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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 2 2017
Received September 26, 2016 Revised November 6, 2016 Accepted November 8, 2016Correspondence to: Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D.Department of Orthopedic Surgery, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, 266 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, KoreaTEL: +82-42-338-2480 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: [email protected]
원위요척관절의관절염차수민 • 신현대
충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터
Distal Radioulnar Joint ArthritisSoo Min Cha, M.D., Ph.D. and Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea
The distal radioulnar joint (DRUJ) is a complex structure that enables sufficient, painless forearm rotation and provides weight-bearing capabilities of the upper extremity. Arthritis of DRUJ is multifactorial; the most common causes are trauma, congenital anomalies, as well as degenerative and inflammatory diseases. Congenital etiologies, as well as degenerative and inflammatory causes of arthritis are more common in women. Conventionally, initial management of symptomatic DRUJ arthritis is nonsurgical; surgery is generally reserved for patients with refractory pain. Moreover, advanced arthritis arising from trauma can be prevented by early interventions in the form of corrective osteotomy for malunited distal radius and distal ulna fractures, repair/reconstruction of the triangular fibrocartilage complex, and ulnar shortening osteotomy. Although the outcomes are typically positive following excision of the distal ulna in definitive arthritis, postoperative complications, such as instability and impingement of the residual distal ulna stump, can be serious. Procedures managing unstable residual ulna include soft tissue stabilization techniques and DRUJ implant arthroplasty.
Key words: distal radioulnar joint arthritis
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Soo Min Cha and Hyun Dae Shin
막(interosseous membrane), TFCC는 정적 안정체로 구분할 수 있
다. 방형 회내근의 천 두부(superficial head)는 더 큰 회전력을 제
공하지만 심 두부(deep head)가 원위 요척 관절의 동적 안정화에
더 중요하다. 정적 안정체 중 일차 안정체(primary stabilizer)는 수
장 및 배측 요척 인대로 볼 수 있으며, 골간막의 역할은 요골에서
척골로의 힘 전달에 관여하며 요척골 사이의 종적 안정성에 중요
한 역할을 하여 원위 요척 관절의 안정성에 기여하는 것이다(Fig.
1). 특히 원위 사선형 다발(distal oblique bundle)은 최근에 중요성
이 부각되고 있는 구조물로 40%의 비율로 원위 골간막 내에서 존
재하며 척골 원위 약 1/6 위치에서 S상 절흔 방향으로 주행하고,
회외전과 회내전 시 등척점(isometric point)이 되는 약 1.2 mm 두
께의 구조물이다(Fig. 2). 임상적으로 척골 절골술에서 근위 절골
의 유용성 및 척측 구조물 손상을 동반한 원위 요골 골절에 내고
정 시 중요한 역할을 하는 구조물로 인식되고 있다(Fig. 3). 요골
과 척골의 상대적 위치인 척골 변이(ulnar variance)가 중립인 경우
대개 수근에 전달되는 힘의 약 20% 정도가 척수근골을 통해 전달
되나 이 변이가 양성인 경우 이 부하가 증가하게 되며 반대로 척
골의 길이를 짧아지는 상대적 음성 변이의 경우 부하는 감소하나
요척 관절에 가하지는 접촉력(contact pressure) 및 최고 압력(peak
pressure)이 TFCC의 장력 증가와 함께 커지게 된다.7-9)
원위 요척 관절의 병리 (Distal radioulnar joint pathology)
원위 요척 관절의 퇴행성 관절염은 S상 절흔과 척골 두의 문제에
서 시작되며 외상, 염증, 선천적 문제 등 모두가 원인이 될 수 있
다. 원위 요골 골절이 외상성 요척 관절염을 초래하는 흔한 원인
이며 관절내 골절의 형태로 골절선이 S상 절흔에 미치는 경우 관
절면 불일치 및 부조화가 초래된다. 또한 관절외 골절로 인한 부
ECU sheath
Ulnotriquetral ligament
Meniscushomololgue
TFC
Ulnolunateligament
Ulnar styloid
Fovea
TFC (deep)TFC
(superficial)
Fovea
TFC(superficial)
Ulnar styloid
Fovea
TFC (deep)
Volar
Dorsal
Figure 1. Normal anatomy of triangular fibrocartilage (TFC) complex. ECU, extensor carpi ulnaris.
Distaloblique band
Proximal shortening Distal shortening
Figure 3. Stability of distal radioulnar joint, originated from the longitudinal resistance to ulnar shortening was significantly greater in proximal shortening.
Distal oblique band
Accessory band
Centr l banda
Figure 2. The interosseous membrane is composed of 5 ligaments: - Central band (key portion to be reconstructed in case of injury) - Accessory band - Distal oblique bundle - Proximal oblique cord - Dorsal oblique accessory cord. In distal area, the distal 3 ligaments (central band, accessory band, and distal oblique band) had little change in length during forearm rotation, with their ulnar attachments located almost on the axis of forearm rotation.
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Distal Radioulnar Joint Arthritis
정 유합도 정상 생역학의 변화로 인하여 퇴행성 병변의 원인이
되며 정도에 대한 논란이 있긴 하지만 약 20o 이상의 후방 각형
성의 경우 정상 생역학의 변화가 불가피한 것으로 알려져 있다
(Fig. 4). 다만, 소아의 경우 S상 절흔을 포함하는 성장판 손상이
있더라도 성장 정지 등의 문제는 약 4% 정도에서만 보이는 것으
로 알려져 있다.10) 염증성 원인으로 인한 퇴행성 병변의 대표적
인 것이 류마티스 관절염이며 이 질환의 경우 첫 임상 발현의 부
위가 원위 요척골인 경우가 많다(Fig. 5).11) 선천성 원인으로는 마
데렁 변형(Madelung deformity)이 대표적인 원위 요척 장애의 원
인이며 요골 성장판의 척측 및 전방 부분 성장 장애로 인해 원위
요골이 전방, 척측으로 휘는 것으로 비정상적인 tethering 또는 월
상골에서 골단판 근위쪽 요골로 연결되는 비정상 인대(Vickers’
ligament)가 주 병변이다. 종양성 병변은 골연골종 같은 경우 원위
요척 관절 내에 위치하고 있지 않더라도 생역학의 변화를 초래할
수 있다. 척골 충돌을 동반한 원위 요척 관절 불안정은 퇴행성 병
변과 동시에 존재하는 경우가 흔하며 불안정 자체가 적절한 전완
부 정렬 및 관절 가동 및 체중 부하 등의 힘 전달에 있어 골성 및
연부 조직의 비정상을 뜻하는 것이다(Fig. 6).
이학적 검사
먼저 시진(inspection)을 통해 발적, 부종, 수술 반흔 유무, 변형 여
부, 건측과의 비대칭 등을 파악한다. 원위 요골 부정 유합인 경우,
특히 척골의 비대칭적 돌출(prominence) 유무를 관찰한다. 다음
에 척골 간부 및 경상 돌기 부근을 촉진하며, 특히 경상 돌기 부근
의 압통 여부를 면밀히 관찰한다.12) 회내전 및 회외전 운동은 상
당히 중요하며 반드시 건측과 비교를 요한다. 탄발음(crepitus)이
나 통증을 동반한 운동 범위의 감소가 불안정과 동반된 상황이라
면 원위 요척 관절에 병변이 있음을 의미한다. 불안정 검사는 요
골을 검사자의 비우세수로 잡고 척골을 요골을 기준으로 수장측,
수배측으로 부하를 가하여 통증이나 이동하는 정도 또는 저항 없
이 이동하는지 여부 등의 견고함을 건측과 비교하면서 전완부 중
립, 회외전, 회내전 자세로 각각 시행한다. 와 징후(fovea sign)는
와 부위에 직접 압박을 하였을 때 압통을 보이는 것으로 TFCC 파
열에 특이도가 높은 검사이다. 척사위 상태에서 반복적 회내전/
회외전 검사를 통해 척수근 신근의 아탈구를 관찰할 수 있으며
환자가 앉은 자세에서 스스로 상체를 들어올려 척사위 상태의 수
근 관절에 축성 부하를 주는 민감도가 높은 압박 검사(press test)
도 유용한 검사 방법이다.13,14)
또한 수근 중립 및 척사위 상태에서 검사자와 악수하듯 전후방
으로 수근부를 운동시킬 때 통증이 저명하다면 이는 grind test 양
성 소견으로, TFCC의 병변을 동반한 척골 충돌 증후군을 의미한
다. 증상이 존재하는 저명한 원위 요척 관절염은 관절 부위의 압
A B C D
Figure 4. (A) A 37-year-old man with history of right side radius fractures treated conservatively, suffered from intermittent ulnar-side wrist pain. Also, distal radioulnar joint (DRUJ) instability was definitive in physical examinations. (B) Lateral simple radiographs showed malunited distal radial metaphysis of dorsal tilt about 10°. (C, D) After corrective osteotomy, DRUJ instability was resolved without soft tissue procedures.
Figure 5. Initial radiologic findings of destructive lesion in rheumatoid arthritis were occasionally found in distal radioulnar joint.
C DFigure 7. Measurement methods for assessing distal radial ulnar joint instability on axial computed tomography images. (A) Radioulnar l ines (Mino method). (B) Congruency method. (C) Epicenter method. (D) Radioulnar ratio method. SD: standard deviation. Redrawn by Cha and Shin from each reports.
Figure 6. Just ulnar shortening osteotomy without soft tissue procedure, improved the instability of distal radioulnar joint in both clinical and radiographic evaluations.
(Fig. 8).22) 다른 변형된 방법은 맞춤 절제 술식(matched distal ulna
resection)이다. S상 절흔과 형태적으로 유사하도록 원위 척골 절
제를 볼록한 형태가 되도록 하는 것으로 이 경우 불가피하게 경
상 돌기는 제거하여 TFCC의 보존은 어렵다(Fig. 8).23)
3) Sauvé-Kapandji 술식
원위 요척 관절의 유합술과 원위 척골의 절제 후 인위적 가관
절 생성을 조합한 술식으로 척골 두를 보존하여 척측 주(ulnar
column)와 수근골과의 관절이 유지되어 수근골 들의 척측 병진
을 예방하고 술 후 외관도 Darrach 술식 등에 비해 우수하다. 재
A B C D
Figure 8. Hemiresection interposition arthroplasty (HIT). (A) In the modifications by Bowers, a single and wide dorsal flap of extensor retinaculum-dorsal capsule interposed after resection of the articular area of ulna. Reproduced from the article of Bowers (J Hand Surg Am. 1985;10:169-78).22) (B, C) Degenerative lesions in distal radioulnar joint were treated by HIT. (D) Matched distal ulna resection. The ulna was tapered in a smooth, curved fashion to optimize the congruency with the sigmoid notch during supination/pronation. Reproduced from the article of Watson and Gabuzda (J Hand Surg Am. 1992;17:724-30).23)
(extensor carpi ulnaris strip)을 이용하여 근위 절골 단을 묶었으며
Spinner와 Kaplan30)은 신전 지대 피판을 만들어 척골 절제 단의 배
측 부위로 척수근 신건을 이전하였다. Breen과 Jupiter31)는 척수근
신건과 척수근 굴건을 동시에 이용하여 절제된 척골 내강을 관통
하여 건 고정을 하였다(Fig. 11). Tsai 등,32) Tsai와 Stilwell,33) Hunter
와 Kirkpatrick34)은 Mersilene 테이프 등을 이용하여 요척골을 서
로 감아 묶었으며 Watson과 Brown,35) Johnson36)은 방형 회내근을
후방으로 이동시켜 근위 척골 단의 동적 안정화 역할을 하도록
하였고, 연부 조직 게재 개념으로 Blatt과 Ashworth37)는 수장측 관
절낭을 절단 단의 배측에 봉합하는 방법을 고안하였고 특히 류마
티스 관절염에서 유용하다고 보고하였다. Sotereanos 등4)은 동종
연부 조직 이식 및 봉합법을 소개하였다.
Figure 9. Sauvé-Kapandji procedure.
Figure 10. Modified Sauvé-Kapandji procedure. Reproduced from the article of Fujita et al. (J Bone Joint Surg Am. 2005;87:134-9).24)
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Distal Radioulnar Joint Arthritis
6) 절제 관절 성형술의 실패
실패는 절제 관절 성형술 후 비교적 초기에도 발생할 수도 있고
시간이 경과하여 발생할 수도 있다. 과도한 척골 단의 전후방 이
동이나 요척골의 수렴(convergence) 시 근력 약화 및 동통이 발생
하게 된다. 수렴 현상은 요척골 충돌로 진행할 수 있고, 충돌 시
염발음 및 전완부 회전 장애가 나타나기도 한다. 심한 불안정은
Darrach 술식에서 가장 문제가 되지만 HIT 및 Sauvé-Kapandji 술
식에서도 발생한다. 통증을 동반한 염발음이 전완부의 수동적 회
전운동을 시키면서 요골을 척골 방향으로 압박하였을 때 발생한
다면 진단 가능하며 전완의 중립 회전위에서 체중 부하 상태의
후전면 단순 영상 촬영 시 요척골의 접촉이 보다 저명한 것으로
진단할 수 있다. 요척골 충돌 발생 시 치료는 매우 어려우며 인대
재건 방법들이 소개되었으나 그 효과는 다양하게 보고되었다. 절
제 당시 건 고정이나 연부 조직 개재 술식을 시행하지 않은 경우
는 재수술시 이 중 하나 이상의 술식을 시도하는 것이 효과적이
다. 또한 환자의 첫 수술 당시의 기록을 면밀히 검토하여 가용한
연부 조직들, 즉 원위 요척 관절의 수장측 관절낭, 방형 회내근,
척수근 신건, 척수근 굴건 등의 상태를 숙지하여야 한다. Klein-
man과 Greenberg38)는 척수근 신근의 골수강내 고정, 방형 회내근
의 후방 이전, 요척골의 일시적 핀 고정 등을 소개하였다. 연부 조
직 상태가 양호하면서 재활 운동의 의지가 있는 활동적인 환자에
서는 척골 두 치환술을 고려해볼 수 있다. 척골 두 치환술이 금기
일 경우는 Breen과 Jupiter31)의 방법과 방형 회내근을 이용한 연부
조직 개재술 또는 Achilles 건을 이용한 동종 이식물 개재술 등을
시행할 수 있다. 척골 단 안정화 술식을 시행한 상태에서 재수술
을 시도하는 경우에는 Sotereanos 등4)이 보고한 동종 이식물 개재
술식이 양호한 장기 결과를 보였다. 술기상 여러 개의 봉합용 나
사못을 이용해 원위 요골의 척측부를 이식물로 보호하는 것이 중
요하며 나사못 삽입 시 충분한 간격을 두어 척골에 피로 골절 등
이 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다. 반복된 수술 실패의 경
우 광범위 척골 절제 및 단일 골 술식이 대안이 될 수 있으나 광
범위 척골 절제는 종양성 질환에서 시행하는 것으로 신중히 선택
해야 한다. 실패한 원위 요척골 재건술에서 광범위 척골 절제를
시행한 보고가 있으며 관절 가동 범위 및 악력의 건측 대비 75%-
90%의 감소를 보였다.39) 요수근 관절의 불안정 및 수근골의 척측
이동 같은 불안정은 드문 것으로 보고되었다. 전체 척골 길이의
25%-30%를 절제하는 것으로 골간막의 외상성 손상력은 수술의
금기가 된다. 마지막으로 선택할 수 있는 구제술인 단일 골 술식
은 요척골 유합을 통해 전완의 회전 운동을 잃으나 통증 해소와
안정을 얻을 수 있는 것으로 술 전의 다양한 전완부 위치에서의
고정을 시도해 보아 수술 여부 및 적절한 유합의 위치를 판단하
는 것이 중요하다. 정상인 30명의 63%에서는 중립위의 고정이 일
상 생활에 더 편리할 것이라는 연구가 있으며 외과적 안정화 및
마비로 인한 불안정, 드물게 강직성 구축 등에 최종적으로 고려
할 수 있는 술식이다. 요척골 간부의 절골후 근위 척골과 원위 요
골 부분을 금속판으로 고정하는 방법이나 다른 방법으로는 요척
골을 지연 나사나 금속판(bridging plate)으로 서로 모아서 유합하
는 방법도 있다. 중립위 또는 약간 회내전위가 좋으며 약 32%의
불유합이 흔한 합병증으로 보고되고 있다.
2. 척골 두 인공관절 치환술
전완부 안정성 및 기능은 정상 척골 두에 의해 전완부 회전 축이
작동해야 가능하다는 것이 척골 두 인공관절 치환술이 척골 두
결손, 원위 요척 관절염에 적응이 된다는 개념이다. 불안정한 척
골 절제 단에 대한 연부 조직을 이용한 안정화 술식은 그 결과를
예측하기가 어려운 반면 척골 두 치환은 요척골 충돌 예방 및 수
근 관절에서 전완으로의 부하 전달 측면에서 생역학적 이점이 있
다. 연부 조직을 이용한 안정화 술식과 실리콘 치환술을 동시에
한 보고에서 일시적 증상의 호전은 있지만 불가피한 치환물의 실
패와 증상 재발 및 실리콘 활액막염 등이 문제가 되어 더 이상 추
천되지 않고 있다.40) 치환물 디자인으로 분류하면 부분 골두 치환
물, 전 골두 치환물, 비연결형 전 원위 요척 관절 치환물, 연결형
전 원위 요척 관절 치환물로 구분할 수 있다. 아직 장기 추시 결
과는 어느 것도 보고된 것이 없으나 각각의 생역학 연구들은 우
수한 결과를 보고하고 있고 임상적 결과도 양호한 것으로 설명
한다. 적응증이 ‘실패한 척골 두 절제 관절 성형술(failed resection
arthroplasty)’을 넘어 퇴행성 요척 관절염 및 고정할 수 없는 척골
두 골절까지로 넓어지고 있다.
1) 부분 척골 두 치환술(표면 치환술)
부분 척골 두 치환물은 척골 두의 관절 부분만 치환한 채 나머지
Figure 11. Tenodesis for stabilization of resected distal ulna using strips of flexor carpi ulnaris and extensor carpi ulnaris tendons as described by Breen and Jupiter. Reproduced from the article of Breen and Jupiter (J Hand Surg Am. 1989;14:612-7).31)
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Soo Min Cha and Hyun Dae Shin
연부 조직은 보존하는 것으로 저명한 척골 양성 변위로 적절한
원위 요척 관절의 일치성을 얻기 어려운 경우, 경상돌기-수근골
충돌, 척골 두 완전 절제술 후의 경우는 금기가 된다. 생역학 연구
에서 정상의 척골 두 연골에 못지않은 안정성을 갖는 것으로 보
고되었다. 스템의 시멘트 고정은 대개 필요하지 않다. Ascension
제품은 스템에 연결되어 척골 두 절반 부분을 치환하는 제품으로
TFCC, 척수근 신건 건막, 척수근 인대를 보존할 수 있는 치환물
이며(Fig. 12), EclypseTM 제품은 척골 골수강 삽입물과 연결되는
지주에 연결된 pyrocarbon 치환물로 지주(post)에서 약간의 운동
이 허용되어 골과의 접촉면에서 부하를 줄이는 효과가 있다(Fig.
13).41) 척골 골수강 내에 스템 삽입을 위한 정확한 확공(reaming)
이 가장 중요하다. 고관절에서 내반 부하 및 내반 삽입을 막기 위
해 약간 외측으로 확공하는 것과 같은 이치로 시행하며 스템이
골수강내 가운데 알맞게 삽입되도록 하여 이완(loosening)을 방지
하는 것이 중요하나 쉽지 않을 경우에는 직경과 길이가 큰 스템
의 삽입도 고려해야 한다. 척골 두의 크기 역시 중요하여 큰 골두
삽입 시에는 관절에 압력 전달이 증가하여 통증과 관절 운동의
제한이 초래되며 작은 골두의 삽입 시에는 치환물의 불안정과 S
상 절흔과 골두의 충돌이 야기된다.
2) 척골 두 치환술 (반치환술)
Small Bone Innovations (SBi)사의 uHeadTM 치환물은 TFCC를 부
착시킬 수 있는 부분이 있어 안정성을 도모할 수 있으나 연부 조
직 안정성이 비대칭적이거나 봉합이 끊어질 경우는 치환물 불안
정이 발생할 수 있다(Fig. 14). 척골 두 치환은 원위 요척 관절 구
성으로 보았을 경우 반치환술에 해당하여 고관절 및 견관절에서
알려진 것과 유사하게 S상 절흔에 퇴행성 병변을 초래할 수 있다.
이론적으로 금속 골두보다는 pyrocarbon 재질이 덜 마모(wear)를
일으키는 것으로 알려져 있다. 한편, 수근 관절 전치환물과 함께
병용할 수 있으며 이때 역시 원래의 S상 절흔과 관절을 이루게 된
다. van Schoonhoven 등42)은 세라믹 척골 두가 다공성 티타늄이
코팅된 척골 스템의 치환물에 대한 보고를 하였다(Fig. 15). 요척
관절에서는 구형이며 원위쪽으로는 움푹 패인 표면으로 척수근
관절에서 전해지는 압력을 줄이고자 디자인되었다. 3가지 척골
두와 스템 크기를 서로 달리 조합할 수 있게 되어 있어 해부학적
차이, 척골 두 결손의 크기에 맞게 적용할 수 있다. 척골 절제 후
만성 통증을 호소하는 불안정 환자 23명에게 시행하였고 모든 환
자에서 증상의 호전이 있었으며 초기 대부분 안정성을 회복하였
으나 2명에서는 불안정이 재발하여 척골 두 재치환을 시행하였
다. S상 절흔의 약간의 재형성과 칼라(collar) 직하부에 1-2 mm의
골 흡수 소견이 모든 환자에서 관찰되었지만 진행되지는 않았다.
결론적으로는 단기 임상 결과는 긍정적인 것으로 판단된다. 척골
두와 경부 결손까지도 보완할 수 있는 칼라가 있는 스템과 금속
골두 역시 개발이 되었고 급성 척골 두 골절, 외상성 원위 요척 관
Figure 12. Ascension (Austin, TX, USA) partial ulnar head replacement prosthesis for resurfacing only the articular area of distal ulna (images courtesy of Ascension).
Figure 13. Eclypse (Bioprofile, Tornier, France) pryocarbon resurfacing ulnar head replacement prosthesis (images courtesy of Eclypse, cited from the article of Garcia-Elias [Tech Hand Up Extrem Surg. 2007;11:121-8]41) with original copyright holder’s permission).
Figure 14. Collared and standard uHead ulnar head arthroplasty (images courtesy of SBi).
Figure 15. Ulnar head prosthesis composed by ceramic head/porous coated titanium stem collared and standard uHead ulnar head arthroplasty. Cited from the article of van Schoonhoven et al. (J Hand Surg Am. 2000;25:438-46)42) with original copyright holder’s permission.
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충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터
원위 요척 관절은 전완부의 충분한, 무통성의 회전 운동 및 상지를 이용한 체중 부하가 가능하도록 하는 복합적인 구조물이다. 이 관
절의 관절염의 원인은 매우 다양하며 가장 흔한 것들로는 외상, 선천성 이상, 퇴행, 염증성 질환이다. 여성에서 퇴행성, 염증성 질환
뿐 아니라 선천성 병변도 더 흔하게 발병하며 외상은 남녀 비는 동일하다. 초기의 증상이 있는 원위 요척 관절염의 치료는 비수술적
으로 시작을 하며 불응성의 통증 발생 시 수술을 고려하게 된다. 또한 외상과 관련되어 관절염이 진행하기 전에 부정 유합된 요, 척골
에 대한 교정 절골술, 삼각 섬유 연골 복합체 봉합 및 재건, 척골 단축술 등을 시행하는 것도 방법이다. 진행성 병변에서 척골 절제술
이 효과가 있지만 술 후 발생하는 불안정과 척골 절제 단의 요골 충돌 등이 문제시된다. 이러한 불안정을 해소 또는 예방하기 위한 연
부 조직 안정화 술식 및 관절 치환술 등이 이용되고 있다.
색인단어: 원위 요척 관절염
접수일 2016년 9월 26일 수정일 2016년 11월 6일 게재확정일 2016년 11월 8일책임저자 신현대 35015, 대전시 중구 문화로 266, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터 정형외과TEL 042-338-2480, FAX 042-252-7098, E-mail [email protected]
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