboratorium atau pun pemeriksaan yang lain yang dapat mendukung
diagnosa. a. Pemeriksaan UmumUntuk mengetahui keadaan pasien secara
umum seperti :1) KU, yaitu berupa keadaan pasien secara
keseluruhan2) Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang
kesadaran pasien ( melakukan pengkajian derajat kesadaran dari
composmentis sampai koma.3) TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan
tanda tanda vital dari pasien apakah normal atau tidak.tanda tanda
vital tersebut berupa :- Tekanan darah: dengan mengukur tekanan
darah diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien tersebut
mengalami hipertensiyang ditandai dengan tekanan darah > 140/90
mmHg dan hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80
mmHg.- Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya
80 100 x/mnt.- Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas
pasien yang normalnya 16 24x/ mnt- Suhu: untuk mengetahui suhu
tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5
37,5 oC4) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu
apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal atau mengalami
penurunan selama hamil.5) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran
tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong
dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan
minimal normalnya 145 cm.6) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang
dilakukan untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah
cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari
23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan
Energi Kronik)
b. Pemeriksaan FisikDalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan
secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secra
berurutan 1. Inspeksi Muka Untuk melihat keadaan muka ibu apakah
terlihat pucat atau tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma
gravidarum atau tidak Mata Untuk mengetahui keadaan ibu apakah
konjungtiva atau tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksakan ini
jiga bisa untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak
TelingaUntuk mengetahui keadaan ibu apakah bersih atau tidak dan
ada serumen atau tidak. HidungUntuk mengetahui keadaan ibu apakah
bersih atau tidak dan ada sekret atau tidak LeherUntuk mengetahui
keadaanr leheribu apakah ada pembesarankelenjar teroid dan kelenjar
parotis atau tidak. PayudaraUntuk mengetahui keadaan payudara ibu
membesar atau tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol
atau tidak, terdapat massa atau tidak. Aksila Untuk mengetahui ada
tidak nya pembesaran kelenjar limfe Abdomenada tidaknya strae
gravidarum Ekstrimitas Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak
yang bisa menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.2. Palpasi Leopold
I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba padabagian
fundus. Leupold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut
ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah
sudah masuk kepintu atas panggul atau belum. Leupold IV:untuk
mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah masuk kedalam
panggul. TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di
ukur dengan matline. TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin
apakah sudah sesuai dengan umur kehamilan nya.3. Auskustasi
DJJUntuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa
jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga bisa untuk
mengetahui apakah janin mengalami gawat janin atau tidak. Selain
itu DJJ juga merupakan salah satu tanda pasti kehamilan dan
kehidupan janin. DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 16 minggu.
Dengan doppler DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 12
minggu.Ciri-ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat dari denyut nadi,
dengan frekuensi normalnya 120-160 kali per menit. Janin mengalami
bradycardia apabila DJJkurang dari 120 per menit selama 10 menit.
Jann mengalami tachycardia, apabila DJJ lebih dari 160 per menit
selama 10 menit.Pada saat mendengar DJJ, ada dua kemungkinan bunyi
yang bisa kita dengarkan, yaitu bunyi yang terdengar dari janin dan
bunyi yang terdengar dari ibu, Bunyi yang terdengar dari janin,
kemungkinan adalah DJJ, bising tali pusat, gerakan dan tendangan
janin. Bunyi yang terdengar dari ibu, kemungkinanadalah bising
uterus, bising aorta,bising usus.Alat yang dipergunakan untuk
mendengarkan DJJ, antara lain:stetoskop Laenec, Fetoscope
Doppler,monitor kardiotokografi dan USG. Dengan stetoskop Leanec
dan Fetoscope Doppler,kita dapat mendengar bunyi DJJ sejak bisa
didengarkan sejak usia kehamilan 12 minggu, dan dengan USG DJJ bisa
diketahui sejak usia kehamilan dini.Untuk menentukan tempat yang
paling jelas DJJ terdengar, bisa menggunakan metode AUVARD, yaitu
menentukan tempat DJJ menurut letak janin dalam rahim. Tempat yang
paling jelas terdengar bunyi DJJ akan membantu menentukan posisi
janin, presentasi janin, sikap janin dan adanya gemmeli.Jika posisi
janin kipose dan di depan dada terdapat lengan janin, maka DJJ
terdengar jelas di pihak punggung janin, dekat kepala. Jika
presentasi janin adalah kepala,maka DJJ di sebelah kiri/kanan di
bawah pusat. Jika presentasi janin adalah bokong, maka DJJ di
sebelah kiri/kanan setinggi/ di atas pusat.Jika sikap janin fleksi,
maka DJJ sepihak dengan punggung janin. Jika sikap janin defleksi,
maka DJJ sepihak dengan bagian-bagian kecil janin. Jika
bagian-bagian janin belum jelas, maka DJJ dicari pada garis tengah
abdomen di atas simfisis. Jika janin kembar, maka DJJ akan
terdengar di dua tempat yang berbeda dan frekuensi juga
berbeda.Cara menghitung DJJ, adalah sebagai berikut.1. Pastikan
yang terdengar adalah DJJ2. Dengarkan DJJ pada tempat yang paling
jelas terdengar DJJ (punctum maximum).3. Satu tangan memegang
monoskop Leanec,tangan yang lain memegang denyut nadi radialis
ibu,mata melihat jam.4. Hitung 5 detik pertama, 5detik ke tiga,lima
detik ke lima.5. Pada 5 detik ke dua dan 5 detik ke empat,DJJ tidak
dihitung,tetapi tetap mendengarkan dan memperhatikan karakteristik
DJJ6. Hasilnya dijumlah dikalian empat ditulis dengan.. kali per
menit. Dijelaskan juga keteraturan dan kekuatannya. Punctum
maksimumUntuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.
