Diversification et Diversité d’attitudes !!!… Marc Bellaiche Hôpital Robert Debré Paris
Diversification et Diversité d’attitudes !!!…
Marc Bellaiche
Hôpital Robert Debré
Paris
7
Biscuit apéritif soufflé, à base de pomme de terre
9
Purée de carottes cuites
11
L’OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois
World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Geneva : WHO 2002.
L’erreur : ne pas allaiter...
Diversification
alimentaire Besoins
Allergie Goût
Aspects
culturels Précarité
Rythmes
alimentaires
Textures
La diversification sous influence
mère
Médecins
Grand mères
Livres, revues
Boites d ’aliments
Idée, vécu de la mère
Internet
Traditions
Télé
Quantité
Qualité
Comportement
Pour quelle(s) raison(s), les parents diversifient-ils leurs enfants ?
0%
20%
40%
60%
80% Augmentation de la satiété
Sommeil
Autres
Régurgitations
Lait seul insuffisant pour
croissance
Plaisir de voir bébé manger
« comme un grand »
68 %
44 % 38 %
31 %
17 %
10 %
Maladie de H • Jean pierre vous demande quelle est l ’orthographe exacte ?
• A Hirschprung
• B Hirchsprung
• C Hirchprung
• D Hirschsprung
L ’avis du public ?
Joker ? C ’est votre dernier
mot ?
Au 3ème jour d’hospitalisation :
Geignements
Inconfort
Hypotonie généralisée
Trouble de la succion
Hypothèses diagnostiques
1) Origine chirurgicale? Volvulus, IIA…..
2) Origine infectieuse?
3) Origine métabolique?
4) Origine toxique?
5) Myasthénie congénitale? Ondine?
BOTULISME
Toxine botulinique (type B)
Sang et Selles +++
Diversification : les directives européennes…
• Après 17 semaines et avant 26 semaines • Pas de régime végétalien • En cas de régime végétarien, apport indispensable d’au moins 500 ml
de lait infantile • Pas de lait de vache avant 12 mois
•Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme)
• Plus besoin de différer l’introduction des aliments réputés allergisant même dans les familles atopiques
• ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE DU
NOURRISSON : effet de mode ?
Historique
1923 : Jundell Diversification vers 6 mois dans un orphelinat américain
1937 : Recommandation de l’Association Médicale Américaine : 6 mois → 12 mois
1943 : Steward Sardine, thon ou crevette vers 4-6 semaines
1953 : Sackett 2ème - 3ème jour céréales
10ème jour légumes
14ème jour viandes en purée
17ème jour fruits
1966 : L. Pernoud Diversification vers 3 mois
CHAMBRE des LORDS Juin 1998
« Department of Health advice to avoid eating peanuts during pregnancy and not give peanut to children until the age of 3 years is out of date and should be immediately withdrawn »
from : the House of Lords
At : www.parliament.uk
Recommandations pour enfants allergiques
Dans les années 2000 Société Européenne Société américaine
Diversification 5 – 6 mois > 6 mois
lait 4-6 mois 12 mois
Œuf 12 mois 24 mois
Poisson, arachide, fruits à coques
12-24 mois 36 mois
Randomized Feeding Intervention in Infants at
High Risk for Celiac Disease
N Engl J Med 2014;371:1304-15.
• Conclusion
– Introduction du gluten précoce entre 4 et 6 mois ne diminue pas le risque de MC chez des sujets prédisposés
– L’allaitement maternel en association avec le gluten entre 4 et 6 mois n’a pas l’effet protecteur escompté
Lionetti et al., N Engl J Med 2014
Mais l’influence de l’âge d’introduction du gluten sur le risque
de maladie cœliaque a été remis en cause (2)
153 Enfants HLA-DQ2 ou DQ8 et ayant au moins un parent du 1er degré atteint de MC
Randomisés pour introduction du gluten à 6 mois (groupe A) ou 12 mois (groupe B)
Dépistage MC par IgA AT et confirmation par critères de l’ESPGHAN
2 ans :
12% vs 5%, p=0.01
5 ans :
16% vs 16%
Etude CELIPREV
• Randomisés : – groupe A = intro gluten à 6 mois
– groupe B = intro gluten à 12 mois
• Résultats : Maladie coeliaque déclarée: – À 2 ans :12% groupe A vs 5% groupe B (p = 0,01)
– A 5 ans : 16% dans les 2 groupes
• Conclusion : introduction différée du gluten retarde l’apparition de MC
N Engl J Med 2014;371:1295-303.
Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants ? A population-based study.
Koplin et al .JACI 2010;126:807-13
• 2589 nourrissons
• Etude observationnelle
• Allergie à l’œuf significativement plus élevée si
introduction d’œuf après 10 mois vs entre 4-
6 mois
• Indépendamment d’un terrain atopique
Age of complementary feeding
0 4 6 12
Age Birth
WHO: exclusive breastfeeding WHO: complementary feeding
Working parties: complementary feeding
Beginning of complementary feeding
Diversifier : une fenêtre ouverte avec vue sur « mère » (sereine) …
LEAP study
-Fenêtre d’inclusion : de 4 a11 mois
- Fenêtre d’intervention: 4 à 60 mois
Les fenêtres d’opportunité sont
probablement d’assez longues
périodes
Enrollment and Randomization. Randomized Trial of Peanut Consumption
in Infants at Risk for Peanut Allergy
DuToit G et al. N Engl J Med 2015;372:803-813.
- Ingestion précoce d’arachide, dès 4-11 mois,
jusqu’à 60 mois
- Chez des enfants à risque: eczéma sévère
-Critère d’analyse:
Taux d’allergie à l’arachide à 60 mois
Primary Outcome.
Du Toit G et al. N Engl J Med 2015;372:803-813.
Enrollment and Randomization. Randomized Trial of Peanut Consumption
in Infants at Risk for Peanut Allergy
Age of complementary feeding
0 4 6 12
Age Birth
WHO: exclusive breastfeeding WHO: complementary feeding
Working parties: complementary feeding
Leap study: intervention period
M BELLAICHE KB Pédiatrie Eds
Vernazobres
Signes d’appel
Refuse la cuillère
Refuse les biberons
Ne mange pas de
morceaux
Toujours mêmes
aliments
Avale tout rond
Ne sait pas
déglutir
A des nausées
Vomit
S’essuie toujours les mains
A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties.
Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S,
Chatoor I. Pediatrics. 2015 ;135:344-353.
Les enfants qui ont un petit appétit
Les enfants qui ont une alimentation sélective
Pathologies et facteurs environnementaux
Naissance 4 mois 6 mois 12 mois
Fenêtre de diversification
Textures
néophobie néophilie
2 ans 3 ans
tardive
Nicklaus et al., A prospective study of food variety seeking in childhood, adolescence and early
adult life. Appetite. 2005, 44, 289-297.
- 418 enfants âgés de 24 à 36 mois (Dijon)
- 339 questionnaires remplis ,
- Classés par groupes d’âge (4-7 ans, 8-12 ans, 13-16 ans et
17-22 ans)
- Groupe contrôle de 69 enfants âgés de 17 à 22 ans.
Phase d’observation :
Observation lors des
repas en crèche (self-
service)
Phase questionnaire :
Evaluation de la variété
de leur régime
alimentaire et leur degré
de néophobie.
1982 1999 2001
2002
Corrélation positive entre une alimentation variée
entre 4 et 22 ans et une alimentation variée précoce
dans la jeune enfance (2 à 3 ans)
Les enfants qui ont peur de manger
Inhibiteurs de la pompe …à H+
Effet du lansoprazole sur les symptômes attribués au RGO chez le nourrisson (étude randomisée, double aveugle, pdt 4 sem.)
(Orenstein et al., J Pediatr 2009)
Lansoprazole (n=81)
Placebo (n=81)
Arrêt ttt car inefficace 35 % 36 %
Pleurs pdt biberons - 20 % - 20 %
Régurgitations - 14 % - 11 %
Difficultés alimentaires - 7 % - 8 %
Refus du biberon - 14 % - 10 %
Cambrage - 20 % - 18 %
Toux 0 - 9 %
Wheezing - 5 % - 6 %
Amélioration (parents) 56 % 51 %
Amélioration (médecin) 55 % 49 %
NS
CESARIENNE 21 5 p < 0,002
PREMATURITE 14 0 p < 0,001
HYPOTROPHIE NEONATALE 12 3 p < 0,05
PATHOLOGIE NEONATALE 21 4 p < 0,001
TCA CHEZ PARENTS ET/OU FRATRIE 20 4 p < 0,001
CHANGEMENTS DE LAIT 42 19 p < 0,001
HYDROLYSATS PROTEINES LV 30 5 p < 0,001
INHIBITEURS POMPE A PROTONS 35 7 p < 0,001
Volet pédiatrique : résultats (2)
DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ENTRE LES TOA ET LES TEMOINS POUR :
TOA TEMOINS p
Peur de manger du nourrisson.
• Nourrisson ont apparemment faim, commencent à manger mais s’arrêtent au bout de quelques gorgées en se jettant en arrière.
• Ils mangent normalement en dormant.
• Ultérieurement, cette peur peut se manifester dès la vision du sein, du biberon ou de la cuillère.
Une épidémiologie …
• Cohorte néerlandaise de 4000
• Prévalence des difficultés alimentaires étaient de 26% à 1.5 ans, 28% à 3 ans et diminuait à 13% à 6 ans
• 5 à 7% des enfants de 4 ans sont réellement des « picky eaters »
Défenses visuelles
Détournement, évitement du regard…
Défenses tactiles
Refus de toucher, d’être touché, écœurement au toucher, besoin de s’essuyer…
Défenses comportementales
Agitation, excitation ,colères, pleures, évitement, fuite, instabilité motrice…
Défenses tonico-posturales
Corps en extension, détournement de tête…
Défenses orales
Fermeture de bouche, ouverture de bouche avec langue « en pont levis », nausées,
vomissements…
HYPER NAUSEEUX
« Patouille » « Touche à tout »
• Sollicitations visuelles
Que faire???
Sollicitations visuelles
Sollicitations olfactives
Sollicitations tactiles
Sollicitations orales
Repas
interaction
L installation
Au moment du repas
bien installer l’enfant
( offrir des appuis)
et bien s’installer:
Confort
LE REPAS
le contenu:
Diversification: textures et goûts
Premières textures lisses: vers 4 mois
Petits morceaux fondants: vers 6mois
Eviter les doubles textures
Mauvaises surprises sur les plans
sensoriels et fonctionnels
COMMENT FAIRE??
• AU MOMENT DU REPAS
Mettre les enfants à table
Veiller à bien les installer( appuis)
Découverte sensorielle de l’aliment:
Regarder sentir toucher
Aliment copain
- 49 mères d’enfants âgés de 7 m (+/- 0,9)
- Dijon/Allemagne
- Allaités/nourris au lait infantile
Phase de recrutement :
Période d’identification d’un
légume aimé et d’un
légume non apprécié
/rejeté (jugement laissé
libre à la mère) => ces 2
légumes ne sont plus
proposés
Phase d’exposition :
Proposition en alternance 1 jour sur 2,
avec un légume accepté, pendant 16
jours.
Début diversification
1 – 2 mois
Test 16 jours
Maier et al.,Effect of repeated exposure on acceptance of initially disliked
vegetables in 7-month-old infants, Food Quality and Preference. Volume 18,
Issue 8, December 2007, Pages 1023–1032
Cinétique variable mais
7/8 expositions = moment clé
« vrai rejet »
La diversification en pratique
• La diversification du nourrisson à risque d’allergie doit être la même que celle du nourrisson normal
• Début de diversification à 4 mois
• Retarder l’introduction des aliments est inutile
• Introduire les aliments 1 par 1
• Introduire les aliments cuits puis cru
Diversification : les directives européennes…
• Après 17 semaines et avant 26 semaines • Pas de régime végétalien • En cas de régime végétarien, apport indispensable
d’au moins 500 ml de lait infantile • Pas de lait de vache avant 12 mois • Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme) • Plus besoin de différer l’introduction des aliments
réputés allergisant même dans les familles atopiques
• ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110
• Turck et al arch Ped 2015; 22 : 457-460
• Alvisi et al Ital J Pediatr 2015; 41 : 36
• Redsell et al Matern Child Nutr 2015 Apr 20
• Braegger et al JPGN 2013,; 56 : 692-701
• Domellof et al JPGN 2014; 58 : 119-29
Il est bien votre petit pot pomme-kiwi
? …..
...Alors, plutôt un pêche-passion avec une
demie d’aliment lacté diététique 2ème âge...
Commencer la diversification avec des légumes, a un
effet positif sur la consommation « rapportée » de
légumes à 12 mois.
- 82 parents d’enfants âgés de 12 m (+/-1,4)
- carnet de conso sur 3 j au domicile
Quantités de légumes consommés
(rapportées)
Début de diversification 12 m
G1
G2
G1 G2
* Fruits exclusifs
(18j)
Lég. exclusifs
(18j)
Barends et al., Effect of repeated exposure to either fruits or vegetables during the first 18 days of
weaning on fruit and vegetable intake of infants at 12 months. Appetite Volume 59, Issue 2,
October 2012, Page 620.
- 1 seul Légume à la fois (puis fruit)
- Légumes et fruits issus d’alimentation
infantile ou épluchés pour limiter les
contaminants (notamment résidus de
pesticides)
- Très finement mixés
- Pas d’ajout de sel ou de sucre
5 conseils simples au moment de la diversification
- Proposer le plus grand nombre
de fruits et légumes
- Fruits et légumes sous toutes les
formes (frais, surgelés, en pots…)
- Faire découvrir les légumes via
tous les sens
6
5 conseils simples au moment de la diversification
Mais le lait maternel ou le lait 2e âge
doivent rester l’aliment de base du
nourrisson
• Débuter la diversification ≠ remplacer le sein ou les biberons par un repas à la cuillère
• Les nourrissons doivent conserver 500 ml (2-3 biberons) de lait 2e âge jusqu’à 10-12 mois pour assurer leurs besoins nutritionnels
88
De tels messages risquent d’aggraver le risque de carence martiale qui touche déjà 2 milliards
d’individus sur la planète
Camaschella. N Engl J Med 2015
Hercberg et al., Public Health Nutr 2001
Prévalence de la carence en fer en Europe
Octobre 2013 : l’EFSA reconnait qu’il existe encore des carences chez les jeunes enfants
Les apports en certains nutriments tels que le fer, la vitamine D, les omega
3 et l’Iode sont faibles chez les jeunes enfants
en Europe. Chez les enfants à risque, la couverture des besoins
doit être surveillée
90
Apports et besoins recommandés en fer (Société Française de Pédiatrie, 2016)
0-6
mois
7-11
mois
1-3
ans
4-6
ans
7-11
ans
12-17 ans
Garçons
12-17 ans
Filles
Apports recommandés
en fer ingéré 0,32 6 4 4 6 10 13
Besoins recommandés
en fer absorbé 0,16 1 0,7 0,7 1 1,6 2,3
91
Equivalences en terme de fer absorbé
1 mg de fer absorbé
20 g de boudin noir
80 g de foie de veau
130 g de bœuf
190 g d’agneau
360 g de porc
800 g de poisson
1,3 kg d’épinards
1,8 kg de légumes secs
500 mL de lait de croissance
55 L de lait de vache
=
Juillet 2013 : l’EFSA reconnait un lien entre fer et développement cognitif
Il existe un lien de cause à effet entre la
consommation alimentaire de fer et sa
contribution à un développement cognitif
normal. La population cible est le
nourrisson et le jeune enfant jusqu’à 3 ans
BREVES DE CONSULTATIONS
SI L’ON VOUS DIT:
– Il a un eczéma ectopique
PENSER A :
– Regarder les bourses
BREVES DE CONSULTATIONS
SI L’ON VOUS DIT:
– Il a un eczéma ectopique
– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique
PENSER A :
– Regarder les bourses
– Faire l’arbre gynécologique de la famille
BREVES DE CONSULTATIONS
SI L’ON VOUS DIT:
– Il a un eczéma ectopique
– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique
– J’alterne la pommade NUTELLA et au PAPRIKA (Parkipan)
PENSER A :
– Regarder les bourses
– Faire l’arbre gynécologique de la famille
– Ne pas se faire inviter chez eux
BREVES DE CONSULTATIONS
SI L’ON VOUS DIT:
– Il a un eczéma ectopique
– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique
– J’alterne la pommade NUTELLA et au PAPRIKA (Parkipan)
– Il a un eczéma jusqu’aux gesticules
PENSER A :
– Regarder les bourses
– Faire l’arbre gynécologique de la famille
– Ne pas se faire inviter chez eux
– Regarder s’il n’a pas aussi de l’herpètre plein la bouche
Ne pas se fier uniquement aux expressions faciales de bébé (exposition et persévérance)
Jouer le rôle de modèle
Ni trop autoritaire, ni trop laxiste (ne pas utiliser pression ou chantage)
Etre à l’écoute des signaux de faim et de rassasiement de son enfant.
Faire de la consommation des fruits et légumes une expérience positive
5 conseils simples sur le rôle comportemental des parents
Diversification : les directives européennes… • Après 17 semaines et avant 26 semaines (4 et 6 mois)
• Pas de régime végétalien
• En cas de régime végétarien, apport indispensable d’au moins 500 ml de lait infantile
• Pas de lait de vache avant 12 mois
• Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme)
• Plus besoin de différer l’introduction des aliments réputés allergisant même dans les familles atopiques
ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110
Un univers de textures
Textures alimentaires
Je t’aime comment sait tu que c’est de
l’amour ? Quand je pense à toi je peux plus
respirer … ça c’est de l’asthme ! Alors je t’asthme !!!