Doença celíaca REVISÃO Roberta Tallarico Interna – ESCS/SES/DF

Doença celíacaREVISÃO

Roberta TallaricoInterna – ESCS/SES/DF

• Doença crônica: intolerância permanente ao glúten

• Nomes: - Espru celíaco - Espru não-tropical - Enteropatia sensível ao glúten

Revisão: Doença celíaca

• EpidemiologiaEpidemiologia - Raça: mais presente em brancos

- Genética: HLA DQ - Fatores de risco: . Imunodeficientes em IgA e condições auto-imunes . Síndrome de Down . Parentes de 1° grau de celíacos . Infecção prévia por Adenovírus (?)

- Freqüência: . Europa - 1:1.000 nascidos vivos . Brasil - 3:2045 doadores de sangue

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• Fisiopatologia - Glúten: complexo protéico com duas frações

. Glutenina (insolúvel): inócua . Gliadina (solúvel): fração tóxica

- Absorção do glúten:

Trigo, centeio, cevada aveia

Glúten

Gliadina

Gliadina liga-se aminoácidos

Normal

Ação imunológica?

(complexo AG-AC)

Ação direta?

Lesão da mucosa JejunoilealE+

E-

E±

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• Fisiopatologia - Lesão da mucosa

Jejunoileal . Mucosa plana,

recortada ou normal . Enterite difusa (atrofia acentuada ou perda

total das vilosidades) . Epitélio superficial: - degeneração

vacuolar,

- perda das bordas- em- escova das microvilosidades - aumento de linfócitos intra-epiteliais

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•Quadro Clínico - Varia muito entre os doentes- Forma Clássica

. Ocorre até os 5 anos de idade . Diarréia crônica, irritabilidade, má evolução pondero-estatural, aumento do volume abdominal

Revisão: Doença celíaca• Quadro Clínico

- Outras formas clínicas Manifestação monossintomática . Constipação . Infertilidade . Anorexia, . Vômitos, . Distensão abdominal . Baixa estatura, . Edema, . Osteoporose, . Hipoplasia do esmalte dentário,

. Aftas de repetição e

. Manifestações neurológicas

(epilepsia, calcificações intracranianas

bilaterais, ataxias e neuropatias

periféricas)

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• Diagnóstico - História do paciente . Presença de glúten na dieta . Antecedentes familiares

- Não retirar o glúten da dieta do paciente antes

de ser confirmado o diagnóstico . Marcadores histológicos e sorológicos são dependentes da presença de glúten na

dieta

Revisão: Doença celíaca• Diagnóstico - Crianças menores que 2 anos de idade . Dosar anticopos antigliadina da classe IgA e IgG

. Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA (IgA-EMA)

. Se ambos forem negativos ou duvidosos fazer teste de anticorpo antitransglutaminase (IgA-tTG)

. Se algum teste der positivo indicar biópsia de intestino delgado

. Ideal: desafio com glúten (1a 2 anos após DSG)

Revisão: Doença celíaca• Diagnóstico - Crianças maiores que 2 anos de idade e adultos . Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA (IgA-EMA)

. Se positivo, indicar biópsia de intestino delgado

. Se resultado for negativo ou duvidoso fazer teste de anticorpo antitransglutaminase (IgA-tTG)

. Deficientes de IgA sérica (IgA< 5 mg/dL): dosar anticopos antigliadina da classe IgG

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• Diagnóstico - Classificação Histológica da Biópsia Jejuno/duodenal

. Marsh I: Tipo Infiltrativo: vilosidades de tamanho normal, criptas em número normal e linfócitos intra-epiteliais . Marsh II: Tipo Hiperplásico: vilosidades de tamanho normal, hiperplasia de criptas e linfócitos intra-epiteliais . Marsh III: Tipo Destrutivo: atrofia vilositária parcial ou total, hiperplasia de criptas e linfócitos intra-epiteliais

Revisão: Doença celíaca

Mucosa jejunal: mostra vilosidades grossas e cortadas,ocupam menos da metade da altura da mucosa.

Mucosa duodenal, delimitada pela muscular damucosa à baixo. Não se reconhecem as

vilosidades. As criptas, alongadas, dão aoconjunto arquitetura similar a do intestino

grosso. A lâmina própria aparece escura na suaporção superior pelo denso infiltrado linfocitário

Revisão: Doença celíaca• Tratamento - Dieta livre de glúten

• Prognótico - Bom: pacientes que aderem à dieta livre de glúten morrem por causas não relacionadas à Doença Celíaca (DC)

- Obs: DC parece aumentar em até 2 vezes o risco de doença maligna dos que desenvolvem, 50% tem diagnóstico

de linfomas intestinais

Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de

Glúten em Crianças Celíacas(Antiendomysial antibody detection in biopsy culture

allows avoidance of gluten challenge in celiac children)

Bonamico M, Sabbatella L, et al (University of Rome, Italy)

JPGN 2005;40:165-169

Roberta Teixeira Tallarico Roberta Teixeira Tallarico

Interna: Interna: 01/0072-ESCS/SES/DF01/0072-ESCS/SES/DF

Brasília, 24 de agosto de 2005.

Clube de Revista

Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de

Glúten em Crianças Celíacas

• Introdução . A DC (doença celíaca) é uma

enteropatia dependente de glúten . A freqüência da DC tem aumentado nos últimos anos em muitos países da Europa e nos E.U.A.

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Glúten em Crianças Celíacas

• Introdução - Protocolos da Sociedade Européia Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição

(ESPGHAN): . 1° Protocolo: para diagnosticar DC em crianças era preciso realizar 3 biópsias de intestino (1ª com DCG, 2ª com DSG e a 3ª após desafio

com glúten)

. Atualmente: desafio com glúten está limitado às crianças diagnosticadas com DC antes dos 2 anos de idade

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• Introdução

- Validação dos marcadores sorológicos na DC . Anticorpo Antiendomísio (EMA)

. Anticorpo Antitransglutaminase

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• TESTE DE IMUNOFLUORESCÊNCIA - Utilizado para pesquisa de anticorpos

- Baseia-se na capacidade das moléculas de anticorpo se ligarem covalentemente a fluorocromos sem perder sua reatividade específica com o antígeno.

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Glúten em Crianças Celíacas • Teste de Imunofluorescência Indireta - A sensibilidade dos testes de imunofluorescência

é limitada ao nível de fluorescência detectável pelo olho humano; por isso, o teste de imunofluorescência indireta tem sido empregado para amplificar o sinal e aumentar a sensibilidade.

Para a Pesquisa de Anticorpos - Antígenos padronizados são fixados a lâminas

de vidro. - O soro do paciente é diluído, colocado sobre o

antígeno e incubado para permitir a formação do complexo antígeno-anticorpo.

- Após lavagens, a preparação é incubada com o conjugado fluorescente e, se houver anticorpo no soro, o conjugado reage com o anticorpo específico para o antígeno

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Glúten em Crianças Celíacas

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- Dificuldades encontradas no desafio com glúten: . Alguns pacientes se tornam sintomáticos logo

no início . Em algumas crianças a recaída histológica

demora a ocorrer o que aumenta o risco de queixas

clínicas (doenças auto-imunes, efeitos psicológicos colaterais ou afetam o pico de crescimento

durante a puberdade)

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- Cultura orgânica na investigação de DC . Estudos recentes provaram que a ativação imunológica dependente de glúten da DC é reproduzível in vitro

. Outro estudo mostrou se possível induzir a produção in vitro de EMA por células da mucosa do intestino delgado na presença de Gliadina.

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- Objetivo do estudo: . Usar um sistema in vitro de desafio com Gliadina para se ter certeza de que é

possível predizer uma recaída clinica e histológica que aconteceria in vivo após o desafio com glúten, mas, sem a necessidade de

submeter a criança celíaca ao desafio com glúten in

vivo ou à 3ª biópsia de mucosa intestinal.

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• Pacientes e Métodos - Pacientes no total: 112 . Submetidos a endoscopia alta . Divididos em dois grupos por critérios clínicos Grupo 1: N=32 (crianças e adolescentes com DC) Grupo 2: N=80 (grupo controle) . Todos os pacientes tinham níveis séricos de IgA normal . Os pacientes e pais do menores de idade assinaram o termo de consentimento . O estudo obedeceu a declaração de Helsinki

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Glúten em Crianças Celíacas

• Pacientes e Métodos

Grupo I. 32 crianças e adolescentes - 15 homens e 17 mulheres. Idade: Média - 9,2 anos Intervalo de idade - 5,4 a 19 anos. Dividido em 2 subgrupos

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• Pacientes e Métodos

Subgrupos a) 8 crianças com diagnóstico segundo protocolo da

ESPGHAN e mantidos pro 11 anos em DSG - Submetidos a desafio com glúten para confirmar diagnóstico - Ofereceu-se aos pacientes a opção do desafio in vitro com Gliadina - Níveis séricos de EMA estavam negativos no

momento da endoscopia utilizada para obter amostra de tecido para teste in vitro

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Glúten em Crianças Celíacas

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Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos

Grupo 1 b) 24 crianças foram submetidas ao desafio com glúten

seguindo o protocolo de ESPGHAN - 15 por causa da idade (<2 anos no momento da biópsia) - 9 por terem resultado de biópsia incerto - Todos que tiveram EMA negativo em DSG (dieta sem

glúten), foram submetidos a biópsia e desafio de Gliadina in vitro

- Todos foram submetido a desafio com glúten in vivo com avaliação sérica de EMA mensalmente e biópsia quando EMA era positivo e estava em DCG por 3 meses no mínimo

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Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos

Grupo 2. 10 crianças (4 homens/ 6 mulheres) Idade: Média – 10,2 anos Intervalo de idade - 4 a 16 anos. 70 adultos (32 homens e 38 mulheres) Idade: Média – 36,5 anos Intervalo de idade - 24 a 68 anos. Todos submetidos à endoscopia por doença do refluxo

gastroesofágico (2 crianças e 41 adultos), dor abdominal crônica de origem orgânica, gastrite por H. Pylori (6 crianças e 29 adultos) e crescimento retardado (2 crianças)

. Todos apresentaram arquitetura normal de intestino delgado e tiveram EMA negativo

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Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos

- Biópsia: realizada por endoscopia - Cultura do material biopsiado: . Análise morfométrica (5 amostras) . Cultura em meio com Gliadina (1 amostra) . Cultura em meio sem Gliadina (1 amostra) - Detecção de EMA . IgA-EMA: medido em níveis séricos e nas culturas de todos os pacientes . IgG1-EMA: medido em pacientes com IgA-EMA negativo . Método: imunofluorescência indireta lido por dois examinadores não informados sobre a condição das amostras com nível de concordância de 98,8%.

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• Resultados - Desafio de Gliadina in vitro

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Glúten em Crianças Celíacas

• Resultados

- Desafio de Glúten in vitro

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Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Análise Histológica e Morfológica . Grupo 1 (N=32): # 27 tinham arquitetura normal do intestino delgado # 1 tinha aumento do número de linfócitos intra- epiteliais (Marsh I) # 4 tinham pequena redução na relação altura das vilosidades /profundidade das criptas , <3:1 (Marsh II) OBS: as 5 crianças com alterações histológicas e as 11

com arquitetura da mucosa duodenal normal foram EMA positivo em material de cultura sem Gliadina # 15 fizeram a 3ª biópsia depois do desafio com glúten in vivo, 13 com Marsh III e 2 com atrofia de vilosidade parcial

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Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Análise Histológica e Morfológica

. Grupo 2 (N=80): # Todos tiveram arquitetura da mucosa

duodenal normal # Constatou-se ausência de qualquer patologia inflamatória de mucosa de intestino delgado

nesses pacientes

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Glúten em Crianças Celíacas • Discussão• Anticorpos antiendomisiais são considerados marcadores

da DC pela sua grande sensibilidade e especificidade: . Marcador para DC de alta sensibilidade (84 % a 97%) e alta especificidade (98% a 100%)

. Estudos têm demonstrado que há detecção de EMA somente em sobrenadantes de mucosa de intestino delgado de pacientes com DC

. Isso sugere que EMAs são produzidos após desafio com Gliadina in vitro pela mucosa do intestino delgado de pacientes com DC tratados

Sensibilidade e Especificidade

a b

c d

D ND

T+

T-

Sensibilidade =a

a + c

Especificidade = d

b + d

SENSIBILIDADE: reconhecer os verdadeiro-positivos ESPECIFICIDADE: poder de distinguir os verdadeiro-negativos

Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos

• Valor Preditivo Positivo: - Probabilidade de existir a doença,

dado que o teste foi positivo.• Valor Preditivo Negativo: - Probabilidade de não existir a

doença, dado que o teste foi negativo.

Valor Preditivo Positivo e Negativo

a b

c d

VPP + = a

a + b

VPP - = d

c + d

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• Discussão . Este trabalho confirma a sensibilidade do sistema de cultura in vitro

. Muitos pacientes em remissão clínica de DC

por 1 ou mais anos tiveram EMA positivo em

sobrenadantes, explicado pelo não cumprimento restrito de DSG

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• Discussão . Sistema de cultura in vitro pode ser arma útil na detecção de transgressões dietéticas dos pacientes com DC antes da doença

reaparecer seja histológica, sérica ou clinicamente. . EMA não foi achado em nenhum paciente do grupo controle (Grupo 2)

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• Discussão . Desafio de Gliadina in vitro é capaz de reproduzir os resultados do desafio com Glúten in vivo . Esse método pode muito bem reduzir a necessidade de se usar o desafio de glúten

in vivo sem risco de errar o diagnóstico em

uma minoria de pacientes

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Glúten em Crianças Celíacas

• Discussão . Se o teste in vitro for negativo é

preciso utilizar o in vivo com biópsia intestinal . O teste in vitro evita que os pacientes apresentem sintomas clínicos indesejáveis

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Glúten em Crianças Celíacas • Discussão

. Recentemente relataram que a DC pode ocorre em

adultos e crianças sem a presença de IgA-EMA, mas com presença de IgG1- EMA (este estudo confirma esse dado)

. Todos pacientes com DC com IgA-EMA negativo tiveram IgG1-EMA positivo, sendo assim deve-

se utilizar os dois marcadores para diagnosticar

DC

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• Discussão . Dados da pesquisa mostram que

biópsia dos pacientes com DC produzem EMA durante cultura in vitro, podendo este método ser usado sempre que houver dúvida no diagnóstico

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Glúten em Crianças Celíacas

• Conclusões

. O sistema in vitro pode reduzir a necessidade de se usar a prova com Glúten in vivo em crianças nas quais a cultura é positiva

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• Conclusões

. A cultura in vitro é preferível porque não leva a sintomatologia clínica ou efeitos colaterais psicológicos, não interferindo pico de crescimento dos adolescentes durante a puberdade