dmom penyakit dalam

IDENTITAS

Nama Pasien : Tn SR

Masuk RS : 7 Desember 2015

Umur : 62 tahun

No CM : B123767

Alamat : Peterongan, Semarang Selatan

Ruang : Geriatri Lt. Dasar

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : BPJS

ANAMNESIS

Keluhan utama: sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 minggu pasien sesak nafas, sesak nafas dirasakan terus menerus dan

makin memberat dalam 1 hari ini. Sesak nafas berbunyi mengi (+), sesak nafas tidak

dipengaruhi oleh cuaca maupun emosi. Sesak nafas diperberat dengan aktifitas dan

diperingan dengan istirahat. Terbangun malam hari waktu tidur karena sesak nafas (-),

tidur dengan satu bantal.

Sesak nafas disertai batuk (+) 1 minggu ini disertai dahak (+) hijau kental,

demam (+), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (-), nafsu makan

menurun (+), Keringat malam hari (+), Penurunan BB (+) namun tidak tahu berapa

kilogram, BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat sering keluar masuk rumah sakit terakhir dirawat di RSDK bulan

juli 2015 karena sesak nafas selama 6 hari.

o Riwayat darah tinggi (-)

o Riwayat sakit asma (-)

o Riwayat sakit kencing manis disangkal

o Merokok (+), sejak usia muda sehari 3 bungkus rokok kretek, baru

berhenti 4 bulan.

o Riwayat sakit jantung (-)

o Riwayat sakit flek paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

o Riwayat sakit jantung (-)

o Riwayat sakit darah tinggi (-)

o Riwayat sakit kencing manis (-)

o Riwayat sakit asma (-)

o Riwayat pengobatan flek paru (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

o Pasien bekerja sebagai tukang parkir memiliki 3 orang anak yg sudah mandiri,

tinggal bersama dengan anak nomer 3. Biaya pengobatan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sesak nafas terpasang oksigen nasak kanul 2 lpm

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15

Tanda vital :

TD : 130/80 mmHg

N : 106 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 24x / menit, napas kausmaul (-)

t : 38,20 C (axiller)

Kulit : Turgor kulit cukup

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-)

Mulut : Pursed lips breathing (+), bibir sianosis (-)

Leher : Trakea di tengah, JVP R+2cm, Pembesaran nll -/-, Hipertrofi m.

Sternocleidomastoideus

Dada : dada simetris, sela iga melebar, iga mendatar, sudut costosternalis

>900, retraksi suprasternal (+)

Paru-paru anterior

I: simetris saaat statis dan dinamis

Pa:Stem fremitus kanan = kiri

Pe: sonor seluruh lapangan paru

Au: kanan : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di SIC 5-8, wheezing

Kiri : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di SIC 7-8, wheezing

Paru-paru posterior

I: simetris saaat statis dan dinamis

Pa:Stem fremitus kanan = kiri

Pe: sonor seluruh lapangan paru

Au: kanan : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di V. Th 7-9, wheezing

Kiri : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di V. Th 9-11, wheezing

Jantung

I: iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid clavicular sinistra,

pulsasi parasternal (+) pulsasi epigastrial (+) sternal lift (+)

Pe : Konfigurasi jantung bergeser ke lateral, pinggang jantung cekung

Au : HR 108 x/menit, reguler, BJ I-II reguler, Bising (-), Gallop (-)

Abdomen

I : datar, venektasi (-)

Au : bising usus + normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani

Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Clubbing -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin dan Kimia Klinik (7 Desember 2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,4 gr% 13-16

Hematokrit 42,8 % 40-54

Eritrosit 4,47 jt/mmk 4,5-6,5

MCH 32,1 Pg 27-32

MCV 95,7 fL 76-96

MCHC 33,6 g/dL 29-36

Lekosit 12,3 ribu / mmk 4-11

Trombosit 219 ribu / mmk 150-400

KIMIA KLINIK

GDS 130 mg/dL 74-106

Ureum 25 mg/dL 15-39

Creatinin 1,2 mg/dL 0,6-1,3

Natrium 142 mmol/L 136-145

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 106 mmol/L 98-107

2. Pemeriksaan x-foto thorax AP-lateral

Deskripsi:

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Retrocardiac space menyempit dan retrosternal space tak tampak menyempit

Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat dan kasar

Tampak bercak pada lapangan bawah paru kanan kiri dan retrocardiac

Hemidiafragma kanan setinggi costa 11 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

Kesan:

Kardiomegali (LV)

Gambaran bronchitis disertai infiltrat pada lapangan bawah paru kanan kiri dan retrocardiac

3. Pemeriksaan EKG

• Irama : Sinus

• Frekuensi : 107x/menit

• Axis : Normoaksis

• Gelombang P : 0,06 detik, P Pulmonal (-), P mitral (-)

• Interval PR : 0,16 detik

• Gelombang QRS : 0,08 detik

• Q patologis : II, III, aVF

• Segmen ST : isoelektrik

• Gelombang T : T inverted (-), Tall T (-)

• R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35, LV strain (-)

Kesan : Sinus takikardi, OMI inferior

DAFTAR ABNORMALITAS

• Sesak napas

• Batuk dahak warna hijau kental

• Mengi

• Demam

• Keringat malam hari

• Nafsu makan menurun

• Penurunan BB

• Riwayat sering mondok di RS karena sesak

• Riwayat merokok sejak muda

• Penggunaan otot bantu nafas

• Retraksi suprasternal

• Cardiomegali ( LVH )

• Sela iga melebar

• Iga mendatar

• Sudut costosternalis > 90

• Ronkhi Basah Kasar

• Wheezing

• SD Bronkial

• RR 24x/menit

• X Foto Thorak : kardiomegali, gambaran bronkitis

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 PPOK Eksaserbasi akut 07-12-2015

2 CAP 07-12-2015

Problem 1. PPOK eksaserbasi akut

Assessment Derajat obstruksi

Rencana

Awal

Dx : Spirometri

Rx : O2 2 L/mnt

IVFD RL 20 tpm

Diet biasa 1700 kkal

N Asetilsistein 200 mg/ 8 jam PO

Nebulisasi Pulmicort : Combivent/ 6 jam

Mx : Keadaan umum, tanda vital, saturasi O2

Ex : Pasien diedukasikan agar tidak melepas selang oksigen, dan akan dilakukan

pemeriksaan untuk mengetahui seberapa berat gangguan pada saluran nafas

Problem 2. CAP

Assessment : Etiologi: Spesifik

Non Spesifik

Rencana

Awal

Dx : Pengecatan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum

Rx : O2 2 liter/menit nasal kanul

IVFD RL 20 tpm

Inj Ceftriaxone 2 Gr/24 jam iv

Paracetamol 500 mg/ 8 jam PO

Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, Ronkhi

Ex : Menampung dahak untuk pemeriksaan lebih lanjut.