Doenças Arteriais Coronarianas Raquel Nepomuceno.

Doenças Arteriais Coronarianas

Raquel Nepomuceno

Fisiopatologia •Desproporção fluxo coronariano e disponibilidade de oxigênioX•Necessidades metabólicas e consumo oxigênio=•Hipóxia miocárdica = Isquemia = IAM

LESÃO REVERSÍVEL•Hipóxia Isquemia Alterações bioquímicas e funcionais = •Fluxo reestabelecido dentro do limite de tempo

• LESÃO IRREVERSÍVEL• Hipóxia Isquemia prolongada Morte

tecidual=• Fibrose miocárdica

ATEROSCLEROSE

• Definição: é um tipo de arteriosclerose. Caracterizada pela acumulação anormal de substâncias lipídicas e tecido fibroso na parede vascular levando as alterações na estrutura e função arteriais e redução do fluxo sangüíneo para o miocárdio.

IAMCSST• Cuidados pré-hospitalares• Reconhecimento e Tratamento na emergência• Reperfusão

Cuidados hospitalares•Medicamentos•Arritmias•Complicações•Estratégias pré-alta hospitalar

PrevençãoPré-SCA

Prevenção SecundáriaCuidados Longo Prazo

ANGINA

•Definição: Síndrome clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio. É um complexo de sintomas com desconforto recorrente no tórax ou áreas relacionadas, associado à isquemia miocárdica e disfunção, mas sem necrose miocárdica. Caracteristicamente, o desconforto é produzido pelo exercício e é prontamente aliviado pelo repouso ou nitratos.• •Manifestações Clínicas:•Dor retroesternal constritiva, com ou sem irradiação para pescoço, mandíbula, dorso do tórax ou braço esquerdo.•Sensação de pressão no peito.•Dor precipitada pelo esforço, emoções e outros.•Aliviada pelo repouso e nitratos.•É comum associar-se a ansiedade, angústia e temor da morte iminente

• Formas de apresentação da angina do peito• ANGINA ESTÁVEL• ANGINA INSTÁVEL• ANGINA VASOESPÁSTICA• EQUIVALENTES ANGINOSOS• ISQUEMIA SILENCIOSA• ANGINA PÓS-INFARTO

• Angina Estável:• Sintomatologia que manifesta-se igual ao longo dos

anos, quanto à freqüência e fatores desencadeantes.• Predominante, não necessariamente relacionada ao

esforço;• Geralmente de curta duração;• Alívio imediato com repouso / nitrato sublingual;• Sem tendência a evoluir para IAM / MS• Pode ser 1ª manifestação de cardioptia isquêmica ou pode

aparecer após infarto / angina instável;• Pode desaparecer por anos e tornar-se instável ou

complicada por IAM / MS

• Angina Instável:• Sintomatologia de dor precordial intensa, grave,

recorrente indicando IAM iminente. Possui dois tipos:• Recente: início inferior a 3 meses e evolui para

instabilidade clínica com perda de capacidade física.• Progressiva: caracterizada pelo agravamento das crises

que são precipitadas de maneira mais freqüente e por fatores causais de menor monta. Rápida evolução das lesões. Fenômeno vasoespáticos e aparecimento de novas lesões e arritmias.

• Angina Vasoespástica:• Causada pelo espasmo coronariano,

assemelha-se a angina estável quanto a irradiação, duração e alívio. Habitualmente aparece em condições de repouso.

• • Tratamento clínico objetiva reduzir o consumo

de oxigênio e o aumento da oferta de oxigênio. Tratamento cirúrgico: revascularização miocárdica e/ou angioplastia.

• Infarto Agudo do Miocárdio sem e com Supra de ST

• • DEFINIÇÃO: Causado pela redução da

irrigação sangüínea por uma das artérias coronárias, que leva a uma isquemia ou necrose miocárdica pelo estreitamento de uma artéria coronariana por aterosclerose (ateroma).

Sintomas•Dor precordial retroesternal em aperto, queimação ou peso com duração de 30’ com ou sem irradiação; Entretanto, alguns clientes, principalmente idosos e diabéticos, não há dor ou pode ser branda•Náusea, sudorese, vômito, diarréia, palidez e mal-estar geral;•Na ausência de dor: cansaço aos pequenos esforços, dispnéia, edema agudo de pulmão, entre outros.

• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS no Idoso:• Sensação de desmaio iminente.• Instabilidade hemodinâmica: Taquicardia e

hipertensão ou bradicardia e hipotensão.• Diagnóstico: diagnóstico inicial da síndrome isquêmica

aguda é feita por uma combinação: • Sintomas;• Eletrocardiograma;• Marcadores de injúria miocárdica•

Eletrocardiograma

• Importante preditor de risco e diagnóstico, sendo que em repouso pode não refletir a natureza dinâmica da isquemia.

• Nas síndromes isquêmicas:– Sem elevação do segmento ST (alteração de onda T,

infradesnivelamento do segmento ST) = isquemia

• Irradiação típica • Com Supradesnivelamento do segmento ST

( lesão miocárdica) + onda Q patológica (necrose).

Evolução Eletrocardiográfica no IAM com Supra de ST

Artéria Coronária Direita Irriga o átrio direito, parede lateral e posterior do ventrículo direito e parede posterior do ventrículo esquerdo A artéria coronária esquerda Artéria descendente anterior - Irriga parte da parede anterior do ventrículo direitoArtéria Circunflexa - Irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo

Classificação da Área de Infarto

Tipo de IAM Alteração no ECG Artéria relacionada

Complicações

Anterior V1-V4 DA Bloqueio infra nodal e de ramos

Septal V3-V4 DG Disf.Ve,ICC,BRD/BRE, BAVT, ESV

Lateral V5-V6-DI-AVL CX Disf.VE e BAV Nodal

Inferior DII-DIII-AVF DP Hipotensão,BAV

VD V3r-V4r-DII-DIII-AVF CD Hipotensão,BAV,FA,,Flutter e ESA

Posterior V1 a V4, V7 e V8 CX Disf.VE

Marcadores de Injúria Miocárdica

• CKMB;• Troponina I;• Mioglobinas.

Marcadores de Necrose

Marcadores Detecção Máxima NormalizaçãoSéricos Inicial Atividade Média

Mioglobina (+precoce) 1 a 3 h 6 a 9 h 36 hTroponina T(+específica) 2 a 4 h 12 h 10 a 14 dTroponina I(++específica) 4 a 6 h 12 h 7 a 10 d

CK-MB 3 a 5 h 24 h 2 a 4 d

CK Total 4 a 8 h 12 a 24 h 3 a 4 d

• IAM SSST• Expressão clínica de redução parcial de fluxo

sanguíneo para o miocárdio, conseqüente de uma suboclusão coronária, mas suficientemente significativa para causar necrose miocárdica.

• IAM com Supra de ST• Expressão clínica conseqüente da redução total e

sustentada do fluxo em um território coronariano, levando a necrose miocárdica

Síndromes Coronarianas Agudas

Complicações do IAM

• Angina Pós-infarto;• Infarto de VD;• Pericardite;• ICC;• Choque Cardiogênico;• Taqui e bradiarritmias;• PCR.

Classificação de Killip

• Classificação baseada em dados clínicos que permite estudar a gravidade da insuficiência ventricular nos pacientes com IAM é bastante usada na avaliação da mortalidade em geral.

• Killip I - sem dispnéia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade = 6%.

• Killip II - dispnéia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax. Mortalidade = 17%.

• Killip III - edema agudo de pulmão. Mortalidade = 38%. • Killip IV - choque cardiogênico. Mortalidade = 81%.

Abordagem Terapêutica

• Oxigênio• Analgesia• Sedação• Agentes Antiplaquetários• Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa• Terapia antitrombínica• Nitratos, betabloqueadores, bloqueadores dos

canais de cálcio•