DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI KAKI DIABETIK 1. PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau keduanya. Kriteria DM berdasarkan standar American Diabetes Association tahun 2010, meliputi: (1) A1C > 6,5 %, (2) FPG > 126 mg/dL (7 mmol/L), puasa didefinisikan tidak adanya ambilan kalori sedikitnya selama 8 jam (3) 2 jam glukosa plasma > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama OGTT dengan asupan glukosa sebanding dengan 75 glukosa anhydrous yang dilarutkan (4) pasien dengan keluhan klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L). 1 Penyakit Diabetes mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena dapat muncul dengan gejala-gejala yang serupa dengan penyakit-penyakit dari sistem lainnya. Hal ini dikarenakan komplikasi penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh. Pada penderita DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI
KAKI DIABETIK
1. PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang
ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin,
defek kerja insulin, atau keduanya. Kriteria DM berdasarkan standar American
Diabetes Association tahun 2010, meliputi: (1) A1C > 6,5 %, (2) FPG > 126 mg/dL (7
mmol/L), puasa didefinisikan tidak adanya ambilan kalori sedikitnya selama 8 jam (3)
2 jam glukosa plasma > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama OGTT dengan asupan
glukosa sebanding dengan 75 glukosa anhydrous yang dilarutkan (4) pasien dengan
keluhan klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan glukosa darah sewaktu
> 200 mg/dL (11,1 mmol/L). 1
Penyakit Diabetes mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena
dapat muncul dengan gejala-gejala yang serupa dengan penyakit-penyakit dari sistem
lainnya. Hal ini dikarenakan komplikasi penyakit ini dapat mengenai semua organ
tubuh. Pada penderita DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua
tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat
pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) dan pembuluh darah besar (makrovaskuler).
Pada tingkat mikrovaskuler, manifestasi komplikasi kronik DM terdapat pada retina
mata (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik), saraf (neuropati
diabetik) dan otot jantung (kardiomiopati). Sedangkan pembuluh darah besar
(makrovaskular) dapat ditemukan komplikasi pada otak (stroke), jantung (Acute
Coronary Syndrome) dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain
DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya
terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian
dapat berkembang menjadi ulkus / gangren diabetes. 1
1
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes melitus, dengan gejala dan tanda seperti sering
kesemutan/kram (asimptomatis), dan kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus). Sampai
saat ini, di Indonesia kaki diabetik masih merupakan masalah yang rumit dan tidak
terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki
diabetik. Permasalahan yang dihadapi saat ini adalah meningkatnya kejadian kaki
diabetik dan penderita datang sudah dalam keadaan stadium lanjut, neuropati perifer
dan iskemi perifer berat. Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab amputasi
ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering terjadi di negara industri. 1,2,3
2. EPIDEMIOLOGI
Di RSUPN dr. CiptoMangukusumo, masalah kaki diabetik masih merupakan
masalah yang besar. Sebagian besar perawatan penderita DM selalu menyangkut kaki
diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar
16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penderita DM pasca
amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun
pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.1
Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
diperkirakan 16 juta warga Amerika menderita DM, dan jutaan lainya dianggap
berisiko untuk berkomplikasi. Lesi pada kaki diabetik menyebabkan kasus rawat inap
lebih banyak daripada komplikasi DM lainnya. Di antara pasien dengan DM, 15%
berkomplikasi menjadi kaki diabetik, dan 12-24% dari individu dengan kaki diabetik
memerlukan amputasi. Diabetes mellitus adalah penyebab utama amputasi
ekstremitas bawah non-traumatik di Amerika Serikat. Bahkan, setiap tahun sekitar
5% dari penderita DM berkomplikasi menjadi kaki diabetik dan 1% memerlukan
amputasi.3
3. ETIOLOGI
2
Ada banyak faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara
umum faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi:2
3.1 Faktor predisposisi
Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti kelainan
makrovaskuler dan mikrovaskuler, merokok, dan neuropati otonom.
Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati
motorik, neuropati sensorik, mobilitas sendi yang terbatas, dan komplikasi DM
yang lain.
3.2 Faktor presipitasi
Perlukaan di kulit (jamur)
Trauma
Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama
3.3 Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
Derajat luka
Perawatan luka
Pengendalian kadar gula darah
4. FAKTOR RISIKO
Penyebab kaki diabetik biasanya melibatkan banyak komponen yang berasal
dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk,
neuropati, trauma serta infeksi. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang
merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen
yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
Penderita diabetes mempunyai resiko tinggi mengalami masalah kaki, berikut
contoh hal-hal yang dapat menyebabkan kaki diabetik : 4,5
1. Neuropati mengakibatkan sensasi nyeri menurun. Pasien tidak menyadari bahkan
sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul
3
spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk
duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras.
Mulanya hanya luka kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama.
2. Vaskularisasi ke tungkai yang menurun. Manifestasi angiopati pada pembuluh
darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh
darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki).
Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan
timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang
sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes
lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan pada penderita DM terjadi
gangguan fungsi leukosit yaitu fungsi kemokinesis-kemotaksis dan aktivitas
mikrobisidal yang menurun. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes,
kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah
yang subur untuk berkembangnya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai
oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal
ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai
kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat.
Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar
sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
5. PATOFISIOLOGI
Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati
perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat
terganggunya proses penyembuhan luka.7
5.1 Neuropati perifer
4
Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati memiliki hubungan yang erat
dengan patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf
halus terutama di ujung-ujung kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di
mana ada teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan
untuk diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas
bawah yang lebih dulu terkena.2,4
Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan hantaran
oksigen pada serabut saraf (keadaan ini bersama dengan proses jalur sorbitol dan
mekanisme lain akan mengakibatkan neuropati) juga akan menurunkan aliran darah
ke perifer sehingga aliran tidak cukup dan menyebabkan iskemia dan bahkan
gangren.2,8
Neuropati diabetik disebabkan oleh gangguan jalur poliol ( glukosa
sorbitol fruktosa) akibat kekurangan insulin. Pada jaringan saraf, terjadi
penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar mioinositol yang
menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu
kegiatan metabolik sel-sel Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan
konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini perjalanan neuropati. Selanjutnya
timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik, dan gangguan
motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam, kelemahan otot, dan
atrofi. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer (mononeuropati dan
polineuropati), saraf-saraf kranial, atau sistem saraf otonom. Terserangnya sistem
saraf otonom dapat disertai diare nokturnal, keterlambatan pengosongan lambung
dengan gastroparesis, hipotensi postural, dan impotensi. Pasien dengan neuropati
otonom diabetik dapat menderita infark miokardial akut tanpa nyeri. Pasien ini juga
dapat kehilangan respons katekolamin terhadap hipoglikemia dan tidak menyadari
reaksi-reaksi hipoglikemia.3,4,7
5.1.1 Neuropati motorik
5
Kerusakan saraf motorik akan menyebabkan atrofi otot-otot intrinsik yang
menimbulkan kelemahan pada kaki dan keterbatasan gerak sendi akibat akumulasi
kolagen di bawah dermis hingga terjadi kekakuan periartikuler. Deformitas akibat
atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi menyebabkan perubahan keseimbangan pada
sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan menimbulkan titik tumpu baru pada telapak
kaki serta berakibat pada mudahnya terbentuk kalus yang tebal (claw foot). Seiring
dengan berlanjutnya trauma, di bagian dalam kalus tersebut mudah terjadi infeksi
yang kemudian berubah jadi ulkus dan akhirnya gangren.3,4
Charcot foot merupakan deformitas kaki diabetik akibat neuropati yang klasik
dengan 4 tahap perkembangan:2
(1) Adanya riwayat trauma ringan disertai kaki panas, merah dan bengkak.
(2) Terjadi disolusi, fragmentasi, dan fraktur pada persendian tarsometatarsal.
(3) Terjadi fraktur dan kolaps persendian.
(4) Timbul ulserasi plantaris pedis.
5.1.2 Neuropati sensorik
Kehilangan fungsi sensorik menyebabkan penderita kehilangan daya
kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar. Nilai ambang proteksi dari
kaki ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf sensoris kaki. Pada keadaan normal
sensasi yang diterima menimbulkan refleks untuk meningkatkan reaksi pertahanan
dan menghindarkan diri dari rangsangan yang menyakitkan dengan cara mengubah
posisi kaki untuk mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar. Sebagian impuls
akan diteruskan ke otak dan di sini sinyal diolah kemudian respon dikirim melalui
saraf motorik.4,7
Pada penderita DM yang telah mengalami neuropati perifer saraf sensorik
(karena gangguan pengantaran impuls), pasien tidak merasakan dan tidak menyadari
adanya trauma kecil namun sering. Pasien tidak merasakan adanya tekanan yang
besar pada telapak kaki. Semuanya baru diketahui setelah timbul infeksi, nekrosis,
atau ulkus yang sudah tahap lanjut dan dapat membahayakan keselamatan pasien.2
6
Berbagai macam mekanisme terjadinya luka dapat terjadi pada pasien DM,
seperti:2
(1) Tekanan rendah tetapi terus menerus dan berkelanjutan (luka pada tumit
karena lama berbaring, dekubitus).
(2) Tekanan tinggi dalam waktu pendek (luka, tertusuk jarum/paku).
(3) Tekanan sedang berulang kali (pada tempat deformitas pada kaki).
5.1.3 Neuropati otonom
Pada kaki diabetik gangguan saraf otonom yang berperan terutama adalah
akibat kerusakan saraf simpatik. Gangguan saraf otonom ini mengakibatkan
perubahan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus
vasomotor, dan lain-lain.2
Neuropati otonom mengakibatkan produksi keringat berkurang terutama pada
tungkai yang menyebabkan kulit penderita mengalami dehidrasi, kering, dan pecah-
pecah sehingga memudahkan infeksi lalu selanjutnya timbul selulitis, ulkus, maupun
gangren. Selain itu neuropati otonom juga menyebabkan terjadinya pintas
arteriovenosa sehingga terjadi penurunan nutrisi jaringan yang berakibat pada
perubahan komposisi, fungsi, dan sifat viskoelastisitas sehingga daya tahan jaringan
lunak dari kaki akan menurun dengan akibat mudah terjadi ulkus.2
5.2 Vaskulopati perifer
Penderita hiperglikemia yang lama dapat menyebabkan penebalan tunika