Doç.Dr.Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Acil Tıp AD Öğr.Üyesi Türkiye AcilTıp Dergisi Editörü TATD 4.Yaz Sempozyumu/Acil Kardiyovasküler Bakım 0608 Mayıs 2016Antalya 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Doç.Dr.Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Acil Tıp AD Öğr.Üyesi Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörü TATD 4.Yaz Sempozyumu/Acil Kardiyovasküler Bakım 06-‐08 Mayıs 2016-‐Antalya
1
¡ Göğüs ağrısı veya AKS şüphesi ¡ AS başvurularının önemli bir sebebi (%10), 6milyon/yıl başvuru ABD’de
¡ Hastaneye yatışların %25 nedeni ¡ Fakat sadece %12-‐15 AKS
2
¡ Uzun değerlendirme ve takip ¡ AS kalabalığı ¡ Maaliyet artışı ¡ İş yükü artışı ¡ Mortalite ve morbidite artışı
3
¡ Güvenle taburcu edilebilecek düşük riskli hastaların en hızlı şekilde tespiti
4
¡ AKS: Myokard iskemi veya infarktı kanıtları olan hastalar
1. STEMI Troponin artışı 2. Non-‐STEMI 3. UAP Normal Troponin
5
¡ Kardiyak biyomarkırların (URL 99th yüzdeliğini aşacak şekilde bir kez dahi yeterli) yükselmesi ile birlikte
ü İskemik semptomları ü EKG’de patolojik Q dalgası gelişimi ü Yeni veya muhtemelen yeni ST segment ve T dalga değişimi veya LBBB
ü Anjioda veya otopside koroner trombus ü Görüntülemede myokardial hareket bozukluğu
6
¡ EKG değişikliği ile veya EKG değişikliği olmaksızın AKS düşündüren iskemik semptomlar olmasına rağmen kardiyak biyomarkerlarda belirtilen şekilde bir artış olmaması
7
¡ AKS ve hayatı tehdit eden nedenlerin tanısını koymak veya dışlamak
1. AKS Erken invaziv/agresif tedavi 2. AD 3. PE 4. TnPnx 5. Perikardial tamponad 6. Mediastinit-‐Özefagus rüptürü
8
¡ Çoğu hasta aşikar AKS veya hayatı tehdit eden diğer nedenlere sahip değil
¡ Bu nedenle hastalara risk değerlendirmesi yapılması gerekiyor
9
¡ Hastanın AKS olması veya yakın dönemde AKS geçirmesi veya bu nedenle acil revaskülarizasyon gerektirmesi veya ölmesi
¡ Düşük risk-‐-‐-‐eve gönder ¡ Orta risk-‐-‐-‐kardiyak gözlem ünitesinde gözle veya yatır, iskemik hasar için
non-‐invaziv ileri incelemeler yap, bazıları için invaziv planla ¡ Yüksek risk-‐-‐-‐yatır ve invaziv görüntüleme yap
10
¡ Öykü ¡ FM ¡ EKG ¡ Kardiyak biyomarkır sonuçlarına göre
11
¡ PURSUIT skoru ¡ GRACE skoru ¡ FRISC skoru ¡ TIMI skoru ¡ HEART skoru
¡ EMMACE skoru ¡ Simple Risk İndeks
¡ GUSTO skoru ¡ NACPR ¡ m-‐Godman ¡ Vancouer kuralları
12
¡ Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy
¡ 1995-‐1997; 10.948 AKS hastası (Non-‐STEMI veya UAP)
¡ Kardiyak marker CK-‐MB
13
¡ 2000 yılı, 9,461 UAP&NSTEMI hastası ¡ AKS hastalarında 30 gün içinde ölüm veya MI için 7 risk
faktörü belirlendi 1. İleri yaş 2. Cinsiyet 3. CCS anjina sınıflaması 4. Kalp yetmezliği bulguları 5. EKG’de ST depresyonu 6. Taşikardi 7. Düşük SKB
CCS Anjina sınıflaması I Şiddetli,uzun,ciddi eforla anjina II Sıradan egzersizlerde anjina, merdiven çıkarken,
yemek sonrası yürüme sırasında III Sıradan egzersizleri kısıtlayıcı anjina, iki kat
çıkamamak gibi IV Hafif eforla anjina, isDrahat anjinası
14
¡ 30 gün içinde ölüm veya MI ¡ AUC: 0.84 ölüm için ¡ AUC:0.67 ölüm/MI için
PURSUIT Risk Skoru 0-‐18 puan
Yaş 50 8
60 9
70 11
80 12
Cinsiyet Erkek 1
Kadın 0
Son 6 hf CCS anjina derecesi Anjina yok veya CCS I veya II 0
CCS III veya IV 2
Kalp yetmezliği bulguları 2
EKG’de ST depresyonu 1
¡ Pursuit skor<10-‐-‐-‐düşük risk
15
¡ Günümüz klinik pratiğinde kullanılmıyor ¡ Skorlamada troponin yer almıyor ¡ Yaş 50’den başlıyor, yaş arttıkça mortalitenin artması
beklenen bir durum ¡ Karar verirken yeterli değil
16
¡ Global Registry of Acute Coronary Events ¡ 2003 yılında; 11,389 AKS hastası (UAP,NSTEMI,STEMI) ¡ AKS hastalarında hastane mortalitesi ve taburculuk sonrası 6
aylık mortalite için 8 risk faktörü belirlendi 1. Başvuruda Kalp yetmezliği (Killip sınıflaması) 2. SKB 3. Kalp hızı 4. Yaş 5. Kreatinin düzeyi 6. Başvuruda kardiyak arrest durumu 7. EKG’de ST segment deviasyonu 8. Eleve kardiyak enzimler
Killip sınıflaması Mortalite I Kalp yetmezliği yok (mortalite
%6) %6
II Hafif KY, S3 +, AC’de %50’den az raller
%17
III) Pulmoner ödem, AC’de %50’den fazla raller, S3 +
%38
IV Kardiyojenik şok %80-‐100
17
¡ 1-‐372 puan arası skorlama ¡ Risk skoru ile ölüm oranı
artıyor <%0.2-‐>%52
¡ End point ¡ In-‐hospital veya 6 ay içinde
ölüm ¡ AUC: 0.83
GRACE Risk Skoru 1-‐372 puan
Killip derecesi
Puan SKB, mmHg
Puan Kalp hızı, Vuru/dk
Puan Yaş Puan Serum Cre mg/dl
Puan Diğer risk faktörleri Puan
I 0 ≤80 58 ≤50 0 ≤30 0 0-‐0.39 1 Başvuruda CA 39
II 20 80-‐99 53 50-‐69 3 30-‐39 8 0.40-‐0.79 4 ST deviasyonu 28
III 39 100-‐119 43 70-‐89 9 40-‐49 25 0.80-‐1.19 7 Artmış kardiyak enzim 14
IV 59 120-‐139 34 90-‐109 15 50-‐59 41 1.20-‐1.59 10
140-‐159 24 110-‐149 24 60-‐69 58 1.60-‐1.99 13
160-‐199 10 150-‐199 38 70-‐79 75 2.0-‐3.99 21
≥200 0 ≥200 46 80-‐89 91 ≥4.0 28
≥90 100
18
¡ Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO)-‐IIb
¡ 12.412 hasta ¡ AUC: 0.79
19
¡ Günümüz klinik pratiğinde kullanımı zor; çünkü çok kompleks bir skorlama
¡ Araştırmacılar hastaları düşük, orta veya yüksek riskli şeklinde bölmemişler
¡ Ancak genel görüş 0-‐60 puan düşük risk yönünde
20
¡ Fast Revascularisation in Instability in Coronary disease-‐ II ¡ 2004 yılı, 1235 AKS hastası (UAP/NSTEMI) ¡ Asıl hedef AKS hastalarında erken invaziv girişim ihtiyacı olan
grubu belirlemek
¡ AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi 1. Yaş≥70 2. Erkek cinsiyet 3. Diyabet 4. Geçirilmiş MI 5. EKG’de ST depresyonu 6. Artmış troponin düzeyleri 7. Artmış IL-‐6 veya CRP
21
¡ 0-‐7 puan arası skorlama ¡ Düşük risk -‐-‐-‐0-‐2 puan ¡ Orta risk-‐-‐-‐3-‐4 puan ¡ Yüksek risk-‐-‐-‐5-‐7 puan
¡ End point ¡ Ölüm ve Ölüm/MI ¡ AUC: 0.77 ölüm için ¡ AUC:0.70 ölüm/MI için
¡ FRISC ≥3 erken invaziv girişim önermişler
FRISC Skoru 0-‐7 puan Yaş ≥ 70 0 1 Erkek cinsiyet 0 1 Diyabet 0 1 Geçirilmiş MI 0 1 EKG’de ST depresyonu 0 1 Artmış Troponin düzeyleri 0 1 Artmış IL veya CRP düzeyleri 0 1
22
¡ Basit ve kullanımı kolay
¡ Fakat AUC:0.70 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri
23
¡ Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-‐11B + ESSENCE çalışmaları
¡ 2000 yılı, 1,957 AKS tanılı hastada (UAP/NSTEMI)
¡ Amaç yüksek riskli AKS hastalarının belirlenmesidir
24
¡ AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi 1. İleri yaş (yaş≥65) 2. KAH için ≥3 klasik risk faktörü 3. Bilinen KAH öyküsü 4. Son 7 günde aspirin kullanımı 5. Son 24 saat içinde şiddetli anjina 6. Yükselmiş kardiyak biyomarkırlar 7. ST deviasyonu ≥0.5mm
25
¡ 0-‐7 puan arası skorlama ¡ Düşük risk (0-‐2 puan) -‐-‐-‐erken taburcu
edilebilir ¡ Orta risk(3-‐4 puan)-‐-‐-‐dikkatli
gözlenmelidir ¡ Yüksek risk (5-‐7 puan)—agresif medikal
tedavi ve erken invaziv stratejiler
¡ End point ¡ 14 gün içinde ölüm veya
revaskülarizasyon gerektiren ciddi rekürren iskemi
¡ AUC:0.63
TIMI Skoru 0-‐7 puan Öykü ile ilgili Yaş ≥ 65 0 1 KAH için 3 risk faktörü 0 1 Bilinen KAH (≥%50 darlık) 0 1 Son 7 gün içinde ASA kullanımı 0 1 Başvuru ile ilgili Yeni (≤24 saat) ve ciddi anjina 0 1 Artmış kardiyak enzimler 0 1 ST deviasyonu ≥0.5mm 0 1
26
¡ Basit, kullanımı kolay, nomogram veya bilgisayar gerektirmeyen ve 30 günlük kısa süreli riski belirleyebilme kapasitesindedir
¡ Tanılı AKS hastalarında ve yüksek riskli AKS hastalarını belirleme amacıyla yapılmış olsa da; AKS şüpheli hastalarda da geçerliliği kanıtlanmıştır
¡ Fakat AUC:0.63 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri
27
¡ Lancet 2011 ¡ 3582 AKS şüpheli hasta üzerinde ¡ 2 saat içinde gerçekleştirilen tanısal yaklaşım (ADP) TIMI+Kardiyak marker (Troponin, CKMB ve Myoglobin)
¡ 30 gün içerisindeki majör kardiyak olay (MACE: CA, Kardiyojenik şok, acil PCI ihtiyacı, AMI,tedavi gerektiren ventriküler aritmi veya yüksek dereceli AV blok)
28
¡ ADP: 352 hasta (%9.8) düşük risk—eve taburcu?
¡ 3’ünde MACE görülmüş (%0.9)
29
¡ ADP: Sensitivite %99.3 (97.9-‐99.8) NPV %99.1 (97.3-‐99.8)
30
¡ The ADAPT (2-‐Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker)
¡ 2012 yılında J Am Coll Card ¡ 1975 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ¡ 30 gün içindeki majör olumsuz kardiyak olay (MACE)
araştırılmış ¡ TIMI+sadece Troponin
31
¡ TIMI skoru ¡ EKG ¡ 0 ve 2.saat troponin
32
¡ Toplamda 1,975 hastanın 302’sinde (%15.3) MACE var
¡ ADAPT: 392 hasta(%20) düşük risk—eve taburcu?
