Distúrbios do sódio Cristhiano Chiovato Abdala Residente de Neurologia Estágio de UTI
Distúrbios do sódio
Cristhiano Chiovato AbdalaResidente de NeurologiaEstágio de UTI
Fisiologia Natremia – principal determinante da
osmolaridade dos nossos fluidos. Sódio – Faixa: 135 – 145mEq/L ou mMol/L Osmolaridade – Faixa: 285 – 295 mOsm/L Osm(pl) – 2[sódio] + [glicose]/18 + [uréia]/6
ou BUN/2,8
[glicose]/18 + [uréia]/6 = 10 Osm(pl) - 2[sódio] + 10 2[sódio] – sódio + ânios livres (Cl; HCO3).
Fisiologia
Uréia – Lipossolúvel Osm(pl) efetiva = 2[sódio] + [glicose]/18
Albumina
Uréia
Sódio
Fisiologia Estados hipoosmolares e hiperosmolares. Mecanismo protetor – Agudo: Osmóis inorgânicos
Em até 24h: Osmóis orgânicos.
Regulação da osmolaridade e natremia ADH (ou vasopressina) Centro da sede
OSMOLALIDADE PLASMÁTICA
270 - 280 290 - 300
NÍVEL. ADH
Núcleo paraventricular
Núcleo supraóptico
ADH
Aquaporina
Resposta à Ingestão/infusão de Água livre
Mínimo de 50 - 70mOsm/L Densidade Urinária ~1003
Resposta à ingesta de sódio
Máximo entre 800 – 1400mOsm/L Densidade Urinária ~1030
Sede É principal fator protetor contra a
hiperosmolaridade (mais que ADH). Receptores no hipotálamo.
Hiponatremia Na+ < 135mEq/L => Osm(P) < 280 mOsm/L (Hiponatremia hipotônica) Perda de sal, ganho de água livre ou perda
de liquido hipertônico => Quase sempre é dilucional.
Hiponatremia – Hipertônica ou translocacional (hiperglicemia) e Isotônica (após administração de manitol) – Sem repercussões clínicas.
Pseudohiponatremia (hiperlipidemia, hiperproteinemia) => “enganar o espectofotometro”
Hiponatremia
Desidratação
celular
Hiponatremia
Aguda: Sintomática - < 125mEq/L em adultos ou
<130mEq/L em idosos Convulsões - < 115mEq/L
Crônica: Pode ser assintomática até se <110mEq/L
Hiponatremia - causas Hipovolemia; ICC; Cirrose hepática - ADH Diuréticos tiazídicos - reabsorção de NaCl não
acompanhada de água (TCD) Insuficiência Supra-renal - cortisol; ADH;
Aldosterona. Hipotireoidismo – (?) Insuficiência renal (TFG<20%); Alcoolismo
e Desnutrição
Hiponatremia - causas SIADH:Hiponatremia (<130mEq/L) + Urina
inapropriadamente diluída (>300mOsm/L)
ADH > Retenção hídrica > PNA > Na+; Ac. Úrico
Hipouricemia e Hiponatremia. CA broncogênico (oat cell); Pós-op. de cirurgias
de grande porte; SNC (meningites, hemorragias, abscessos, TCE); Drogas (clorpropamida, carbamazepina, neurolépticos, ocitocina e alguns anti-neoplásicos); Pulmão (pneumonia, atelectasia, tuberculose e pneumotórax).
Hiponatremia - causas Hiponatremia não-hipotônica:
Hiperglicemia - 100mg/dl glicemia - 1,6 pontos Na+
Administração escessiva de água livre:
Polidipsia primária – comum em pacientes psiquiatricos.
RTU de próstata
Hiponatremia
Diagnóstico
Etiológico
Na+ urinário
Osmol. urinária
Densidade urinária
Hipovolemia
ICC
Cirrose hepática
<20mEq/L >450mOsm/L >1025
SIADH; I.R.
Ins. Supra-renal
Tiazídicos
>40mEq/L 200-800 mOsm/L
1005 - 1030
Polidipsia
Etilismo (potomania)
>40mEq/L <100mOsm/L <1005
Hiponatremia Tratamento
Hiponatremia hipovolêmica (aguda) – SF 0,9% Hiponatremia hiper ou normovolêmica (crônica) –
ICC; Cirrose; SIADH; Polidipsia – Restrição hídrica (800 – 1000ml/dia)
Hiponatremia sintomática:
NaCl 3% (9ml de SF0,9% com 1ml de NaCl 20%)
1 a 2 mEq/L por hora (3h)
0,5 mEq/L por hora até completar 24h (máximo de 12mEq em 24h).
Hiponatremia Tratamento
Hiponatremia Tratamento Homem: NaCl 3%(ml) - 0,6 x P x 1,96 x (variação desejada de Na+).
MulherNaCl 3%(ml) - 0,5 x P x 1,96 x (variação desejada de Na+).
Calcule:Em 3h: 0,6 x P x 1,96 x (3)
Em 24h: 0,6 x P x 1,96 x (12) – reduz do volume infundido nas primeiras 3h, já calculado, e infundir o restante na 21h restantes.
Devemos sempre corrigir a osmolaridade urinária com Furosemida 20mg IV em casos de SIADH, Cirrose hepática e ICC.
Hipernatremia
Na+ > 145mEq/L => Osm(P) > 300 mOsm/L
(Hipernatremia hipertônica) Quase toda hipernatremia é causada pela perda
de água livre corporal. Toda hipernatremia é hipertônica. Hipernatremia é a definição mais precisa do
estado de desidratação.
Hipernatremia
Edema
celular
Hipernatremia
Condições para o desenvolvimento:
Perda de água livre ou fluidos
Incapacidade de ingerir ou pedir líquidos
Predispostos:
RNs; lactentes; Idosos; Pacientes de UTI (Intubados, baixo nível de consciência, gravemente enfermos e acamados)
Hipernatremia - causas Perda de água livreAumento de perdas cutâneas – queimaduras,
lactentes, febre, exercícios extenuantes e ambientes quentes.
Perda respiratória – Taquipnéia, Ventilação mecânica
Diabetes insípidus – Central ou nefrogênicoImportantes causas centrais: TCE; Hipofisectomia;
Adenoma hipofisário; Craniofaringioma; Sarcoidose; HistiocitoseX e Libação alcoolica
Importantes causas nefrogênicas: Congênita; Hipocalemia grave; Hipercalcemia e Sais de lítio.
Hipernatremia - causas
Perda de fluidos hipotônicos:Diarréia osmótica – inclusive com uso de manitol e
lactulose, além de enteropatias crônicas.
Diuréticos de alça – Isostenúria
Poliúria osmótica – Diabetes mellitus (glicemia > 180mg/dl), Manitol e Dieta hiperprotéica (Aumento de uréia)
Hipernatremia – causas
Redução patológica da ingetão de água:
Hipodipsia hipotalâmica (diminuição da sede) – destrição do centro da sede no hipotálamo.
Causa – lesão hipotalâmica (Sarcoidose; doença cerebrovascular; tumor; TCE)
Hipernatremia - causas
Ganho de sal ou soluções hipertônicas:
Ingestão de sal ou infusão hipertônica ou mesmo de grande quantidade de SF0,9%
Hiperaldosteronismo primário (hipernatremia discreta – 145 – 147mEq/L)
Cushing (hipervolemia, hipocalemia, hipernatremia e alcalose)
Hipernatremia
Observar: 1º Expoliação de água
Poliúria? Analisar urina – Osmolaridade (<250mOsm/L) e Densidade (<1010)
Oligúria? Poliúria anterior e posterior oligúria? Se não, observar outras causas.
Diarréia? Hiperpnéia? Febre? Sudorese? Pele integra?
Ingesta ou Adm de sal? Hipertenso com alcalose metabólica?
Hipernatremia
Manifestações clínicas – encefalopatia hiperosmolar
> 160mEq/L(osmolaridade efetiva>330mOsm/L) Rebaixamento da consciência, Fraqueza
muscular, Convulsões (mais comum durante reidratação), Mioclonias, rigidez e tremores, além de coréia e asterix.
Desidratação abrupta pode cursar com hemorragia subaracnóide ou hematoma subdural
Hipernatremia - Tratamento
Reposição de água livre (preferencialmente VO ou SNG ou SNE)
Se IV: SG5% ou NaCl0,2% ou NaCl0,45% NaCl 0,2% - 3ml de SF0,9% + 1ml AD NaCl 0,45% - 1ml de SF0,9% + 1ml AD Para SG5% - cuidado com Diabéticos.
Devemos corrigir K+.
Hipernatremia Tratamento
Objetivos:
Reduzir a natremia 0,5 mEq/L por hora, ou seja, 12mEq/L/24h
Qualquer correção mais rápida promoverá edema cerebral.
Devemos repor perdas insensíveis. Utilizamos a fórmula de Androgué
Paciente feminina, 25 anos, 55kg, diarréia, Na = 156mEq/L, sonolenta, PA 110 x 70 mmHg. HD: Hiponatremia por perda de água livre. Repor com NaCl 0,45% (Fórmula de Androgué):Na soro 0,45% - 77 mEq/LNa pct – 156 mEq/LÁgua corporal da mulher – 0,5 x 55 = 27,5L Variação de Na/Litro de soro infundido = Na soro – Na pct
/ água corporal + 177 – 156 / 27,5 + 1 = - 2,77 mEq/L/Litro de soro infundido Se Na desejado para o paciente < 145 (~144) - ∆Na – 12
mEq/L, então: -12mEq/L – X litros de NaCl 0,45%, assim como -2,77mEq/L – 1 litro de NaCl 0,45%.
X = 12 x 1/2,77 = 4,3L (4,300ml de NaCl 0,45%) Lembrar que podemos reduzir 0,5 mEq/L/h – Variar
12mEq/L em 24h – 4,3L/24h = 179ml/h ~ 60 gotas/min
Hipernatremia Tratamento
Fórmula útil: Homens:Déficit de água livre = 0,5 x P x (Na pct/Na desejado – 1) Mulheres:Déficit de água livre = 0,4 x P x (Na pct/Na desejado – 1)
Multiplicar por 2 se for utilizar NaCl 0,45%, ou por 1,33 se for utiliza NaCl 0,2%.
Hipernatremia
Diabetes insipidus central – Repor dDAVP; Restringir ingesta de sal e proteína
Diabetes insipidus nefrogênico – Restringir sal e proteínas (total de solutos); Pode se associar Tiazídicos.