23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental 1 DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS PROGRAMA DE PREVENÇÃO ESTABELECIMENTOS ESTABELECIMENTOS HOTELEIROS HOTELEIROS Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Algarve, IP DEPARTAMENTO S S S A A A Ú Ú Ú D D D E E E P P P Ú Ú Ú B B B L L L I I I C C C A A A
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DOENÇA LEGIONÁRIOS · Condens. Evaporativos Rede Predial AF, Fontes Condensador evaporativo Humidificadores de vapor 100 Efeito sobre a Legionella Instalações e Equipamentos.
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DOENÇA DOSLEGIONÁRIOS
PROGRAMA DE PREVENÇÃOESTABELECIMENTOS ESTABELECIMENTOS
HOTELEIROSHOTELEIROS
Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Algarve, IP
DEPARTAMENTO
SSSAAAÚÚÚDDDEEE PPPÚÚÚBBBLLLIIICCCAAA
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IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA
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HISTORIAL
• 1947 - 1.º caso documentado
• 1976 – Epidemia de casos de Pneumonia:
– Convenção Legião Americana em Filadélfia, EUA
– 4400 participantes, 182 adoeceram, 147
internamento H, 29 faleceram
• Este surto deu origem ao nome da doença
Portugal: 1.ª vez descrita em 1979, DDO desde 1999
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Bactéria aeróbia flageladaBacilo Gram negativo
Parasita intracelular obrigatório de alguns protozoários
Microrganismo reconhecido em 1979
Espécies – pelo menos 50 OMS
Serogrupos – cerca de 70
LEGIONELLAAM1
Diapositivo 4
AM1 Metade destas espécies têm sido associadas à doençaAlexandra Monteiro; 14-04-2008
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Duas formas clínicas diferenciadas:– Febre de Pontiac– Doença dos Legionários
DOENÇA BACTERIANA
DE ORIGEM AMBIENTAL
CARÁCTER SAZONAL
A DOENA DOENA DOENA DOENÇÇÇÇAAAA
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FEBRE DE PONTIAC
Febre
Fraqueza
Dores de Cabeça Dores Musculares
QUADRO NÃO PNEUMÓNICO
Duração: 2 a 5 dias
P. Incubação: 5h-3dias +comum 1-2dias
Taxa de ataque: 95%
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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS
QUADRO PNEUMÓNICO
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS EXPRESSIVA DA INFECÇÃO;
SURGE HABITUALMENTE DE FORMA AGUDA E PODE SER LETAL;
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 10 DIAS (raramente até 20dias)
Taxa de Ataque - variável (suscep.)
Taxa de Letalidade - 5 a 10%
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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS
Febre
Diarreia
Dores Musculares
Dores de Cabeça
Tosse Seca
Perda de ApetiteDores Barriga
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FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAINSTALAINSTALAINSTALAÇÇÇÇÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO
• Virulência do agente
• Concentração das estirpes envolvidas
• A transmissão através de aerossóis a um hospedeiro susceptível.
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A DOENÇA
ATINGE ESPECIALMENTE:- fumadores;
- indivíduos com doenças crónicas debilitantes;
- indivíduos imunocomprometidos;
- medicação com corticóides ou quimioterapia.
AFECTA PREFERENCIALMENTE:- indivíduos adultos c/ mais de 50 anos
-2 a 3 vezes mais homens do que mulheres
-rara em indivíduos com menos de 20 anos
AM6
Diapositivo 20
AM6 alcoolismo, diabetes, cancro e insuficiência renalAlexandra Monteiro; 19-09-2006
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INCIDÊNCIA DA LEGIONELLASEGUNDO A IDADE E O SEXO
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A DOENÇA
• CASO ESPORÁDICO(um só novo caso ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento turístico nos 10 dias anteriores);
• CASO ASSOCIADO(ocorrência de 2 ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um período de tempo superior a 6 meses);
• SURTO (ocorrência de 2 ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento turístico dentro do prazo de 6 meses).
CASOS ASSOCIADOS A VIAGENS
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
CASO CLÍNICO
• Cultura de amostras respiratórias
• Pesquisa antigénio na urina L. pneumophila sg1 - Antigenúria
• Pesquisa de anticorpos no soro p/ IFI – Serologia
OUTROS
– Pesquisa de antigénio em produtos respiratórios IFD
– Pesquisa de Legionella spp. por PCR
AM14
AM15
Diapositivo 23
AM14 Considera-se essencial, para todos os casos, a execução de três métodos laboratoriais de diagnósticoAlexandra Monteiro; 26-09-2006
AM12 Recirculação 20-50mg/l, abrir as torneiras. Fechar as saídas 1h-50mg/l, 2h-20mg/l Mais indicada para a rede friaAlexandra Monteiro; 27-09-2006
AM13 Termoacumuladores e reservatórios: 70-80ºC 1horaTerminais > 60ºC durante 5min após aberturaCaso haja contaminação da rede: frequência semanal Mais indicada para a rede quenteAlexandra Monteiro; 27-09-2006
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CONTROLO
Bomba de recirculação: funcionamento 24 horas por dia;
Avaliação microbiológica, pelo menos uma vez por mês;
Limpeza e Desinfecção do Sistema uma vez por semana;
Lavagem diária dos filtros de areia em contra-corrente;
Suspeita de colonização: limpeza e desinfecção (Cl 3-5mg/L).
