QUOI DE NEUF DANS LE DÉPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie
QUOI DE NEUF DANS LE DÉPISTAGE DU
CANCER DE LA PROSTATE
Docteur RICHARD LucDocteur LOCQUET Philippe
Polyclinique de Picardie
RAPPEL DES PRÉOCCUPATIONS
Cancer le plus fréquent chez l’homme 40 000 cas en 1990 62 000 cas en 2005
2ème cause de mortalité par cancer après le poumon (+ 10 000 décès/an)
Vieillissement de la population Augmentation de l’espérance de vie
45 ans au début du 20ème siècle 65 ans dans les années 50 73 ans en 1990 78 ans en 2010
Nombre croissant des plus de 65 ans
Explosions des cas en 2030 si rien n’est fait?
19
5019
5619
6219
6819
7419
8019
8619
9219
9820
04 0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
Hommes (en années)
ÉTAT DU DÉPISTAGE EN 1990
Conférence de consensus. : Le dépistage du cancer localisé de la
prostate. Rapport et recommandations. Paris, 8-9 décembre
1989. Ann. Urol., 1990, 24, 5-8. Le dépistage organisé n’était pas recommandé
La détection précoce (dépistage individuel) par toucher rectal entre 60 et 70 ans était admise.
chez un patient asymptomatique
après l’avoir informé des risques du dépistage
En association avec le PSA total
Le dosage du PSA n’était pas recommandé pour le dépistage avant cette date.
1993Aux USA: préconise le dépistage par TR et PSA (1fois/an)
A partir de 50 ans et si espérance de vie >10 ansA partir de 40 ans si facteurs de risque
1999Pas de dépistage de masse, en France« Il semble indispensable de conduire une réflexion
complémentaire sur l’information au patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA »
ÉVOLUTION DU DÉPISTAGE
LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU
Pas de dépistage de masse
Préférer un dépistage individuel associantTR et PSA 1 fois par an
A partir de 50 ans et avant 70-75 ansA partir de 40 ans si antécédents familiauxSi patient symptomatiqueSur proposition du médecin ou demande du patient
LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU
Pas de dépistage de masse
Préférer un dépistage individuel associantTR et PSA 1 fois par an
A partir de 50 ans et avant 70-75 ansA partir de 40 ans si antécédents familiauxSi patient symptomatiqueSur proposition du médecin ou demande du patient
TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt
AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE
TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt
AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE
TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt
PSA total:
AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE
PSA ng/ml Taux de détection du cancer
< 3 moins 5% 3 – 4 17 %
4 – 10 25 %
> 10 66 %
PSA: manque de spécificité = 60%
TR: trop opérateur dépendant Échographie endo-rectale: aucun intérêt
PSA total:
PSA ng/ml Taux de détection du cancer
< 3 moins 5% 3 – 4 17 %
4 – 10 25 %
> 10 66 %
Densité de PSA
Vélocité des PSA
PSA libre/total
PSA en fonction de l’âge Réduction de 20% du nombres des biopsies mais
augmentation du coût
Marqueur idéal ?
PSA: manque de spécificité = 60%
AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE
2004
Pas de dépistage de masse, ni individuelle:Absence de bénéfices en terme de mortalité
spécifiqueConséquences fonctionnelles du traitement
importantes
Par contre:« Le groupe de travail perçoit néanmoins sur des
arguments indirects qu’une démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient ».
« Nécessité d’une information claire, objective et hiérarchisée sur les bénéfices potentiels mais également les risques ».
MISE AU POINT 2007
Dépistage individuel:
Importance de l’information délivrée : Personnalisée selon les connaissances du patient Présenter les avantages et inconvénients des options
envisagées Décrire le déroulement des examens, des investigations,
des soins, des interventions envisagées et de leurs alternatives
Préciser les risques graves, y compris exceptionnels.
Permet au patient de décider ou non de se faire dépister
Parce que c’est une pathologie grave Mortalité de 75% si pas de traitement curatif avant 65 ans
Parce que c’est une pathologie fréquente 1 homme sur 8 aura un cancer
Grâce à des outils simples et peu onéreux TR et PSA En attendant des marqueurs spécifiques du cancer
Car des traitements précoces peuvent guérir Traitements de moins en moins invasif Amélioration de la mortalité si dépistage (résultats en 2009) ?
Étude américaine PLCO Étude européenne ERSPC
POURQUOI UN DÉPISTAGE
Étude américaine (PLCO) 76693 (55-74 ans) entre 93 et 2001
1 groupe avec « dépistage » (TR pdt 4 ans et 1 PSA/an pdt 6 ans)1 groupe « contrôle »
Suivi de 7 ans
Résultats: Pas de différence sur la mortalité Mais dépistage sauvage dans 52% du groupe « contrôle »
Étude comparant un dépistage régulier à un dépistage épisodique
Étude européenne (ERSPC)
182 000 patients (55-69 ans)1 groupe avec « dépistage » (1 PSA/ 4 ans)1 groupe « contrôle »
Suivi de 9 ans
Résultats:Réduction de 20% de la mortalité lié au cancerRéduction de 41% des tumeurs avec métastases osseuses
Donc: Il existe un impact du dépistage sur la mortalité spécifique du cancer de prostate (entre 55 et 69 ans)
Groupes de médecins
Épidémiologistes ….. Pr Dubois du CHU d’Amiens
« Touche pas à ma prostate » ……..Dr Dupagne
L’efficacité du dépistage est modeste
Baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse du risque absolu de 0,1%
Le dépistage entraine un sur-traitement Effets secondaires néfastes avec selon « leurs sources »:
60% impuissants
50% d’incontinence
D’où des milliers d'hommes «ont ainsi été, à cause de ces touchers rectaux, rendus impuissants ou incontinents pour un bénéfice hypothétique »
LES OPPOSANTS
Aucun intérêt d’un dépistage de masse
Nécessité de préciser les indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique
Éléments concordants tendant à démontrer l’importance des inconvénients du dépistage
Rappel sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate
Intérêt d’un dépistage du cancer de prostate car baisse de la mortalité Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusqu’à 75 ans si
ATCD familiaux ou afro-antillais
Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5
ans)
Pas de notion sur le coût du dépistage
Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active
Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an
Amélioration des techniques du traitement du cancer localiséRadiothérapie conformationnelleCuriethérapieHIFUProstatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot
Prostatectomie radicale par laparoscopie
AVANTAGES
• Moins de cicatrices
• Période postopératoire simple et de qualité– Douleurs
• Temps de séjour beaucoup plus court
• Résultats au final de meilleure qualité par rapport à la chirurgie ouverte• Continence• Puissance sexuelle
Prostatectomie radicale robot assistée
PRINCIPES
• Identique à la cœlioscopie directe
• Chirurgien non stérile
• Dissection plus précise et axe de rotation
• Geste chirurgical sous contrôle visuel en 3D
• Instruments commandés par le chirurgien par l’intermédiaire du robot
Prostatectomie radicale robot assistée
Avantages
• Confort de travail pour le chirurgien• Phénomène marketing• La robotique n’apporte pas de bénéfice par rapport à la cœlioscopie• Résultats identiques (AUA 2010 après 10 ans utilisation sur 1000 machines)
• Pas de bénéfice sur la continence• Pas de bénéfice sur la puissance sexuelle• Pas d’amélioration du temps de séjour ou du taux de transfusion
• Coût: 2 millions d’euroMaintenance: 150 000 €/anPrix des pinces 1500 €/intervention
Vigilance sur les risques de sur-traitement Surveillance active
Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an
Amélioration des techniques du traitement du cancer localiséRadiothérapie conformationnelleCuriethérapieHIFUProstatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot
Découverte de nouveaux tests diagnostiques et pronostiques
Problématique ?ERSPC, HAS…
Risque de sur diagnostic et de sur traitementDéfit pour les urologues: différencier
Les cancers à traiter ayant un impact sur l’espérance de vie Des cancers non significatifs
Actuellement le PSASpécificité d’organe mais pas du cancerAboutit à des biopsies négatives et donc inutiles
Objectifs Trouver des marqueurs urinaires ou sériques spécifiques du
cancer Permettant de juger de l’agressivité de la tumeur
LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER
DE PROSTATE
LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER
DE PROSTATE
Marqueurs urinairesBeaucoup de candidats mais peu d’élus
LOHMéthylationSarcosinePCA 3Gène de Fusion…
Marqueurs sériquesPeu de candidats
ProPSACellules circulantes
LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER
DE PROSTATE
Marqueurs urinairesPCA3
Intérêt pour les patients candidats à une seconde série de biopsiesPCA3 > 35 après 1ère biopsie négative: 74 % risque de cancerIntérêt pronostic ? (plus taux élevé: plus la tumeur est agressive)Non remboursé par la sécu: 300 €
Gène de fusion: TMPRSS : ERGPrésent dans 50% des cancers de prostateMais si patient est porteur du gène: 100 % de cancerTest grand public prochainement
LES NOUVEAUX MARQUEURS SCIENTIFIQUES DU CANCER
DE PROSTATE
Marqueurs sériquesProPSA
Isoforme précurseur du PSA libreDéjà commercialisé mais non utilisé en routineProportion serait lié à la présence ou non du cancerIntérêt pronostique évoqué mais non confirmé
Cellules circulantesIntérêt chez les patients résistants à la castrationSon intérêt pronostique est démontréCorrélation avec la survie des patients
Avant 1990 Le dépistage individuel par toucher rectal était admis
Patient asymptomatique entre 60 et 70 ans Après l’avoir informé des risques du dépistage Le dosage du PSA: pas recommandé pour le dépistage individuel
2011 Intérêt du dépistage dans l’étude ERSPC (baisse de la mortalité de 20%)
Homme de 55 à 69 ans Avant ou jusqu’à 75 ans si ATCD familiaux ou afro antillais
Par TR et PSA Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans)
Et probablement par les marqueurs de demain PCA3 et gène de fusion (remboursement)
Mais il existe des opposants
CONCLUSIONS