Doç. Dr. Onur POLAT - aciltip.medicine.ankara.edu.traciltip.medicine.ankara.edu.tr/files/2014/10/uzem_018.pdf · Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz ... semptomlar, itahsızlık,

Doç. Dr. Onur POLAT

Bu ünitede sizlere, karın ağrısı ile başvuran bir

hastada öncelikle ilk müdahale ve hastanın

takibinde dikkatli olunması gereken noktalar

hakkında bilgiler verilecektir.

Karın içi organların hastalıkları halinde karşılaşılan

bazı özel bulgu ve belirtiler de sunulmuştur. Karın

ağrısının tanımı ve karın ağrısı ile karışabilecek

diğer durumlardan da bahsedilmiştir.

Karın Ağrısına Yaklaşım

Karın ağrısı diğer bütün gastrointestinal sistem

şikâyetleri içerisinde en sık olarak cerrahi girişimle

sonuçlanan şikâyettir. Bu nedenle karın ağrısı olan

hasta dikkatle değerlendirilmeli ve gözlem

sürecinin bir cerrahi girişim ile sonuçlanabilme

olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır. Olası bir cerrahi

girişim için şartların uygunluğu veya sevk imkânları

da eş zamanlı olarak gözden geçirilmelidir.

Karın Ağrısının Kaynakları

Hastanın başvurusuna neden olan ağrı, her zaman

karın ve karın içi organlardan kaynaklanmıyor

olabilir. Cilt dokusu, kas dokusu ve karın dışı

nedenler de hasta tarafından “karın ağrısı” olarak

algılanabilirler. İlk başvuruda hikâye dikkatle

dinlenmeli ve karın muayenesi mutlaka karnı örten

giysiler çıkartılarak yapılmalıdır. Karın cildi de iyi

ışık altında gözle görülerek değerlendirilmelidir. Bu

ilk aşamada elde edilebilecek basit bulgular tanıya

ulaşmak için önemli ipuçları verebilecektir.

Karın Ağrılarının Sınıflandırılması

Karın ağrıları ağrının kaynağı ve ağrı iletim

yoluna göre 3 sınıfta incelenebilirler:

Gerçek visseral ağrı (sempatik)

Yansıyan ağrı (sempatik+somatik)

Pariyetal ağrı (somatik)


Gerçek visseral ağrı (sempatik);

Otonomik sinirler ile innerve edilen visseral peritonun

uyarılması sonucu oluşur. Genellikle karın içi organların

distansiyon ve musküler kontraksiyonundan kaynaklanır.

Künt ve hastayı rahatsız edici karakterde bir ağrıdır.

Genellikle iyi lokalize edilemez. Ağrının kaynağı olan

visseral periton boyut değişimi, gerilim, distansiyon,

iskemiye karşı duyarlıdır. Visseral ağrı, etkilenen organla

aynı kökü paylaşan cilt alanlarında derin ağrı olarak da

hissedilebilir.


Yansıyan ağrı (sempatik+somatik);

Uyarının kaynaklandığı bölgeden uzakta, fakat aynı ya da

komşu nöral segment tarafından innerve edilen bir

bölgede hissedilir (Etkilenen organla aynı spinal

segmentte yer alan dermatom ve myotomda hissedilir).

Yansıyan ağrı, hasta tarafından, viseral ağrıya göre daha

iyi lokalize edilebilir. Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz

ağrısı, dalak rüptüründe hissedilen sol omuz ağrısı ve

renal kolik veya akut apandisitte, testiste hissedilen

ağrılar yansıyan ağrının en güzel örnekleridirler.


Pariyetal ağrı (somatik);

Pariyetal ağrı (somatik), inflame organın pariyetal peritona

temas etmesi gibi, pariyetal peritonun uyarıldığı durumlarda

hissedilir. Pariyetal periton karın duvarını innerve eden somatik

sinirler tarafından innerve edilir. Pariyetal periton veya mezenter

köklerinden kaynaklanan somatik ağrı, daha keskin, iyi

tanımlanabilen, iyi lokalize edilebilen ve şiddetli bir ağrıdır.

Peritonun infeksiyöz, kimyasal veya diğer inflamatuar olaylarla

irritasyonu sonucu olur ve genellikle peritonitin diğer bulguları

ile birliktedir. Karın ağrısı, pariyetal ağrı karakterinde olduğunda

altta yatan patolojinin cerrahi müdahale gerektirebileceği de

akıldan çıkartılmamalıdır.

KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ

Ağrının çeşitli özellikleri altta yatan

patoloji hakkında çok önemli ipuçları verir.

Bu nedenle sistematik ve ayrıntılı bir

şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının

özelliklerini ortaya koyabilmek için ilk

değerlendirmede aşağıdaki sorular

hastaya mutlaka sorulmalı ve cevapları

düzenli bir biçimde not edilmelidir:

• Ağrının başlangıç zamanı ve süresi,

• Ağrının şiddet ve karakteri,

• Lokalizasyonu ve yayılımı,

• Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler,

• Kadınlarda menstruel öykü,

• Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması,

• Daha önce benzer ağrı öyküsü,

• Eşlik eden diğer semptomlar,

• Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri.

KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ

Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi

Karın ağrısının başvurudan önceki dönemi de

sorgulanmalıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve ne

kadar zamandır sürdüğü öğrenilmelidir. Ani

başlayan ağrılar, perforasyon veya rüptür

düşündürebilirler.

Örneğin: Abdominal aort anevrizma rüptürü,

peptik ülser perforasyonu gibi tablolarda hasta

kendini iyi hissederken birden, çok şiddetli bir

ağrının ortaya çıktığını ifade eder.


Yemekten ½-1 saat sonra oluşan ağrı gastrik

ülser, yemekten 2-3 saat sonra veya

yemeklerden önce oluşan ağrı ise duedonal

ülserden kaynaklanıyor olabilir.

Çölyak arkus veya superior mezenterik arterin

tıkayıcı hastalığında oluşan abdominal anjina

yemeği takiben ortaya çıkar ve hasta zamanla

yemek yemekten korkar hale gelir.


Başladıktan kısa süre içinde şiddetlenen

ağrılarda, akut apandisit, akut divertikülit

veya akut pankreatit gibi inflamatuar

patolojilerin yanı sıra mezenter iskemi gibi

iskemik bir olay veya kolik sendromları

hatırlanmalıdır.

Ağrının Şiddeti ve Karakteri

Kolik tarzında ağrı, periodlar halinde gelen şiddetli ve

keskin bir ağrıdır. Ağrının azaldığı veya tamamen

kaybolduğu dönemler vardır ve bu kolik ağrının en

karakteristik özelliklerindendir. İçi boş organlardaki

mekanik tıkanıklığı aşmak için artan düz kas

kontraksiyonları kolik tarzında ağrıya neden olur. Ağrı

intervalleri tıkanıklığın yeri hakkında fikir verebilir.

Olay komplike hale gelirse (perforasyon veya iskemi)

ağrı devamlı bir karakter kazanacaktır.


Üriner sistem kaynaklı renal kolik ve safra

yolları kaynaklı biliyer kolik, bu ağrı türünün

örnekleridir. Ancak istisna olarak bilier kolik

kimi zaman sürekli ağrı karakterinde

karşımıza çıkabilir.


Enfeksiyöz ve inflamatuvar patolojilerde

ağrı süreklidir, kaybolmaz. Olayın ilerlemesiyle

şiddeti gittikçe artar. Rüptür nedeni ile ortaya

çıkan ağrılar ise daha ani, şiddetli ve yırtıcı

tarzdadırlar.

• Peptik ülser aktivasyonu: Yanıcı.

• Peptik ülser perforasyonu: Bıçak saplanır gibi ani ve şiddetli.

• Aort anevrizma rüptürü: Yırtıcı.

• Kolik ağrılar: Kıvrandırıcı.

• Pankreatit, pyelonefrit gibi inflamatuar durumlar: Künt.

• İntestinal obstrüksyonlar: Karında dolanan kramplar.

• Uykudan uyandıran / uyumaya engel olan ağrı: Şiddetli ağrı.


Ağrının Lokalizasyonu ve Yayılımı

Hastanın şikâyetçi olduğu ağrının

lokalizasyonu ve yayılımı hakkında verdiği

bilgiler de tanıya ulaşmada yol gösterecektir.

Ancak hiçbir bulgunun tanı açısından tek

başına yeterli olmayacağı akıldan

çıkartılmamalıdır.

Karın içi patolojilerin sıklıkla ağrıya neden oldukları lokalizasyonlar

Üst kadran ağrılarının lokalizasyonuna göre ön tanıda gözden geçirilmesi gereken patolojiler

Ağrıyı Arttıran ve Azaltan Faktörler

Ağrı şikâyetini artıran ve azaltan bütün faktörler

sorgulanmalıdır. Peritonitli hastalar hareket etmeyi

sevmezler, öksürmek ve hareket etmekle ağrıları

artar. Kolelitiazis tablolarında hasta ağrının özellikle

yağlı yemekleri takiben arttığından bahsedebilir.

Peptik ülser varlığında, kızartmalar, acılı-baharatlı

yiyecekler ağrıyı arttırırlar. Öne eğilmekle azalan

bir karın ağrısı ise hastada pankreatit tablosunun

ön planda olabileceğini düşündürür.

Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması

Karın ağrısının gebelik ve buna bağlı komplikasyonlar

nedeniyle ortaya çıkmış olabileceği de akla

getirilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık tablosunda

ağrı menstruel siklusun başında ortaya çıkar ve

genital akıntı ile birliktedir. Mittelschmetz ağrısı ise

menstruel siklusun ortalarında ovulasyona denk

gelen dönemde görülebilir. Ayda bir sürekli olarak

görülen karın ağrısı endometriozise veya benzer bir

jinekolojik probleme bağlı olabilir.

Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması

Ani başlayan ve şiddetli ağrılarda ektopik gebelik

rüptürü, over kist rüptürü veya over torsiyonu da göz

ardı edilmemelidir. Kadın hastalarda radyolojik tetkik

istemeden gebelik mutlaka sorgulanmalı,

görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerektiğinde

ise gebe hastalar, olası riskler açısından mutlaka

bilgilendirilmelidir. Onamın yazılı olarak belgelenmesi

de yerinde olacaktır.

Gaz ve Gaita Çıkışı Olup Olmaması

Gaz ve gaita çıkışının sorgulanması,

barsak hareketlerini arttıran ve azaltan

nedenler ve gastro intestinal pasajın

değerlendirilmesini sağlayacaktır.

Daha Önce Benzer Ağrı Öyküsü

Hastada ağrıya neden olan patolojinin

var olan bir rahatsızlığın tekrarı ya da

ilerlemiş hali olabileceği de göz ardı

edilmemelidir. Daha önceki tablonun nasıl

seyrettiği ve hangi tedaviden fayda gördüğü

de son derece önemli bilgilerdir.

Eşlik Eden Semptomlar

Ateş, disüri, hematüri gibi üriner sisteme ait

semptomlar, iştahsızlık, bulantı, kusma, diare,

melena ya da hematokezya, dispne göğüs ağrısı,

kardiyak şikâyetler, hıçkırık, senkop ve benzeri

semptomlar sorgulanmalıdır.

Hastaya “karın ağrısı dışında herhangi bir şikâyetiniz

var mı ?” sorusu mutlaka sorulmalıdır. İlk başta

mevcut karın ağrısı ile ilgisiz gibi görünen şikâyetler

de mutlaka dikkate alınmalı ve yazılı olarak kayıt

altına alınmalıdır.

Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri

Hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanıp

ifade edilse de şikâyetlerin karın içi organlardan başka bir kaynağı olabileceği de akıldan çıkartılmamalıdır.

Kardiyopulmoner hastalıklar, bazı kan hastalıkları, nörojenik nedenler, genital hastalıklar, üriner sistem hastalıkları, vasküler sistem hastalıkları, metabolik bozukluklar, çeşitli toksinler, ve karın duvarına ait nedenler de karın ağrısına neden olabilirler. Tüm organik patolojiler gözden geçirilerek dışlandıktan sonra şikâyetlerin psikojenik nedenlerden de kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.

KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM

Gelişen teknoloji, karın ağrılarında doğru tanıya

ulaşabilmek için sayısız olanaklar sunmuştur.

Ancak, anamnez ve fizik muayene halen önemini

korumaktadır. Sadece dikkatli bir anamnez % 70

oranında tanıya ulaşabilmemizi sağlarken, takip

eden iyi bir fizik muayene ile bu oran % 90’a

çıkabilmektedir.


Maliyeti yüksek testler aslında yalnızca anamnez ve

fizik muayene bulgularımızı desteklemek için bize

yardımcı olmaktadırlar. Hastaya ilk başvurusunda

uygun bir damar yolu açılarak sıvı tedavisine

başlanması, oral gıda ve sıvı alımının tanı netleşene

kadar durdurulması yerinde bir yaklaşımdır. Bütün

uygulamalar ve tedaviler mutlaka yazılı olarak

kaydedilmelidir.

Anamnezde sorulması gerekenler:

Karın ağrısı ile başvuran hastaya ağrısı hakkında

anamnezde sorulması gereken başlıca sorular aşağıda

maddeler halinde verilmiştir:

• Ağrının lokalizasyonu ve zaman içerisindeki değişiklikler,

• Ağrının karakteri ve zaman içerisindeki değişiklikler,

• Ağrının şiddeti ve zaman içerisindeki değişiklikler,

• Ağrının başlangıç zamanı, devam süresi,

• Ağrının yayılımı,


Anamnezde sorulması gerekenler:

• Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler,

• Zaman içerisinde ağrıda görülen her türlü değişiklik,

• Ağrıya eşlik eden bütün diğer semptomlar,

• Önceki karın içi operasyon hikâyesi,

• Benzer öykü varlığı,

• Travma öyküsü,

• Meslek,

• Alkol alımı,

• Kullanılan ilaçlar,

• Hipertansiyon, atriyel fibrilasyon, vasküler hastalıklar, kalp hastalıkları


Anamnezde elde edilen bilgiler mutlaka saati

belirtilerek yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.

Anamnezi alan sağlık personelinin adı mutlaka

kaydedilmelidir. Zaman içerisinde ortaya çıkabilecek

değişiklikler de dikkatle izlenmeli ve saatiyle not

edilmelidir.


Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar

Karın ağrısı olan hastada sadece karın muayenesi değil

tam bir fizik muayene yapılarak muayene bulguları

birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde de olduğu gibi

yine elde edilen bulgular mutlaka muayene saati ve

muayene yapanın adı ile birlikte yazılı olarak kayıt

altına alınmalıdır. Fizik muayene belli aralıklar ile

tekrarlanarak bulgularda değişiklik olup olmadığı da

yazılı notlara eklenmelidir.


Rutin sistemik bir fizik muayenenin yanı sıra karın

ağrılı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gereken

noktalar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir.

1.Sistemik Muayenede:

• Solunum sayısı,

• Kan basıncı + ortostatik bulgular,

• Ateş,

• Nabız sayısı.


2.Karın Muayenesinde:

• İnspeksiyon,

• Oskültasyon,

• Perküsyon,

• Palpasyon ve Rektal Tuşe.*

(*) Karın ağrısı olan hastada rektal tuşe mutlaka yapılmalı, aksi halde muayenenin tıbben eksik kalacağı unutulmamalıdır.

3.Diğer özel muayene bulguları

Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri

Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine

başvurmadan ve hangi parametrelerin

değerlendirilmesi gerektiğine karar vermeden önce

anamnez ve fizik muayene bulguları dikkatle

değerlendirilmelidir.

Bu noktadan sonra yol gösterebilecek temel

laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri maddeler

halinde verilmiştir:


• Tam kan sayımı: Öncelikle beyaz küre sayısı, hemoglobin

değerleri trombosit değerleri değerlendirilmelidir. Karın ağrılı

hastada seri ölçümler olası değişiklikleri gözleyebilmek

açısından daha değerlidir.

• Rutin biyokimya: Elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek

fonksiyon testleri öncelikle değerlendirilmelidir. Düşünülen

spesifik tanıya yönelik olarak amilaz, β-HcG ve benzeri

parametreler de değerlendirilebilir.

• Düz filmler (Direkt X-ray Grafiler): İleus veya perforasyon

düşünülen bazı özel klinik tablolarda diğerlerinden daha faydalı

olacaktır.


• Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

• Elektrokardiyografi (EKG) ve Ön arka Direkt Akciğer Grafisi

(PA. AC. Grafisi): Miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad,

perikardit, alt lob pnömonileri ve benzeri intratorasik

patolojileri dışlayabilmek, diyafram patolojilerini ve diyafram

altı serbest hava varlığını değerlendirebilmek için mutlaka

yararlanılmalıdır.

Tanısal Açıdan Riskli Hastalar

Karın ağrısı olan hastalar değerlendirilirken anamnez,

fizik muayene, laboratuvar ve de görüntüleme

yöntemleri açısından bazı hasta gruplarının rutinden

farklı ele alınması gerektiğini unutmamak gerekir.

Aşağıda maddeler halinde gruplanmaya çalışılan bu

hastalar alışılagelmişin dışında şikâyet, bulgu ve

belirtiler ile tanı koymaya çalışanı ciddi biçimde

yanıltabilirler.

Tanısal Açıdan Riskli Hastalar

• Yaşlılar,

• Çocuklar,

• Gebeler,

• Diyabetik hastalar,

• Psikotik hastalar,

• Reproduktif bayanlar,

• İmmun supresif hastalar,

• Akut alkol / ilaç alımı hikâyesi olan hastalar.

Geçersiz Mazeretler

Karın ağrısı olan hastalar değerlendirirken yanılma

olasılığımızın yüksek olduğu noktaları önceden bilmek

bize fayda sağlayacaktır.

• Ağrı lokalizasyonu, her zaman altta yatan patoloji ile

uyumlu olmayabilir. Ağrı başka bir yerde ortaya

çıkabilir ya da yayılıp, yansıyabilir.

• Hemogram değerleri bazı hastalarda tamamen

normal sınırlar içerisinde yer alabilir.

Örneğin apandisitte % 10-60 normal olabilir. Tanısal açıdan riskli olarak belirtilen diğer hasta gruplarında da bu olasılık akılda tutulmalıdır.

Geçersiz Mazeretler

• Hasta gebe olamayacağını düşünebilir ya da bu

durumu saklayabilir. Bu nedenle gebelik hikâyesini

hastanın rahat cevap verebileceği bir ortamda

sorgulamak çok daha doğrudur.

• “İdrar yolu enfeksiyonu gibi görünüyordu” gibi yanlış

algılara saplanılmamalıdır. Karın ağrısına neden olan

patolojiye bazı klinik tablolara benzetmeye çalışarak

tanı koymaya çalışılmamalıdır.

• “Hasta iyileştiğini söyledi” gibi mazeretlerin her

zaman geçersiz olduğu akılda tutulmalıdır.

Öneriler

Karın ağrısı ile başvuran hastaları takip ederken bazı

temel noktaları akılda tutmak yerinde olacaktır:

• Hastayı değerlendirirken ve evine gönderirken aceleci davranmayın.

• Tanı net değilse mümkünse hastayı 8-12 saat izleyin veya kontrole çağırın.

• Hastayı aynı doktorun düzenli aralıklarla muayene etmesi en doğru yaklaşımdır.

• Hastayı bir kez muayene etmek ve bir kez hemogram değerlendirmek doğru değildir.

• Muayene ve laboratuvar bulgularınızı saati ile birlikte kayıt altına alın.

Öneriler

• Hastayı danışmaktan çekinmeyin.

• Riskli hasta gruplarına dikkat edin.

• Ekstra-abdominal nedenleri mutlaka gözden geçirin.

• Hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağını unutmayın.

• Hastayı görmeden ya da muayene etmeden fikir yürütmeyin.

• Hasta iyileşmeye başladığında hemen sevinmeyin.

• Mutlaka anal - rektal muayene yapın.

Karın ağrısında ağrı kesici kullanımının yeri nedir?

Günümüzde doğru tanıya ulaşabilmek için ağrının

takip edilmesinin yanı sıra teknolojinin sağladığı birçok

avantajdan da faydalanmaktayız. Ancak yine de

anamnez ve fizik muayenenin tanıya ulaşmadaki

önemli yeri göz ardı edilmemelidir.

Bu nedenle tanı kesinleşip tedavi belirlenmeden ağrı

kesici kullanımında yine de tedbirli olunmalıdır

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM

Doç. Dr. Onur POLAT - aciltip.medicine.ankara.edu.traciltip.medicine.ankara.edu.tr/files/2014/10/uzem_018.pdf · Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz ... semptomlar, itahsızlık,

Documents