SPA POOLS
AM9
Diapositivo 42
AM9 Antes da utilização e de 2 em 2 horas após utilizaçãoAlexandra Monteiro; 19-09-2006
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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
SEMANAL: Inspecção (sujidade materiais e água do processo; purga à agua do chiller; controlo água arrefecimento (pH, Cl Res. e Cond.))
MENSAL: Controlo qualidade da água de arrefecimento (dureza total, pH, Cloretos, Cont.T Bact. Heterotróficas,…)
TRIMESTRAL: Abertura e fecho de válvulas (preferencialm/ do circuito arrefecimento); Controlo água (sulfatos, SST, ferro total,…)
SEMESTRAL: Inspecção da instalação e acessórios, limpeza e desinfecção preventiva (segundo protocolo fabricante)
ANUAL: Inspecção detalhada de toda a instalação.
Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos
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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
MENSAL:
Inspecção equipamentos (estado de limpeza dos filtros e realização de limpeza caso se justifique; observação do estado de sujidade da água com renovação e purga automática se necessário)
SEMESTRAL:
Desmontagem dos equipamentos para limpeza e desinfecção
OUTRAS MEDIDAS:
Registo operações, manutenção das superfícies molhadas em elevado estado de limpeza.
Sistemas de Ar Condicionado e Humifificadores
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• Inicialmente: realizar mensalmente durante 12 meses.
• Quadrimestral, desde que haja 2 meses consecutivos de resultados negativos e controlo adequado da Temp. e Cl, s/ excluir as possíveis análises extraordinárias.
• Mensal, se houver detecção de Legionella spp. na rede.
Pesquisa e identificação Legionella
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• Revisão de todo o Programa Operativo de Manutenção.Leg>10.000CRÍTICO
• Manutenção do controlo bacteriológico em vários pontos do sistema;
• Revisão imediata das medidas de controlo;
• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas;• Possível desinfecção do sistema.
1000>Leg>10.000ELEVADO
• Realização de análises bacteriológicas em vários pontos do sistema;
• Revisão das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.
100>Leg>1.000MODERADO
• Revisão das medidas de controlo.Leg<100BAIXO
MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)
RISCO
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NÍVEIS DE ACÇÃOEwgli e Conseil Superieur D’ Hygiene Publique de France
SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO
• Implementação de medidas correctivas;• Colheita de novas amostras; • Medida de Precaução - choque químico com um biocida apropriado; • Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.
Leg>10.000ELEVADO
• Revisão do Programa Operativo de Manutenção;• Colheita de novas amostras;• Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar possíveis medidas correctivas.
1000<Leg<10.000MODERADO
• Manter o Sistema sob vigilância.Leg<=1.000BAIXO
MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)
RISCO
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LEGISLALEGISLALEGISLALEGISLAÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO NACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTE
QAi
Estabe
lece val
ores m
áximos d
e
referên
cia par
a a QAr
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NOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLAÇÇÇÇÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:Aspectos mais relevantes
• Aprovação prévia de projecto (energia+QAI+AVAC)
• Estabelece responsáveis pelos edifícios e manutenção
• Inspecções periódicas em função da tipologia p/ peritos qualificados
• Estabelece parâmetros energéticos e da QAI
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DL 79/06, 4 Abr RSECE art. 29º, n.º9
Pesquisa de Legionella
• Em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, … onde haja torres de arrefecimento ou humidificadores por água líquida, ou com sistemas de água quente para chuveiros onde a temperatura de armazenamento seja <60ºC.
• Amostras de água recolhidas nos locais de maior risco: tanques das torres de arrefecimento, depósitos de água quente e tabuleiros de condensação.
• [Legionella] máx. referência 100ufc/l
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CERTIFICADO
Níveis de poluição particularmente
graves = 50% Acima VR
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REFEXÃO…
• O Risco de contrair Doença dos Legionários pode ser minimizado.
• A inexistência de um Programa de Gestão do Risco revela-se negligente, sendo passível de colocar em risco a segurança dos clientes.
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LIMITAÇÕES
Acréscimo de custos para os EH decorrentes da implementação das medidas de prevenção;
D. Legionários: subnotificada e claramente subdiagnosticada;
Legionella como agente etiológico PAC é provavelmente subvalorizada;
Utilização de métodos de diagnóstico específicos;
Algumas espécies e serogrupos não são facilmente identificadas pelos testes laboratoriais disponíveis.
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PONTOS FORTES
Historial epidemiológico de intervenção dos serviços que levou àpreparação/formação dos profissionais;
Capacidade e experiência do LRSP;
Cooperação interinstitucional entre sectores público e privado;
Responsabilização dos EH;
Contribuição para a manutenção de graus de risco nulos/mínimos de colonização por Legionella e para a diminuição do n.º casos de D. Legionários.
Futuramente: possibilidade de cooperação transfronteiriça Algarve-Andaluzia AM2
Diapositivo 56
AM2 Espanha Real Decreto 909/2001 Criterios higio-sanitários para a prevenção e controlo das legionelosesAlexandra Monteiro; 15-04-2008
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ANTES PREVENIR,QUE REMEDIAR!
MAIS SAÚDE…
MELHOR TURISMO!
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DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
� Worl Health Organization; “Legionella and the prevention of
Legionellosis”; 2007.
� European “Guidelines for Control and Prevention of Travel
Associated Legionnaires Disease”; January 2005.
� DGS e DGT; Guia Prático “Doença dos Legionários: Procedimentos
de Controlo nos Empreendimentos Turísticos”; Lisboa 2001.
� Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France; Groupe de Travail
Legionella: “Gestion du risqué lié aux légionelles”; Novembre 2001.
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DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA