DISTRACCIÒN OSTEOGENICA
TECNICA INSTRUMENTACION MAXILOFACIAL
INTRODUCCION
La distracción osteogénica es un proceso biológico de neo formación ósea
entre las superficies de los segmentos de hueso que son separados
gradualmente mediante una tracción incremental. Específicamente este
proceso es iniciado cuando las fuerzas de distracción son aplicadas al callo que
conecta los segmentos óseos divididos, y continua mientras estos tejidos son
estirados. La tracción genera tensión lo que estimula la neo formación ósea
paralela al vector de distracción. Las fuerzas de distracción aplicadas al hueso
también crean tensión en los tejidos blandos circundantes, iniciando una
secuencia de cambios adaptativos a lo que se le denomina distracción
histiogénica.
Bajo la influencia de fuerzas tensiónales producidas por la distracción gradual,
ocurre una histiogénesis activa en los tejidos adyacentes, incluyendo tejido
gingival, piel, fascia, músculo, cartílago, vasos sanguíneos y nervios
periféricos. Estos cambios adaptativos en los tejidos blandos permiten
movimientos esqueletales mayores mientras minimizan la recidiva potencial
vistan en las correcciones ortopédicas.
HISTORIA
La primera aparición de la distracción osteogénica fue en 1905 con un cruento
método descrito por CODIVILA que utilizó la técnica para alongar el fémur.
GABRIELILIZAROV ortopedista ruso es el padre de la moderna distracción
osteogénica. En 1951 desarrolló una técnica para reparar fracturas complejas
con mala unión en huesos largos. Mientras trataba un paciente con un muñón
corto por amputación el cual realizó una osteotomía y aplico una fijación
externa para alargar el muñón con la intención de poner un injerto, sin
embargo por casualidad descubrió que el hueso crecía en el extremo del
muñón, eliminando la necesidad del injerto. Investigaciones posteriores de
Ilizarov mostraron que el efecto de la tracción causaba un aumento de la
actividad metabólica, un aumento de la proliferación celular y un crecimiento
interno con neo vascularización similar a la osificación endocondral. En los
sucesivos Ilizarov perfeccionó la técnica en huesos largo.
La aplicación de osteogenesis por distracción en el esqueleto craneofacial fue
reportada por primera vez por Snyder en 1973 al usar esta técnica en la
mandíbula de un animal; Mc Carthy en 1992 basado en estos conceptos
realiza por primera vez la elongación en mandíbulas humanas en pacientes
pediátricos mediante el uso de aparatos extra orales, en pacientes con
deficiencia de crecimiento secundario a síndromes. Fernando Molina y
Fernando Ortiz Monasterio en 1994 publican el uso de distractores extraorales
mono direccionales y bidireccionales para elongar rama y cuerpo mandibular
en pacientes con microsomía hemifacial e hipoplasia mandibular bilateral. En
1995 César Guerrero y cols presentan un protocolo de manejo para alargar la
mandíbula por medio de aparatos intraorales unilaterales o bilaterales con
excelentes resultados.
DISTRACCIÓN OSTEOGENICA
Distracción osteogénica es un proceso biológico de formación de hueso nuevo,
entre la superficie de los segmentos óseos, éstos son gradualmente separados
por aumento en la tracción. Específicamente, este proceso es iniciado cuando
las fuerzas de la distracción son aplicadas sobre el tejido del callo, conectando
a los segmentos óseos divididos, manteniéndola continuidad cuando estos
tejidos son alargados. La tracción genera tensión, esto estimula la formación de
hueso nuevo, paralelo al vector de distracción.
OBJETIVO DE LA DISTRACCION OSTEOGENICA
El objetivo en el periodo de la distracción se basa en el estiramiento del callo
óseo en formación, gracias a la acción de la proteína morfogénica producida
por los osteoblastos y a la elasticidad que las fibras de colágenos les brindan.
FASES DE LA DISTRACCIÓN
En la técnica de distracción osteogenica existen tres periodos fundamentales
para diferencial biológicamente la formación del tejido óseo. Aunque
clínicamente otros autores mencionan cinco periodos
1) Osteotomía.
2) Periodo de latencia.
3) Periodo de distracción
4) Periodo de consolidación.
OSTEOTOMÍA
Esta es la primera etapa del tratamiento y es donde se realiza la completa
sección del hueso incluye periostio, cortical y canal medular, vecino al sitio de
la fractura evitando así cualquier tipo de movimiento entre el segmentos óseos
obtenidos en la tracción teniendo en cuenta que el grado de estabilidad local
dependerá del tipo de distractor y del modo de instalación del mismo, ya que
la inestabilidad en la fijación puede perjudicar la angiogénesis.
PERIODO DE LATENCIA
Es el periodo posterior a la osteotomía y hasta la activación del distractor con el
objetivo de permitir la formación del callo óseo desde del 1 al 3 día post
quirúrgico, el hueso evoluciona a la fase inflamatoria, con la formación de
hematoma en el área de la fractura.
PERIODO DE DISTRACCIÓN
Dependerá del tamaño del defecto y de la velocidad de distracción,
generalmente se considera de 1 mm por día aunque pueden existir variaciones
de 0.5 mm hasta 2 mm al día.
PERIODO DE CONSOLIDACIÓN
Dependerá de la edad del paciente. Una vez logrado este resultado, se retiran
los distractores del paciente. Es el tiempo que necesita el hueso para recurar y
cambiarse en hueso rígido y es de 8-12 semanas.
CUANDO TARDA EL PROCESO DE LA DISTRACCIÓN
Eso depende naturalmente de cada paciente. Generalmente la distracción
completa, empezando con la implantación del distractor hasta la explantacion
de dicho aparato esta completada en 3-4 meses. Después de haber colocado
el distractor se sigue una fase de latencia que tarda típicamente 5-7 días. En la
siguiente fase de la distracción se separa el distractor con ayuda de un
destornillador de activación de 1mm diario.
Después de haber llegado al nivel deseado se síguela fase de consolidación
con aproximadamente de 8-12 semanas. Durante en esta temporada, el
distractor se queda en su posición para estabilizar el hueso todavía blando,
simultaneo a quitar el distractor se colocan los implantes.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISTRACCIÓN OSTEOGENICA Los factores que influyen en el proceso de distracción son:
La fuerza que aplica el distractor. La resistencia de los tejidos blandos.
La capacidad fisiológica individual ósea de adaptarse al estrés, que incluye la resistencia elástica en el sitio de la distracción y la rigidez de los pasadores. La interacción de estos condiciona la efectividad de la distracción inducida.
INDICACIONES La distracción ósea esta indiada en patologías craneofaciales como:
atrofias o desarmonías esqueletales disostosis craneofacial como: síndrome apert, de pfeiffer y de crouzon Secuela por anquilosis de la articulación temporomandibular Los defectos óseos traumáticos y por resección tumoral Los problemas ortognaticos El aumento de la altura alveolar , la corrección de apiñamientos o arcos
alveolares estrechos La distracción de colgajos libres utilizados para reconstrucción
mandibular, la distracción de injertos óseos de rama.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
Estudios fotográficos para comprobar su progreso.
Estudios radiográficos incluyen
Cefalografía
Radiografía Panorámica
TAC.
QUE ES UN DISTRACTOR
Es el instrumento o aparato metálico, con el que se realiza la movilización del
hueso.
SITIO DE COLOCACIÓN DEL DISTRACTOR
TIPOS DE DISTRACTORES
DISTRACTORES INTRAORALES: son colocados con una cubierta de tejido blando dejando el vástago de la distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en huesos largos y requiere un segundo tiempo para retirarlo. Dentro de los intaorales encontramos.
Los que son fijados únicamente en los dientes Fijados en el hueso Fijados en huesos y dientes
DISTRACTORES EXTRAORALES: Se colocan anclando placas a ambos lados de la osteotomía y se colocan cutáneo, asegurándose al hueso mediante pines transcutaneos pueden ser utilizados en huesos más pequeños y retirados sin necesidad de implementar un segundo tiempo. El distractor anclado en el cráneo con fijación a los dientes puede ser:
Unidireccional: se utilizan en la mayoría de hipoplasia del maxilar inferior afectado principalmente a la rama ascendente, el alargamiento a este sitio puede resultar a través de la posición óptima, es decir, vertical u oblicua.
Bidireccional: distractor permite, además de un alargamiento divide en dos direcciones, una variable de ajuste en el Angulo entre los dos brazos del aparato. Después de una única o doble osteotomía, se puede distraer tanto vertical como horizontalmente. Puede ser utilizada con fin de obtener dos sitios de los callos.
Multidireccional: Esta indicada cuando la deficiencia mandibular congénita se ven afectados tanto la rama como el cuerpo de la mandíbula, las ventaja es que permite los movimientos transversales.
Proceso alveolar
Ramas accedentes
Cuerpos mandibulares
En angulo mandibular
En algunos casos ATM
CLASIFICACIÓN DE LOS DISTRACTORES
Los distractores se clasifican en:
1. Distractores del maxilar superior
D. maxilares intra orales
D. maxilares extra orales
2. Distractores mandibulares
D. mandibulares extra orales
D. mandibulares intra orales
3. Distractores alveolares
D. intra alveolares
4. Distractores del tercio medio
D. extra orales
D. intra orales
5. Distractores cráneo faciales
D. extra orales
D. intra orales
1. Distractores del maxilar superior
D. maxilares intra orales: son un sistema de distracción que
proporcionan los medios para obtener resultados predecibles y
consistentes en la distracción del maxilar. Este sistema proporciona al
cirujano la capacidad de controlar las fuerzas de distracción rígidas, sin
necesidad de grandes dispositivos extremos difíciles que impiden la
calidad de vida. Pueden personalizarse para adoptarse a las
peculiaridades anatómicas de cualquier paciente, según la planificación
preoperatoria del tratamiento.
Indicación
Utilizado en cirugía craneofacial
Intervenciones reparadoras y cirugía ortognatica selectiva dl
maxilar superior
Mas específicamente distracción del maxilar superior con
osteotomía de lefor l tanto en adultos como en niños
La distracción del maxilar se lleva a cabo en forma bilateral
mediante sendos montajes derechos e izquierdos
Ventajas
El distractor puede fijarse al maxilar superior o a una férula dental
El diseño modular permite personalizar el distractor
El distractor se inserta en su posición mas posterior, y a partir de
ahí retrocede mas aun en la cavidad bucal conforme a como se aplica
la distracción.
CON OSTEOTOMÍA LEFOR lll SISTEMA DE DISTRACCIÓN DEL
MACIZO MEDIO FACIAL
Es un sistema de distracción maxilar consistente en un marco
distractor, placas óseas, varillas roscadas y un instrumento de
activación las placas se adjuntan al hueso con tornillos mono corticales
y luego, gradualmente se distraer el segmento al que se le hizo la
osteotomía a través de la activación de la barra roscada con un
instrumento de activación. Estos sistemas están indicados para uso en
el tratamiento delas condiciones patológicas del cráneo o del tercio
medio facial para que los que se indican osteotomía reconstructiva y la
promoción del segmento. Esto incluye condiciones tales como,
craneosinostosis sindromica, retrusion del tercio medio facial,
microsomia hemifacial y micrognatia. El dispositivo de distracción se
destina a proporcionar una estabilización temporal y el alargamiento
progresivos de los huesos del cráneo o del tercio medio facial.
2. DISTRACTORES MANDIBULARES
Han sido mayormente utilizados por la prevalencia de enfermedades que
afectan la mandíbula y las tendencias a movilizar mayormente este hueso, por
su comodidad y resultado más confiables. Estos se han aplicados en neonatos,
niños y adultos, invitando largas intervenciones quirúrgicas empleando injertos
óseos y fijaciones intermaxilares, además eliminan la morbilidad del lugar
donante asociado con injertos de hueso, que reducen la probabilidad de
transfusión y minimizan el índice de reabsorción ósea.
Distractores mandibulares extra orales: estos son un dispositivo de
distracción osteogenica externos para la elongación ósea, usados para
la corrección de las deficiencias congénitas, hipoplasia mandibular o
defectos post traumáticos de la mandíbula que requieren distracción o
alargamiento del hueso como resección de tumores grandes fracturas
conminutas y se logra poco a poco con la activación del dispositivo de
una forma lineal. Las varillas
intercambiables de distracción se
conectan a un perno de fijación
anterior y posterior. Le brinda al eje
anterior puede adaptarse a las
variaciones en la colocación de
clavijas, los pines aceptan los pernos
y los pasadores de bloqueo a través
de tornillo. Las barras de distracción
intercambiables varían en longitudes y permiten distracción hasta de
70mmy son activados por una llave hexagonal.
Los pacientes aceptan mejor el distractor
intra oral que el extra oral pero el intra oral es
más difícil de usar en pacientes con huesos
pequeños. El distractor extra oral ofrece más
flexibilidad en la colocación del vector, pero
con frecuencia ocasiona cicatrices en la piel.
Indicaciones
mandíbula hipoplasica
Corregir simultanea mente el problema del hueso y de los tejidos
blandos con una cirugía mínima
Distractores mandibulares intra orales: los distractores internos son
colocados con una cubierta de tejidos blandos dejando el pequeño
vástago de distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en
huesos largos y requieren un segundo tiempo para su retirada.
Indicaciones
Usado en el hueso mandibular para alargamiento óseo gradual, donde
se requiere distracción.
Deficiencia congénita o defectos post traumáticos mandibulares
Hipoplasia mandibular unilaterales
Desviación lateral del mentón
Mordida cruzada y mordida abierta posterior; que va a provocar
problemas estéticos y funcionales: dificultad masticatoria, foniatría y
dificultad respiratoria.
Beneficios
Reduce las cicatrices
Permite alargar único vector de distracción al hueso hasta 30mm
Activador externo que permite un fácil acceso para la activación
Permite la fijación rígida del dispositivo al hueso
Minimizar micro movimientos que cae sobre la distracción
Complicaciones
El riesgo de complicaciones es bajo; las complicaciones incluyen
Unión fibrosa, o consolidación prematura del hueso
La infección puede impedir la osteogenesis
Cicatrices externas con el uso de distractores externos
Fallos en la oclusión debido a los vectores inapropiados
PROCEDIMIENTO
Instrumental
Canasta de maxilofacial
Set de osteosíntesis
Motor eléctrico
Equipo de fresado y fresas
Elementos
Paquete de ropa
Caucho de succión
Electro bisturí
Protector ocular
Insumos
Gasas
Guantes
Sonda de Foley 16-14-18
Jeringa de 10cc
Yelco 14-16
HB 15
Medicamentos y soluciones
Xilocaina al 1% o al 2% con o sin epinefrina
Azul de metileno
Solución salina
Suturas
Poliglactin 910 4/0 aguja de ½ de circulo punta redonda de 17mm
(RB1)
Polímero de poliamida 5/0 6/0 aguja de 3/8 de circulo de 20mm
(SC 20)
Técnica quirúrgica
Posición del paciente de cubito supino, asepsia y antisepsia de la
cavidad oral y la cara
Coloque el separador en la piel que cubre la mandíbula
1. Determinación de posición del distractor: el posicionamiento del
distractor hasta 5mm se marca la ubicación aproximada del dispositivo y
el puerto o percutánea la piel del paciente.
Se inserta el distractor colocando el dispositivo intra oral y decidido a la
tienda de la piel y la posición exacta del distractor
Incisión a través de la piel en este punto, seguida por disección roma
Se pasa el distractor activado a través del puerto percutánea, se coloca
el distractor se marca el sitio de la osteotomía en el hueso
Se retira el separador para realizar la osteotomía
Basado en el tipo del defecto mandibular el cirujano debe determinar
donde se va a realizarla osteotomía. Esta depende del lugar de la
distracción
2. Realización de la osteotomía: este se debe hacerse anterior o
posterior al ángulo de la mandíbula o por encima del ángulo en un plan
vertical
El ángulo se mantiene y así se previene el aplanamiento de esa posición
de la cara del paciente
Las osteotomías en la mandíbula dependen de la longitud del cuerpo; la
osteotomía debe realizarse anterior al ángulo con el distractor colocado
horizontalmente
Las raíces de los dientes en erupción deben ser evitadas cuando se
realiza la osteotomía, o al colocar los tornillos de fijación del aparato,
también debe evitarse el nervio dentario inferior, debe tenerse cuidado
de no lesionar el nervio lingual cuando se extiende la osteotomía del
lado lingual por cuya cercanía pasa el nervio lingual.
Como ambas corticales están móviles se aseguran.
Se vuelve a insertar el distractor, y se pasa el activador a través del
orificio percutáneo, y posicionar correctamente el pie del plano en el lado
de cada osteotomía
Se taladra los agujeros e inserte los tornillos, se recomienda por lo
menos dos tornillos que se colocara en el lado de la osteotomía a 2.0mm
diámetro del trocar/taladro manga deberes de montaje se utiliza para la
protección de tejidos blandos. Se perforan agujeros con una broca de
1.5mm de perforación
Se insertan tornillos autorizantes de 2.0mm de acero inoxidable. Y
realizamos el cierre
La distracción se realiza una semana después de la implantación
Para distraerme, girar en sentido anti horario el activador
Se activa usando un destornillador
Cada rotación es igual a 0.5mm de distracción
Después de la longitud deseada, el hueso vuelve a consolidarse, la
consolidación es el periodo de al menos dos veces debería ser el
periodo de distracción es decir (si el periodo de distracción es de 20
días, el periodo de consolidación debería tener 40dias )
Remodelación del distractor: exponer el distractor a través de una
incisión tras oral. Y procede a quitar los tornillos con el tornillo distractor
percutánea cerrada. Y se elimina todo el dispositivo a través del interior
de la boca.
Guía tras bucal
3. DISTRACTORES ALVEOLARES
La insuficiencia ósea de los huesos representa la situación clínica más exigente
para las reconstrucciones con prótesis implantadas soportadas. La causa de la
pérdida del hueso alveolar son enfermedades periodontal, traumas, procesos
patológicos, y deformidades congénitas. La disminución del reborde alveolar en
la dirección apico-coronal impide la colocación del implante de longitud
suficiente y resulta en una relación corona-implante poco favorable.
Últimamente, la distracción osteogenica se ha establecido como un método del
tratamiento del aumento del reborde alveolar, descrita inicialmente por Chin y
Toth en 1996.
La técnica consiste en la formación de un segmento óseo (transporte)
preservando el periostio lingual, que se separa del hueso basal en dirección
vertical. Los distractores ya disponibles se pueden clasificar como yuxtaoseos e
intra óseos.
Indicaciones
Aumento de la longitud vertical del hueso de la cresta alveolar en la mandíbula
y el maxilar superior cuando se requiere una distracción ósea gradual, incluida
la deficiencia de la altura del hueso a consecuencia de:
Traumatismos
Reabsorción después de la extracción dental
Enfermedades periodontal
Extirpación de tumores
Deformidades congénitas
LOS YUXTAOSEOS: se colocan en la cara bucal del hueso maxilar. Son
fijados por medios de tornillos mono corticales al disco de transporte y a la
cortinal externa de la mandíbula o del maxilar.
Ventajas: Tiene mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de
distracción y de consolidación ósea
DISTRACTORES INTRA OSEOS: se colocan atravesando e segmento de
transporte de la cresta alveolar en la dirección de la distracción.
Otros autores lo pueden clasificar como:
intra alveolares
Extra alveolares
TÉCNICA
Se realiza asepsia y antisepsia. Según la zona a distractar la anestesia
puede ser local (lidocaína 2%) inflitrativa o tronculares
Selección del distractor: seleccione la longitud del distractor (8, 12, o
16mm) según la altura planificada del hueso recién generado
Se realiza una incisión vestibular del reborde residual a 5mm de la
cresta alveolar con dos componentes verticales hacia el fondo del surco
vestibular. Tenga cuidado con el nervio mentoniano
Se diseca el colgajo mucoperiostico respetando la porción palatina y
lingual.
Se ayuda el distractor al hueso para que la placa base se encaje en el
segmento óseo residual y la placa de transporte se encaje en el
segmento de transporte deseado. Al colocar el dispositivo tenga en
cuenta los siguientes factores
- Interferencia con la oclusión
- Hueso adecuado para la colocación de tornillos
- Cierre del labio
- Cobertura de las partes blandas
Adaptación de la placa base: usando alicates combinados para placas
de 1.0 a 2.0 para cortar y doblarse cortar los agujeros para tonillos no
deseados. Los alicates deberán usarse para sostener el distractor solo
por sus placas de pie. Si se sostiene el tambor del distractor con los
alicates, se puede dañar el distractor; si se doblan repetidamente las
placas de pie, estas se pueden dañar.
Determinación del vector de distracción: acople el instrumento de
ajuste angular al mango. Enrosque el tornillo de fijación verde en el
cuerpo del distractor en sentido contrario al de las agujas del reloj, para
liberar el mecanismo de acodadura. Ajuste el ángulo del tambor para
conseguir el vector de distracción adecuado.
Bloquee el mecanismo de acodadura después de determinar el vector,
apretando firmemente el tornillo de fijación verde en el sentido de las
agujas del reloj.
Adaptación de la placa de transporte: utilice los alicates combinados
para cortar los agujeros para tornillos no deseados. Deberán colocarse
como mínimo dos tornillos en la placa de transporte para obtener una
estabilidad adecuada en la distracción de los segmentos óseos
estrechos. Unos segmentos de distracción más anchos pueden
necesitar más tornillos en la placa de transporte.
Doble la placa de transporte para conseguir la forma deseada, con los
alicates combinados y los alicates con guía para doblar placas, usadas
conjuntamente.
Marcar la ubicación del distractor antes de la osteotomía, perforando e
introduciendo por lo menos un tornillo en cada lada de la placa base y
de la placa de transporte. No apriete completamente estos tornillos, ya
que se extraerán antes de efectuar la osteotomía.
Los distractores pueden ajustarse para que se formen un ángulo de
hasta 52º hacia la cara bucal y de hasta 32º hacia la cara lingual.
La distracción deberá comenzar entre tres y cinco días después de la
implantación. Para conseguir el aumento dela longitud, gire el
instrumento activador en el sentido de las agujas del reloj (en la
dirección de las fechas marcadas en el instrumento). Cada rotación
completa es igual a 0.35mm de distracción. Para evitar una
consolidación prematura, se recomienda una velocidad de distracción
de 1.05mm al día (un giro tres veces al día).
Tres longitudes de distracción: tres implantes distintos permiten una
distracción de 8, 12, o 16mm. Esta elección ofrece la flexibilidad para
que el distractor se adapte a las distintas condiciones anatómicas.
Tornillos: los distractores utilizan tornillos de 1.5mm disponibles en
juegos de 4.6 u 8mm de longitud
Los distractores pueden ajustarse para que formen un ángulo hasta 52º
hacia la cara bucal y de hasta 32ºhacia la cara lingual
Para la acodadura, el mecanismo debe soltarse aflojando el tornillo de
fijación verde. Después de instalar el vector de distracción deseado, el
mecanismo de acodadura tiene que volverse a bloquear apretando el
tornillo de fijación verde bucal
Instrumentos activadores
Marque el lugar de la osteotomía que permita una anchura adecuada
del segmento de transporte. Extraiga el distractor, desenroscando los
tornillos de ambas placas. Realice la osteotomía y cerciórese de que el
segmento de transporte este completamente móvil
Posteriormente se realizan dos osteotomías verticales y divergentes
entre si por medio de pieza recta y motor eléctrico con sierra strikerbajo
irrigación constante con agua destilada, abarcando la cortical hasta
llegar al hueso esponjoso y posteriormente completas por medio de un
cincel recto.
Una tercera osteotomía horizontal puede ser realizada apical a los dos
cortes verticales para obtener el segmento de transporte.
Finalmente se realiza la colocación del distractor intra oral y la fijación
del mismo por medio de tornillos mono corticales
Volverá acoplar el distractor alineando las placas de pie con los
agujeros perforados previamente. Vuelva a introducir los tornillos en las
placas de base de transporte.
Se realiza activación del distractor para determinar el
desplazamiento libre del segmento de transporte, se retorna el
distractor a su posición inicial y se realizo el reposicionamiento pasivo
del colgajo y la síntesis por medio de suturas seda 4-0 a través de
puntos simples y colchonero horizontal, la cual se retiro a los 7 días.
Se indico la medicación correspondiente a una intervención quirúrgica
intra oral bajo anestesia local
Fase de consolidación: después de un aumento satisfactorio de la
altura alveolar, debe proporcionarse tiempo al hueso nuevo para que se
consolide. Se recomienda un periodo de consolidación de por lo menos
de 10 a 12 semanas.
Extracción del dispositivo: después de la confirmación de un puente
óseo en el espacio de distracción durante la consolidación, se puede
retirar el distractor, para ellos exponga las placas de transporte y de la
base a través dela misma incisión vestibular y extraiga todos los
tornillos.
4. DISTRACTORES DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Distractores extra orales: avance osteotomías de lefort l o lefort lll o en
mono bloque
Indicaciones
Utiliza una cirugía craneofacial, intervenciones reparadoras y
cirugía ortognatica selectiva del maxilar superior
Mas específicamente, para la distracción del maxilar superior con
osteotomía de lefort l, distracción meso facial con osteotomía de
lefot lll y la distracción del cráneo con osteotomía en mono
bloque, cuando se precisa tracción gradual, tanto en niños como
en adultos.
Distractores intra orales:
Indicación:
Tratamiento de defecto decrecimiento en tercio medio superior y
medio facial
Esta indicada la osteotomía reconstructiva y avance en
segmentarios: craneosinostosis y reconstrucción del tercio medio
Usados en niños y adultos
Técnica
Se realiza la colocación del distractor
Se localiza y se fija en el hueso maxilar
Marcación de la fijación al nivel del temporal
Des ensamble del cuerpo y la placa posterior
Osteotomía y movilización
Ensamblaje del cuerpo y la placa posterior
Se realiza el ajuste de la tuerca
Se prueba la distracción
5. DISTRACTORES CRÁNEOFACIALES
Distractores cráneo facial intra orales: las anomalías craneofaciales
son la principal indicación para la distracción maxilar.
La distracción puede ser aplicada en una amplia variedad de anomalías como
los síndromes de crouzon y pfeiffer que constituyen la mayoría de los casos
reportados. El avance dela parte baja del maxilar como en la osteotomía de
lefort l o por un avance completo como en la lefort lll puede acompañar la
distracción. La distracción no solo logra mejorar los aspectos estéticos sino que
resuelve la apnea evitando la traqueotomía.
La distracción externa permite la expansión lenta de los tejidos circundantes
permitiéndoles al cuerpo acomodarse a la nueva posición de la maxila. La
distracción puede también estar indicada en casos de fracturas complejas
debido a impactos de altas energía especialmente en la reparación tardía de
fracturas del tercio medio.
Indicación:
Deficiencias congénitas o post traumáticas del cuerpo y la rama
ascendente del maxilar inferior
Cuando se precisa una distracción gradual del hueso
TÉCNICA
Anestesia general
Se infiltra piel con epinefrina
Extensión del cuerpo del maxilar inferior: incisión vestibular o maxilar
inferior o una incisión submandibular.
Eleve el periostio para exponer la
mandíbula. O se utiliza abordaje de
caldweell-luc.
Para asegurar la cantidad de mucosa para el cierre debe ponerse
atención que la incisión se realice por lo menos 1cm, por encima de la
encía, después que se identifique el nervio infraorbitario, el colgajo es
elevado y se pueden hacer las osteotomías en la posición adecuada. En
pacientes con retrusion maxilar y con un severo exorbitismo puede ser
necesario
Se marca el lugar aproximado de la osteotomía y se procede a realizar
una osteotomía de lefort lll. En pacientes con apnea severa del sueño se
usa lefort l para avanzar el maxilar. Cuando existen fracturas severas no
es necesario si el hueso se encuentra movilizado.
El distractor se coloca después que las osteotomías se han realizado. Es
necesario hacer una prueba con selección un distractor para asegurar su
funcionamiento. Estos dispositivos son de muchos usos en patologías de
hipoplasia maxilar
Selección del cuerpo del distractor y la longitud adecuada del
cuerpo del distractor según el plan de tratamiento
Se utilizan sistemas de 1.0mm y de 1.3mm esta recomendado para los
niños menores de 12 meses, y el de 1.5mm y el de 2.0mm para los
pacientes de mayor edad.
Selección de placas de base: según el plan de tratamiento y el diseño
elegido del distractor, prestando especial atención a la anatomía del
paciente.
Disponibles en diseños en hojas de trébol y de malla
Disponibles en cuatros tamaños para usar en una amplia gama de
pacientes
Las placas de base de 2.0mm con agujeros roscados para tornillos
aceptan tornillos de bloqueos synthes de 2.0mm para mayor estabilidad
Placa de base en hoja de trébol
Placas de base de mallas
1.0 mm 1.3mm
1.5mm
2.0mm
1.0mm 1.3m
m
1.5mm
Para conectar las placas de base con los cuerpos de los
distractores AB Y BC hay que seguir varios pasos: utilice la pieza de
destornillador de 1.5mm/2.0mm para extraer el perno y el collar del
cuerpo del distractor.
Cuerpos del distractor: se ofrece en diseños con activación central
(distractor AB) y activación terminal (distractor BC) para las opciones
máximas de colocación del distractor en el maxilar inferior. Disponibles
con o sin articulación universal. Las articulaciones universales permiten
un ángulo de o menos de 35º de los brazos de prolongación.
Vuelva a introducir el extremo hexagonal del tornillo guía
Cuerpos distractor AB: las placas d bases pueden colocar en posición
mas anterior en el maxilar inferior con la mitad del distractor colocada
inicialmente detrás de la osteotomía.
Cuerpos distractor BC: las placas de base pueden colocarse en
posición más posterior en el maxilar inferior, con el cuerpo distractor
colocado inicialmente delante o detrás de la osteotomía, dependiendo de
la orientación.
2.0mm
Activación central
Brazos de prolongación: deje que el punto de activación se separe del
cuerpo del distractor, para facilitar el acceso con el instrumento
activador.
- Puede colocarse por vía intra oral o percutánea
- Puede extraerse durante la fase de consolidación, para la
comodidad de paciente, sin ninguna intervención
quirúrgica.
Perno
Brazo de prolongación flexible
Montaje del segundo distractor: en las intervenciones bilaterales repita los
puntos 1 a 4 para montar un distractor para el lado contrario
Encajar del distractor: coloque un distractor completamente montado
en la zona de interés para evaluar la anatomía del paciente y determinar
la localización aproximada de las placas de base y del brazo de
prolongación.
Corte y doblado de las placas base
Marca de la localización del distractor
Se coloca el dispositivo
Confirmación de la activación del dispositivo: activador para encajar
el hexágono activador del distractor o del brazo de prolongación. Gire en
el sentido contrario al de las agujas del reloj, como se marca en el
mango, para confirmar la estabilidad del dispositivo y comprobar la
movilización del maxilar
inferior, vuelva a colocar el
distractor en su posición
original.
Repita los pasos para las intervenciones bilaterales: en el lado
opuesto. Y cierre todas las incisiones.
Se recomienda comenzar la distracción activa de tres a cinco días después de
la colocación del dispositivo. En los pacientes más jóvenes, la distracción activa
puede empezar antes, a fin de evitar la consolidación prematura.
Para activas los distractores, encaje un instrumento activador con el hexágono
activador y gire en el sentido contrario al de las agujas del reloj (en dirección de
la flecha marcada en el instrumento). El tamaño del instrumento puede
reducirse para los pacientes de menor edad, extrayendo el perno azul.
Nota: tenga cuidado evitar que los brazos dificulten la masticación
Los brazos de prolongación pueden fijarse debajo dela dentadura con un
asa de alambre conectado a aplacas de ortodoncia o a las piezas
dentarias
El asa deberá restringir el movimiento vertical del brazo de prolongación
sin afectar a su capacidad de girar
Esto asegura que el brazo de prolongación no interfiera con la
masticación
Si los distractores se colocan con los brazos de prolongación saliendo a través
de puntos de entrada percutáneos, es importante proteger los brazos para que
no se enganchen con objetos que pudieran deformar los dispositivos o tirar de
ellos, y causar dolor o lesiones en el paciente. Se puede colocar un
esparadrapo o venda alrededor de los brazos de prolongación a fin de evitar
que se enganchen con objetos externos.
Extracción del brazo de prolongación: gire el collar del instrumento de
extracción en el sentido contrario al de las agujas del reloj, por lo menos 16
vueltas completas. De esta manera desenroscara la vaina externa del brazo de
Instrumento activador
El periodo de
consolidación debe ser
por lo menos de 12
semanas
prolongación y se expondrá el hexágono en que el brazo de prolongación se
conecta con el distractor.
SET DE DISTRACTORES MANDIBULARES