Distocias del IntrapartoDr. Nicols Baeza P. Dr.Claudio Held P. Dr. Scrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
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DistociasDefinicin: - Trabajo de parto dificil - Proceso anormalmente lento del T. De parto Clasificacin: - Anomalas del expulsivo - Anomalas de la presentacin - Anomalas de la pelvis sea materna - Anomalas del canal del parto2
DistociasAnormalidades de las fuerzas expulsivas Conceptos La distocia es la indicacin ms comn para una cesrea primaria Diagnstico del trabajo de parto (TP)Dinmica uterina que provoque el borramiento y la dilatancin del cuello uterino
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Etapas del Trabajo de PartoFriedman (1954)
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Anormalidades del Trabajo de Parto Fase latente prolongada Trastornos por demora - Fase de dilatacin activa lenta - Descenso lento Trastornos por detencin - Fase de desaceleracin prolongada - Detencin secundaria de la dilatacin - Detencin del descenso - Fallo del descenso5
Anormalidades del Trabajo de Parto
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Fase Latente prolongada (FLP) Incidencia: 0.3 y 4.2 % Dignstico: descartar un falso trabajo de parto Etiologa: multparas Falso T. de Parto
nulparas inicio de T. de parto con cuello inmaduro Manejo: Reposo con o sin sedacin o efectuar aceleracin ocitocica
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Fase Activa Retardada (FAR) Incidencia: 2 a 4% En asociacin con: FLP, detencin del descenso o dilatacin Etiologa: DU de baja intensidad o baja frecuencia Distocia de posicin (OT o OP) Desproporcin cfalo plvica (DCP) Anestesia peridural Manejo: descartar DCP, evaluar DU Amniotoma , aceleracin ocitcica y anestesia peridural Complicaciones: detencion secundaria de dilatacin o falla en el descenso.8
Cese secundario de la dilatacin Diagnstico: T. de parto activo sin dilatacin de cuello durante dos horas Etiloga: DCP DU de baja intensidad Distocia de posicin Anestasia peridural Manejo: descartar DCP, DU inadecuada: Aceleracin ocitcica, esperar 3 horas CESAREA9
Fase de desaceleracin prolongada Incidencia: poco frecuente 70% asociada a FAR o falla del descenso Etiologa: distosia de posicin de la cabeza fetal y en un 15% por DCP Manejo: aceleracin ocitcica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)
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Falla del descenso Incidencia: 3.6% Diagnstico: sin descenso entre dos tactos vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia Etiologa: DCP Manejo: Cesrea11
Descenso Retardado Incidencia: 4.7% Diagnstico: en la fase mxima del descenso nulpara multpara < 1cm/h < 2cm/h
Etiologa: DCP, macrosoma fetal, DU insuficiente,anestesia peridural y malposicin de la cabeza fetal Manejo: descartar DCP por macrosoma fetal, aceleracin ocitcica Pronstico: 65% parto vaginal espontneo el resto forceps y las que no progresan 50% cesrea12
Manejo del T. de parto anormal Despegamiento de las membranas Amniotoma Uso de Frmacos
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Manejo del T. de parto anormalConcepto: acortar la fase latente y desencadenar la fase activa mejorar los tiempos en la fase activa alterada OCITOCINA Dosis: 2mU/min cada 30 min DU: 3-5 en 10 min 4mU 40mU/min duplicar dosis hasta 8 mU/min MISOPROSTOL Indicacin: Bishop < a 7 Dosis: 50 microg fondo sacovaginal, cada 8 hrs, mximo de 3 veces14
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Disfuncin uterina Se caracteriza por una falta de progresin. Su diagnstico durante la fase de latencia es dificil y generalmente retrospectivo. El lmite inferior de presin de contraccin necesaria para dilatar el cervix es de 15 mmHg. Tipos de disfuncin uterina: Disfuncin uterina hipotnica: no hay hipertono basal y las contracciones uterinas tienen un patrn de gradiente normal, pero el leve aumento de la presin es insuficiente para dilatar el crvix. Disfuncin uterina hipertnica o incoordinada: el tono basal est aumentado o la gradiente de presin est distorcionada, lo que se debe a contracciones del segmento medio del utero o por asincronismo completo de los impulsos que se originan en cada cuerno, o una combinacin de ambos.15
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Distocia Trabajo de parto ineficaz: Termino utilizado para describir la falta de progresin en un TP espontneo o inducido; incluye falta de dilatacin cervical o falta de descenso. Frecuentemente el diagnstico se efecta antes de la fase activa del TP, y por lo tanto antes de que se halla logrado una prueba de TP adecuada. Por lo tanto, la paciente debe hallarse en la fase activa del TP para ser diagnosticada de un trastorno de progresin o de detencin. Existe una detencin de la fase activa en el 5% de las nulparas de trmino, a quienes en un 80% se les diagnstic contracciones uterinas inadecuadas, definidas como de menos de 180 unidades de Montevideo. (Handa et al.: Activephase arrest in labor: Predictor of cesarean delivery in a nulliparous population: Obstet Gynecol 81:758, 1993)
Unidad de Montevideo: se calcula restando la presin uterina de base de la presin de contraccin pick para cada contraccin en una ventana de 10 min. y sumando las presiones generadas individualmente por cada contraccin.16
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Distocia En general, los diagnsticos de distocia que llevan a una cesarea son excesivos. Entre sus causas estn la conveniencia obsttrica, diagnstico incorrecto de distocia y problemas judiciales. Existen ciertos mnimos de actividad uterina que se deben lograr antes de realizar una cesarea por distocia: El American College of Obstetrician and Gynecologist, sugiere que antes de establecer el diagnstico de detencin se deben cumplir los siguientes criterios: La fase de latencia se ha completado con una dilatacin cervical de 4 cm o ms. Durante 2 h ha habido un patrn de contracciones uterinas de 200 UM o ms en un periodo de 10 min. sin cambio cervical.
Posicin materna durante el TP y el parto Las contracciones uterinas ocurren con mayor frecuencia pero con menor intensidad con la madre en posicin supina en comparacin con el decbito lateral. La frecuencia y la intensidad de las contracciones aumentan en posicin sentada y de pie. 17
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del parto Manejo activo del TP Adecuado diagnstico del TP Examen ginecolgico cada 1 h durante las 3 horas siguientes y luego a intervalos cada 2 h. Si la dilatacin no ha aumentado por lo menos 1 cm/h se realiza amniotoma. Se evala el progreso en 2 h y se inicia una infusin con altas dosis de oxitocina, iniciando con 10 mU/min. Con este esquema, la tasa de cesrea fue del 10,5% con un manejo activo, y de 14,1% con el enfoque tradicional. (Lopez et al.: A controlled trial of a programfor the active management of labor. N Engl J Med 326:450, 1992)
Protocolo americano (Parkland Hospital: Strategies for reducing cesarea births: Patientselection and labor management resulting in 5% cesarean rate. 1996)
Adecuado diagnstico del TP Examen pelviano cada 2 h. En caso de TP ineficaz, se realiza amniotoma y se evala en 2 h ms.18
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del parto Una vez realizada la amniotoma en caso de no progresar, se coloca un cateter intrauterino para evaluar funcin uterina: en caso de contracciones hipotnicas y ningn progreso cervical despes de 2 h se estimula usando altas dosis de oxitocina. Se espera una actividad uterina de 200 a 250 UM por 2 a 4 h antes de diagnosticar una distocia. Con este protocolo, las tasas de cesarea en nulparas fue del 8,7% y del 1,5% para las multparas. Con este protocolo no hay riesgo de dao al feto - neonato.
Uso de oxitocina: con diagnstico de TP y en ausencia de DCP: Dimetro conjugado diagonal es normal Paredes laterales de la plvis son casi paralelas Espinas citicas no son prominentes El sacro no es plano El ngulo suprapbico no es estrecho La cabeza fetal est encajada o desciende a travs del estrecho superior. 19
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del parto Uso de oxitocina: 10 USP equivalen a 10000 mU., que mezcladas en 1000 ml de suero, da una concentracin de 10 mU/ml. Su objetivo consiste en lograr una actividad uterina para producir cambios cervicales y el descenso del feto sin causar hiperestimulacin uterina ni sufrimiento fetal. Se debe suspender si hay ms de 5 contracciones en 10 min., o si su duracin es mayor a 1 min., o si hay signos de sufrimiento fetal. Efectos farmacolgicos: Utero: estimula la frecuencia y la fuerza de contraccin, a travs de la unin con una proteina reguladora que activa la fosfolipasa C, la cual produce la salida de calcio del retculo sarcoplsmico y aumenta su disponibilidad libre. Mama: estimula el mioepitelio de las ramificaciones alveolares. Cardiovascular: efecto vasodilatador directo, pudiendo causar hipotensin marcada y taquicardia refleja. Renal: posee una potente accin antidiurtica. Si se infunden 20 mU/min. o ms, la depuracin renal de agua disminuye, y si se infunde lquido en cantidades apreciables, la intoxicacin hdrica puede provocar convulsiones, coma e incluso la muerte. 20
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del parto Farmacocintica de la oxitocina sinttica: Se produce una respuesta uterina luego de 3 a 5 min. de infusin y se llega a un estado estable en el plasma en aprox. 40 min.
Uso de oxitocina: Dosis fisiolgicas: 0,25 a 3 mU/ml Dosis farmacolgica: 3 a 20 mU/ml Dosis de intoxicacin acuosa: > 45 mU/ml: nauseas, vmitos, cefalea, somnolencia, estupor, coma. Sobre 300 mU/ml: AVE, rotura uterina, isquemia miocrdica.
Receptores a oxitocina: (Am J Obst Gynecol. 150:734-41. 1984) La cantidad de receptores a oxitocina durante el 2 trimestre es 6 veces mayor que en una mujer no embarazada. Entre las 37 y 41 semanas, la cantidad de receptores es 80 veces mayor que al comienzo de la gestacin. Existen 2,5 veces ms receptores de oxitocina en las pacientes que inician el TP que en las que no lo han iniciado.21
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del partoRegimen de oxitocina Bajas dosis Altas dosis Dosis inicial mU/ml 0,5 1 12 6 Incremento MU/ml 1 2 3 Intervalos entre dosis 30 40 min 15 min 20 40 min Dosis mxima mU/ml 20 40 42
American College of Obstetrician and Gynecologist: Dystocia and the augmentation of labor. Technical Bulletin n 218. December 1995
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Anormalidades de las fuerzas expulsivas Protocolos para el manejo del parto Condiciones para el manejo con oxitocina: (Protocolo del Parkland Hospital) Monitorizacin contnua de la frrecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. Evitar oxitocina en caso de presentaciones fetales anormales o de marcada sobredistencin uterina, como tambin en caso de hidramnios patolgico, feto excesivamente grande o fetos mltiples. En grandes multparas de 6 o ms, evitar el uso de oxitocina por mayor probabilidad de rotura uterina. Tampoco se debe usar en mujeres con una cicatriz uterina previa y feto vivo. La condicin fetal debe ser buena de acuerdo con la frecuencia cardiaca y la ausencia de meconio espeso en el lquido amnitico. Con un rgimen con altas dosis de oxitocina, la conduccin del TP es ms de 3 horas ms breve y hay menos cesreas por distocia. Las tasas de cesareas por sufrimiento fetal son mayores (6% v/s 3%), sin embargo no se observan efectos adversos fetales. (Satin et al.: High versus low dose oxytocin forlabor stimulation. Obstet Gynecol 80:111 1992)23
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Tratamiento Amniotoma Se indica para inducir o incrementar el TP, monitoreo electrnico interno de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), evaluacin intrauterina de las contracciones y para detectar presencia de meconio. La amniotoma con 5 cm de dilatacin acelera el TP espontneo en 1 o 2 h sin aumento de la tasa de cesreas o de induccin oxitcica. Con la amniotoma no hay efectos adversos fetales neonatales, pero puede haber aumento leve y moderado de la FCF por compresin del cordn umbilical. Sin embargo no hubo aumento de las desaceleraciones severas, y la tasa de cesreas por sufrimiento fetal no es afectada. (Garite et al.: The influence ofelective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients. Am J Obstet Gynecol 168:1827. 1993)
La amniotoma temprana se asocia con TP ms breve (aprox. 4 h), pero se observa un aumento de corioamnionitis (23%) y patrones de FCF de compresin del cordn (12%) (Mercer et al.: Early versus late amniotomy for laborinduction. Am J Obstet Gynecol 173:1371, 1995)24
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Tratamiento Despegamiento de las membranas En mujeres sobre 40 semanas de gestacin, el despegamiento de las membranas induce el TP en el 66% de las pacientes, en comparacin con el 30% en las cuales slo se realiza examen ginecolgico. Este procedimiento no aument la incidencia de la rotura de membranas, infecciones o hemorragia.
