Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R Depressione maggiore Depressione atipica Depressione melancolica Depressione psicotica Depressione postpartum Disturbo affettivo stagionale Distimia Disturbo depressivo non altrimenti specificato Depressione ricorrente breve - PowerPoint PPT Presentation
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Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R
• Depressione maggiore
• Depressione atipica
• Depressione melancolica
• Depressione psicotica
• Depressione postpartum
• Disturbo affettivo stagionale
• Distimia
• Disturbo depressivo non altrimenti specificato
• Depressione ricorrente breve
• Depressione minore
5 (o più) sintomi (tra cui(tra cui umore depresso umore depresso e/oe/o perdita di interessi perdita di interessi oo
piacerepiacere))
DSM - IV: depressione maggiore
Umore depresso
perdita di interessi o piacere
ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
agitazione o rallentamento psicomotorio
scarsa energia - astenia
autosvalutazione
difficoltà di concentrazione
pensieri di morte
compromissione funzionale
per almeno 2 settimaneper almeno 2 settimane
In giallo sintomi somatici
>> 2, 2, ma ma < 5< 5 sintomi: sintomi:
DSM - IV: disturbo depressivo minore
Umore depresso
perdita di interessi
ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
agitazione o rallentamento psicomotorio
astenia
disistima/sensi di colpa
difficoltà di concentrazione
pensieri di morte
non episodi di DM o maniacali
compromissione funzionale
In giallo sintomi somatici
Umore depresso, Umore depresso,
per la per la maggior partemaggior parte del giorno, del giorno,
DSM - IV: distimia
Ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
scarsa energia/astenia
bassa autostima
difficoltà di concentrazione
sentimenti di disperazione
non episodi di DM
non episodi maniacali
compromissione funzionale
per almeno per almeno 2 anni2 anni
In giallo sintomi somatici
+ + >> 2 sintomi: 2 sintomi:
Sviluppo di Sviluppo di sintomi emotivisintomi emotivi in in rispostarisposta a fattori a fattori stressantistressanti
DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso
entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti
i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore
I sintomi si sviluppano I sintomi si sviluppano in rispostain risposta allo stress di essere allo stress di essere affettiaffetti,, o di aver o di aver ricevuto la diagnosiricevuto la diagnosi, , di una condizione di una condizione medica generale.medica generale.
Clinica e diagnosi della depressione in neurologia
Depressione in malattie neurologiche
per cui deve essere per cui deve essere correttamentecorrettamente
indagataindagata
diagnosticatadiagnosticata
trattatatrattata
può condizionare la prognosi clinico/funzionale
compromettere la qualità della vita
aumentare le complicanze
interferire con la riabilitazione
Criteri diagnostici
Depressione in malattie neurologiche
Alterazione dell’umore Alterazione dell’umore rilevante e rilevante e persistentepersistenteCaratterizzata da uno (od entrambi)Caratterizzata da uno (od entrambi)
DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche
umore depresso e/o perdita di interessi o piacere
umore elevato, espanso o irritabile
L’alterazione deve essere L’alterazione deve essere eziologicamente collegataeziologicamente collegata con con la condizione medica generalela condizione medica generale
M. neurodegenerativeM. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…)(Parkinson, Huntington…)
SM, SM, LESLES endocrinopatie, m. metabolicheendocrinopatie, m. metaboliche
I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi.
Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni cerebrali.
Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione
Diagnosi: problematiche
Depressione in malattie neurologiche
La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche
pz: scarsa coscienza del proprio umore
Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base
inadeguatezza dell’esaminatore
attribuzione di sintomi somatici
alla depressione
anziché alla malattia di base
sottostimasottostima sovrastimasovrastima
1212
Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche
La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in:
•Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica
*Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dall’ictus
*Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale
IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE
DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS
Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991)
Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977)
La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione
DEPRESSIONE POST-STROKE
L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus.
● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale
● Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali
Ricovero
Post ricovero
La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore” (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.)
La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene relazione che sostiene la disfunzione dell’umorela disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente esterno)
LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPSLivello strutturale Sistemi neurali e
memoriefunzione categorizzaz.ione Disfunzioni
DM
Disfunzioni
DPS
Cervello neocorticale
(connessioni frontocorticali)
semantica
(simbolico-culturale)
coscienza cultura monotonia e povertà dei significati
riduzione relativa della ricchezza dei significati
cervello
neocorticale
(fr. dorsolat.)
semantica
(simbolico-linguistica)
linguaggio società perdita del valore di sé e dell’autostima
immotivato del
perdita del valore di sé e dell’autostima
motivato
cervello
neocorticale
(fr. ventromed.)
semantica
(simbolico-
corporea)
emozione
complessa
gruppo senso di colpa
e vergogna
(immotivate)
senso di colpa
e vergogna
(motivate)
cervello
limbico
episodica emozione
semplice
individui Ansia rabbia irritabilità
(senza significato)
Ansia rabbia irritabilità
(con significato)
cervello
rettiliano
procedurale percezione oggetti Neurovegetative
Anedonia
Oscillazioni circadiane e stagionali
< compromissione
assenza
Ceccarelli, Blundo 2004
Raccomandazione 15.2
Per la diagnosi clinica di PSD è indicato,
oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore,
un approccio clinico multidimensionale
colloquio con il paziente,
con i familiari e con il personale non medico;
test e scale specifici.
SPREAD SPREAD 20052005
Grado C
Come diagnosticare una PSD:
le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005
DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI
Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED)
E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi.
La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei.
Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia
I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.
Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi , tanto da arrivare , ad es., al concetto di depressione vascolare.
I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nell’insorgenza della depressione in diverse età della vita.
In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età , mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine.
White matter hyperintensities in late life depression: a systematic reviewL L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK
La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni
cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare
determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad
insorgenza tardiva.
La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile.La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale.
Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi.
Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.
ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA
DEPRESSIONE /DEMENZA
Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione
Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza
Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione)
Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria
Caso Clinico
V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione dell’iniziativa personale.
Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.
All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame neuropsicologico nella norma.
DEPRESSIONE DEMENZA
DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI
Depressione, apatia
Disforia,irritabilità
Comorbidità; sintomi somatici
Sintomi psicotici
Spesso assenti
Soprattutto se il paziente non è anche depresso
Rallentamento ideativo motorio
Deficit attentivi,
pseudodeterioramento cognitivo più diffuso
Deficit acquisizione informazioni
Lamentele e preoccupazioni
Spesso assente
Spesso assenti
Inizialmente focale
Deficit immagazzinamento
Spesso assenti
Anamesi familiare e personale
Precedenti trattamenti inadeguati per farmaco, dose,g tempi.
Sono presenti segni e sintomi neurologici ?
idem
Diagnosi sindromica
Esame neuropsicologico
Anamnesi
Es. Obiettivo
DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE
DEPRESSIONE : disturbo dell’umore Criteri diagnostici del DSM-IV TR
Diverse forme:
� Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen
� Depressione associata a Malattia di Parkinson
� Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali