1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ REITORIA DE PESQUISA E PÓS GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO “LATO SENSU” EM CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA FELINA Bernardo Mourão Octaviani Bernis São Paulo, out. 2006
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
PRÓ REITORIA DE PESQUISA E PÓS GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO DE PÓS GRADUAÇÃO
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO “LATO SENSU” EM CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA FELINA
Bernardo Mourão Octaviani Bernis
São Paulo, out. 2006
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BERNARDO MOURÃO OCTAVIANI BERNIS
Aluno do Curso de Especialização “Lato Sensu”
em Clínica Médica em Pequenos Animais
DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA FELINA
Trabalho monográfico do curso de pós-
graduação “Lato Sensu” em Clínica Médica
em Pequenos Animais apresentado à UCB
como requisito parcial para a obtenção de
título de Especialista em Clínica Médica em
Pequenos Animais, sob a orientação do Prof/
Prof.a:
São Paulo, out. 2006
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RESUMO
A Doença Intestinal Inflamatória Felina é freqüentemente diagnosticada, porém sua etiologia ainda não é totalmente compreendida. É caracterizada por sinais gastrintestinais inespecíficos, como diarréia, perda de peso, anorexia e, principalmente, vômito. Ocorre um infiltrado de células inflamatórias na mucosa e submucosa dos intestinos, sendo que o diagnóstico mais freqüente em felinos é o de enterite ou colite linfoplasmocitária, dado o grande número de linfócitos e plasmócitos que invade a mucosa intestinal. É um diagnóstico de exclusão, devendo-se descartar todas as outras causas potenciais de êmese e/ou diarréia nos gatos.O diagnóstico definitivo é somente confirmado através de histopatologia, obtido por meio de biópsia da mucosa intestinal, por endoscopia ou laparotomia. Para tanto, é fundamental a utilização das técnicas adequadas para coleta de amostras excelentes, além da presença de um experiente patologista. Deve-se ressaltar a dificuldade na diferenciação histológica entre DIIF e linfossarcoma (linfoma), principalmente quando esta está em sua fase inicial. O tratamento deve associar a terapia farmacológica à dietética. As drogas mais comumente utilizadas são as antiinflamatórias e imunossupressoras, principalmente os corticóides. Já a terapia dietética depende da localização da lesão, e dietas hipoalergênicas ou com alto teor de fibras têm mostrado resultados muito favoráveis, assim como a suplementação parenteral de cobalamina. O prognóstico é bastante variável, e o proprietário deve ser informado de que a resposta terapêutica não significa a cura do animal, e que recidivas são comuns. Palavras chave: diarréia, gastroenterite, gato
ABSTRACT Feline inflammatory bowel disease is frequently diagnosed, however its etiology is not completely understood. It is characterized by nonspecific gastrointestinal clinical signs, like diarrhea, weight loss, anorexia and especially, vomiting. The inflammatory cell infiltrated on the mucosa and submucosa of the bowel is characterized by the great number of lymphocytes and plasma cells that invade the intestinal mucosa, which makes enteritis or lymphoplasmatic colitis the most common diagnosis. It is a diagnosis of exclusion, being necessary to consider all other potential causes of vomiting and/or diarrhea in cats. The conclusive diagnosis is only confirmed through histopathology, obtained by a biopsy of
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intestinal mucosa, through endoscopy or laparotomy. Appropriate techniques to obtain excellent samples are essential in the process of diagnosing the disease. In addition, it is desirable the presence of an expertise pathologist to succeed. The difficulty in discerning histologically IBD and lymphosarcoma (lymphoma) must be high-lighted mostly when lymphosarcoma is in its early phase. The treatment must associate pharmacological therapy and dietary therapy. The most commonly used drugs are anti-inflammatories drugs, immunosuppressive agents (mainly corticoids). The dietary therapy depends on the site of the injury. Positive results are being observed when feeding with hypoallergenic diets or high fiber diets. Cobalamin parenteral supplementation is showing favorable results as well. The prognosis is variable, and the owner must be warned that the therapeutic answer does not mean the complete healing of the animal, and that new episodes are common. Key words: diarrhea, gastrointestinal disease, cat
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SUMÁRIO
Resumo ......................................................................................................................3 Índice de quadros .......................................................................................................6 Capítulos 1) Introdução .............................................................................................................7 2) Revisão de literatura ............................................................................................10
1. Fatores para diferenciar a origem da diarréia .........................................19 2. Diagnóstico diferencial para felinos com suspeita de DIIF ......................23 a 31 3. Comparação anatomopatológica entre enterite linfocítica e linfossarcoma intestinal.............................................................................41 4. Fármacos mais freqüentemente utilizados no tratamento de DIIF...........49
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1) INTRODUÇÃO
Inflamação idiopática do trato gastrintestinal felino tem sido reconhecida desde 1970,
quando foram descritos casos de colite ulcerativa e histiocitária em felinos. No
entanto, foi em meados de 1980 que os termos doença intestinal inflamatória
linfocitária e plasmocitária começaram a ser utilizados pela comunidade científica
veterinária.
Doença Intestinal Inflamatória Felina (DIIF) é caracterizada pelo acúmulo de células
inflamatórias dentro do trato gastrointestinal, em uma resposta excessiva e não
controlada a uma estimulação antigênica normal, e deve ser diferenciada do
processo inflamatório normal em conseqüência à exposição excessiva a antígenos.
Na presença de determinado estímulo antigênico, inicia-se uma resposta inflamatória
que, processando-se sem controle, perpetua-se e amplifica a lesão inicial. A
extensão desses processos é variável, podendo envolver o intestino delgado e, além
dele, o estômago e o cólon. O resultado é uma infiltração de células inflamatórias:
linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, neutrófilos ou uma combinação
destas.
Esses processos inflamatórios constituem o principal diagnóstico histológico em
felinos que apresentam quadros crônicos de êmese e diarréia, e vêm sendo
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considerados na Gastrenterologia Veterinária como um dos mais importantes grupos
nosológicos em gatos na última década.
Devido à inespecificidade dos sintomas e do quadro clínico apresentados pelo
paciente, o exame físico, na maioria das vezes, não traz grandes informações.
Endoscopia e biópsia da mucosa do trato gastrointestinal são normalmente os
métodos preferidos para se obter um diagnóstico definitivo de DIIF. Para tanto, é
fundamental a utilização das técnicas adequadas e a presença de um experiente
patologista. Todavia esse diagnóstico não pode ser baseado apenas na presença de
células inflamatórias dentro do trato gastrointestinal, visto que este é um diagnóstico
de exclusão, devendo-se descartar todas as outras etiologias potenciais que causam
êmese e/ou diarréia, incluindo parasitas, bactérias, fungos, vírus, protozoários,
neoplasias, patologias extra intestinais como pancreatite, nefropatias ou hepatopatias
, intolerância dietética e alergia alimentar.
O tratamento é realizado de acordo com a severidade da doença, mas é usualmente
baseado na antibioticoterapia, administração de drogas antiinflamatórias e
imunossupressoras e na modificação da dieta, aspecto comprovadamente importante
para a remissão e controle da doença.
O prognóstico é bastante variável, sendo que se pode conseguir um bom controle do
quadro; porém não há cura e as recidivas são comuns.
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Esse trabalho tem como objetivo abordar todos os aspectos dessa importante
síndrome gastrointestinal felina, freqüentemente diagnosticada, mas ainda pouco
compreendida.
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2) REVISÃO DE LITERATURA
2.1) EPIDEMIOLOGIA
A doença intestinal inflamatória felina é observada, principalmente, em animais de meia
idade (cinco a oito anos) e pacientes geriátricos. Porém, há descrições em um pequeno
número de pacientes com idade inferior a dois anos. Esta doença acontece em gatos tão
jovens quanto seis meses, e 23% dos animais afetados apresentaram menos de um ano de
idade em alguns estudos. Não existe predisposição racial óbvia para DIIF, apesar de alguns
estudos discutirem uma maior incidência em gatos de raças puras. Também não há
predisposição de sexo para esses casos (JUSTEN,2003; KRECIC,2001; WILLARD,1999;
ZORAN,2000 ).
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2.2) ETIOPATOGENIA
A etiologia da DIIF ainda não foi totalmente elucidada. Sua origem é complexa e não
completamente compreendida, mas acredita-se que seja uma resposta apropriada a um
estímulo anormal e persistente, devido a uma alteração estrutural do intestino ou causado
por agente específico dentro do lúmen, ou uma resposta imunológica exacerbada e
prolongada a um estímulo normal (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).
Há um grande número de antígenos aos quais o trato gastrintestinal é exposto
diariamente, podendo desencadear reações inflamatórias locais. Dentre as várias causas
dessa inflamação podemos incluir parasitas, bactérias, fungos, vírus, protozoários,
Enzimas hepáticas aumentadas (ALT e AST, principalmente) podem ocorrer em caso de
comprometimento hepatobiliar, uma vez que a tríade doença intestinal inflamatória/
pancreatite/ colangiohepatite não é rara de se observar em felinos. Inflamação intestinal
severa em paciente com DIIF pode aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal,
permitindo a entrada de vários antígenos (incluindo bactérias) na circulação portal ,
ganhando acesso direto ao fígado. Além disso, os patógenos podem ascender no sistema
biliar e alcançar o fígado e o pâncreas, causando inflamação. Desta forma, gatos com
colangite/ colangiohepatite supurativa devem ser avaliados para DIIF, e gatos que estão
sendo tratados para DIIF sem resposta devem ser avaliados para doenças hepáticas
(WILLARD, 1999).
Em relação à pancreatite, os níveis de enzimas pancreáticas podem estar normais, pois
elevações de amilase e lípase estão pobremente correlacionadas com inflamação
pancreática em gatos; no entanto, os níveis de amilase podem estar aumentados em caso
de doença gastrointestinal primária.