Prostaglandinas (Pg) E2 Se emplea para la maduracin cervical. Sus cambios histolgicos incluyen la disolucin de los haces de colgeno y un aumento del contenido de agua submucosa. El proceso de la maduracin cervical inducido por Pg a menudo incluye la iniciacin del TP. Un preparado en bajas dosis aumenta las posibilidades de una induccin inicial exitosa, reduce la incidencia de un TP prolongado y disminuye la dosis total de oxitocina. Un puntaje de Bishop de 4 o menos pronostica un cuello uterino con desfavorable e indica el uso de Pg. Cuellos intermedios, con indice de Bishop entre 5 - 7, desencadena un TP eficaz sin necesidad de oxitocina.25
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Tratamiento Misoprostol Las tasas de induccin del parto con misoprostol son del 86% cuando este se administra en dosis de 50 microg. Oral y del 87% cuando se administra en dosis de 25 microg. Endovaginal, en comparacin al 79% cuando se administr dinoprostone intravaginal asociada a oxitocina. Sin embargo, las tasas de taquisistola fueron del 16% y 20% para los dos primeros grupos, y slo del 2% para el tercer grupo. El parto vaginal se produjo al termino de 20 h de iniciado el tratamineto con misoprostol, a diferencia de las 26 h del grupo que recibi dinoprostone y oxitocina. (Goedken et al.: Ablinded randomized controlled trial of misoprostol, dinoprostone, and oxytocin for labor induction. Obstet Gynecol 95:s73, 2000)
El mximo de actividad uterina se alcanza ms rapidamente con el uso de misoprostol (6-8 h) y logrando efectos persistentes, en comparacin con el uso de oxitocina (8-10 h) requiriendo mantener las dosis de infusin. Comparando ambos tratamientos, no se observan diferencias en cuanto a resultados desfavorables neonatales. (Ngai et al.: Labour characteristics and uterineactivity: misoprostol compared with oxytocin... Br J Obstet Gynecol 107(2):222, 2000)26
Misoprostol
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Tratamiento
Sin embargo, estudios indican que el periodo entre la induccin y el trmino del TP es ms reducido con el uso de oxitocina endovenosa que con el uso de misoprostol via oral, siendo los resultados tanto para la madre como para el feto, similares en ambos grupos. (Butt et al.: Randomized comparasion of oral misoprostol andoxytocin for labor induction in term prelabor mambrane rupture. Obstet Gynecol 94:994 1999)
El tiempo entre la induccin y el partocuando se usa misoprostol, es ms corto en presencia de pH vaginal bajo, y requiere menos incrementos de oxitocina, lo que concluye que el pH vaginal puede afectar la farmacocintica del misoprostol intravaginal. (Gunalp et al.: The effect of vaginal pH on the efficacy of vaginal misoprostol forinduction of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 79:283, 2000)
El uso de misoprostol intravaginal puede incrementar la resistencia uteroplacentaria, pero probablemente no afecta la perfusin placentaria.(Lemancewic et al.: Uterine and fetal Doppler flow changes after misoprostol and oxytocin therapy... Int J Gynaecol Obstet 67(3):139, 1999)
El uso de misoprostol en pacientes cesarizads previas aumenta la incidencia de abruptio (2,3%) en comparacin con las pacientes sin cicatriz previa (0,4%).(Humphrey et al.: Misoprostol for cervical ripening in patients with previous cesarian delivery. Obstet Gynecol 95:S70, 2000)27
Anormalidades de las fuerzas expulsivas Sistema de puntaje de Bishop
Dilatacin
Borramiento Estacin Consistencia % 0 30 40 50 60 70 80 y ms -3 -2 -1, 0 +1, +2 Firme Intermedia blanda
Posicin cervical Posterior Media Anterior
0 1 2 3
Cerrado 12 34 5 y ms
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Bibliografa. Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark: Williams Obstetricia. Editorial Mdica Panamericana. 20 Edicin 1998. 17: 387405. Normas ministeriales, Evaluacin del trabajo de parto y parto 1998, 7 : 57-71 Uptodate December ,2001. Abnormal labor.
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