Diyabet Tedavisinde Bariyatrik Cerrahiye Hayır! · 2016. 6. 27. · Orlistat Xenical 120mg 3x1 Pank.lipaz inh. Sibutramin Reductil 5-15mg 1x1 NA/Seratonin geri emilimi ↓ Dietilpropiyon

27.05.2013

Diyabet Tedavisinde Bariyatrik

Cerrahiye Hayır!

Prof. Dr. Mustafa KUTLU

Bayındır Hastanesi End. ve Met. Ünitesi

49. Diyabet Kongresi

Eğer Metabolik Cerrahi doğru bir yöntem olsaydı....

...Tanrı insanı

yaratırken, ileumu

mideye bağlardı !

Tartışma bitmiştir, evlerinize gidebilirsiniz.

27.05.2013

İnsanlık giderek şişmanlıyor

Gelecek için tahminler

Kopelman PG. Nature 2000; 404, 635-643

27.05.2013

01020304050

Erkek Kadın Genel

Kadın ve Erkeklerde Obezite

O…K…

(Obezite: BKİ ≥30kg/2; Kilolu: BKİ = 25.00 – 29.99 kg/2)

*Kaba hız Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu, 2010

27.05.2013

Obezite neden önemlidir ?

Lew, EA. Ann Intern Med 1985; 103:1024.

Obezite ve Mortalite ilişkisi Obezite ve Kronik Metabolik Hastalıklar

Hotamisligil GS. Nature 2006;444(7121):860-7

27.05.2013

Obezite tedavisinde bileşenler

• Davranış tedavisi

• Diyet ve Egzersiz

• Tıbbi tedavi

• Bariatrik cerrahi

• Obezitede temel

bozukluk

hipotalmusta

27.05.2013

Obesitede ilaç tedavisi

(FDA onayı almış ilaçlar)

Etken Md. Piyasa Adı Doz Mekanizma

Orlistat Xenical 120mg 3x1 Pank.lipaz inh.

Sibutramin Reductil 5-15mg

1x1

NA/Seratonin geri

emilimi ↓

Dietilpropiyon Tenuate 25mg 3x1

Noradrenerjik

ilaçlar

Phentermin Adipex 15-30 mg

Benzphetamin Didrex 25-50mg 3x1

Phendimetrazin Bontril 17.5-70mg 3x1

Kısa süreli kullanım

Uzun süreli kullanım

YAN ETKİ

Antidiyabetikler Obezite tedavisinde

kullanılabilir m i?

• Metformin

– Etkinlik

• Düşük (<%5)

• Anlamlı (p<0.001)

– Prediyabetik obezlerde

iyi bir seçenek

Diaformin Glifor , Glucophage, , Matofin

850,1000 mg tb, 100 tb, 13 -15 TL

27.05.2013

Diyet Destek ürünleri

27.05.2013

Amerika’nın ünlü diyetisyeni..

27.05.2013

Etki alanı daha küçük bir Mehmet Öz. Zira o sadece Türk halkına değil Amerikan

halkına da fındık fıstık yemenin inceliklerini, düzenli seksin önemini ve hanımlar

için ağdanın püf noktalarını anlatmaktadır.

Her fırsatta Türk halkına fındık, ceviz, lahana falan

yemesini öğütleyen bilge bilim insanı.

27.05.2013

Diyet Destek ürünleri

• Yeşil çay

• Kromium

• Chitosan

• Guerna

• Ginseng

• Gkucomannan

• Hydroxytric asit

• L-Carnitin

• Psylium

• Piruvat

• St. Johns Wort

• Lineloik asit

• Hoodia gordonii

27.05.2013

Tip 2 Diyabet Progresyonu ve Tedavisi

Relatif

Aktivite

Glukoz

Diyabet Tanısından İtibaren Yıllar

–10 –5 0 5 10 15 20 25 30

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789.

NGT İnsülin IGT/ IFG Tip 2 Diyabet Rezistansı

Postprandiyal glukoz

Açlık glukozu

İnsülin Rezistansı

(Hepatik ve Periferal) İnsülin

düzeyi

Beta-hücre fonksiyonu

İnsülin

Sekretegogları

Akarboz

Metformin

Metformin

Glitazonlar

Bazal İnsülin

Prandiyal

İnsülin

DPP-IV

İnh.

