SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA FARMÁCIA CIDADÃ ESTADUAL Documentação necessária para abertura de processos para medicamentos do Componente Especializado – Retocolite Ulcerativa Cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento Cópia do CPF (facultativo) Cópia do comprovante de residência atual em nome do PACIENTE. Quando o endereço estiver em nome de familiares (cônjuge, pais, filhos), trazer comprovante de parentesco (cópia da certidão de casamento, nascimento, etc). Em caso de aluguel, trazer cópia do contrato de aluguel ou, na ausência deste, trazer declaração do proprietário do imóvel, com cópia de RG e CPF, informando que o interessado reside no local. Cópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde) Procuração para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma assinatura da procuração e cópia do documento de identidade do representante. Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data. LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional. É obrigatório o preenchimento de todos os campos pelo médico com o (C.N.S) cartão nacional de saúde do mesmo. Termo de Consentimento Informado datado, carimbado e assinado pelo médico e pelo paciente. Exames comprobatórios do diagnóstico da doença de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Exames necessários para abertura e continuidade de processo para: SITUAÇÃO CLÍNICA Medicamentos ABERTURA PROCESSO (1ª vez) MONITORIZAÇÃO (Renovação de Exames) CID-10 Médico Especialista RETOCOLITE ULCERATIVA (Protocolo MS) Azatioprina 50 mg comp. Ciclosporina 25 mg; 50 mg e 100 mg comprimido e 100mg/mL solução oral Infliximabe 100mg F/A Sulfassalazina 500 mg comp. Mesalazina 400 mg, 500mg e 800mg compr. Mesalazina 250mg, 500mg e 1000mg supositório Mesalazinaenema 1g e 3g + diluente 100ml Vedolizumabe 300mg F/A Retocolite Ulcerativa * Atualizado em 18/05/2021 Para todos: - Laudo dos exames: o Endoscópio (colonoscopia ou retossigmoidoscopia); e o Histopatológico completo; - Laudo médico informando detalhadamente a clínica do paciente, tratamentos prévios realizados e recaída doença/ano; - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 3 meses) Para Sulfassalazina e Mesalazina: - Uréia, Creatinina sérica, EQU (EAS). (validade 3 meses) Para Ciclosporina: - Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico, Potássio, Lipídios e Magnésio (validade 3 meses) Para Infliximabe e Vedolizumabe: - PPD (validade 2 anos); - HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano) - Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano) - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem validade) em mulheres em idade fértil. Para todos os medicamentos: - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP Periodicidade: Trimestral Para Sulfassalazina e Mesalazina: -Uréia, Creatinina sérica, EQU(EAS). Periodicidade: Trimestral Para Ciclosporina: - Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico, Potássio, Lipídios e Magnésio. Periodicidade: Trimestral K51.0 K51.2 K51.3 K51.5 K51.8 Gastroenterologista Proctologista (Exclusivamente) Casos refratários devem ser encaminhados para serviço especializado no tratamento de RCU. Retocolite Ulcerativa
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
FARMÁCIA CIDADÃ ESTADUAL
Documentação necessária para abertura de processos para medicamentos do Componente Especializado – Retocolite Ulcerativa
Cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento
Cópia do CPF (facultativo)
Cópia do comprovante de residência atual em nome do PACIENTE. Quando o endereço estiver em nome de
familiares (cônjuge, pais, filhos), trazer comprovante de parentesco (cópia da certidão de casamento,
nascimento, etc). Em caso de aluguel, trazer cópia do contrato de aluguel ou, na ausência deste, trazer
declaração do proprietário do imóvel, com cópia de RG e CPF, informando que o interessado reside no local.
Cópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde)
Procuração para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma assinatura da
procuração e cópia do documento de identidade do representante.
Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo
de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data.
LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional. É obrigatório o
preenchimento de todos os campos pelo médico com o (C.N.S) cartão nacional de saúde do mesmo.
Termo de Consentimento Informado datado, carimbado e assinado pelo médico e pelo paciente.
Exames comprobatórios do diagnóstico da doença de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas.
Exames necessários para abertura e continuidade de processo para:
SITUAÇÃO CLÍNICA Medicamentos
ABERTURA PROCESSO (1ª vez)
MONITORIZAÇÃO (Renovação de Exames)
CID-10 Médico Especialista
RETOCOLITE ULCERATIVA (Protocolo MS)
Azatioprina 50 mg comp.
Ciclosporina 25 mg; 50 mg e
100 mg comprimido e 100mg/mL solução oral
Infliximabe 100mg F/A
Sulfassalazina 500 mg comp.
Mesalazina 400 mg, 500mg e
800mg compr.
Mesalazina 250mg, 500mg e 1000mg supositório
Mesalazinaenema 1g e
3g + diluente 100ml
Vedolizumabe 300mg F/A
Retocolite Ulcerativa
* Atualizado em 18/05/2021
Para todos: - Laudo dos exames: o Endoscópio (colonoscopia ou retossigmoidoscopia); e o Histopatológico completo; - Laudo médico informando detalhadamente a clínica do paciente, tratamentos prévios realizados e recaída doença/ano; - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 3 meses) Para Sulfassalazina e Mesalazina: - Uréia, Creatinina sérica, EQU (EAS). (validade 3 meses) Para Ciclosporina: - Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico, Potássio, Lipídios e Magnésio (validade 3 meses) Para Infliximabe e Vedolizumabe: - PPD (validade 2 anos); - HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano) - Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano) - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem validade) em mulheres em idade fértil.
Para todos os medicamentos: - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP Periodicidade: Trimestral Para Sulfassalazina e Mesalazina: -Uréia, Creatinina sérica, EQU(EAS). Periodicidade: Trimestral Para Ciclosporina: - Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico, Potássio, Lipídios e Magnésio. Periodicidade: Trimestral