Dosagem de uréia e creatinina, além da urinálise, devem ser realizadas para se descartar
alguma alteração renal, que também poderia levar a quadro gastroentérico inespecífico.
Pacientes apresentando quadros catabólicos crônicos em decorrência de hiporexia ou
anorexia prolongadas, devem ser avaliados quanto à presença de lipidose hepática
secundária (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).
A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel e, devido a uma diminuição na absorção de
gordura nesses pacientes, sua deficiência pode acontecer (apesar de pouco freqüente),
levando a algumas alterações hemostáticas (JUNIOR, 2003; ROCCABIANCA, 2000).
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Estudos recentes têm mostrado claramente que gatos apresentando doenças do trato
gastrointestinal severas ou crônicas apresentam deficiência de cobalamina. É uma
vitamina hidrossolúvel que possui importante papel em processos bioquímicos e reações
celulares, incluindo reparo epitelial do trato gastrointestinal. Ela tem sido utilizada como
um marcador diagnóstico para doenças gastrointestinais e demonstrado que a sua
deficiência pode contribuir para o aparecimento de sinais clínicos e manifestações da
doença gastrointestinal em alguns pacientes. Estudos com cobalamina marcada
radioativamente em gatos têm demonstrado que a meia vida deste composto é
significativamente reduzida em casos de doença do trato digestivo. Nos gatos, a absorção
de cobalamina ocorre apenas no íleo. Deficiência dietética é rara e aparentemente só
acontece em animais recebendo alimento caseiro, e/ou em dietas exclusivamente
vegetarianas. Desta forma, um reduzido nível sanguíneo de cobalamina em qualquer
paciente será provavelmente um reflexo de baixa disponibilidade do mesmo no íleo, que
pode ser resultado de três mecanismos: disponibilidade reduzida de fator intrínseco
(devido a uma insuficiência pancreática exócrina), doença de mucosa (ex: DIIF) ou
competição bacteriana (ex: supercrescimento bacteriano no intestino delgado).
A deficiência é documentada pela análise sérica dos níveis de cobalamina e a utilidade
máxima do diagnóstico na sua mensuração é obtida pela medição desta vitamina em
combinação com outros compostos, como o folato, ácidos biliares não conjugados e
tripsina imunoreativa.
Recomenda-se que todos os gatos com histórias crônicas de doença gastrointestinal
devam ter concentrações séricas de cobalamina medidas regularmente. Isto é
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particularmente importante em qualquer caso de respostas parciais à terapia instituída
(RUAX, 2002; SIMPSON, 2003).
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2.4.4) Diagnóstico por imagem
A avaliação radiográfica do trato gastrointestinal, mediante exames contrastados com
sulfato de bário, não é específica para Doença Intestinal Inflamatória Felina, e não é muito
útil no seu diagnóstico. Ela pode permitir a identificação de alterações no diâmetro das
alças intestinais (maior que um centímetro), devido ao espessamento das paredes
intestinais; nodulações que sugiram linfonodopatia mesentérica; irregularidades da
mucosa intestinal; retardo no trânsito do bário (duração maior que sessenta minutos).
Portanto, tal exame, se realizado corretamente, é de valia para descartar processos
obstrutivos e alterações de motilidade (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).
A ultra-sonografia é uma técnica que tem se mostrado bastante útil para detectar várias
alterações em felinos com DIIF, sendo muito sensível para determinar a gravidade de
alguns processos. É um procedimento relativamente rápido e fácil, porém é extremamente
dependente do examinador, uma vez que operadores não treinados podem facilmente
perder lesões importantes ou errar a interpretação daquelas encontradas. Os achados
ultra-sonográficos mais consistentes são: ecogenicidade alterada do padrão hiperecóico
das camadas serosa e submucosa e hipoecóico das camadas muscular e mucosa;
aumento da espessura da parede intestinal maior que 3 mm (medido da mucosa à
serosa), que não foi percebido à palpação; definição pobre das camadas da parede
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intestinal; ecogenicidade alterada e aumentos de volume dos linfonodos mesentéricos. Ela
também é útil para revelar a presença de massas e para avaliação de outros órgãos,
como fígado e pâncreas, devido a um eventual envolvimento destes nessa patologia.
Outro benefício dessa técnica de imagem é determinar a escolha do melhor método para
obtenção de biópsias: laparotomia ou endoscopia. Ela ajuda o clínico a determinar se há
lesões que estão fora do alcance do endoscópio, o que faria da laparotomia o melhor
método para realizar a biópsia dos intestinos neste caso (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001;
WILLARD, 1999).
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2.4.5) Biópsia intestinal e histopatologia
O diagnóstico definitivo só pode ser determinado por meio de biópsia da mucosa
intestinal, assim como a gravidade do quadro e o prognóstico. O procedimento só é
recomendado após a total eliminação dos possíveis diagnósticos diferenciais (JUNIOR,
2003).
A obtenção dos fragmentos de biópsia pode ser realizada por endoscopia ou laparotomia.
A endoscopia é menos invasiva, rápida, permite exame direto da mucosa intestinal e
indica locais para a realização da biópsia. Ela também tem a vantagem de permitir a
colheita de um maior número de amostras, até que pelo menos cinco a oito amostras
excelentes sejam obtidas. É o método preferido para biópsias de cólon. Dentre as suas
limitações podemos destacar o fato de o endoscópio não alcançar certas regiões,
impedindo, desta forma, que a biópsia seja realizada no jejuno e íleo.As amostras obtidas
por esta técnica freqüentemente na são suficientes para fechar o diagnóstico, em virtude
da superficialidade com que são coletadas.
Através da laparotomia exploratória abdominal devem ser retirados, no mínimo, três
fragmentos intestinais, de duodeno, jejuno e íleo. Caso haja comprometimento de
linfonodos regionais, deve-se proceder à biópsia incisional ou excisional dos mesmos.
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Biópsia de cólon deve ser evitada por essa técnica (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001;
MARKS, 2000; WILLARD, 1999).
Infelizmente, é particularmente fácil de se obter amostras pobres do intestino delgado e
não passíveis de diagnóstico. Este problema não ocorre somente com amostras obtidas
via endoscopia (conforme dito anteriormente), mas também com aquelas de tecido muito
espessado, obtidas via laparotomia. Amostras consideradas excelentes são aquelas que
envolvem toda a mucosa da ponta das vilosidades intestinais e não estão repletas de
artefatos devido ao esmagamento (WILLARD, 1999).
A doença intestinal inflamatória crônica é diagnosticada e classificada segundo o infiltrado
celular predominante na mucosa e sua localização no trato gastrointestinal. Pode haver
mais de uma linhagem celular em predomínio, o que permite uma classificação mista. O
diagnóstico mais freqüente em felinos é o de enterite ou colite linfoplasmocitária, dado o
grande número de linfócitos e plasmócitos que invade a mucosa. Estes dois tipos
celulares sempre estão presentes na mucosa intestinal de animais normais; desta forma,
o patologista deve determinar se aquelas ali presentes estão em número normal ou
aumentado. Infelizmente não há um critério geral para realizar essa determinação,
fazendo com que diferentes patologistas possam descrever a mesma seção do intestino
de forma distinta (KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).
Enterite ou colite eosinofílica é a segunda forma mais comum e é caracterizada por
acúmulo excessivo de eosinófilos na lâmina própria do intestino. Ela pode ser um
componente da síndrome hipereosinofílica felina. Outras modalidades observadas são:
enterite ou colite supurativa ou neutrofílica (rara) e enterite ou colite granulomatosa
(JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).
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Outras alterações encontradas no exame histopatológico são: número aumentado de
células inflamatórias na lâmina própria, número aumentado de linfócitos intraepiteliais,
estrutura alterada da mucosa como fusões das vilosidades ou atrofia, edema e fibrose. A
submucosa não é freqüentemente afetada nesta patologia, exceto em casos agressivos
como enterites eosinofílica e granulomatosa (KRECIC, 2001).
A histopatologia também se presta a determinar a gravidade das lesões através da
intensidade do infiltrado celular, tipo de epitélio do segmento envolvido, arquitetura das
vilosidades/criptas/glândulas, além de outras alterações inflamatórias observadas no
tecido.
Normalmente, DIIF suave se refere ao aumento do infiltrado inflamatório sem haver
distorção da arquitetura; a moderada se refere ao aumento do infiltrado inflamatório com
separação e distorção das glândulas ou criptas, e leve aglutinação das vilosidades; e a
grave está relacionada a um aumento do infiltrado inflamatório com necrose epitelial
multifocal marcada pela separação das glândulas ou criptas, fibrose, fusão e junção das
vilosidades (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).
Uma das dificuldades para os patologistas é a distinção entre DIIF e linfossarcoma (ou
linfoma) em estágio inicial. Este pode ser identificado com acurácia quando há presença
de infiltrado monomórfico linfocítico significativo e presença de células mitóticas, mas o
diagnóstico é mais difícil quando essas mudanças não são tão óbvias. No início da
doença, os linfossarcomas podem se apresentar como infiltrados inflamatórios que se
estendem por todas as camadas (e não restritos à mucosa) podendo, portanto, mimetizar
um quadro unicamente inflamatório. Numa segunda instância ocorrem alterações locais e
sistêmicas, como as referidas no quadro 3.
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Quadro 3: Comparação anatomopatológica entre enterite linfocítica e linfossarcoma
intestinal
Enterite Linfocítica Linfossarcoma
Intestinal
Lesões Macroscópicas
Espessamento de alças NDN ou + NDN ou +
Envolvimento de outros
órgãos
NDN NDN ou +
Características
histológicas
População celular Heterogênea Homogênea
Infiltração na lâmina
própria
NDN ou + NDN ou +
Infiltrados na sub mucosa NDN ou + NDN ou +
Infiltrados na muscular NDN NDN ou +
Infiltrados na serosa NDN NDN ou +
Envolvimento de outros
órgãos
NDN NDN ou +
Fonte: JUNIOR, A. R. Doença Intestinal Inflamatória Crônica. In: JUSTEN, H. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, 1.ed., Rio de Janeiro, Rio de Janeiro: LF Livros de Veterinária, 2003. Cap.12, p.155-164. NDN = nada digno de nota
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A progressão do processo inflamatório ao linfossarcoma tem sido uma preocupação de
ocorrência potencial em casos de DIIF severa. Ainda na foi comprovada essa associação,
assim como ocorre nos homens com relação à Doença de Crohn. Imunohistoquímica é a
melhor maneira de distinguir as duas síndromes por separar populações de linfócitos
usando os antígenos de superfície. No entanto, estes testes são caros e não são
universalmente disponíveis. Desta forma, se o patologista não conseguir distinguí-las e o
teste de imunohistoquímica não é disponível, deve-se tratar o paciente para a DIIF e
observar sua resposta a longo prazo. Enquanto o prognóstico para controle de DIIF pode
ser favorável através de tratamento farmacológico e dietético adequados, linfossarcoma
intestinal geralmente é uma doença fatal (KRECIC, 2001; RAGAINI, 2003; WILLARD,
1999; ZORAN, 2000).
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2.5) TRATAMENTO
A terapêutica da DIIF inclui o controle dietético, a suplementação com fibras e a
administração de drogas antiinflamatórias e imunossupressoras. É extremamente
importante que o manejo clínico desse paciente seja esquematizado individualmente, com
base na correlação entre sinais clínicos, achados laboratoriais, alterações histológicas,
resposta à terapia escolhida, bem como gravidade e variedade dos efeitos colaterais das
drogas, aceitabilidade das mesmas pelo paciente, cooperação e disponibilidade do
proprietário e custos gerais do tratamento. Animais jovens, com idade inferior a cinco anos,
requerem menor tempo de tratamento, uma vez que pacientes mais velhos tendem a
apresentar quadros de maior cronicidade (JUNIOR, 2003; WILLARD, 1999).
2.5.2) Tratamento farmacológico
Os principais fármacos utilizados no tratamento e controle dos pacientes felinos com DIIF
estão demonstrados no quadro 4.
A primeira escolha para DIIF são os corticóides, ressaltando-se a alta resistência da
espécie felina aos seus efeitos colaterais. Antes do início do tratamento, em caso de
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suspeita, deve-se realizar sorologia para detecção de FIV e FeLV, assim como titulação de
IgM para Toxoplasmose. Além disso, não se deve iniciar sua instituição previamente à
biópsia, pois pode conduzir o clínico a alguns erros de abordagem. O primeiro deles se
refere ao fato de que os linfomas alimentares são sensíveis aos corticóides e caso sua
administração seja precoce, pode ocorrer uma resistência tumoral a uma das principais
drogas incluídas em seu protocolo terapêutico. O outro grande problema é a ação
orexígena proporcionada pelos corticóides, melhorando o apetite e assim acarretando na
melhora sintomática do mesmo, ainda que os sintomas não sejam causados pela doença
inflamatória, levando a um erro de diagnóstico (JUNIOR, 2003; WILLARD, 1999).
Para aqueles pacientes que apresentam processos inflamatórios discretos a moderados,
com sinais clínicos brandos, a prednisolona oral é a droga inicial de escolha. A maioria dos
gatos inicia uma resposta dentro de uma a duas semanas após a administração da droga.
Havendo melhora total dos sintomas, mantém-se a mesma dose por mais duas a quatro
semanas, quando se realiza uma redução gradual da dose (25% da mesma, a cada quinze
dias) até total suspensão da medicação, podendo levar meses para ocorrer. Não existem
dados mostrando qual o tempo ótimo para usar a dose inicial de prednisolona antes de
diminuí-la. No entanto, se esta diminuição ocorrer muito rapidamente, pode-se observar
reincidência dos sinais clínicos, dificultando sua interpretação (JERGENS, 2002; JUNIOR,
2003; WILLARD, 1999).
Se o animal com DIIF não responder à prednisolona, pode-se mudar para outro tipo de
esteróide ou então, associar a outras drogas. A dexametasona é uma opção, apresentando
um bom efeito antiinflamatório, apesar de causar maiores efeitos colaterais e ter meia vida
plasmática mais longa, quando comparada à prednisolona (JUNIOR, 2003).
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Uma droga relativamente nova que tem apresentado ótimos resultados é a budesonida. É
um corticóide de pobre absorção sistêmica, com maior ação local intestinal, causando
menor supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. Ela vem sendo usada
principalmente naqueles pacientes que apresentam diabetes ou que desenvolvem efeitos
colaterais do corticóide, na dose de 1 mg/dia,VO. É utilizada com freqüência na Doença de
Crohn em humanos (WILLARD, 1999).
Nos casos brandos, em que o proprietário é inábil para administração oral da medicação,
sugere-se a administração de acetato de metil-prednisolona, quinzenalmente, durante seis
semanas, alterando, então, para administrações mensais da droga até remissão completa
do quadro (JERGENS, 2002; TA Em gatos mais seriamente debilitados, gatos que não
respondem à associação de prednisolona com metronidazol ou ainda aqueles com
infiltrados inflamatórios muito intensos associados a sinais clínicos severos, a associação
com outras drogas supressoras do sistema imunológico, como a azatioprina ,o clorambucil
e a ciclosporina, deve ser considerada (WILLARD, 1999).
A azatioprina é um agente imunossupressor muito potente e os efeitos benéficos de seu
uso são observados três a cinco semanas após o início do tratamento. Caso não haja
melhora neste período, recomenda-se aumentar a dosagem de 0,3 mg/kg para 0,4 ou 0,5
mg/kg, via oral, a cada 48 horas. O tratamento se estende, geralmente, por um período
longo, de três a nove meses.Esta droga pode vir a causar efeitos colaterais nesses
pacientes, como leucopenias graves, reversíveis após a retirada da mesma. Por isso,
devem ser realizados hemogramas semanais, a fim de detectar qualquer sinal de
mielotoxicidade. Quadros de hepatite e pancreatite também podem ocorrer. Em virtude dos
efeitos colaterais severos e freqüentes, muitos médicos veterinários preferem utilizar o
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clorambucil, pois ele parece causar menos efeitos adversos, tendo praticamente a mesma
eficácia. Pode ser administrado em doses diárias de 2 mg/m², via oral, a cada 24 horas. A
ciclosporina, utilizada via oral, na dosagem de 10 mg/kg, a cada 12 horas, também
Os processos supurativos ou neutrofílicos são bastante raros, porém deve-se investigar a
sua etiologia para realização de antibioticoterapia específica. Os antibióticos mais utilizados
nestes casos são: metronidazol, tilosina, clindamicina, tetraciclina e ampicilina. Tal
manifestação apresenta prognóstico reservado a desfavorável (JUNIOR, 2003; KRECIC,
2001; SIMPSON, 2003; TAMS, 1993).
Pacientes com DIIF localizadas no intestino grosso normalmente respondem bem à terapia
dietética associada ao metronidazol, sem adição de prednisolona. Casos refratários
requerem associação com corticóides (WILLARD, 1999).
Alguns animais podem necessitar de drogas como a sulfasalazina ou a mesalazina, que são
derivadas do ácido acetilsalicílico. Essas drogas apresentam efeito antiinflamatório bastante
potente em decorrência da inibição dos leucotrienos, com a vantagem de serem específicos
para afecções no intestino grosso, por sua degradação exclusiva pela microbiota local.
Deve-se ter cuidado com relação à intoxicação devida ao salicilato. Seu uso é seguro em
gatos em baixas dosagens, conforme demonstrado no quadro 4. Seus efeitos colaterais
incluem anorexia, vômito, anemia e ceratoconjuntivite seca (JERGENS, 2002; JUNIOR,
2003; ZORAN, 2000).
Nos casos de tríade felina, onde o pâncreas, o intestino e o fígado estão envolvidos no
processo inflamatório, um fármaco com efeitos antioxidantes denominado S-
adenosilmetionina está sendo utilizado. Considerado um importante metabólito hepático, é
preconizado como terapia das doenças necróticas, inflamatórias e colestáticas do fígado.
Deve ser administrado somente em jejum, não pode ser fracionado ou dissolvido, na
dosagem de 48 mg/Kg ou 180 mg/gato 24h, via oral (CENTER et al, 2005).
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O ácido ursodeoxicólico (10-15mg/Kg, 24h, VO) é utilizado como agente hepatoprotetor,
porém pode reduzir a inflamação associada à DII através da redução da produção de
anticorpos pelos linfócitos B, e redução da produção de interleucinas pelos linfócitos T. Tal
droga tem sido preconizada no tratamento de animais com colangiohepatite associada ou
não à DII (KRECIC, 2002).
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Quadro 4: Fármacos mais freqüentemente utilizados no tratamento de DIIF
Fármaco Dosagem Via de
administração
Posologia
Prednisolona 2-4 mg/kg Via Oral A cada 24 horas; ou
1/2 dose a cada 12
horas.
Dexametasona 0,22-0,5 mg/kg Via Oral A cada 24 horas
Budesonida 1 mg/gato Via Oral A cada 24 horas
Acetato de metil-
prednisolona
20 mg/gato Subcutâneo,
Intramuscular
A cada 15 dias
Azatioprina 0,3 mg/kg Via Oral A cada 48 horas
Clorambucil 2 mg/m2 Via Oral A cada 24 horas
Ciclosporina 10 mg/kg Via Oral A cada 12 horas
Sulfasalazina 10-20 mg/kg Via Oral A cada 12 ou 24
horas
Mesalazina 5-10 mg/kg Via Oral A cada 12 ou 24
horas
Metronidazol 10-20 mg/kg Via Oral A cada 8 ou 12 horas
Tilosina 40-80 mg/kg Via Oral A cada 24 horas
Psyllium 2 colheres de chá Via Oral A cada 8 ou 12 horas
Fonte: JUNIOR, A. R. Doença Intestinal Inflamatória Crônica. In: JUSTEN, H. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, 1.ed., Rio de Janeiro, Rio de Janeiro: LF Livros de Veterinária, 2003. Cap.12, p.155-164.
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2.5.2) Tratamento dietético
A terapia dietética é um aspecto de suma importância no manejo da doença inflamatória
intestinal felina e depende, primariamente, da localização da lesão.
Animais com quadros de enterite requerem dietas hipoalergênicas ou de eliminação. Seu
objetivo, além da oferta de nutrientes, é a redução na carga de alérgenos no alimento
(componentes nutricionais ou aditivos), a fim de minimizar a estimulação antigênica nas
alças intestinais já inflamadas. Para tanto, há necessidade de um alimento de alta
digestibilidade e com baixo teor de resíduos, que, em geral, são formulados com base em
uma única fonte protéica, para reduzir efeitos osmolares e aumentar a disponibilidade dos
nutrientes, e carboidratos isentos de glúten. Muitas das dietas hipoalergênicas disponíveis
comercialmente não apresentam baixos níveis de gordura e podem não ser ideais em gatos
que apresentem úlceras ou doenças intestinais com perdas protéicas. Dietas contendo
proteínas hidrolisadas são relativamente novas na terapia dietética nos casos de doenças
gastrointestinais alérgicas ou inflamatórias. A premissa destas dietas é que elas contêm
proteínas que não são intactas, compostas por peptídeos com tamanho variando entre
6000-15000 daltons, e que foram propostos por não serem antigênicos, não causando
nenhuma resposta anormal. Em gatos com perda ou alteração da mucosa, deve-se
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maximizar a disponibilidade das proteínas da dieta enquanto minimiza-se o esforço
Toda dieta de eliminação deve ser prescrita levando em consideração todas as outras às
quais o paciente já tenha sido exposto, a melhor aceitação do animal e a vontade do dono
em participar da triagem de alimentos. O paciente pode ser submetido a dietas caseiras ou
comerciais. Para manejos longos, recomenda-se utilizar as dietas comerciais no intuito de
reduzir desbalanços nutricionais.
Dietas caseiras de eliminação devem ser formuladas pelo médico veterinário e devem ser
constituídas por uma fonte protéica nova, de alta digestibilidade, como carnes de carneiro,
cabrito, coelho ou frango; carboidrato livre de glúten, como arroz, batata e/ou macarrão,
com adição de óleo vegetal. Além disso, deve conter vitaminas do complexo B, vitamina K,
fosfato dicálcico, taurina (200 a 500 mg por refeição) (JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003;
SIMPSON, 1998; WILLARD, 2001; ZORAN, 2002).
Nos casos de colite, os gatos apresentam boa resposta terapêutica à administração de
fibras insolúveis, tais como trigo, celulose e lignina, e solúveis, como psyllium. O papel das
fibras na dieta é a normalização da motilidade e do tempo de trânsito intestinal,
minimizando a exposição das células absortivas às toxinas luminais e aos mediadores
inflamatórios, além da produção de ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato,
necessário para que as células do epitélio do cólon possam proliferar e funcionar
normalmente. Além disso, levam a indução de saciedade e prevenção ou controle de
hiperlipidemia (e possivelmente pancreatite). Caso o paciente rejeite rações com alto teor
de fibras, pode-se administrar uma ração hipoalergênica com suplementação de Psyllium
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(duas colheres de chá por refeição) ou farelo de aveia (uma colher de chá por refeição)
(JUNIOR, 2003; ZORAN, 2002).
Para que se obtenha sucesso no tratamento dietético, o paciente deve ser submetido a
uma dieta específica, sem a oferta de qualquer outro item alimentar, por um período mínimo
de seis a nove semanas, para se verificar os resultados. O alto custo das rações é mais um
complicador para esses casos, enquanto que dietas caseiras, além de não serem
adequadamente balanceadas, levam a um trabalho adicional por parte dos proprietários.
(JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003).
Muitas formas alternativas de terapias nutricionais têm sido utilizadas, incluindo alimentos
funcionais (prebióticos e probióticos) e nutracêuticos. Prebióticos são substâncias dietéticas
que promovem a saúde de bactérias benéficas nos intestinos e detêm o crescimento de
bactérias patogênicas como E.coli, Salmonella e Campylobacter spp. Dentre eles podemos
citar os frutooligossacarídeos (FOS), mannan-oligossacarídeos (MOS), amido resistente e
arabinogalactose (AG). Estudos em humanos ressaltam seus efeitos benéficos em casos de
diarréias infecciosas, através de estimulação da imunidade local (IgA) e pela ação
neutralizante sobre bactérias patogênicas, porém ainda não existem testes comprovando
sua eficácia na medicina veterinária. Probióticos são ingredientes alimentares microbianos
vivos destinados para promover aumento do equilíbrio da microbiota intestinal. Os
benefícios propostos incluem competição contra espécies de bactérias patogênicas,
redução da translocação bacteriana e produção de produtos antimicrobianos. Em humanos,
utilizam-se organismos não patogênicos como Bifidobacterium ou Lactobacillus, ou até
mesmo microorganismos que não são bactérias, como Saccromyces spp. Ainda existem
estudos para sua utilização em gatos, no entanto os efeitos podem ser similares àqueles
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observados em humanos, caso as concentrações e espécies de microorganismos usados
nos produtos forem apropriados à espécie (ZORAN, 2002).
Como a deficiência de cobalamina é normalmente secundária à redução na capacidade
absortiva da mesma, o uso de sua suplementação na dieta é ineficiente na restauração de
seus estoques corpóreos. Por isso, a via de escolha utilizada é a parenteral, na dosagem de
250µg /gato, sendo uma dose semanal por seis semanas, em seguida uma dose a cada
duas semanas por seis meses, e então uma dose mensal. A maioria das preparações de
cobalamina é de 1 mg/ml; formulações de complexo B e multi-vitamínicos injetáveis
possuem níveis bem menores. Espera-se que o paciente necessite de suplementação com
cobalamina regularmente, e a freqüência necessária é observada através de medições
regulares das concentrações séricas desta vitamina, a não ser que a doença intestinal seja
totalmente resolvida. (RUAX, 2002). Da mesma forma, a deficiência de folato pode ocorrer e
sua suplementação também é necessária. Ele deve ser dado via oral, na dose de 0,5 a
1mg/gato, a cada 24 horas, durante um mês (SCHERK, 2001).
Em relação aos nutracêuticos, os compostos mais conhecidos são os ácidos graxos ômega
3 e ômega 6, vitamina C e vitamina E. A suplementação com ácidos graxos ômega 3 tem
sido defendida como um tratamento auxiliar no controle da inflamação da DIIF, todavia não
existem estudos controlados examinando sua efetividade ou determinando as doses
apropriadas da suplementação para se atingir um efeito benéfico. Existem várias dietas de
baixo resíduo disponíveis comercialmente que contém ácido graxo ômega 3 nas suas
formulações, no entanto a razão de ômega 6: ômega 3 de 5 a 10:1 é necessária para
manter concentrações apropriadas de ácidos graxos ômega 6 essenciais, enquanto
fornecem os efeitos benéficos antiinflamatórios dos ácidos graxos ômega 3, devido ao fato
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de competirem com o ácido aracdônico e seus metabolismos originarem prostaglandinas e
leucotrienos menos agressivos ao organismo (ZORAN, 2002).
A suplementação com vitamina E parece causar efeito positivo na imunidade celular
mediada e promover efeitos antioxidantes no trato gastrointestinal. Além disso, animais com
doenças severas do trato gastrointestinal apresentam baixa absorção de vitaminas
lipossolúveis, resultando numa deficiência das mesmas. A suplementação de 250 UI/kg de
vitamina E, VO, a cada 24 horas, tem sido sugerida. Outras vitaminas antioxidantes incluem
a vitamina C e os beta carotenos, mas uma dose segura e efetiva e o uso clínico das
mesmas no trato digestivo ainda não é certo (ZORAN, 2002).
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2.6) PROGNÓSTICO
O prognóstico é bastante variável, apresentando baixas taxas de mortalidade e altas taxas
de morbidade. Em geral, há uma boa resposta às terapias instituídas, com controle da
enfermidade em 80% dos casos. Após completar a terapia medicamentosa, a maioria dos
pacientes mantém uma total remissão sintomática sob manejo exclusivamente dietético.
Animais com síndrome hipereosinofílica apresentam uma perspectiva bastante ruim, muitas
vezes não apresentando nenhuma resposta à terapia instituída (JERGENS, 2002; JUNIOR,
2003; ZORAN, 2000).
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3) CONCLUSÃO
.Freqüentemente, um animal com DIIF não responde de forma satisfatória ao tratamento
instituído, então, o clínico deve se questionar se o diagnóstico está correto, se o diagnóstico
está certo, mas a terapia pode estar errada ou mesmo se o diagnóstico e a terapia estão
corretos, porém o proprietário não está seguindo-os corretamente.
É de suma importância ressaltar que somente através de histopatologia, obtida por meio de
biópsia da mucosa intestinal, que se obtém o diagnóstico definitivo, assim como a
classificação e a gravidade do quadro. Infiltrados linfocíticos severos podem vir a ser, na
verdade, lesões pré linfomatosas. Animais que falham na resposta à terapia farmacológica
e dietética ou então só respondem por poucas semanas ou meses podem apresentar um
linfossarcoma alimentar, devendo ser submetidos à quimioterapia (JUNIOR, 2003;
WILLARD, 1999; ZORAN, 2000).
Deve-se sempre informar aos proprietários sobre todos os possíveis riscos envolvidos para
esses animais (especialmente aqueles pacientes imunodeprimidos), e que a resposta
terapêutica não significa a cura do animal, sendo que recidivas são comuns (JUNIOR,
2003).
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4) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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