GLP-1

Analogları

REVIEW

Evidence-based German guidelines for surgery for obesity

Norbert Runkel &Mario Colombo-Benkmann & Thomas P. Hüttl & Harald Tigges &

Oliver Mann & Ricarda Flade-Kuthe & Edvard Shang & Martin Susewind &

Stefani Wolff & Ricarda Wunder & Alfred Wirth & Klaus Winckler & Arved Weimann &

Martina de Zwaan & Stefan Sauerland

Accepted: 16 January 2011 / Published online: 12 February 2011

# Springer-Verlag 2011

Int J Colorectal Dis (2011) 26:397–404

DOI 10.1007/s00384-011-1136-5

27.05.2013

Bariatrik Cerrahi Yöntemleri

• Kısıtlayıcı

– Vertikal Bant Gastroplasti

– Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant

• Emilim bozucu

– Bilyopankreatik diversiyon (BPD)

– BPD ve Duodenal Switch (BPD/DS)

• Kombine yöntemler

– Roux en Y Gastrik Bypass /RYGB)

– Sleeve Gastrektomi (SG)

27.05.2013

Kısıtlayıcı (restrictive) Yöntemler

27.05.2013

Emilim bozucu (malabsorptive)

Yöntemler

27.05.2013

Karışım (mixed) yöntemler

27.05.2013

Bariatrik Cerrahi

Nasıl Etki eder ?

Bariatrik cerrahi Morbid Obez Kadın(n=19)

Preop, Postop 1., 3., 6. ve 12. ay

Glukoz, İnsulin, Proinsulin, Pankreatik polipeptit, Amilin, Glukagon, Leptin, Visfatin, RBP4, ASP, IL-6, hsCRP,MCP-1

Swarbrick MM ve ark. Diabetologia, 2008, 51,1901

Bariatrik cerrahi

27.05.2013

Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri

Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri

Yeni olay gelişim insidensi Komorbiditelerin iyileşme oranı

27.05.2013

Swedish Obese Study (SOS)

SOS Çalışması

Kontrol:1483 T2DM kür T2 DM önleme

Cerrahi: 1402 % 88.9 % 96

27.05.2013

Kilo Kaybı ve 2. yıldaki Diyabetes Mellitus

Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:316-323

•Remisyon cerrahiden > 6 ay sonra ortaya çıktı

•%10 kilo kaybı diyabet remisyonu için gerekliydi ve cerrahi sonrasında 22 hastada bu başarıldı

•4/26 hastada > 10% kilo kaybı gelişen hastada hedefe ulaşılamadı

BMİ ≥ 35 kg/ m2 olan T2 DM.lu Bireylerde

Bariatrik Cerrahinin DM Remisyonuna Etkisi

10 merkezli çalışma Hasta Takip 7.1 yıl

Hızlı Düzelenler -MCP 1, IL-6, TNF &,GLP1

-ROS

-Endoplazmik Retikulum stresi azalır.

-Adiponektin

-İSİ

Yavaş Düzelenler -LCCoA, PKC ve ceramid

-PAİ.MCP 1

-Adiponektin

-CIMT

-LVH

-Miyositlerde Lipid brikimi (Metabolik Flexiblite)

N.Villamizar J.Obs.1-6,2011

Postoperatif Entero-Pankreatik Aks

Düzelmesi

• GSIS artar

• GIP ve GLIP artar. Postprandıal Insulin sekresyonu artar

(%50)

• β hücre apopitosisi azalır. Proliferasyonu artar.

• Ghrelin- Ro hipotalamusta, Intestinal motilite düzelir.

• Adıponektin artar.

Kilo Kaybı ve Diyabet

Remisyonu

Total LAGB Gastrop G

Bypass BPD/DS

%

EBWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6

% “Kür” 78.1 56.7 79.7 80.3 95.1

% < 2 yıl 80.3 55.0 81.4 81.6 94.0

% ≥ 2 yıl 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9 Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:248-256

621 çalışmanın sistematik analizi, N=135,246 Ort. yaş= 40.2; BMI 47.9 kg/m2; 80% kadın

27.05.2013

Bariatrik Cerrahi

Endikasyonları

• Bilgili ve motive olmak

• Cerrahi dışı girişimlerle kilo verememek

• BKI >40

• BKI >35 ve Komorbiditeler

• Kabul edilir cerrahi risk

Kontrendikasyonları

• Major depresyon veya psikoz

• Yeme bozuklukları (Binge eating)

• Alkol veya uyuşturucu kullanmak

• Anestezi riskini arttıran kalp hastalığı

• Ciddi koagulopatiler

• Post op nutrisyonel ihtiyaçları karşılayamayacak olmak

Tartışmalı alanlar

• İleri yaş (≥65)

• Genç yaş(<18 )

Diyabetin Cerrahi Tedavisi Niçin İyi Bir Seçenek

Değildir?

Prof. Dr. Mustafa KUTLU

Sorular

• Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi etmede ne

kadar etkilidir?

• Tüm prosedürler eşit etkili mi?

• Diyabet remisyonunun kalıcılığı nedir?

• Bariyatrik cerrahi güvenli mi?

• Kısa ve uzun dönem komlikasyonları

nelerdir?

• Bariyatrik cerrahi maliyet etkin mi?

Bariyatrik Cerrahi(LAGB): Kilo Kaybı ve

Diyabet Remisyonu

Cerrahi (N=30) Kontrol

(N=30)

Remisyon oranı % (sayı) 73% (22/30) 13% (4/30)

Hedefe ulaşan A1C (<

6.2%) oranı 80% (N=24) 20% (N=6)

İlaç kullanımı (N) 4 28

Kilo kaybı (ortalama±SD)

in % 20±9.4 1.4±4.9

Fazla kilo kaybı

(mean±SD) % 62.5 4.3

BMI değişikliği (kg/m2) - 7.4 - 1.5 Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:316-323

Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi

etmede ne kadar etkili? • Uzun dönem veri olmamakla birlikte

remisyon oranı %84

• Uzun dönem diyabeti olan hastalarla ilgili

veri yetersiz

• Sonuçlar az tecrübeli cerrahi ekiplerle

birlikte değişmekte(100 den az hasta)

• Cerrahinin etkinliği ile ilgili uzun dönem

veriler çelişkili

• Diyabet için kür değil

Kilo kaybının Hormonal

mekanizmaları • Glukoz hemeostazisinde BMİ e bağlı

• RYBG kilo kaybı üzerinde ayrıntılı mekanizması

bilinmeyen birçok hipotez (önbağırsak,

sonbağırsak, ghrelin, vb.)

• GİS hormonları (GLP-1, ghrelin, PYY ve

oxyntomodulin) önemli rol oynarlar

• RYGB cerrahisi ile artmış fakat genellikle yeterli

GLP-1 cevabı,(sonra kayboluyor)

• İRİ İRS malabsorbtif cerrahi sonrasında normal

seviyeye döndü

Bariatrik Cerrahi

Prosedürler ile İlişkili

Hormonal Değişiklikler

Frühbeck G et al. N Engl J Med 2004;350:308-309

Kısa ve uzun dönem

komplikasyonlar nelerdir?

Hasta seçimi, Bariatrik Cerrahinin Fayda ve Komplikasyonları

Frachetti KL, et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:119-124

Obezite Cerrahisi

Obesite Diyabet

Ko-Morbiditiler Operasyon riski

Faydalar:

- Kilo kaybı

- Metabolik düzelmeler

- Mortalite üzerine faydalar

Komplikasyonlar:

- Beslenme kayıpları

- Dumping sendromu

- Hipoglisemi

27.05.2013

Yöntemlerin karşılaştırılması

Komplikasyonlar

• Operasyon riskleri, morbidite ve mortalite

• Post-op ve kısa dönem mortalite

LAGB; 0.1-0.33%

Gastrik bypass cerrahi; 0.5%

• Uzun Dönem

Beslenme ve vitamin yetersizlikleri,Tiamin eksikliği ???

Malabsorbsiyon

Obstrüksiyon

Dumping sendromu

Hipoglisemi

27.05.2013

Bariatrik Cerrahi Sonrası

Komplikasyonlar

– Protein kalori malnutr.

– Gastroint. semptomlar

• Dumping sendromu

• Erken ‘’ %27

• Geç ‘’ %24

• Safra taşı gelişimi

• Flora Değişimi%46

– Kişilik değişiklikleri

– Pannus gelişimi

– B12, Folat, Demir ↓

– Renal Yetmezlik

(Oxalate nefropatisi)

Metabolik Komplikasyonlar

-Nesidoblastozis

-Endojen hiperinsülinemi- Hipoglisemi -Pankreas Eksokrin duktustan- Langerhans adacığı oluştu gösterildi.

-LAGB Asemptomatik hiperinsulinemik hipoplisemi (%4)

-IR düşük, ISI yüksek, β hücre hipertrofisi hiperfonksiyonu

-GLP 1 Ro sayısında artma

Nesidioblastosis ve Hipoglisemi

• 5 kadın ve 1 erkekte (ortalama yaş: 47, “39-54”)

operasyondan 1-2 yıl sonra postprandiyal hipoglisemi

semptomları ortaya çıktı

• Postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi ve

nesidioblastosis 4 hastada, adacık hücre tümörü 2

hastada ortaya kondu ve hepsine parsiyel

pankreatektomi op.nu yapıldı

• Glukagon like peptid 1 gibi beta hücre trofik

polipiptidlerin artışı bu 6 hastada beta hücre

proliferasyonunu artırıcı etki etmiş olabilir

Service GJ, et al N Engl J Med 2005;353:249-254

Diyabet için Bariatrik Cerrahi

Avantajlar

• Etkin ve kalıcı uzun

dönem kilo kaybı > 10%

• Metabolik ve glisemik

hedeflere ulaşan daha

fazla hasta sayısı

• Antidiyabetik ilaçlarda

azalma

• Hipoglisemi yok

• Maliyet etkin olabilir

Dezavantajlar

• Cerrahi komplikasyonlar

(kısa ve uzun dönem)

• %10 kilo kaybı sağlanan

tüm hastalarda

remisyonun

sağlanamamış olması

• Uzun cerrahi süresi

• Uzun süre takip

gerekmesi

• Uzun dönem etkinlik ve

güvenilirlik verilerinin

olmaması

27.05.2013

27.05.2013

27.05.2013

27.05.2013

27.05.2013

Bariatrik Cerrahinin Komplikasyonları

• Cerrahi yönteme ve obezitenin derecesine bağlı

• Mortalite İlk 30 günde %1,Erkeklerde ,senede 100

olgudan az operasyon olan merkezlerde daha fazla

• Tekrar hastaneye yatma( %21) nedeni: Bulantı, Kusma,

Dehidratasyon ,abdominal ağrı

• Erken dönem mortalite nedeni;Pulmoner Emboli,sızma

• RYBP Operasyonunda :Gastrik distansiyon,stomal

stenoz,marjinal ülser,Kolelithiasis,Ventral-İnternal herni,

• Hipoglisemi,Dumping,Malnutrisyon,

• Tekrar kilo alma (%20) BMİ>50 Kg/M2

Tip 2 DM Bariatrik cerrahi

Komplikasyonlar 2

• LAGB : • Akut Mide obstrüksiyonu % 4-14,

• Bant erezyonu %28

• Banta bağlı gastrik prolapsus,Hiatus Herni % 1,7-6

• Özofagus dilatasyonu,Özofajit ve Enfeksiyon

• Sürekli Bulantı Kusma

• Port Enfeksiyonu%2-7

Kısa ve uzun dönem komplikasyonlar

nelerdir?

• Mortalite :İlk 30 günde gençlerde % 1den az

• 65 yaş üzerinde%4,8, 90 gün % 6,9 ,1.yıl

%11,1 vs3,9

• Cinsiyet :Erkeklerde Kadınlardan daha fazla

1.yıl sonunda %7 vs 3,7

27.05.2013

Klinik değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri

A1C < %10 Metabolik dekompanse / semptomatik hiperglisemi / A1C ≥ %10

MET (SU/GLN)2 İnsülin ± MET

1. BASAMAK

2. BASAMAK

A1C < %8.5 A1C < %71

3 ay A1C ≥ %8.5

A1C < %71

3 - 6 ay

Met + İns Kombin

• Met + Bazal İns

• Met + Karışım İns

• Met + İntensif İns

Met +Antidiyabetik

Kombinasyonları

• MET+ SU / GLN

• MET+DPP4-inh

• MET+ AGİ

• MET+ GLP-1A3

• MET+ PİO4

A1C > %71

3 - 6 ay

Yoğun ins tedavisi

Bazal- bolus ins tedavisi+ MET

ins pompa tedavisi5

3. BASAMAK

TEMD - T2DM Tedavi Algoritması 2011 Yeni Tanı T2DM

1 Hedef A1c <%6.5, tedavi değişikliği için >%7 olmalıdır. Bireysel

A1c hedefleri de dikkate alınmalıdır.

2 Zayıf veya MET kontrendikasyonu olanlarda SU/GLN ile başlanabilir.

3 Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı

4 PİO ile ödem, KKY ve kırık riskine dikkat!

5 Bazal-bolüs insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, eğitimli ve

istekli hastalarda pompa düşünülebilir.

PRATİK ÖNERİ

* Hasta iyi değerlendirilmeli ve hazırlanmalı

* Intra ve perioperatif komplikasyonlar tedavi edilmeli

* HbA1c %7.0 nin altına inmeli

* Postop dönemde DM tedavisi kesilmeli, Insulin azaltılmalı

* İlk 2 hafta çok düşük kalori alındığına dikkat edilmeli

* Eksersiz Program çok dikkatli uygulanmalı

27.05.2013

ADA ve EASD ÖNERİSİ

BMİ=35 Kg/m2 üzerinde komorbiditesi olan ve

Dekompanze adult T2 DM Bireyler.(B)

Cerrahi sonrası medikal izlem ve destek tedavisi alabilecek

hastalar(B)

BMİ : 30-35 kg/m2 olan T 2 DM lu larda bariatrik cerrahi

tartışmalı,Araştırma protokolleri düzensiz (E)

Bariatrik cerrahide uzun dönem fayda ve riskleri ,maliyet

etkinlik profilini saptayacak iyi planlanmış çalışmaya

ihtiyaç var.(E)

Diab.Care suppl.2013

Bariatrik cerrahi tip 2 DM için bir

tedavi seçeneği midir? • Şu an bunu söylemek için erken

• Daha fazla veri ve klinik çalışmalara

ihtiyaç var

Teşekkürler Sorular?