UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/. MARCELO DE GOUVEIA SAHAD Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2006
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR
E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.
MARCELO DE GOUVEIA SAHAD
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2006
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR
E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.
MARCELO DE GOUVEIA SAHAD
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora:
Profª. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás
São Paulo
2006
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza S131a
Sahad, Marcelo de Gouveia. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/,/d/, /n/ e /l/. Marcelo de Gouveia Sahad. --- São Paulo, 2006. 120p. ; anexos ; apêndices. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo 1.Má oclusão 2.Trespasse Vertical Interincisivos 3. Ortodontia. 4.Fala I.Título.
Black 42
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Sahad, M.G. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
São Paulo, 20/02/2006.
Banca Examinadora
1) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
3) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
“A grandeza de um homem depende da intensidade de suas relações com Deus.” Saint-Exupéry
A Celeste Maria de Almeida Gouveia (in memorian), cirurgiã dentista, graduada no ano de 1926 pela então Escola de Pharmacia e Odontologia,
hoje Universidade de São Paulo, minha querida avó e anjo da guarda, que me inspirou nesta profissão.
Pessoa com quem não tive o prazer de conviver pessoalmente, mas que
gera em mim o orgulho e a satisfação de ser
seu neto.
“Vocês não morreram, apenas ficaram encantados.” Guimarães Rosa
Aos meus queridos pais, Moysés Elias Sahad e Dulce Regina de Almeida Gouveia Sahad, pelos exemplos dignos de vida e conduta, pelos sacrifícios em
prol de minha formação humana e profissional.
“A neve e a tempestade matam as flores, mas nada podem contra as sementes.” Khalil Gibran
Aos meus irmãos, Cláudio Cesar de Gouveia Sahad e Carlos Roberto de Gouveia Sahad,
pela amizade, incentivo e estímulo.
"É preciso permitir que alguém nos ajude, nos apóie, nos dê forças para continuar. Se aceitamos este amor com pureza e humildade, vamos entender que o Amor não é dar ou receber - é participar."
Paulo Coelho
A todos que eu amo e que fazem parte da minha vida.
“O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.”
Fernando Pessoa
Agradecimentos especiais
Aos nossos Mestres que, mais do que dividir conosco o seu saber, souberam
ser nossos companheiros, emocionando-se com nossas vitórias e nos suportando
em nossas pelejas diárias na busca pelo saber. O meu muito obrigado àqueles que,
quando tinham a obrigação de apenas lecionar, foram amigos, e, através dessa
amizade, nos deram sua compreensão, orientação e incentivo para seguir nosso
caminho. Recebam minha admiração, reconhecimento e os meus mais sinceros
agradecimentos.
À Profa. Dra. ANA CARLA RAPHAELLI NAHÁS, orientadora deste trabalho,
pelos conhecimentos transmitidos, incentivo, apoio e pela amizade que sempre
demonstrou.
Ao Prof. Dr. HELIO SCAVONE JUNIOR, grande mestre, amigo e orientador,
pelo seu perfeccionismo, profissionalismo e dedicação na orientação e apoio que
demonstrou nos momentos importantes e decisivos.
Ao Prof. Dr. EDUARDO GUEDES-PINTO, pelo apoio, orientações e
conhecimentos transmitidos durante a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. FLÁVIO VELLINI FERREIRA, coordenador do curso de Mestrado
em Ortodontia da UNICID, exemplo de sabedoria, dedicação e profissionalismo, pelo
carinho com que me recebeu.
Ao Prof. Dr. FLÁVIO AUGUSTO COTRIM FERREIRA, louvável exemplo de
conduta profissional, pela amizade e o apoio demonstrados.
À Fonoaudióloga LUCIANA BADRA JABUR, cujos conhecimentos,
participação e incentivo foram de fundamental importância para a realização deste
trabalho.
"A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original."
Albert Einstein
Agradecimentos
Aos cirurgiões dentistas e grandes amigos CONSTANTINO NICOLAU NETO,
LUIZ FERNANDO MOURA BONADIA, MARCELLO VIANA PEDROSA, CRISTIANE
YUNES LAPA, FERNANDO YUNES LAPA e ANTÔNIO AUGUSTO F. LEPORACE,
pelo carinho e apoio dedicados em momentos importantes de minha vida.
Aos Professores Doutores PAULO EDUARDO GUEDES DE CARVALHO,
RÍVEA INES FERREIRA, DANIELA GAMBA GARRERA, KARYNA MARTINS DO
VALE COROTTI e ÂNGELA MARIA MACEDO, pela amizade e pelos conhecimentos
transmitidos ao longo do curso.
Ao Prof. Dr. CELSO DE CAMARGO BARROS JR., pela cordialidade e pelas
orientações precisas durante a realização da análise estatística.
Aos colegas do curso de Mestrado MARCELO CALVO, CARLA ITO, STELLA
ANGÉLICA DE SOUZA GOUVEIA, VIVIANE SATO, ALESSANDRA MOTA,
GUILHERME PAIVA, MARIA ISABEL BARRIGA, LUIS FISHER, MAÍRA FERREIRA,
MARISA JUNQUEIRA e, especialmente, a EDUARDO LENZA e FRANCISCO
GRIECO, pela amizade, pelo convívio e por tudo que aprendemos e vivenciamos
juntos.
À Fonoaudióloga ALESSANDRA BASTOS NOGUEIRA, que participou deste
estudo, o meu reconhecimento.
Às funcionárias SUZI e LINDA, pela amabilidade e presteza de seus serviços.
À minha fiel e responsável auxiliar FABIANA DOS SANTOS SILVA, pela
dedicação e apoio no meu dia-a-dia.
Aos pacientes, indispensáveis à minha formação profissional.
Ao Sr. UBIRAJARA RAFAEL LEME, sempre preciso na compilação dos
dados e nos recursos de informática.
"Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível."
São Francisco de Assis
Sahad, MG. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
RESUMO
Mediante um levantamento epidemiológico transversal, realizado em 333 crianças
brasileiras, dos gêneros masculino (157) e feminino (176), na faixa etária dos 3 aos 6
anos de idade, matriculadas em uma escola de educação infantil na cidade de São
Paulo, este estudo visou avaliar as prevalências dos diferentes tipos de trespasse
vertical interincisivos e suas inter-relações com o ceceio anterior e/ou projeção
lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ . Todas as
crianças envolvidas foram submetidas ao exame clínico da oclusão no plano vertical
anterior e à avaliação fonoaudiológica. Além da análise estatística descritiva,
abrangendo o cálculo e a tabulação da prevalência dos quatro tipos de trespasse
vertical interincisivos (normal, aumentado, nulo e negativo), bem como a dos
problemas fonoarticulatórios estudados, efetuou-se a análise de significância
estatística, mediante o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 0,05
(95% de confiança), para a verificação das possíveis relações entre esses dois
fatores. Os dados quantitativos mostraram as seguintes prevalências: 1- tipos de
trespasse vertical interincisivos: 48,30% para o normal, 22,50% para o aumentado,
9,30% para o nulo e 19,80% para o negativo; 2- presença de ceceio anterior nos
tipos de trespasse vertical interincisivos: 42% para o normal, 12,50% para o
aumentado, 12,50% para o nulo e 33,30% para o negativo; e 3- presença de
projeção lingual nos tipos de trespasse vertical interincisivos: 42,10% para o normal,
14% para o aumentado, 10,50% para o nulo e 33,30% para o negativo. Os
resultados da análise estatística mostraram que houve significância para os
portadores de ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse
vertical interincisivos negativo, e significância estatística para os não portadores de
ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical
interincisivos aumentado.
Palavras-chave: Má oclusão - Trespasse vertical interincisivos - Fala - Ceceio anterior - Projeção lingual anterior.
Sahad, MG. Vertical interincisal trespass assessment in deciduous dentition phase, in children with anterior lisping and/or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
ABSTRACT
Through a transversal epidemiological study, conducted in 333 Brazilian children,
males (157) and females (176), aged 3 to 6 years old, enrolled in a public preschool
in the city of São Paulo, this study aimed to evaluate the prevalence of the different
kinds of vertical interincisal trespass and the relationship between these occlusal
aspects with anterior lisping and/or anterior tongue thrust in the articulation of the
lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/. All children involved were submitted to a
vertical interincisal trespass examination and to a phonoaudiologic evaluation.
Besides the descriptive statistical analysis, including the calculation and tabulation of
prevalence of the four kinds of vertical interincisal trespass (normal overbite, deep
overbite, edge to edge and open bite), in percentual terms, the statistical significance
was analyzed through the qui-square test, at a significance level of 0.05 (95%
confidence limits), in order to check possible associations between the studied
speech problems and the different kinds of vertical interincisal trespass. The
quantitative analysis of the data demonstrated the following prevalences: 1- the
different kinds of vertical interincisal trespass: 48.30% for normal overbite, 22.50% for
deep overbite, 9.30% for edge to edge and 19.80% for open bite; 2- interdental
lisping in relationship to the different kinds of vertical interincisal trespass: 42% for
normal overbite, 12.50% for deep overbite, 12.50% for edge to edge and 33.30% for
open bite; and 3- children with anterior tongue thrust in the articulation of the lingua-
alveolar phonemes in relationship to the different kinds of vertical interincisal
trespass: 42.10% for normal overbite, 14.% for deep overbite, 10.50% for edge to
edge and 33.30% for open bite. The statistical analysis of the data demonstrated that
there was a significance for individuals with anterior lisping and anterior tongue trust,
in the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the
open bite; and there was a statistical significance for individuals without anterior
lisping and anterior tongue trust, in the articulation of the lingua-alveolar phonemes
/t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the deep overbite.
Tabela 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada ........................................................................ 65
Tabela 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior ...... 66
Tabela 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.... 67
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior (P.L. anterior) na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados. ........................................................................................ 68
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada ....................................................................... 65
Gráfico 5.2 Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior (Com - presença e Sem - ausência de ceceio anterior) ................... 66
Gráfico 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Com – presença e Sem – ausência de projeção lingual anterior)... 67
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior ............................................................................................. 68
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ .............................................................................................. 69
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Trespasse vertical interincisivos normal ............................................ 58
cruzada anterior, mordida cruzada posterior uni- e bilateral. A maior prevalência de
má oclusão foi observada no grupo etário dos 3 anos, ocorrendo um decréscimo
significativo nos grupos de 4 e 5 anos de idade (p<0,05). No que concerne à fala, os
autores não relacionaram as dificuldades fonoarticulatórias com as más oclusões.
Takamura (2001) avaliou o trespasse vertical interincisivos em 130 crianças
brasileiras (58 do gênero masculino e 72 do gênero feminino) pertencentes a uma
Escola Municipal de Educação Infantil, na zona leste da cidade de São Paulo, na
faixa etária dos 4 aos 6 anos de idade, sendo que todas apresentavam somente
Revisão de literatura 48 dentes decíduos. Objetivou-se nesse estudo, por meio de um levantamento
epidemiológico transversal, verificar as diferenças estatisticamente significantes
entre os gêneros e os vários tipos de relacionamentos interincisivos no sentido
vertical da oclusão (trespasse vertical interincisivos normal, aumentado, nulo ou
negativo) com suas respectivas prevalências. A autora concluiu que não houve
diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros no que tange à
prevalência dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos, sendo que devido
a essa ausência de dimorfismo, as taxas de prevalência foram associadas em um só
grupo geral, conduzindo a índices de prevalência de 48,46% para o trespasse
vertical interincisivos normal, 11,54% para o nulo, 21,54% para o aumentado e
18,46% para a mordida aberta anterior.
Jabur (2002) relatou que os pontos tocados pela língua durante a deglutição
coincidem com os pontos tocados durante a articulação da fala. Assim, a ocorrência
da projeção lingual anterior durante a deglutição pode estar correlacionada à
projeção lingual anterior na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ (ceceio anterior)
e linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Entretanto, vale ressaltar que nem todo deglutidor
atípico apresenta, necessariamente, tais alterações na fala. Da mesma forma, como
nas outras funções, é possível fazer uma associação entre a articulação dos
fonemas, a má oclusão e o tipo facial. É comum observar, em indivíduos portadores
de má oclusão de Classe II esquelética, um deslize anterior da mandíbula e projeção
anterior da língua na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/. Já nos portadores de
Classe III, os movimentos da ponta da língua podem ser substituídos pelo meio ou
dorso lingual na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, assim como
nas mordidas abertas anteriores se observa, com freqüência, uma projeção lingual
anterior na emissão desses mesmos fonemas. É de fundamental importância o
Revisão de literatura 49 conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista, evitando
recidivas nos tratamentos ortodônticos das más oclusões e tornando os seus
encaminhamentos mais precisos, assertivos e eficientes.
Vieira (2003), por meio de um levantamento epidemiológico transversal,
avaliou a prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos na dentadura
decídua em nipo-brasileiros. Para tanto, foram examinadas 310 crianças, em 19
escolas do estado de São Paulo direcionadas para esse grupo étnico, na faixa etária
dos 2 aos 6 anos de idade. Subdividiram-se as faixas etárias da amostra em dois
grupos: Grupo 1- dos 2 aos 4 anos de idade e Grupo 2- dos 5 aos 6 anos, de ambos
os gêneros, sendo a amostra total constituída de 70,60% de não miscigenados e
29,40% de miscigenados. A metodologia utilizada para a obtenção dos dados
consistiu no exame clínico direto das crianças, no próprio ambiente escolar,
anotando-se as informações em fichas desenvolvidas especificamente para esse
propósito. Classificou-se o trespasse vertical interincisivos em normal, aumentado,
nulo e negativo. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado, com nível de confiança de 95%
(p<0,05), para se verificar as características oclusais verticais anteriores. Os
resultados evidenciaram que não houve alterações estatisticamente significantes
para as prevalências dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos entre as
faixas etárias dos 2 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade, bem como para o
dimorfismo entre os gêneros, conduzindo a índices de prevalência de 60% para o
trespasse vertical interincisivos normal, 8,39% para o nulo, 27,10% para o
aumentado e 4,51% para o negativo.
No município de Itajaí-SC, Tomé et al. (2004), objetivando verificar a
ocorrência do ceceio anterior e alterações no trespasse vertical interincisivos na
Revisão de literatura 50 dentadura decídua, examinaram 132 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária
de 3 a 6 anos. Os critérios de inclusão no estudo foram: a idade (3 a 6 anos), a
dentadura decídua completa e íntegra, e ausência de anomalias dentárias de forma
ou tamanho. Realizou-se o exame clínico, manipulando-se a mandíbula em “Relação
Cêntrica”. A avaliação fonoaudiológica constituiu-se de uma avaliação específica da
fala (cartelas temáticas propostas por Yavas et al., 1992), fala espontânea e
repetição de palavras) e avaliação do Sistema Sensório Motor Oral (SSMO), com o
objetivo de excluir do estudo as crianças que apresentassem algum fator, além da
alteração oclusal no sentido vertical anterior, que prejudicasse ou impedisse a
produção da fala. O diagnóstico foi baseado na percepção acústica e pela inspeção
visual do movimento da língua durante a produção dos fonemas /s/ e /z/,
considerando-se como ceceio anterior a produção sistemática com projeção lingual
na região anterior da arcada dentária durante a produção de tais fonemas. Os dados
foram analisados estatisticamente com a aplicação do teste Qui-quadrado. Os
resultados indicaram que o ceceio anterior ocorreu em 51,51% das crianças
avaliadas, ao passo que 48,48% não o apresentaram. Em relação ao gênero, houve
predomínio estatisticamente significante de crianças do gênero masculino (58,82%)
com ceceio anterior. Houve, também, um predomínio estatisticamente significante de
crianças com ceceio anterior entre a faixa etária de 4 a 5 anos, enquanto houve um
decréscimo na faixa de 3 a 6 anos. Também se verificou que as alterações oclusais
no plano vertical anterior ocorreram em 50% das crianças com ceceio anterior,
sendo que a alteração oclusal mais freqüente foi a mordida aberta anterior (73,52%),
embora não estatisticamente significante. Os autores concluíram que o ceceio
anterior não demonstrou estar relacionado às alterações oclusais examinadas.
Revisão de literatura 51 Porém, a presença de tais alterações pode determinar risco para o desenvolvimento
de ceceio na fala, mas não é determinante para a sua ocorrência.
3 PROPOSIÇÃO
53 3 PROPOSIÇÃO
Mediante um levantamento epidemiológico transversal em crianças
brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos de idade, matriculadas em uma Escola
Municipal de Educação Infantil, no bairro do Tatuapé, zona leste da cidade de São
Paulo, este estudo teve como objetivos:
3.1 Determinar as prevalências dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos
(normal, aumentado, nulo e negativo):
3.1.1 na amostra total;
3.1.2 no grupo com ceceio anterior ; e
3.1.3 no grupo com projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
3.2 Analisar estatisticamente as inter-relações entre as características oclusais
analisadas e as alterações fonoarticulatórias mencionadas anteriormente.
4 MATERIAL E MÉTODOS
55 4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material (Amostra)
Neste trabalho foram examinados 561 prontuários clínicos pertencentes ao
banco de dados do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São
Paulo - UNICID, referentes a crianças brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos,
matriculadas na Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) Quintino Bocaiúva, no
bairro do Tatuapé, na zona leste da cidade de São Paulo.
Para atender aos propósitos desta pesquisa, todas as crianças incluídas
apresentavam somente dentes decíduos, sem perdas dentárias e com ausência de
cáries extensas. Os prontuários preenchidos de maneira incompleta, não contendo
todas as informações necessárias para a realização deste trabalho (total de 210),
assim como os que apresentaram diferenças superiores a seis meses na época de
realização dos exames clínicos odontológico e fonoaudiológico, bem como as
crianças com idade superior a 6 anos e 11 meses (total de 18) foram excluídos da
amostra. Dessa forma, chegou-se a um total de 333 prontuários que foram utilizados
nesta pesquisa. Desse total de 333 crianças (157 do gênero masculino e 176 do
feminino), os exames clínicos odontológico e fonoaudiológico foram realizados em
250 crianças no ano de 2000 e em 83 crianças no ano de 2003.
4.2 Métodos
Durante a realização do levantamento dos dados, que se encontram
arquivados na Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, os
profissionais envolvidos, visando informar aos pais a importância da pesquisa
Material e Métodos 56 científica para a saúde bucal das crianças, realizaram uma reunião onde foram
esclarecidas as dúvidas sobre a proposta de trabalho e se esclareceu como seriam
realizados os exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos. Após a explanação,
solicitou-se aos responsáveis sua concordância, mediante autorização por escrito,
dando-se assim andamento aos trabalhos (Anexo A).
Os materiais utilizados pelos dentistas para a realização do exame clínico
odontológico foram: luvas, aventais, gorros e máscaras (todos descartáveis) para a
paramentação dos profissionais, além de espátulas de madeira descartáveis e a
ficha clínica (Anexo B), na qual foram anotados os dados clínicos de interesse,
assim como a identificação das crianças avaliadas.
As crianças foram examinadas por duas fonoaudiólogas experientes,
pertencentes ao corpo docente da Universidade Cidade de São Paulo, para se
avaliar clinicamente a presença de distúrbios na fala, sendo de interesse particular
desta pesquisa a presença ou não de ceceio anterior e/ou projeção lingual nos
fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Anexo C).
4.2.1 Estudo Piloto
Realizou-se um estudo piloto com o objetivo de testar a operacionalização do
método proposto para o levantamento epidemiológico, a utilização dos instrumentos
de avaliação e a aferição dos examinadores. Com esse propósito, efetuou-se um
exame inicial, englobando 20 crianças pertencentes à clínica de Ortodontia
preventiva da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. Nesse exame, sob
orientação de um professor de Ortodontia altamente experiente (examinador
padrão), a equipe de examinadores, composta por três alunas do curso de Mestrado
Material e Métodos 57 Profissionalizante em Ortodontia dessa mesma instituição, esclareceu suas
principais dúvidas quanto aos critérios de diagnóstico e anotação dos dados
coletados. Em uma segunda etapa, após 15 dias, foi realizado um novo exame
clínico em mais 20 crianças. A repetição dos procedimentos serviu para averiguar o
grau de concordância entre os resultados colhidos pelas três cirurgiãs-dentistas que
efetuaram o exame clínico dos pacientes. Em ambas as avaliações, todas as
examinadoras observaram cada uma das crianças em questão, comparando e
discutindo posteriormente os resultados, até ser atingida a padronização da conduta
diagnóstica, minimizando as discrepâncias metodológicas na coleta de dados.
4.2.2 Exame Clínico Odontológico
Os exames clínicos dos arcos dentários foram realizados na própria escola
para avaliação do trespasse vertical interincisivos. As crianças foram comodamente
sentadas e direcionadas para uma fonte abundante de luz natural. Os profissionais,
devidamente paramentados, ao iniciar os exames solicitavam às crianças que
abrissem a boca, permitindo assim que fossem analisados os primeiros tópicos.
Posteriormente, solicitava-se que ocluíssem em posição habitual (máxima
intercuspidação) para que fossem coletados dados adicionais. Algumas crianças
demonstraram certa dificuldade em ocluir na posição habitual e, nesses casos, foi
pedido que posicionassem a ponta da língua o mais posteriormente possível no
palato e ocluíssem. Caso fosse notado que tal dificuldade devia-se a motivos
psicológicos, a avaliação nessa criança era postergada para o final, de modo que ela
tivesse oportunidade de observar o exame clínico sendo efetuado em seus colegas.
Durante todos os procedimentos de exame, houve a preocupação de que o
Material e Métodos 58 ambiente de trabalho fosse o mais descontraído possível para que houvesse
precisão na coleta dos dados. Todas as crianças foram avaliadas em relação à
presença ou ausência de cáries, perdas dentárias, presença de dentes permanentes
e o trespasse vertical interincisivos.
Para a avaliação e classificação do trespasse vertical interincisivos, foram
utilizados os critérios abaixo:
Normal: as bordas incisais dos incisivos superiores recobrem, no máximo, um
terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.1);
Aumentado (Sobremordida profunda): as bordas incisais dos incisivos superiores
recobrem mais de um terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.2);
Nulo (Mordida de topo): a distância vertical entre as bordas incisais superiores e
inferiores é igual a zero (Figura 4.3); e
Negativo (Mordida aberta anterior): as bordas incisais dos incisivos superiores e
inferiores afastam-se verticalmente em direção apical, gerando falta de contato
oclusal entre esses dentes (Figura 4.4).
Figura 4.1 - Trespasse vertical interincisivos normal.
Material e Métodos 59
Figura 4.2 - Trespasse vertical interincisivos aumentado (Sobremordida profunda).
Figura 4.3 - Trespasse vertical interincisivos nulo (Mordida de topo)
Figura 4.4 - Trespasse vertical interincisivos negativo (Mordida aberta anterior).
4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica
Material e Métodos 60
A avaliação da comunicação oral foi realizada individualmente, em cada
criança, no próprio ambiente escolar, sendo eleita uma sala considerada silenciosa,
a fim de evitar interferências externas. A seqüência de avaliação foi realizada da
seguinte maneira:
4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal
Teve como objetivo atenuar, por meio de uma interação inicial, a artificialidade
da situação de exame, visando uma situação descontraída e, de maneira informal,
sugerindo perguntas que são as usualmente utilizadas nos primeiros contatos entre
adultos e crianças (BRAZ e PELLICCIOTTI, 1988).
4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos
Objetivou avaliar a recepção e a emissão de vocábulos em que estão
representados os fonemas da língua portuguesa e a emissão de seqüências
fonológicas em contextos fonéticos diferentes. Essa lista foi elaborada relacionando
a extensão vocabular e é composta por grupos de vinte vocábulos, monossílabos e
dissílabos. Houve na lista um balanceamento quanto à seleção de vocábulos
oxítonos e paroxítonos com sílabas tônicas abertas e fechadas, e ainda existindo
também a preocupação com a ocorrência de todos os fonemas. Na fala espontânea,
pode haver a não ocorrência dos diversos tipos de fonemas da língua e de todas as
posições que podem ocupar na sílaba e na palavra, deixando a amostra incompleta,
por isso a necessidade de se usar uma lista de palavras. Mediante a apresentação
das palavras em ritmo regular, sem entonação enfática e com intensidade normal de
voz, foi solicitado ao examinado que as repetisse. Evitou-se fornecer o apoio visual
na emissão do examinador (BRAZ e PELLICCIOTTI, 1988).
Material e Métodos 61
4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea
A fala espontânea é um meio para a obtenção de uma amostra lingüística, de
forma a apresentar o sistema próprio da criança, sem a possibilidade do
desvirtuamento da imitação e também mostrando a produção de fonemas, sílabas e
palavras dentro de frases. As gravuras auxiliam, estimulando as crianças a nomear,
caracterizar e descrever ações. O instrumento proposto é composto de cinco
desenhos temáticos, os quais são utilizados para estimular a produção de vocábulos
que pertencem ao repertório de crianças a partir de 3 anos. Os desenhos estimulam
as crianças a produzirem sons em diferentes posições nas palavras e vocábulos,
que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas. Em
relação às normas de aplicação, cada gravura foi apresentada à criança, que foi
solicitada a nomear e caracterizar de forma informal. Como apoio ao examinador,
havia uma lista de palavras que deveriam ser emitidas espontaneamente, após a
visualização de cada gravura. Caso isso não ocorresse, o procedimento era repetido
até se atingirem resultados satisfatórios (YAVAS, HERNANDORENA, LAMPRECHT,
1992).
4.2.3.4 Avaliação Fonoarticulatória
Cada criança foi examinada com o auxilio de luvas e espátula de madeira
descartáveis, observando-se as estruturas do sistema estomatognático: palato,
língua, lábios, mandíbula, dando-se muita atenção ao tônus, posição habitual de
repouso e mobilidade da língua e lábios. Também se verificou a presença de
restrições de espaço intrabucais e alterações morfológicas e funcionais que
pudessem interferir na produção dos sons na fala (JABUR, 2002).
Material e Métodos 62
4.2.4 Análise dos dados
4.2.4.1 Armazenamento dos dados
Todos as informações retiradas do banco de dados neste estudo foram
armazenadas num arquivo de dados com a utilização de Recursos Técnicos
Informatizados - Plataforma Windows XP e tabelas do Excel 97 (MicrosoftTM).
4.2.4.2 Análise estatística1
Com base nos estudos clínicos realizados, efetuou-se a análise estatística
descritiva, abrangendo o cálculo e a tabulação da prevalência dos quatro tipos de
trespasse vertical interincisivos em termos percentuais, e suas relações com o
ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior na emissão dos fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/.
Em uma segunda etapa, utilizou-se a análise da significância estatística,
mediante o teste do χ2 (Qui-quadrado - SPIEGEL, 1975; CHOI, 1978), com nível de
significância de 0,05 (95% de confiança) para a verificação das possíveis
associações entre os problemas fonoaudiológicos citados e os diversos
relacionamentos oclusais verticais entre os incisivos superiores e inferiores no grupo
estudado.
1 Efetuada pelo Prof. Dr. Celso de Camargo Barros Jr.
5 RESULTADOS
64 5 RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados os dados quantitativos e estatísticos
referentes à distribuição das características oclusais verticais anteriores em relação
aos problemas fonoarticulatórios estudados na amostra total avaliada.
Ordem de apresentação:
Tabela 5.1 e Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical
interincisivos na amostra estudada;
Tabela 5.2 e Gráfico 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical
interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior;
Tabela 5.3 e Gráfico 5.3 – Prevalência dos tipos de trespasse vertical
interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual
anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/;
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-
quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical
interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos
fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do
qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados.
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos
tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior; e
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos
tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na
emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
Resultados 65
Tabela 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada.
Tipos de trespasse vertical interincisivos n %
Normal 161 48,3
Aumentado 75 22,5
Nulo 31 9,3
Negativo 66 19,8
Total 333 100,0
Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada.
48,3
22,5
9,3
19,8
05
101520253035404550
Pre
valê
ncia
(%)
Normal Aumentado Nulo Negativo
Tipos de trespasse vertical interincisivos
Resultados 66
Tabela 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior.
Crianças com Ceceio anterior Crianças sem
Ceceio anterior Tipos de Trespasse vertical Interincisivos
n % n %
Normal 37 42,0 124 50,6
Aumentado 11 12,5 64 26,1
Nulo 11 12,5 20 8,2
Negativo 29 33,3 37 15,1
Total 88 100,0 245 100,0
Gráfico 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior (Com - presença e Sem - ausência de ceceio anterior).
42,0
50,6
12,5
26,1
12,5
8,2
33,3
15,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Prev
alên
cia
(%)
Normal Aumentado Nulo NegativoTipos de Trespasse vertical Interincisivos
ComSem
Resultados 67
Tabela 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
Crianças com Projeção Lingual
anterior
Crianças sem Projeção Lingual
anterior Tipos de Trespasse vertical Interincisivos
n % n %
Normal 48 42,1 113 51,6
Aumentado 16 14,0 59 26,1
Nulo 12 10,5 19 8,7
Negativo 38 33,3 28 12,8
Total 114 100,0 219 100,0
Gráfico 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Com – presença e Sem – ausência de projeção lingual anterior).
42,1
51,6
14,0
26,1
10,58,7
33,3
12,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Prev
alên
cia
(%)
Normal Aumentado Nulo NegativoTipos de Trespasse vertical Interincisivos
ComSem
Resultados 68
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior (P.L. anterior) na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados.
Sig. NS NS Qui 6,127 6,435 p 0,013 0,011 Aumentado
Sig. 0,05* 0,05* Qui 0,974 0,124 p 0,324 0,724 Nulo
Sig. NS NS Qui 11,886 18,647 p 0,001 0,00001573 Negativo
Sig. 0,001* 0,001* *Diferença estatisticamente significante (p< 0,05).
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior.