4. Perkusi Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek
patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi
dini adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan
apabila ada indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan
penunjang yang lain seperti dibawah ini :1. Pemeriksaan
panggulIndikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu
hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala
belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan
riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4
minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki
pincang atau cebol.Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil,
yaitu ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul
luar tidak dapat menilai persalinan dapat berlangsung
spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil
mengalami panggul sempit. Ukuran-ukran panggul luar, terdiri atas:
distansia spinarum (24-26 cm), distansia kristarum (28-30
cm),konjugata eksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum (10,5
cm) dan lingkar panggul (80-90 cm).Ukuran panggul dalam diukur
dengan melakukan pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT)
pada usia kehamilan 32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang
harus ditentukan adalah conjugata diagonalis, meraba linea
inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan dinding samping
panggul lurus/konvergen,spina ischiadica menonjol/tidak, keadaan
oss pubis exostose tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 900 atau
tidak.2. Pemeriksaan laboratoriumBeberapa pemeriksaan laboratorium
yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin
pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes
kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan
glukose urin.Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan
untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor
resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan
dengan persetujuan ibu hamil.B. ASESSMENT Untuk mengidentifikasi
masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah
pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan
dilakukan kepada pasien.
C. PLANNING Untuk merencanakan asuhan yang menyelurh yang
berdasarkan masalah yang timbulpada saat pemeriksaan dan semua
perencanaan yang dibuatharus bedasarkan pertimbanga yang tepat
meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di validasikan
dengan asuhan menegnai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan
pasien.
D. EVALUASI Untuk mengetahui sejauh mana tindakan yang diberikan
kepada pasien apakah sudah menangani masalahnya atau belum.BAB
IVPENUTUPA. KesimpulanDari makalah diatas dapat diambil kesimpulan
bahwa pendokumentasian bisa dilakukan secara tujuh langkah varney
ataupun bisa dilakukan secara pendokumentasian SOAP yang sudah
biasa dilakukan pada pendokumentasian asuhan kebidanan yang
diberikan pada pasien. Dalam rangcangan format SOAP bisa terdiri
dari data data berupa anamnesa data pribadi pasien, berbagai
riwayat riwayat pasien yang sudah dialami maupun sedang dialami.
Data data tersebut termasuk dalam pengkajian data berupa data
subjektif, sedangkan pada data objektif bisa dilakukan dengan
berbagai pemeriksaan mulai dari pemeriksaan yang biasa sampai
berupa pemeriksaan penunjang. Setelah didapat pengkajian data baik
subjektif dan objektif kemudian akan muncul sebuah diagnosa yang
juga bisa menjurus kediagnosa potensial yang bisa muncul apabila
diagnosa tersebut tidak tertangani apabila planning planning yang
dibuat tidak sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan. Setelah
planning tersebut telah dilaksanakan akan dilakukan sebuah evaluasi
apakah tindakan dalam planning yang telah dibuat bisa mengatasi
masalah masalah yang muncul. B. SaranBagi seorang bidan haruslah
membuat dokumentasi dokumentasi yang lengkap karena dengan
dokumentasi yang lengkap apabila suatu saat dibutuhkan akan mudah
dalam mencari datanya, selain itu dalam pembuatan dokumentasi juga
harus sesuai dengan rancangan rancangan format yang telah
ditentukan.
DAFTAR PUSTAKA
ILMU kebidanan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Abdul Bari
Saifudin, editor, Trijatmo Rachimhadhi, Gulardi H. Wiknjosastro,
---Ed. 4, Cet. 2--- Jakarta: Bina Pustaka, Sarwono Prawihardjo,
2009ILMU kandungan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Hanifa
Wiknjosastro, editor, Abdul bari Saifuddin Trijatmo Rachimhadhi,
---Ed. 2, Cet. 5--- Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, Sarwono
Prawihardjo,
2009http://m4n4a.wordpress.com/2012/03/30/rancangan-format-pendokumentasian/http://mantrinews.blogspot.com/2012/01/melakukan-pendokumentasian-askeb.html?m=1
http://perpus.stikesmukla.ac.id/index.php?p=show_detail&id=2059
Diposkan oleh Ririn Fauziyah di 17.35 Kirimkan Ini lewat
EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest