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SERVICIO DE SALUD DEL MAULESERVICIO DE SALUD DEL MAULEDirección Atención Primaria

DOCUMENTOS DE ESTUDIO PARA LAIMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES

REQUERIDAS POR EL MODELO DE ATENCIÓN

CON ENFOQUE FAMILIAR, EN RED YANTICIPATORIO.



SERVICIO DE SALUD DEL MAULESERVICIO DE SALUD DEL MAULEDirección Atención Primaria

I N D I C E

HOSPITAL FAMILIAR Y COMUNITARIO, CENTRO DE SALUD

FAMILIAR Y TRABAJO DE SECTOR: ORIENTACIONES PARA UNAMEJOR Y MÁS EFECTIVA SECTORIZACION EN SALUD CON LASPERSONAS, SUS FAMILIAS Y COMUNIDADES

Pág. 03

5 NIVELES DE INTERVENCIÓN CON LA FAMILIADOHERTY Y BAIRD

Pág. 11

GUÍA PARA UNA ADECUADA CONSEJERÍA INDIVIDUAL O FAMILIAR Pág. 12

GUÍA PARA UNA ADECUADA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL Pág. 17

GUÍA PARA UNA ADECUADA ATENCION DOMICILIARIA DEPERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA Y/O POSTRACION

Pág. 19

GUÍA PARA CIRUGIA MENOR AMBULATORIA Pág. 21

GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA REALIZAR ESTUDIOS DE FAMILIA Pág. 28

INSTRUMENTOS PARA TRABAJAR CON LA FAMILIA Pág. 30

1.- ENCUESTA DE RIESGO FAMILIAR Pág. 32



DOCUMENTOS DE ESTUDIO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES

REQUERIDAS POR EL MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE FAMILIAR, ENRED Y ANTICIPATORIO

Documento 1:

HOSPITAL FAMILIAR Y COMUNITARIO, CENTRO DE SALUD FAMILIAR Y TRABAJO DE SECTOR: ORIENTACIONES PARA UNA MEJOR Y MASEFECTIVA SECTORIZACION EN SALUD CON LAS PERSONAS, SUS

FAMILIAS Y COMUNIDADES**

La importancia de una reorganización de los Centros de Salud en sus aspectosadministrativos, considera de manera relevante, la necesidad de unasectorización. Como parte de las orientaciones generales, se plantearon algunasinterrogantes que, desde la experiencia de los equipos de salud, significó la entregade importantes aportes para la reflexión.

A continuación, se incorporan las principales ideas compartidas por los grupos deaprendizaje:

¿EN QUE CONSISTE LA SECTORIZACION?

• consiste en dividir geográficamente un territorio de acción correspondiente alcentro de salud familiar; es dividir, delimitar geográficamente al territorio,

considerando el número de familias beneficiadas;

• consiste en la división territorial considerada a partir de las barrerasgeográficas y límites naturales de una determinada población, que reconoce



¿PORQUÉ ES CONVENIENTE SECTORIZAR?¿PORQUÉ ES CONVENIENTE SECTORIZAR?

Nos permite tener un diagnóstico mas acabado de la situación de lapoblación, detectando factores de riesgo, conociendo sus necesidades,recursos y potencialidades.

• Nos permite conocer mejor el entorno biológico, psicológico y social de lapoblación e identificar a la Familias del sector; nos permite focalizar enfamilias de riesgo;

• Nos permite conocer el entorno en sus factores de riesgo y factoresprotectores (social, ambiental, cultural, biomédico);

Nos permite tomar medidas oportunas frente a diferentes situaciones desalud;• Nos permite planificar, programar y evaluar nuestras actividades, en

consideración a los aportes obtenidos del diagnóstico de salud;• Nos permite planificar y se adquiere responsabilidad y compromiso del equipo

de salud sobre su sector;• La comunidad se comunica con su equipo; se ahorra tiempo; es más fácil

trabajar con una población más pequeña;•

Se trabaja con un número limitado de Familias, lo que permite identificar susnecesidades;• Nos permite lograr un mayor compromiso del equipo; identificación del

usuario con su equipo;• Mayor orientación del usuario con respecto a las prestaciones y servicios;• Nos permite identificar perfil demográfico y epidemiológico;• Nos permite Identificar, potenciar e integrar al trabajo con las familias, las

redes de apoyo social;•

Nos permite determinar necesidades, recursos, proponer y ejecutar un plande acción; incorporando recursos comunitarios;• Para identificar más fácilmente los equipos, los usuarios y los recursos;• El trabajo se realiza en base a los recursos y necesidades reales existentes;



• consiste en realizar un trabajo en equipo con una comunidad más pequeñainterna y externa en la cual se practican varios tipos de comunicación

(ascendentes, diagonal y laboral) favoreciendo con ello el desarrollo de susintegrantes;• es un área geográfica delimitada, y con un número determinado de personas

para la intervención en salud. Se divide en sub-sectores atendiendo a losrecursos humanos disponibles (médicos de familia 6000-6500 habitantes);por la cercanía de los sectores. En general, se focalizan los sectores demayor riesgo.

• originalmente se realiza en función de las siguientes variables: familias inscritas,variable geográfica, que permita una acción que tenga efectos operativos;variables de riesgo biopsicosocial; recursos humanos.

Para ello, el sector es entendido como un espacio en torno al cual se producenvariados procesos en torno al cual desarrollar el trabajo en salud.

Es así, que podemos entenderlo como:• espacio demográfico• espacio social• espacio de socialización• espacio epidemiológico• espacio histórico• espacio cultural• espacio de apoyo social

¿EN QUE CONSISTE EL TRABAJO DE SECTOR? • realizar inscripciones en terreno orientando al usuario acerca de las prestaciones

y servicios;• hacer un diagnóstico de las necesidades de la población;

li d i t d i i t ti i t



• En el desarrollo local;• A nivel político administrativo;

• En el ámbito de los servicios;• En el área educativa.

Para ello, se plantea que el Trabajo de sector tendría los siguientes OBJETIVOS:Objetivo general: lograr un trabajo con enfoque familiar en forma más directa ydetallada, logrando conocer el sector, identificar sus necesidades y factores deriesgo y acoger a las familias, potenciar capacidades y habilidades de las familiar ydel equipo gestor;

Objetivos específicos:• fomentar y fortalecer el trabajo en red;• identificar y potenciar los recursos existentes; identificar factores de riesgo y

factores protectores;• identificar y priorizar las necesidades de los usuarios; identificar los

principales problemas percibidos por la propia población.• fomentar la promoción, prevención, protección y rehabilitación de la salud;

• garantizar la continuidad de la atención a través de equipos estables de

salud;• mejorar la calidad de vida de la población;• coordinar acciones tendientes a lograr las metas planteadas, en relación con los

compromisos de gestión;

Finalmente, en un marco de Promoción y Facilitación, los Objetivos Básicos dellos Objetivos Básicos del Trabajo de Sector serían: CONOCER, ACOGER, POTENCIAR, EDUCAR,Trabajo de Sector serían: CONOCER, ACOGER, POTENCIAR, EDUCAR, APOYAR y ATENDER a las personas, familias y comunidad.APOYAR y ATENDER a las personas, familias y comunidad.

¿QUÉ SE ESPERA DEL EQUIPO DE SECTOR?

En el ámbito de la gestión, el equipo encargado de sector debería asumir entreotras la responsabilidad de:



• Ficheros y carpetas familiares por sector y mecanismos de integración deinformación por sector.

• Registro de actividades por sector: promocionales, preventivas, curativas.• Coordinar acciones y prestaciones con la red asistencial, comunitaria y familiar,

el equipo de sector se contacta con otros niveles de atención, a través de lareferencia y contrareferencia.

• Liderazgo y toma de decisiones, liderazgo integrador, toma de decisionesparticipativa,sistema de comunicaciones efectivo.

• Trabajo en Equipo, existe participación interna, consejos técnicos, reunionesampliadas, objetivos comunes, tareas compartidas, desarrollo del recurso

humano, etc..En el ámbito del Trabajo Comunitario o de acción social, el equipo encargado desector debería asumir la responsabilidad de:

• Conocer los líderes formales e informales y las organizaciones comunitarias delsector y vincularse en torno a iniciativas conjuntas.

• Incorporar a la comunidad en el diagnóstico, programación y evaluación de lasactividades de salud (Consejo de desarrollo, Vida Chile, Comités dePacientes,etc..)

• Fortalecer la organización comunitaria para la ayuda mutua en salud(acompañamiento, asesoría a comité de salud crónicos, adultos mayores, etc..)

• Promover espacios de participación y trabajo conjunto, proyectos de Salud con laGente, Plan de Promoción, etc..

• Conocer los recursos comunitarios e institucionales existentes en el sector yestablecer alianzas con ellos (escuelas, JJVV, ONG,etc..)

• Transferir conocimientos y empoderar a la comunidad para que asuman laresponsabilidad del autocuidado (campañas de difusión, talleres educativos,etc..)



En el ámbito del Trabajo Asistencial, el equipo encargado de sector deberíaasumir la responsabilidad de:

• Garantizar el acceso oportuno y expedito frente a la demanda de enfermedad delas personas del sector.

• Ofrecer una atención de calidad, humanizada, educativa técnica, anticipatoria eintegral.

• Garantizar la oportunidad en la atención (horas diferidas, selector de demanda,referencia oportuna, planes de tratamiento adecuado, etc.)

• Ofrecer programas especiales para grupos de cuidados especiales (postrados,

discapacitados, enfermos terminales, etc)• Conocer las familias en riesgo y organizar actividades de intervención familiar:consejería familiar, intervención en crisis, talleres de fortalecimiento familiar,visita domiciliaria integral.)

• Abrir espacios educativos para el autocuidado, para la prevención y la promociónde la salud (control grupal, talleres de estilos de vida saludable, etc..)

• Resolutividad, evitar y prevenir la cronicidad, evitar la policonsulta, evitar laderivación innecesaria e inefectiva.

El equipo encargado de sector debería asumir la responsabilidad de laAcogida, Integración, Apoyo y Asistencia a las familias, incorporandoactividades de salud para responder a las necesidades de sus familias con respectoa:

• Acogida y apoyo en las diferentes etapas del ciclo vital para anticiparvulnerabilidad y evitar riesgo (crisis normativas).

• Crisis no normativas, acoger y vincular en caso de: embarazo adolescente, duelo,

cesantía, separaciones, abandono, etc.• Riesgos familiares, alcoholismo, drogas, VIF, etc.• Aparición de enfermedad crónica en alguno de sus miembros, revisión de los

estilos de vida pautas de autocuidado y reorientación de prácticas



Coordinar el proceso de:1. Planificación y formulación deldiagnóstico participativo,2. Formulación del plan de trabajo enconjunto con representantes de lacomunidad.3. Evaluación y retroalimentación delos logros y deficit.

Disponer anualmente de un diagnósticodel sector – participativo y un plan detrabajo del sector.

Coordinar el funcionamiento óptimo delsector.

Establecer estrategias para convocar a losrepresentantes de la red social de apoyodel sector.

Asesorar en el proceso de toma de

decisiones del equipo de cabecera.

Acordar las modalidades administrativas

de encuentro con fines de planificación,estudio de casos, evaluación yretroalimentación.

COORDINADOR DE SECTOR EQUIPO DE CABECERA

Agendar cronograma de reuniones detrabajo del equipo de cabecera.

Propiciar actividades de integración y deretroalimentación con los equipos decabecera del Centro de Salud.

Integrar y aunar las distintas visiones delos integrantes del sector en pro delconsenso.

Cautelar en conjunto con SOME unadecuado agendamiento de las horasprofesionales.

Participar en instancias de toma dedecisiones, coordinación, planificación yevaluación del Centro de Salud.

Mantener actualizadas fichas y tarjeterosde su población a cargo.

Programar en conjunto con su equipo decabecera actividades de capacitación yautocuidado.

Establecer protocolos técnicos yadministrativos de las prestacionesofertadas a su sector.

Mantener base de datos con informaciónbase para el accionar del equipo decabecera: metas sanitarias, compromisosde gestión, protocolos, guías clínicas,

i i á i

Definir y evaluar estrategias de difusión ycomunicación con la comunidadperteneciente a su sector (actores locales,lideres, usuarios, representantes dei i i )



actividades recreativas, creación de redesde apoyo, estimulación de la actividadfísica e intelectual; hospitalizacióndomiciliaria y cuidado de pacientespostrados, creación de grupos deautoayuda.Desarrollar la capacidad de acompañar alos enfermos y una actitud proactiva haciael conjunto de la población, anticipándosea eventos predecibles.

El desarrollo y la implementación del nuevo modelo de atención significarevisar especialmente el área de:

Recursos Humanos: La concepción del nuevo modelo de atención descansa nosólo en un rediseño organizacional. Supone la existencia de equipos de saludconformados por profesionales y técnicos preparados para enfrentar los nuevosdesafíos y para asumir el cuidado de salud de una población de manera integralutilizando el enfoque familiar en salud.

El Centro de Salud es el núcleo organizacional del sistema de salud. Sin embargo,podrá estar conformado por uno o más equipos de salud, cada uno de los cualesasume el cuidado de un número definido de personas. Cada equipo de saludestará conformado por profesionales y técnicos de la salud, (médico, enfermera,asistente social, matrona, nutricionista, técnicos paramédicos, odontólogos,psicólogos, kinesiólogos,etc) quienes son especialistas en Medicina Familiar ocuentan con algún tipo de capacitación formal en el Enfoque Familiar en Salud.



ORIENTACIONES PRACTICAS AL MOMENTO DE SECTORIZAR

a) Para empezar se debe contar con un buen plano comunal a una escala quepermita visualizar los nombres de las calles. En la Dirección de Obras de losmunicipios existen planos catastrales en los cuales se registra la numeraciónque se le asigna a cada vivienda y por lo tanto estan en una escala óptima paraidentificar la localización de las juntas de vecinos, las poblaciones, los recursoscomunitarios, etc. Pueden ser el origen de los planos por sector. En estos planoso croquis se identifican las calles, instituciones, familias de riesgo, etc.

b) Considerar el potencial de crecimiento urbano, demográfico y de viviendas (en

extensión y/o densificación). En las comunas en las cuales se sabe existen zonasde expansión urbana, es bueno tener presente que a futuro estas pueden ser elorigen de un nuevo establecimiento, y por lo tanto, considerarlos desde ya comoun sector puede traer a futuro menor daño a los usuarios y al propioestablecimiento.

c) A menudo las villas o poblaciones han pasado por un largo proceso de desarrolloque tiene su historia, que genera un fuerte sentido de identidad y pertenencia y

que es conveniente conocer y respetar.d) Un buen criterio es el de respetar las áreas de las organizaciones territoriales

como las juntas de vecino, existiendo excepciones en las cuales no se observasentido de pertenencia.

e) La presencia de equipamiento comunitario más o menos completo no debeestimarse como factor decisivo aunque si recomendable.

f) Si se desea información detallada sobre las características demográficas y de lasviviendas se puede acudir al Instituto Nacional de Estadísticas, INE, quiendispone de información censal detallada por manzanas en el medio urbano, y porciudad aldea y villorio en el medio rural Esta información no se publica



j) Al final del proceso lo habitual es que se obtengan sectores que no sonhomogéneos en cuanto a su extensión geográfica, ni al número de población a

cargo o de integrantes de los equipos.k) Al final siempre quedará un número de personas que viven fuera del área

geográfica del establecimiento o no tienen domicilio fijo. Es usual que los equiposlos dejen como un sector “Otros” o algo parecido. No hay que olvidar que elusuario, de acuerdo a la Constitución, tiene derecho a elegir el establecimientoen el cual quiere atenderse.

7) PASOS PARA LA SECTORIZACION:• PREPARACION INTERNA:

a) fijar los objetivos del grupo para la sectorización

b) fijar calendario de trabajo, estableciendo plazos tentativos (carta Gantt)c) definir criteriosd) disponer de mapae) disponer de información demográfica, geográfica , etc. sobre el territorio delestablecimientof) realizar delimitationes sectoriales tentativasg) definir los equipos de sector con participación del personalh) realizar un taller de orientación a los equipos sectoriales y al resto delpersonal sobre el trabajo sectoriali) proponer sectorización a prueba j) separar el archivo de fichas por sectork) sepárar los diversos tarjeteros por sectorl) realizar las acomodaciones estructurales que sean necesarias



b) Participar en reuniones con la comunidadc) Preparar en conjunto el día del cambio

d) Planear reuniones de evaluación y ajuste del proceso de sectorización paracorregir eventuales errores y obtener su aprobación.



DOCUMENTO 2:

5 NIVELES DE INTERVENCIÓN CON LA FAMILIADOHERTY Y BAIRD

Niveles de atenciónCapacidad del

profesionalActividades Recomendadas

1.-Mínimo énfasis en lafamilia

Técnicas básicas decomunicación, escucha

activa.

1. Primera acogidaen el Centro de Salud.

2. Entrevistapreliminar a uno o másintegrantes del grupofamiliar.

3. ConsejeríaIndividual

4. ConsejeríaFamiliar

5. Visita DomiciliariaIntegral

6. EntrevistaFamiliar

2.-

Proporcionar informacióncontinua y dar consejeríainformativa comunica información escucha atentamente

sus preguntas einquietudes

involucra lacolaboración de lafamilia en su plan demanejo.

Conocimiento básico deldesarrollo familiar

3.- Entendimiento de losaspectos afectivos de lafamilia : apoyo y contención

realiza apoyoemocionalcomunica con la familiasobre sus sentimientos,i i d ó

Conocimiento deldesarrollo familiar, delas reaccionesfamiliares a situacionesde estrés. capacidad de

atender capacidad de

d i



8. Sesiones confamilia: aplicación deinstrumentos dediagnóstico: APGARfamiliar, construcciónconjunto delgenograma, aplicacióndel circulo de la

comunicación,evaluación de apoyosocial, evaluarautocuidado, etc..

9. Intervenciónespecializada a familiascon conductas no

saludables.

4.-

Evaluación sistemática dela función familiar e

intervención planificada• planifica unaintervencióndiseñada paraayudar a la familiaa enfrentar susproblemas.Ej. redefinición delproblema y nuevas

maneras deenfrentardificultades

Conocimiento de la

teoría de sistemaaplicada a la familia yde los modelos dedisfunción familiar

• capacidad derealizarentrevistafamiliar

• capacidad demanejo de grupo

5.-

Terapia familiar• realiza una

intervenciónterapéutica afamilias con

dificultades en suinteracción con elentorno.

Capacidad deintervención en lainteracción de la familiacon su entorno mediatoe inmediato



Documento: 4

GUÍA PARA UNA ADECUADA CONSEJERÍA INDIVIDUAL O FAMILIAR

Dra. Ruth Depaux V.

¿ Qué es la Consejería o asesoramiento familiar?

Es el proceso a través del cual se ayuda a un paciente o su familia a tomardecisiones voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual, al de su

familia o a la modificación de conductas, comportamientos que implican un riesgo oun daño individual o familiar.La consejería siempre debe responder a los valores y necesidades de los usuarios,por lo que el proceso de información debe ser lo suficientemente amplio, notendencioso ni coercitivo, de tal modo que permita ejercer la libertad de elegir.Se enmarca en la relación de ayuda que existe entre el equipo de salud y una familiay como tal debe tender a desarrollar en el "ayudado" habilidades y destrezas que lepermitan enfrentar su situación de conflicto actual y futuras.

Por lo tanto la ayuda estará dirigida a lograr una toma de decisiones libre einformada, de parte del usuario o familia.

¿ Qué se entiende por elección informada?

Se refiere a la capacidad de una persona o familia de adoptar una decisión basadaen el manejo de información. De lo anterior se deduce que la información otorgadadebe ser útil y la utilidad más que con la cantidad de información está relacionadacon la calidad de la misma. La Consejería, mediante el diálogo, entrega al otro elpoder de elegir.

¿ Qué es el consentimiento informado?



La Consejería o Asesoramiento familiar se define, entonces, como la ayuda que unprofesional con formación en el tema presta a una familia o a un miembro de ellanecesitado de orientación.

En el asesoramiento, el asesor o consejero, está a disposición del asesorado paraproducir un cambio en el sistema o para optimizar su propio desarrollo personal. Juntos consideran alternativas y es el asesorado quien decide, planifica y secompromete a realizar lo acordado.

Es importante tener en cuenta que aunque la demanda de asesoramiento seaindividual, según el modelo sistémico, cualquier comportamiento o problema debe

ser entendido como el resultado de las interacciones que tienen lugar en el sistemafamiliar. Por lo tanto, el profesional sanitario deberá conocer y analizar el sistemafamiliar del sujeto para realizar la actividad de asesoramiento de una forma máseficaz.

Es una actividad no directiva instrumentalizada en una entrevista. Consiste enrealizar con eficacia la relación de ayuda, a través de la reflexión, la educación y laexpresión de sentimientos, como herramienta para introducir un cambio y facilitar la

evolución del sistema. Es realizada por un miembro del Equipo de Salud y uno o másintegrantes del grupo familiar.

♦ Constituye una herramienta de promoción y prevención.♦ Es una actividad orientada a las familias que es posible anticipar uno o más

factores de riesgo biopsicosocial.♦ Sus contenidos estarán determinados por el o los factores de riesgo presentes.♦ El centro de la actividad reside en la interacción persona y/o familia y Equipo de

Salud.♦ Su concentración y cobertura deberá ser definida por el Equipo.

Podemos diferenciar 2 niveles de asesoramiento o consejería familiar:



♦ Respaldar a las familias en los procesos de redefinición de las reglas o lasdistancias entre los distintos subsistemas (abuelos, padres, niños).

♦

Favorecer el cumplimiento de los deberes existentes por los componentes de lafamilia.♦ Facilitar la activación de los recursos internos del sistema y la utilización de los

externos.♦ Contribuir a la activación de sus potencialidades en la búsqueda de soluciones.♦ Construir colectivamente nuevas estrategias de reducción de las dificultades

cotidianas.♦ Potenciar el desarrollo de las personas y familias.



Asesoramiento o consejería familiar contingente:

Tiene como finalidad ayudar a la familia a tomar decisiones que faciliten elenfrentamiento de situaciones actuales, que están produciendo o puedan producirestrés, si no se modifica. En otro enfoque es útil para la modificación de conductasnocivas individuales o familiares. El asesoramiento puede partir desde la solicitud dela familia o desde el interés del equipo de salud de generar cambios por percepciónde riesgo. Dependiendo de ambas situaciones la motivación al cambio será dedistinta forma.

Cuando el interés parte de la familia, la motivación al cambio es probablemente

mayor. Cuando el interés parte del equipo se deberá evaluar el grado de motivaciónal cambio.

Se entiende por motivación a la “disposición a realizar acciones tendientes a lograrel cambio”.

Se ha descrito las siguientes etapas, útiles para movilizar hacia el cambio:

ETAPAS DEL CAMBIO DE PROCHASKA:La precontemplación es la etapa en la cual las personas no tienen intención decambiar, de realizar una acción específica de cambio en su comportamiento de riesgopara la salud, usualmente en el lapso de los siguientes seis meses. Es frecuenteobservar que las personas en esta etapa, evitan leer, hablar y pensar sobre suscomportamientos de riesgo que podrían ser modificados; están a la defensiva por laspresiones sociales para cambiar y, principalmente, no están ni motivados niinteresados en participar en programas o intervenciones de promoción o educaciónen salud.

La contemplación es la etapa en la que la persona tiene una intención de cambioy potencialmente hará un intento formal de modificar su comportamiento en los



La acción es la etapa en la que las personas realizan cambios objetivos, mesurablesy exteriorizados de su comportamiento, regularmente en un período de tiempo quevaría de uno a seis meses. Puesto que la etapa de acción es realmente observable,el cambio del comportamiento ha sido histórica y simplísticamente equiparado a laacción a pesar de que, como se describe aquí, es sólo una de las seis etapas delcambio. En general, las personas en esta etapa tienen una valoración muy grandede los pros de cambiar y demuestran un nivel mayor de auto eficacia. Es en estaetapa en la que ocurre la mayor aplicación sistemática de los diversos procesos decambio, siendo también ideal para las intervenciones tradicionales dirigidas alpúblico en general. La acción es una etapa reconocida como inestable por el

potencial de recaída o la rápida progresión a la etapa de mantenimiento.

El mantenimiento se caracteriza por las tentativas de estabilización del cambiocomportamental ya manifestado. Es un período de por lo menos seis meses despuésdel cambio observable, en el que las personas trabajan activamente en laprevención de la recaída, usando una variada serie de procesos. En esta etapa laspersonas tienen cada vez menos tentación por volver al comportamiento modificadoy aumentan progresivamente su auto confianza para mantener el cambio

comportamental. Esta etapa dura regularmente de seis meses a dos años.La terminación es la última etapa, en la que las personas no tienen tentaciones deninguna naturaleza con relación al comportamiento específico que se cambió ytienen un 100% de confianza, de auto eficacia frente a situaciones que previamenteeran tentadoras.

ROL DEL (LA) CONSEJERO (A)

Etapa Rol del (la) consejero (a)

Precontemplativa Aumento de la duda (aumento de la percepción del



2 Evalúe los factores facilitadores u obstaculizadores.3 De acuerdo a la etapa efectúe las acciones correspondientes (preguntas

circulares), que apoyen la conducta y / o motiven pasar a la siguienteetapa.

4 Intente hacer un resumen con el individuo o la familia, de lo conversado yacordado (plan de trabajo).

5 Acuerde seguimiento.

HABILIDADES DEL CONSEJERO:• Capacidad de escucha reflexiva• Permitir el flujo de ideas sin enjuiciar.• Cuestionar y flexibilizar nuestras propias creencias.• Capacidad de ayudar a redefinir situaciones.• Capacidad de observación de los mensajes no verbales.• Capacidad empática.• Observar y analizar las emociones que surgen en la relación.• Movilizar la emoción.

Flujograma para enfrentar problemas:

¿Hay alguien quepide ayuda?

No



Planificación



DOCUMENTO 5:

GUÍA PARA UNA ADECUADA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

Concepto:

Actividad definida como la relación que se establece en el lugar de residencia de lafamilia, entre uno o más miembros del equipo de salud, con uno o más integrantesde la familia, generada por un problema de salud individual ( caso índice) o familiar,

solicitada por la familia o sugerida por el equipo y en que la necesidad de identificarelementos del entorno o de la dinámica se hace relevante

Esta actividad debe ser acordada con la familia.

La VDI es en parte diagnóstica y en parte terapéutica, ya que además de permitirrecopilar información, se presta para efectuar acciones preventivas o de consejería.

Qué actividades no son Visita Domiciliaria Integral:No corresponden a Visita Domiciliaria Integral los siguientes casos aislados:

- Citación de inasistentes- Curación en domicilio- Atención por morbilidad- Visita por casos específicos- Visita epidemiológica

Todas estas acciones podrían realizarse en el marco de una Visita DomiciliariaIntegral.



Metodología:

♦ Planificación de la visita, acordar la visita domiciliaria con la familia y recolectarmaterial.

♦ Formulación de hipótesis, definición del objetivo central.♦ La llegada a la casa; llegada a la casa y observación inicial.♦ Fase Social; saludo y presentación.♦ Aclaración de los motivos; información del motivo de la visita domiciliaria.♦ Ejecución del plan de visita; entrevista semiestructurada.♦ Fase Crítica; profundización del motivo de la visita.

♦ Confrontación de la hipótesis.♦ Fase final; acuerdo con la familia, despedida.♦ Análisis de los riesgos; informe escrito, coordinaciones.

Población priorizada para la Atención Domiciliaria:

♦ Familias con integrante(s) con enfermedad crónica invalidante que lesimposibilita acudir al Centro de Salud.

♦ Familias con personas en riesgo sociosanitario alto, por ejemplo: integrantes dela familia maltratados, pacientes con trastornos psíquicos, ancianos frágiles ovulnerables.

♦ Familias con personas afectadas por un proceso mórbido, cuyas característicassociosanitarias les inhabilitan para acudir al Centro de Salud.

♦ Familias con personas afectadas por enfermedades en fase terminal: Cáncer,SIDA.

♦ Familias disfuncionales y/o agobiados por eventos críticos normativos o no

normativos.♦ Familias con personas discapacitadas.

Cuando la V.D. es terapéutica, es preciso considerar



DOCUMENTO 6:

GUÍA PARA UNA ADECUADA ATENCION DOMICILIARIA DE PERSONAS CONDISCAPACIDAD SEVERA Y/O POSTRACION

La Atención Domiciliaria se define como:

“ el conjunto de acciones de carácter sanitario que se realiza en el domicilio,para atender los problemas de salud de las personas que se encuentran en

situación de discapacidad física, temporal o definitiva, que les impidendesplazarse fuera de su hogar “.1

“Una actividad que se realiza en forma independiente de la edad de la personaafectada y necesariamente incorpora a los demás integrantes de la familia,agentes comunitarios como cuidadores y protectores de la salud. Lametodología sanitaria utilizada se complementa con una visión biosicosocial,integral y familiar, de acuerdo al modelo de atención con enfoque familiar.”

Requerimientos generales:

1. Disponer de un equipo de salud familiar capacitado y motivado en estamodalidad de atención.

2. Todo paciente ingresado, debe contar con un plan de atención que involucre alequipo de salud, al cuidador y a su familia para abordar necesidades de cuidadorequeridas por aquel, el que deberá realizarse a través de una visita domiciliariaintegral y ser registrada como tal.

3. Entregar asistencia directa, información y orientación, acorde a lo requerido porla persona su cuidador y familia



II. Objetivos Específicos

Evaluar en forma integral el estado de salud de la persona con

discapacidad severa que afectan la realización de las actividades básicasde la vida diaria, considerando las necesidades psicosociales del pacientey su familia. Diseñar e instalar el plan de tratamiento que corresponda, seguir suevolución, y control entregando al cuidador y familia las herramientasnecesarias para asumir en forma conjunta con el equipo de salud y/o lacomunidad, el cuidado integral de la persona afectada. Coordinar la continuidad y oportunidad de atención de la persona en la

red asistencial, definiendo en forma conjunta el alta definitiva con elegreso correspondiente al programa, o su eventual retorno al centrohospitalario, su derivación a otras instituciones o mantención en formapermanente en el programa.

III. A quienes está dirigida la Atención Domiciliaria

Personas con alto nivel de postración por deterioro crónico de suestado de salud (discapacidad severa)

Personas con alto grado de pérdida de función para realizar lasactividades de la vida diaria por enfermedades agudas o reagudización deenfermedades existentes de evolución rápida (discapacidad reversible) Personas en estado terminal2 . Personas que han sido dadas de alta del Hospital, pero que requierenpor algún tiempo recibir una atención en domicilio. Otros motivos que el equipo de salud considere necesarios.

IV. Los principios fundamentales, de la atención domiciliaria de

personas en situación de discapacidad, dicen relación con:



Análisis costo-beneficio previo en cada uno de los casos, para decidir laatención domiciliaria mejor y más eficiente en comparación con otrasposibilidades de provisión de servicios.



Documento 7:

GUÍA PARA CIRUGIA MENOR AMBULATORIA

La oferta de servicios de cirugía menor está dirigida a todos los pacientesportadores de las patologías mencionadas anteriormente que son usuarios delSistema Público de Salud y se definen las siguientes responsabilidades:

Nivel Primario: Diagnóstico de la lesión. Uso adecuado de los criterios de derivación Procedimiento técnico según estándares establecidos. Envío de muestras para biopsias, cuando esté indicado Manejo adecuado de las complicaciones Derivación de pacientes complicados cuando corresponda

Recepción de resultado de biopsias y acción acorde a ellos.Atención de especialidad ambulatoria u hospitalización:

Diagnóstico de especialidad y manejo de los pacientes con sospecha delesiones no tratables en el nivel primario.

Toma de muestra y envío para biopsias. Recepción de resultado de biopsias tomadas en especialidad y manejo

acorde. Contrarreferencia al nivel primario, de pacientes con sus resultados, una

vez descartada necesidad de manejo especializado o una vez tratada lalesión.

Manejo de las complicaciones derivadas del nivel primario u ocurridas enese nivel, con contrarreferencia al dar de alta.

Anatomía patológica



Personal:El equipo a cargo de los procedimientos de Cirugía Menor a nivel delestablecimiento deberá considerar a lo menos los siguientes profesionales y

técnicos:• Médico General o de Familia: encargado de procedimientos quirúrgicos.• Enfermera: encargada de coordinación administrativa, mantenimiento y

aprovisionamiento de pabellón y actividades de apoyo en pabellón.• Técnico paramédico: encargado de apoyo en procedimientos administrativos y

quirúrgicos.

Habilitación, equipamiento y mantenimiento:

Los establecimientos que desarrollen actividades de Cirugía Menor deberán contarcon condiciones básicas de habilitación y equipamiento de acuerdo a estándares.Podrán desarrollar las actividades señaladas en sala de box de procedimientoshabilitada para tal fin.

El equipamiento más complejo deberá contar con un programa de mantenimientoque permita asegurar su capacidad operativa en condiciones óptimas y alargar suvida útil.

Habilitación de Sala de Procedimientos para Programa de Cirugía Menor Clase Equipo Características Cantidad

Mueble Clínico Camilla de Examen Estructura metálica recubierta en pintura polvot tibl L h A l h d

1



Mueble Clínico Lockers Módulos de 2 - Estructura metálica - Terminaciónen pintura secada al horno - Puertas con tiradory chapa con llave - División interior - Barra

interna para colgar gancho de ropa - Celosías deventilación - Medidas aproximadas: Alto 170,ancho 30, Fondo 50 cms. aprox. - Dispositivopara insertar identificación en cada puerta.

2

Mueble Clínico Piso rodable Estructura de acero inoxidable o metálicorecubierta en pintura polvo termo convertible -Asiento acolchado en espuma plástica de altadensidad, Tapizado en material sintético lavable- Sistema giratorio de regulación de altura,

máxima 60, mínima 45 cms. aprox.- Patas conruedas doble giro.

1

Mueble Clínico Soporte Universal Estructura de acero inoxidable - Cuatro ruedasde doble giro - Dos o tres ganchos - Regulaciónen altura.

1

SET INSTRUMENTAL CURACIONInstrumental Contenedor que

permita albergar todoslos instrumentos

detallados en el Set.

Con set de filtros (3) Dimensiones: 23x19x4cmaprox.

5

Instrumental Pinza disecciónanatómica

S/dientes, estriada, recta, largo 16cm aprox. 5

Instrumental Pinza disecciónquirúrgica

1x2 dientes, recta, largo 16cm. aprox. 5

Instrumental Tijera recta 5SET CIRUGIAInstrumental CAJA Curaciones 5Instrumental Porta Aguja Tipo Mayo-

Hegar

Recto, boca metal duro, c/ranura, largo 20cm.

aprox.

5

Instrumental Pinza hemostática TipoHalsted-Mosquito

Curva, largo 12,5 cm. aprox. 20

Instrumental Pinza Hemostática Tipo Recta estriada largo 14cm aprox 10



EQUIPAMIENTOEquipamiento Electro bisturí 1Equipamiento Bomba de Aspiración Portátil - Frasco recolector: capacidad 1 litro

aprox. - Fabricado en material transparente -Dispositivo de seguridad de rebalse - Intensidadde aspiración regulable - Presión de succión500mm. de Hg. aprox. -Con carro de transporte -Con filtro antibacteriano - Para 220 Volt 50 Hz.

1

Equipamiento Ventilador Manual Bolsa ventilatoria para uso adulto - Con conectorpara tubo endotraqueal o mascarilla - Válvula deespiración - Válvula seguridad de sobrepresión -Con conector para manguera de O2 - Tres

mascarillas transparentes - Maletín o estuchepara guarda y traslado

1

INSUMOSInsumos Oxigeno balón de + de 9 litros 1

Insumos Generales Insumos varios x 6 meses 6ROPAPABELLON

Delantal Quirúrgico 10

Paños clínicos grandes,medianos y chicos

110 x70 cms.60 x 40 cms.50 x 35 cms.

10 c/u

Paños Perforados 60 x 40 cms. 10Botas de Género para pacientes, cirujano y pabellonera 14 paresPecheras de Género 6

Esterilización de materiales e insumos:En todos los casos se dará prioridad al uso de materiales e insumos de tipo

desechable. Para la esterilización de material quirúrgico, se podrá realizar conproveedores del Servicio de Salud, en el propio establecimiento si este cuenta conautoclave, o contratando a proveedores externos.



abordarse sólo con la supervisión explicita del Cirujano a cargo de docencia ycoordinación del Servicio de Salud respectivo.

Los procedimientos de Cirugía Menor podrán ser realizados en sala multiuso o en salade Cirugía Menor especialmente habilitada. Será responsabilidad de la enfermera acargo, el mantener los equipos y muebles para guardar materiales e insumos encondiciones de seguridad y aptos para su utilización.

Evaluación y Monitoreo:Para los Centros que inicien su implementación, se espera informe del Servicio deSalud respectivo, de la implementación de la sala de procedimientos, al 30 de junio

y, los Informes de actividades realizadas con corte al 30 de Septiembre del añoen curso. Los centros con programa implementado informan evaluación una vez alaño con corte al 30 de septiembre.

Los recursos correspondientes a la última transferencia del Programa, se efectuaránconforme resultados de la evaluación del mes de septiembre.

El registro de la información, se realiza en una planilla electrónica en formato Excel,

especialmente diseñada para ello.Financiamiento:El primer aporte estará destinado a la implementación de la sala de cirugía menor,coordinación y capacitación, e incremento progresivo del número de intervenciones.Los aportes a partir del segundo año tendrán relación con la población asignada acada Centro y financiarán a través de un costo promedio las intervenciones.

Indicadores:

Las evaluaciones, se efectuarán de acuerdo a los siguientes indicadores, cuyoscontenidos específicos de cálculo y medios de verificación que se detallan .



Indicadores de Cirugía Menor

Centros que inician implementación

Nombre indicador Calculo Medio verificación

1. Lista de espera inicial segúndiagnóstico.

Distribución de número de pacientes enlista de espera para cirugía menor conque inicia su actividad según diagnóstico

y mes. (Enero-junio-septiembre).

Registro de atención delPrograma

2. Procedimientos realizados Distribución porcentual deprocedimientos realizados desde el iniciode actividad a la fecha de corte.


3. Actividades de docencia ycoordinación.

Distribución de número y tipo deactividades


4. Flujograma de envío demuestras para biopsia Existencia de flujograma Registro de atención delPrograma



Centros con Programa implementado:

Nombre indicador Calculo Medio verificación1. Lista de espera inicial según

diagnósticoDistribución de número de pacientes enlista de espera para cirugía menor segúndiagnóstico y acumulado a la fecha decorte.


2. Procedimientos realizados Distribución porcentual deprocedimientos realizados desde el iniciode actividad a la fecha de corte.


3. Proporción de muestras

enviadas a análisisanatomopatológico

Total muestras enviadas a biopsia / total

de procedimientos efectuados

Registro de atención del

Programa

Nombre indicador Calculo Medio verificación

4. Proporción de complicaciones (Nº de complicaciones / total deprocedimientos efectuados)* 100


5. Tiempo de espera en cirugíatrazadora; “Extirpación denevus”.

Nº de días entre fecha de solicitud yrealización de la extirpación de nevus. Nº días promedios Nº días mínimo y máximo.


6. Proporción de pacientesderivados a otros puntos de lared.

(Nº de pacientes atendidos en elPrograma que son derivados a otrospuntos de la red/ Nº total deprocedimientos realizados en elPrograma)*100


Medición tiempo de espera en cirugía trazadora (expresado en días):La variación en el tiempo de espera se calculará sobre la base de una muestra del 20% de los pacientesatendidos, al mes 1 de inicio de los procedimientos y en el mes 6º del mismo año y al mes de Septiembrede cada año.Las tablas que se muestran a continuación permiten informar distribución de los indicadores de lista deespera procedimientos efectuados y complicaciones



Distribución porcentual de procedimientos efectuados

Procedimientos Nº %

OnisectomíasLipomectomíasMatricectomíasExtirpación NevusExtirpación VerrugasExtirpación quistesebáceoExtirpación quistesinovialExtirpación PapilomaExtirpación FibromaOtras

Total

Distribución porcentual de ComplicacionesDiagnóstico de lascomplicaciones

Junio DiciembreNº % Nº % Total

Infección cicatrizDehiscencia suturaCelulitisFlebitisHemorragia

Otras Total de complicaciones Total de procedimientos



Documento 8:

GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA REALIZAR ESTUDIOS DE FAMILIA

ESTUDIO DE FAMILIA

Estudio de familia: Profundización en el conocimiento de la estructura y dinámica familiar paralograr una mayor comprensión de las situaciones que afectan a los individuos y familia, susfactores de riesgo y protectores, sus redes de apoyo y una priorización de sus problemas.

Considera la aplicación de los siguientes instrumentos (en entrevista o en visita domiciliariaintegral): círculo familiar, genograma, ecomapa, apgar familiar, PRACTICE. Este estudio debeconcluir con un plan de intervención acordado con la familia de acuerdo a los problemaspriorizados.

ETAPAS EN UN ESTUDIO DE FAMILIA Y DECISIONES POSTERIORES

•Planificación: fundamento y objetivos, responsables y plazos•Ejecución: recopilación de la información necesaria (descripción de los miembros de la familia,factores condicionantes, elementos de la dinámica familiar, etapa del ciclo vital), con lautilización sólo de instrumentos pertinentes. (genograma, APGAR, PRACTICE, ECOMAPA)•Evaluación: Análisis de la información recolectada (factores de riesgo y factores protectores).Definición y priorización de problemas.•Intervención: Definición y ejecución de la o las intervenciones.•Evaluación de la intervención y seguimiento.

DEFINICIONES: (OIT)

El enfoque de riesgo en la atención de la salud



La prevención primordial se orienta a promover el desarrollo y las condiciones del mismo y la prevención terciaria se dirige a quienes ya están dañados o enfermos e interviene para tratar las manifestaciones patológicas, controlar la progresión y evitar mayores complicaciones, así

como controlar su propagación (Silber, 1992).

El potencial del enfoque de riesgo consiste en fijar metas orientadas a identificar los factoresconducentes a resultados indeseados, medir la asociación entre estos factores y los resultadospara planear las acciones de intervención en la reducción de los daños (Backett, et al, 1984).Estas intervenciones se orientan por un lado a la generalidad de la población que puede ser afectada, pero en particular, se focalizan en aquellas que están más expuestas.

Está presente el enfoque de riesgo al enfatizar las acciones allí donde se encuentren lasmayores posibilidades de emergencia de enfermedades, trastornos y daños, para los cualesdeben reconocerse los factores protectores (apoyo familiar, vacunaciones, permanencia en elsistema educativo, trabajo seguro, acceso a servicio de salud); las conductas de riesgo(manejo de automóvil a alta velocidad, conductas impulsivas); y los factores de riesgo(desempleo, aguas estancadas) para llegar a su reducción o eliminación. Las acciones hacialas personas deben organizarse en función de la etapa del ciclo vital, género, contexto culturaly otros (Donas, 1994).

Jessor (1991) explica que, en la tradición epidemiológica, el concepto de riesgo se relacionóparticularmente con los resultados conducentes a la morbilidad y la mortalidad y permitiógrandes logros al controlar factores como la contaminación de las aguas, la reducción de losniveles de colesterol ligados a las enfermedades cardiovasculares, etc.

Este enfoque llevó también a identificar factores sociales y comportamentales como elementosconducentes al mayor riesgo de ser dañado, como por ejemplo la accesibilidad social al alcoholy el tabaco y el stress personal. Un factor de riesgo puede ser un eslabón en la cadena quelleva a la enfermedad o daño, como también puede ser un indicador de la presencia de ese

eslabón, La utilidad de estos factores es que son observables o identificables antes de que seproduzca el hecho que predicen. Un ejemplo simplificado sería predecir que si un muchachoconduce una motocicleta puede tener un accidente.



En general se encuentra alcoholismo y/o consumo de drogas, violencia intrafamiliar, pobrezaextrema, cesantía crónica, baja escolaridad.

Criterios (factores) de riesgo: características o condiciones biológicas, psicológicasconductuales o sociales, cuya existencia en los individuos o familias incrementa la probabilidad depresentar algún daño en salud en el individuo y/o familia.

Individuo en riesgo: Persona que por presentar uno o más factores de riesgo tiene unaprobabilidad incrementada de presentar algún daño en salud.

Familia en riesgo: Familia que por presentar uno o más factores de riesgo, en uno o más de

sus miembros tiene una probabilidad aumentada de verse dañada en su rol como familia(incapacidad de cumplir sus tareas o funciones básicas).

Siempre que hablamos de riesgo debemos definir “riesgo de qué”

FACTORES PROTECTORES: aquellas condiciones, características, conductas, etc, cuyapresencia disminuye la probabilidad de presentar un daño, o aumenta la probabilidad demantenerse sano.

Son ejemplos de factores protectores:

√ Percepción de suficiencia económica.√ Escolaridad mayor a 8º básico en los padres.√ Vivienda y saneamiento adecuados.√ Conexión a subsistemas mayores.√ Funcionalidad adecuada: expresión de afecto, normas claras y flexibles, comunicación directa,

ritos familiares.

√ Existencia de figura adulta con autoridad moral.√ Familias de origen cercanas y apoyadoras.√ Existencia de redes de apoyo comunitarias.√ Participación en grupos religiosos



FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO INTERMEDIO(depende de los factores protectores, redes de apoyo, recursos familiares)

√ Hacinamiento.√ Analfabetismo de padre o madre.√ Ausencia del padre.√ Duelo reciente.√ Pérdida del trabajo.

√ Crisis económica reciente.√ Enfermedad grave padre o madre.√ Embarazo no deseado.√ Embarazo en el adolescente.√ Recién nacido malformado o con daños genéticos.√ Alcoholismo de otro miembro de la familia.

FACTORES QUE CONDICIONAN RIESGO BAJO(dependen de los factores protectores)

√ Patología crónica de cualquier miembro de la familia.√ Mala calidad de la vivienda.√ Condiciones sanitarias inadecuadas.√ Contaminación ambiental.

INDICADORES DE DAÑO (Nos hacen pensar en que la familia no está cumpliendo susfunciones básicas de protección socialización , etc.)

√ Deserción escolar√ Alcoholismo√ Drogadicción



INSTRUMENTOS PARA TRABAJAR CON LA FAMILIA

1.- ENCUESTA DE RIESGO FAMILIAR

Busca detectar condiciones que orienten al equipo en una clasificación del riesgo familiar tiposcreening. La percepción de riesgo requiere un análisis posterior con una miradatransdisciplinaria.

ENCUESTA GENERAL PARA CALIFICAR RIESGO FAMILIAR

GENOGRAMA

PROBLEMAS CRÓNICOS (incluye salud mental y malnutrición)Quién

ProblemaEstá en control

(Si o No)



SOCIOECONÓMICOS$ Observaciones

Ingreso familiar Ingreso percápitaNombre

trabajador

Tipo trabajo Estabilidad y riesgo laboral

¿Hay menores de 15 años que trabajan?: (Explicar condición)

ViviendaTenencia Propia: Arrienda: Allegado:Calidad Buena: Regular: Mala:Piezas Living comedor: Cocina: Dormitorios: Baño:

Equipamiento Refrigerador: TV:Serv. Básicos: Sí o no Agua potable: Electricidad: Alcantarillado:Observaciones:

Educación: ¿Hay personas en edad escolar fuera del sistema? Sí o No:Explicar:Interés por completar estudios?Niños en edad escolar. ¿Asisten regularmente?¿Cómo les va en el colegio?Inserción social: Puede preguntarse aquí o con ECOMAPAParticipación social: (quienes y dónde?Nombre Lugar o grupo en que participa



2.- APGAR FAMILIAR

Diseñada por Smilkstein y validada en Chile en 1987 por Maddaleno, Horwitz, Jara, Florenzanoy Salazar.

Indica una valoración global de satisfacción con la vida familiar.Útil como prueba de tamizaje.Puntaje mínimo:0 y máximo:10A mayor puntaje mayor satisfacción.

- Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba

- Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute áreas de interés común ycomparte los problemas resolviéndolos conmigo- Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en

mi estilo de vida.- Estoy de acuerdo con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis

sentimientos (angustia, amor, pena).- Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos?

La posibilidad de respuesta fluctúa en:

0: Casi nunca1: A veces2: casi siempre

Interpretación:0 a 3 : Necesidad de apoyo inmediato

4 a 6 : Probable disfunción. Evaluar 7 a 10 : Funcionalidad



3.- CIRCULO FAMILIAR

- Permite obtener en forma gráfica y esquemática información sobre el sistema familiar, tal

como es percibido por la persona que lo dibuja.- Ayuda a la persona a conectar su situación actual con las fuerzas que hay a su

alrededor.- Añade una nueva dimensión a la comprensión de los contextos vitales del paciente.- Ayuda a ver relaciones y soluciones que antes no veía.- Ayuda a desplazar el foco de atención del individuo y sus síntomas a la perspectiva

familiar

A partir de la figura iniciar la conversación sobre las relaciones familiares; cercanía entre losmiembros, quienes son más amigos, quienes pelean, etc., a través de preguntas abiertasrelacionales.

Papá

MamáGuagua



4.- PRACTICE:

Uso: encuentro con la familia. Permite organizar y sistematizar la asistencia a la familia, frente a

un evento crítico.

Conflicto en el desempeño de roles:•ambigüedad en los roles•frustración de las expectativas del rol•sobrecarga de tareas•incompatibilidad de roles o contradictorios•frustración de la reciprocidad del rol

EVALUACIÓN ROL DEL CLÍNICO

P PROBLEMA: Evaluación•¿Cómo ve cada persona el problema•¿Qué efecto tiene en cada persona elproblema?•¿Hay acuerdo o desacuerdo sobre la

raíz del problema.

•Escuchar el problema•Destacar efectos del problema en cadauno.•Conseguir que la familia hable entre sísobre el problema

•Comunicar impresiones.•Permitir expresión de emociones.

R ROLES:•¿Quién pone las normas?•¿Cómo se han redistribuido los roles yfunciones?•Cuál es la estructura de poder?

•Cual es el rol del sistema de ayuda

•Ayudar a clarificar los roles•Ayudar a clarificar la estructura de poder.•Conseguir que se hables de los cambiosde roles.

A AFECTO:•¿Cuál es el tono emocional

•Empatizar con la familia•Facilitar expresión de emociones y



C COMUNICACIÓN:•¿Quién habla con quién y por quién?•¿Quién es el conector de la familia?

•¿Cuáles son los mensajes encubiertos?•¿Quién bloquea la comunicación?

•Facilitar el afrontamiento de asuntos noresueltos.•Facilitar la emergencia de sentimientos

positivos y negativos

T TIEMPO:¿Qué transiciones familiares soninminentes?

¿Qué ocurre si la enfermedad mejorao empeora?

• Comentar cambios inminentes.• Predecir cambios hipotéticos

alternativos.

I ILLNESS: ENFERMEDAD OPROBLEMA

•¿Cuáles son las creencias y miedosrespecto a la enfermedad (problema)?•¿Quién se siente responsable por laenfermedad (problema)?•¿Existen fantasías?

• Facilitar a los miembros quehablen de sus creencias,miedos, expectativas,esperanzas.

• Permitir que la familia compartaexperiencias previas sucesosgraves.

C COPING: AFRONTAMIENTO DELPROBLEMA

•¿Qué se ha ensayado?•¿Qué redes de apoyo se han utilizado?•¿Qué cosas han dado buen resultado ycuales no?

•Ayudar a mirar sus mecanismos deenfrentamiento.•Apoyar el uso de recursos propios.•Reforzar los logros.•Evaluar los fracasos.

EECOLOGÍA:•¿Cuál es la situación de los factores

condicionantes de la salud?



5.- ECOMAPA

El ecomapa busca descubrir las redes de apoyo familiar o vínculos con otros subsistemas. Se

sabe que la cantidad de redes está relacionada con la mayor o menor facilidad de la familia paraenfrentar las crisis o anticiparse a ellas.

El aislamiento social es un factor de riesgo grave así como la presencia de redes se considera

ECOMAPA: RED SOCIAL

Individuo

Amigos

Vecinos

Compañerosde trabajo

Trabajo

Sistema

religioso

Sistema de

salud

Sistema

educativo Otras

Otrosparientes

Hijos

Padres

CónyugeNo familiares

Familiares

Relaciones secundarias

Relaciones primarias



6.- GENOGRAMA Y CICLO VITAL FAMILIAR

GENOGRAMA

Instrumento de representación gráfica que permite visualizar la estructura de la familia, lasrelaciones consanguíneas y de convivencia que existen entre los distintos miembros de lafamilia, datos biodemográficos y eventos históricos compartidos.

UTILIDAD DEL GENOGRAMA:

√ Cambia del foco individual al familiar.√ Combina información biomédica y psicosocial.√

Clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas.√ Sitúa el problema actual en un contexto histórico.√ Permite explorar mitos (rol de los hombres, significado de la enfermedad, importancia

atribuida a los abuelos, etc.)√ Tiene valor diagnóstico y valor terapéutico.

GENOGRAMA: Indicaciones para su construcción

1 Usar lápiz de mina para poder corregir.

2 Informar al paciente que se elaborará el árbol de su familia, explicando los símbolos quese vayan utilizando.

3 Comenzar dibujando a la persona que da la información.4 Ubicar a los hijos, en la medida de lo posible, de mayor a menor.5 Al ir construyendo el genograma hacer comentarios que sirvan para clarificar

situaciones. ("usted nació al fallecer su madre, ¿qué significó eso en la familia?"). Loanterior sólo si el genograma lo construye el terapeuta.

6 No es imprescindible completar el genograma en una sesión.

7 Comenzar con información demográfica y médica, después por lo relacional.8 Profundizar en alguna área sensible. Intentar vincular problemas y síntomas.9 Tomar información de por lo menos 3 generaciones.10 Enmarcar con una línea discontínua a todos los que viven bajo el mismo techo. Señalar



GENOGRAMA

49

AÑOS

MUJER

VARÓN

MATRIMONIO

SEPARACIÓNDIVORCIO

HIJOS

ABORTOESPONTÁNEO

ABORTOPROVOCADO

FALLECIDO AVEHTA-DM

1948 - 1996

CONVIVENCIA

MATRIMONIO CONSANGUÍNEO

DUEÑA DE CASA

OBESATABACO +



CICLO VITAL FAMILIAR

AUTORES

Dra. Garcia Bianchi, XimenaMedicina FamiliaHospital Italiano de Bs. As.

Dra. Estremero, JudithMedicina Familiar Unidad de Medicina Familiar y PreventivaHospital Italiano de Buenos Aires

Introducción Para poder atender al paciente de una manera integral, es decir verlo como una persona, se hacenecesario conocer profundamente el ciclo vital humano y sus etapas. El médico de familia utilizaeste conocimiento como un recurso fundamental para entender a los pacientes, para poder contextualizar sus cuidados y de esa manera atenderlos como sujetos singulares y únicos.Cuando hablamos de ciclo vital nos referimos a las etapas que las personas atraviesan engeneral a lo largo de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte. El pasaje de una etapa a otraimplica un cambio, y todo cambio en sí mismo se puede considerar una crisis; no solo en las

personas que la están atravesando sino también en el grupo familiar. Las etapas a las que nosreferimos son en general conocidas y bien definidas. Esto nos permite predecir algunos de losproblemas frecuentes que se suceden frente a dichos cambios y que es habitual que sepresenten (de manera manifiesta o no) en la consulta médica.

Dentro del ciclo vital podemos reconocer las siguientes etapas: Constitución de la pareja,Nacimiento y crianza, Hijos en edad escolar, Adolescencia, Salida de los hijos del hogar yCasamiento, Etapa madura, Ancianidad

Objetivos• Pensar en la familia como un grupo que afronta crisis evolutivas normales.• Conocer cómo el desarrollo familiar está condicionado por la propia historia familiar y por



5. Adolescencia. Crisis de identidad, cambios corporales. Ampliación del ámbito social.Cuestionamiento hacia los padres (coincidencia con crisis de edad media). Límites.

6. Casamiento y salida de los hijos del hogar. Necesidad de los hijos de desprenderse de

las familias de origen para poder continuar su propio ciclo vital. Asunción de nuevosroles, inclusión de la familia política.

7. Pareja en edad madura. ¨Reencuentro¨ de la pareja sin hijos en convivencia.Renegociación de intereses y funciones. Jubilación. Utilización del nuevo tiempo. Nuevorol: abuelo.

8. Ancianidad. Rol del anciano en la familia y la sociedad. Pérdidas frecuentes físicas y/oemocionales.

1) Distintos tipos de crisis

A lo largo de la vida, las familias atraviesan distintos tipos de crisis que según las característicasde las mismas las podemos clasificar en crisis evolutivas o inesperadas.

Llamamos crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la mayoríade las personas. Dichos cambios requieren un tiempo de adaptación para enfrentar nuevasdesafíos, que forman parte del desarrollo de la vida normal.

A diferencia de las anteriores llamamos crisis inesperadas a aquellas que sobrevienenbruscamente, que no están en la línea evolutiva habitual (muerte temprana de un padre,pérdida del empleo, exilio forzoso, etc.)

Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas pueden ser atravesadas por laspersonas/familias de distintas maneras dependiendo de los recursos psíquicos que tengan y delas experiencias previas (adaptación a crisis anteriores). Teniendo en cuenta esto, habráfamilias que puedan pasar por estos períodos de cambios con mayor facilidad y capacidad deadaptación y otras donde la rigidez de las estructuras dificultará tal pasaje.

El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura a la que pertenece la familia, por lo que nopodemos decir que haya formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas. Las



de estas áreas suministrarán lo más significativo de la semiología del vínculo de pareja y haciaellas debe dirigir el médico su escucha en la entrevista.”

En la evolución de una pareja habrá diferentes etapas, momentos de tranquilidad y otros decrisis.

Es normal que la pareja pase por una etapa inicial donde ambos se hacen impermeables a lascosas externas (amigos, familia, trabajo), es una etapa que permite consolidar la unión en loemocional, social y sexual. Este aislamiento inicial irá variando con el tiempo y la evolución dela pareja. Su persistencia en el tiempo nos debería alertar y hacer pensar en alguna disfunción.

Las Licenciadas Zigman de Galperín y Jeroz de Arbiser en su capítulo de “El ciclo vital familiar”mencionan algunas de las perturbaciones que frecuentemente pueden verse en las parejas:

-Alianza privilegiada con la familia de origen de uno o ambos miembros , esto acarrea unadificultad para asumir el rol de esposo/a , padre/madre y es habitual ver que el hijo es entregadoa los progenitores (abuelos) como ofrenda o como pasaporte a la exogamia (salida del hogar).

-Transferencia del rol de progenitor en el otro miembro de la pareja: la llegada del hijo es vividacomo una competencia por el cariño del otro.

-Alianza fraternal entre los cónyuges como forma de poder salir del hogar de origen. Impide lainclusión del hijo como tal.

-Búsqueda compulsiva de un tercero para consolidar la unión de la pareja que todavía no hasido lograda.

3) Nacimiento y crianza

El nacimiento de un hijo crea muchos cambios tanto en la relación de pareja como en toda lafamilia.



momento donde el hombre deberá recuperar a su mujer como pareja y a su hijo en relación aél.

La incorporación de un hijo en la familia provoca inevitablemente mucha tensión en la pareja.Son frecuentes los reproches, la depresión, cansancio de ambos padres, dificultad paraponerse de acuerdo en cómo y cuándo hacer las cosas.

Es un momento de vuelco hacia la familia extensa. A veces esto es tomado con alegría y enforma positiva y en otras aumenta la tensión o los conflictos.

Problemas frecuentes

• -Persistencia de la simbiosis madre-bebé a lo largo del tiempo.• -Intolerancia por parte del padre de ocupar un lugar secundario en esta tríada durante

los primeros meses.• -Excesiva participación de la familia extensa en el cuidado del bebé, con la consecuente

dificultad de los padres para adaptarse al nuevo escenario.

4) Hijos en edad escolar

Esta es una etapa crucial en la evolución de la familia. Es el primer desprendimiento del niñodel seno familiar. Se unirá a una nueva institución con maestros y compañeros y realizaránuevas actividades fuera del hogar. En cierta medida es la puesta a prueba de todo lo que lafamilia inculcó en los primeros años al niño (límites, relación con la autoridad y pares, si escorrecto preguntar o no, etc.). La red social del niño se amplía y se comenzará a relacionar conotros adultos significativos (maestros). Estas nuevas experiencias pueden ser transmitidas alniño como algo bueno, donde el crecimiento tiene una connotación positiva o pueden ser vividas como una pérdida o un abandono, lo cual hará que el niño se encuentre en unasituación muy conflictiva (de elección entre familia y afuera) y dificulte su adaptación.

Por otro lado los padres tendrán por primera vez una imagen externa de su hijo, la imagen que



emocionales para el adolescente que atraviesa el desafío de transformarse en adulto (dejandola imagen idealizada de los padres de la infancia), definir su identidad sexual y conquistar ciertogrado de autonomía en lo emocional y mental.

Las relaciones con sus pares, su grupo, pasan a ser primordiales en la vida del adolescente. Elgrupo ayuda a elaborar todos los cambios que le van sucediendo y ayuda a separarse de suspadres. Es importante para el adolescente sentir que se puede alejar de su casa sin perder alos padres, lo que intenta confirmar con sus actos de rebeldía.

Por momentos el adolescente se torna un ser de difícil manejo y comprensión por parte de lospadres, la familia y la sociedad en general. No debemos olvidar que en esta etapa los padres a

su vez están pasando por la crisis de la edad media, momento en el cual aparece laincertidumbre de ya no ser joven, hay una evaluación de todo lo realizado hasta el momento entodos los planos y enfrenta a los padres nuevamente como pareja.

Para el adolescente es importante la presencia de los límites firmes (con posibilidad derenegociarlos de acuerdo al crecimiento), con espacio para que ellos experimenten y seequivoquen, teniendo la oportunidad de recurrir a sus padres si los necesitara. Esto lo hacesentir seguro. La ausencia de límites hace que el adolescente se sienta solo, desamparado y dalugar a que aparezcan conductas de riesgo (violencia, embarazos no deseados, drogas, etc.)

con el propósito de captar la atención de sus padres.

Problemas frecuentes:

• Dificultad de los padres para poner los límites adecuados. Esto lo podemos ver enpadres que se transforman en “amigos” de sus hijos, sin una clara diferencia de roles,dejando “huérfano” al adolescente.

• Dificultad para permitir la salida (desprendimiento) del adolescente del seno familiar.

5) Salida de los hijos del hogar



El hecho de que los hijos logren la salida del hogar, y el modo en que se realiza esta salida,podrá ser favorecido o no por las familias de origen.

6) Edad Madura

La pareja se enfrentará a nuevos desafíos. Por un lado el reencuentro entre ellos, dado por lasalida de los hijos del hogar parental y por el cese laboral. De las características de esteencuentro dependerá que la pareja continúe unida o no. Por otro lado deberán afrontar cambiosno solo en lo individual sino también a nivel familiar.

El fin de la vida laboral (jubilación) que por algunos es tomado como el inicio de una nuevaetapa, donde tendrán la oportunidad de realizar cosas postergadas durante la juventud, disfrutar de los nietos y seguir generando proyectos, para otros es el fin de su vida activa y el paso haciauna etapa “improductiva”.

Dentro de las familias aparecerán nuevos roles: abuelo/a. Este nuevo rol les permite a lospadres, ahora abuelos, tener un contacto más libre y placentero con los nietos que lo que teníancon sus propios hijos.

7) Ancianidad

Cada uno de los integrantes sufrirá cambios a nivel corporal (mayor fragilidad, enfermedadescrónicas, etc.) y/o emocional (pensamientos con respecto a la muerte, pérdida de seresqueridos, etc.). Todo esto requiere de un tiempo de procesamiento.En esta etapa del ciclo vital suele haber un revés en cuanto a quién proporciona los cuidadosfísicos, emocionales e incluso económicos de los padres. Las características de estos nuevosvínculos dependerán de cómo se establecieron las relaciones a lo largo de la historia familiar.

Por otro lado son los abuelos los encargados de transmitir la historia, ritos y costumbres a lasnuevas generaciones, ayudando así a establecer su identidad individual y familiar. Esto lospone a ellos en un lugar privilegiado que hoy en día es descuidado por las familias y la



• -K. Eia Asen, Peter Tomson, intervención Familiar, Guía práctica para los profesionales de lasalud- editorial Paidós, 1997.



6.- CARTOLA FAMILIAR: Propuesta de registro para poner la información sobre la familia en su globalidad, así como hacer seguimiento de lostemas a abordar con ella.

N° ficha N° personasfamilia

ApellidosDirecciónFono

FACTORES DE RIESGOBaja escolaridad padres Aislamiento socialAlcoholismo Ausencia de redes de apoyoDrogadicción Patologías crónicasHacinamiento Discapacidad algún miembroVivienda deficiente Postrado – Pac. terminalIngresos insuficientes VIH / sidaViolencia intrafamiliar Deserción escolar Depresión algún miembroPatología psiquiátricaAgresiones verbales

FACTORES PROTECTORESBuena escolaridad Participación socialReferentes adultos identificablesAdecuada comunicación

Manifestación de afectoTrabajo estable (ingresos)Vivienda adecuada, propiaComparten actividadesRedes de apoyo.

Documento preparado por Area Modelo de Atención – Depto. Articulación y Desarrollo de la Red – DSSM./JMR/ Compilación realizada por Bárbara Sepúlveda B.-2006

CARTOLA FAMILIARGENOGRAMA

ETAPA DEL CICLO VITAL Y TENSIONES:

CALIFICACIÓN DEL RIESGO BIOPSICOSOCIAL:

FECHAEVALUACIÓN

BAJOMEDIANOALTO

56



Matríz de Registro:

Documento preparado por Area Modelo de Atención – Depto. Articulación y Desarrollo de la Red – DSSM./JMR/ Compilación realizada por Bárbara Sepúlveda B.-2006

Descripción

problema o FR

Descripción intervenciones familiares (incluir fechas y responsables) Resultados obtenidos o

estado del problema

57



Documento preparado por Area Modelo de Atención – Depto. Articulación y Desarrollo de la Red – DSSM./JMR/ Compilación realizada por Bárbara Sepúlveda B.-2006 58

documentosEstudioMINSAL

Documents