¡ 1 hastada (%0.25) MACE gelişmiş
33
¡ Sensitivite %99.7 (98.1-‐99.9), ¡ NPV %99.7 (98.6-‐100.0)
¡ ADAPT protokolü ile düşük riskli hastalar güvenle kısa süreli takip (yaklaşık 2 saat) sonrası acil servisten taburcu edilebilir
34
¡ 2 farklı kohort ¡ 1635 hasta ADAPT için (TIMI=0, EKG=N, 0-‐2 HsTrp=N) ¡ 909 hasta APACHE (Advantageous Predictors of Acute
Coronary Syndromes Evaluation) için (TIMI ≤1, EKG=N, 0-‐2HsTrp=N)
35
¡ TIMI≤1 ve HsTrp 0-‐2 saat normal olan hastalar güvenle eve gönderilebilir
36
TIMI PURSUIT GRACE
AUC (In hospital death) 0.68 0.80 0.81
AUC (In 1 year death) 0.69 0.77 0.79
37
GRACE TIMI Clinical
AUC (3 aylık MACE) 0.82 0.74 0.55
38
TIMI PURSUIT GRACE
AUC (In 1 year death/MI) 0.58 0.63 0.71
39
¡ 2008 yılında, AS’e göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların yönetimi, risk skorlaması için geliştirilmiş
¡ Neth Heart J ¡ İlk çalışma 122 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş
40
¡ Bir çalışma sonucu elde edilen faktörlerden ziyade, bu hastaları yöneten hekimlerin risk faktörü olarak gördükleri faktörler incelenmiş
¡ AKS için 5 risk faktörü belirlendi 1. Öykü (H) 2. EKG bulgusu (E) 3. Yaş (A) 4. AKS için klasik risk faktörleri (R) 5. Troponin seviyesi (T)
41
¡ 0-‐10 puan arası skorlama ¡ Düşük risk -‐-‐-‐0-‐3 puan ¡ Orta risk-‐-‐-‐4-‐6 puan ¡ Yüksek risk-‐-‐-‐7-‐10 puan
HEART Risk Skoru 0-‐10 puan
Öykü AKS için yüksek klinik şüphe 2
AKS için orta klinik şüphe 1
AKS için düşük klinik şüphe 0
EKG Belirgin ST depresyonu 2
Non-‐spesifik repolarizasyon anormallikleri 1
Normal 0
Yaş ≥ 65 2
45-‐65 1
≤ 45 0
Risk faktörleri ASKH için ≥ 3 risk faktörü 2
ASKH için 1-‐2 risk faktörü 1
Risk faktörü yok 0
Troponin Normal sınırlardan ≥ 3 kat arfş 2
Normal sınrılardan ≥ 1-‐2 kat arfş 1
Troponin arfşı yok 0
42
¡ End point ¡ 6 hf içinde MI, PCI ihtiyacı, CABGopp ihtiyacı ve ölüm ¡ AUC:0.90
¡ MACE gelişimi ¡ Düşük risk -‐-‐-‐%2.5 ¡ Orta risk-‐-‐-‐%20.5 ¡ Yüksek risk-‐-‐-‐%72.7
43
¡ Avantajı: Basit ve kullanımı kolay ¡ AUC:0.90 ¡ Direk acil serviste AKS şüpheli hastalar için yapılmış ve hedef
hem düşük hem yüksek riskli hastaların belirlenmesi
¡ Dezavantajı: Çok fazla hasta üzerinde denenmemiş olması
44
¡ Retrospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli ¡ 910 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta ¡ 158 hastada (%17.9) MACE gelişmiş
¡ 303 hasta düşük risk-‐-‐-‐3 hastada MACE (%0.99)-‐-‐-‐taburcu ¡ 413 hasta orta risk-‐-‐-‐48 hastada MACE (%11.6)—gözlem ünitesi ¡ 164 hasta yüksek risk-‐-‐-‐107 hastada MACE (%65.2)—erken invaziv ¡ AUC:0.90
45
¡ Prospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli ¡ 2440 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta, End point 6h MACE ¡ Troponin I veya T (0.-‐6.saatte) ¡ 2338 hastadan, 407 hastada (%17.0) MACE gelişmiş
46
¡ Düşük risk-‐-‐-‐MACE: %1.7—taburcu ¡ Orta risk-‐-‐-‐MACE: %16.6—gözlem ünitesi ¡ Yüksek risk-‐-‐-‐MACE:%50.1—erken invaziv ¡ AUC:0.83
HEART TIMI GRACE
Puan 0-‐3 0-‐1 0-‐60
Düşük riskli hasta yüzdesi %36.4 %34.0 %14
MACE %1.7 %2.8 %2.9
AUC 0.83 0.75 0.70
47
¡ MIDAS çalışmasının verilerinin sekonder analizi ¡ 1005 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta ¡ Troponin ölçümü 0.-‐3.saat
¡ 5 li yapılandırılmamış Likert skoru (çok olası, olası, nötral, az olası, çok az olası)
¡ HEART ¡ NACPR(North American Chest Pain Rule)
48
¡ HEART skorunu kullanarak çok daha fazla hastayı güvenle taburcu edebiliriz
HEART LIKERT NACPR
Puan 0-‐3 1 0
Düşük riskli hasta yüzdesi %20 %13.5 %4
Sensigvite %99 (97-‐100) %98 (95-‐99) %100 (97-‐100)
49
SKORLAMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI PURSUIT GRACE FRISC TIMI HEART Çalışma grubu UAP/NSTMI Tüm AKS’ler UAP/NSTMI UAP/NSTMI Tüm göğüs ağrılı hastalar
Sonlanım Noktası Ölüm Ölüm/MI Ölüm Ölüm/MI Skor bileşenleri 5 8 7 7 5 Yaş X X X X X Cinsiyet X X Önceki MI/KAH X X X DM X X X Semptom/öykü X X X Aspirin kullanımı X Kilo Kalp hızı X SKB X KKY, Killip sınıflaması X X EKG X X X X X CKMB/cTrp X X X X Serum Cre X IL veya CRP X X Kardiyak arrest Alınabilecek max skor 18 372 7 7 10 AUC değeri 0.84 0.67 0.83 0.77 0.70 0.65 0.90 Bilgisayar gereksinimi X 50
¡ 2015, Ann Emerg Med ¡ AKS şüpheli 959 hasta Hs-‐Tnp T; 867 hasta Hs-‐Tnp I
grubu ¡ 5 risk skoru (m-‐Goldman, TIMI, GRACE, HEART ve
Vancouver Chest Pain Rule) ¡ End point 30 gün içinde fatal-‐non fatal MI
51
52
53
54
1. Boersma E, et al. Circulation 2000;101:2557-‐67. 2. The Pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998;339:436-‐43. 3. Backus BE, et al. Current Cardiology Reviews 2011;7:2-‐8. 4. Than M, et al. Lancet 2011;377:1077-‐84. 5. Than M, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:2091-‐8. 6. Cullen L, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1242-‐9. 7. Six AJ, et al. Neth Heart J 2008;16:191-‐6. 8. Backus BE, et al. Critical Pathway in cardiology 2010;3:164-‐9. 9. Mahler SA, et al. Int J Cardiol 2013;168:795-‐802. 10. Backus BE, et al. Int J Cardiol 2013;168:2053-‐58. 11. Scirica BM. J Am Coll Cardiol 2010;55:1403-‐15. 12. Circulation 2012;126:2020-‐35. 13. Carlton EW, et al. Ann Emerg Med 2015;66:635-‐45. 14. Gonçalves PA, et al. Eur Heart J 2005;26:865-‐72. 15. Ramsay G, et al. Q J Med 2007;100:11-‐8. 16. Yan AT, et al. Eur Heart J 2007;28:1072-‐8.
55
56
Related Documents