0,209
0,013
0,324
0,001
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
p
Normal Aumentado Nulo Negativo
Trespasse vertical Interincisivos
Resultados 69
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
0,126
0,011
0,724
0,00001573
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
p
Normal Aumentado Nulo Negativo
Trespasse vertical Interincisivos
6 DISCUSSÃO
71 6 DISCUSSÃO
Dividiu-se este capítulo em tópicos, nos quais se discorrerá sobre: a
importância do tema abordado, aspectos da amostra e metodologia, interpretação e
discussão dos resultados e considerações finais.
6.1 Considerações sobre o tema abordado
Ainda hoje, pouco se sabe sobre os fatores primários determinantes das más
oclusões. Na maioria das vezes, as características morfofuncionais da oclusão
dentária são herdadas no sentido de que haja normalidade, já que os caracteres
genéticos geralmente são dominantes. Contudo, os elementos que participam do
desenvolvimento e manutenção dessas características de normalidade são
numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Assim sendo,
qualquer modificação no mecanismo funcional (respiração, deglutição, fonação e
mastigação) poderá alterar a forma, bem como a forma poderá alterar a função,
determinando, conseqüentemente, desvios e deformidades morfofuncionais
Apesar de os resultados indicarem uma relação positiva dos problemas
fonoarticulatórios com o trespasse vertical interincisivos negativo (mordida aberta
anterior), a análise das características oclusais deve ser complementada com o
estudo de todas as estruturas orofaciais associadas e do padrão facial para se
avaliar a relação existente entre os problemas de fala e as más oclusões. Para isso,
sugere-se a utilização de métodos auxiliares de diagnóstico, como a cefalometria,
com o objetivo de se determinar o padrão facial genético, além da análise e
avaliação das estruturas orofaciais e suas dimensões por meio de modelos de
estudo, contribuindo dessa maneira para resultados mais fidedignos.
7 CONCLUSÕES
85 7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados, de acordo com a amostra e a metodologia
empregadas, julga-se lícito concluir que:
7.1 As prevalências dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos (normal,
aumentado, nulo e negativo) foram respectivamente, de:
48,30%, 22,50%, 9,30% e 19,80% na amostra total;
42%, 12,50%, 12,50% e 33,30% no grupo com ceceio anterior; e
42,10%, 14%, 10,50% e 33,30% no grupo com projeção lingual anterior na
emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
7.2 A análise estatística dos dados mostrou que:
houve significância para os portadores de ceceio anterior e de projeção
lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ em
relação ao trespasse vertical interincisivos negativo;
houve significância para os não portadores de ceceio anterior e de projeção
lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ em
relação ao trespasse vertical interincisivos aumentado; e
não houve significância nos trespasses verticais interincisivos normal e
nulo em relação às ocorrências fonoarticulatórias estudadas.
REFERÊNCIAS
87
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ANEXOS
Anexos 93
ANEXO A
AUTORIZAÇÃO DOS PAIS
Srs. Pais,
Hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira
ou sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das
crianças. Por isso, nós cirurgiões dentistas e fonoaudiólogas temos interesse em
conhecer o seu filho, pois, só assim, poderemos orientá-los quanto aos
procedimentos corretos. Para tanto estaremos realizando um trabalho na escola que
consta das seguintes etapas:
a) Autorização dos pais para avaliação odontológica e fonoaudiológica de seu
filho. Os pais também deverão preencher um questionário fornecendo
informações sobre os hábitos bucais de seu filho;
b) Palestra oferecida pelos cirurgiões dentistas e fonoaudiólogas informando os
pais sobre os efeitos dos hábitos bucais inadequados como chupeta e
mamadeira nos arcos dentários e na fala;
c) Avaliação da criança através da aplicação de uma lista de palavras e
observação da fala espontânea;
d) Avaliação clínica da posição dos dentes, realizada pelos cirurgiões dentistas;
e) Orientação às crianças quanto à higiene dos dentes.
Tendo em vista a importância deste trabalho para a saúde da criança,
solicitamos a sua autorização para que possamos realizar essas avaliações com seu
filho durante o período escolar e no interior da própria escola.
Eu, __________________________________________RG nº:___________ autorizo meu filho (a) ____________________________________________ a realizar avaliação odontológica e fonoaudiológica para fins científicos.
São Paulo, ____ de __________________ de _____
__________________________________________ Assinatura do pai e/ou responsável
Anexos 94
ANEXO B
EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO Aluno:_______________________________________________________ Idade:____anos e ____meses Sexo ( ) F ( ) M Data do preenchimento: _____/_____/_____ Telefone para contato: _________________ 1. Odontograma 2. Trespasse Vertical Interincisivos (Sobremordida ou Overbite)