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UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
DA SADE
TAIANA AVELINO ARRAIS
QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES USURIAS DO SUS COM CNCER DE COLO
DE TERO, ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE PALMASTO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do
Grau de Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz
Braslia 2010
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ii
TAIANA AVELINO ARRAIS
QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES USURIAS DO SUS COM CNCER DE COLO
DE TERO, ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE PALMASTO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do
Grau de Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Aprovada em: ____/____/______
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz UnB (Orientador)
Prof. Dr. Valdir Filgueiras Pessoa UnB (Examinador)
Prof.a Dr.a Isolda de Arajo Guenther UnB (Examinadora)
Prof.a Dr. Nasser Allam Unb (Suplente)
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iii
Dedico este trabalho
a minha me Terezinha,
exemplo de sade fsica e mental.
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iv
AGRADECIMENTOS
Agradeo sempre a Deus, por me dar tantas oportunidades.
A minha querida irm, todo o meu reconhecimento e carinho pelo
seu
incentivo e amor incansveis.
Ao meu filho Breno, fonte da minha energia vital que me
impulsiona e me faz
querer ser melhor.
Ao meu eterno pai Joaquim (in memorian) por acreditar que tudo
possvel
atravs do conhecimento.
A Ana, companheira e amiga, pelo apoio.
Ao meu querido av Rafael Rocha (in memorian) que desejou
minha
estabilidade e apoiou minhas escolhas.
Ao meu tio/padrinho Moiss Avelino e tia Virginia Avelino pelo
carinho,
disponibilidade e torcida em toda a minha caminhada.
A toda a minha famlia pelas oraes.
Ao meu querido amigo Mrcio Topolski pela disponibilidade e
pacincia.
A Dr.a Conceio Previeiro pela competncia e amizade nas horas
difceis.
A Dr.a Areta Agustinho Rodrigues de Sousa pela ajuda na
concretizao do
mestrado.
Ao meus amigos, que sempre torceram pelo meu crescimento.
Agradeo ao governador Marcelo Miranda e Antnio Luis Rocha por
valorizar
e incentivar os profissionais com respeito e credibilidade.
Aos meus amigos Jorge Luiz Saade e Suzana Pereira Zica Saade
pela
competncia e companheirismo.
A Ccia Ferraz Maya pelos sorrisos e pela grande ajuda na
lngua
portuguesa.
E finalmente ao meu orientador por acreditar e confiar no meu
desempenho.
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v
O que vale na vida no o ponto
de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando,
no fim ters o que colher
Cora Coralina
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vi
RESUMO
O cncer de colo do tero o segundo tipo de cncer mais comum entre
as mulheres. Uma caracterstica marcante do cncer de colo do tero
sua consistente associao, em todas as regies do mundo, com o baixo
nvel socioeconmico, pois esses grupos tm vulnerabilidade social. o
cncer mais comum na regio norte do Brasil. O objetivo deste
trabalho foi avaliar a qualidade de vida das mulheres
diagnosticadas com cncer de colo do tero, e suas implicaes na
evoluo da doena, no Hospital Geral de Palmas TO. Utilizou-se, na
metodologia, o questionrio WHOQOL-bref onde constam 26 perguntas
relacionadas a qualidade de vida em 4 domnios: fsico, psicolgico,
relaes sociais e meio ambiente. Fez-se tambm um perfil das mulheres
entrevistadas atravs dos dados do pronturio. A idade mdia da
amostra foi de 53,21 anos e com desvio padro de 12,66, com
escolaridade predominante no ensino fundamental incompleto, onde
72% das mulheres que participaram da pesquisa se dedicam a mltiplas
atividades do lar. Os escores mdios dos quatro domnios que compem o
WHOQOL-bref variaram entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e
14 (relaes sociais), sendo que o domnio fsico apresentou domnio
intermedirio de 13. A partir dos resultados obtidos, e com
embasamento na literatura, constata-se que a percepo da qualidade
de vida para as mulheres est intrinsecamente ligada aos fatores
sociais, psicolgicos e fsicos, pois ao mesmo tempo em que as
mulheres enfrentam o cncer, experimentam diferentes sentimentos e
comportamentos decorrentes de alteraes na capacidade fsica, na
auto-estima e na imagem corporal, nas relaes com as outras pessoas
e na realizao de uma srie de atividades dirias. Esses indicadores
podero auxiliar nas intervenes de polticas pblicas que garantam
melhor cobertura e ateno s mulheres mais vulnerveis incidncia e
mortalidade por cncer de colo do tero. Palavras-chave: Qualidade de
Vida; Mulheres; Cncer de Colo do tero.
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vii
ABSTRACT
Cancer of the cervix is the second most frequent cancer among
women. A hallmark of cancer of the cervix is its consistent
association in all regions of the world, with low socioeconomic
status, because these groups are socially vulnerable. It is the
most widespread cancer in northern Brazil. The objective of this
study was to evaluate the quality of life of women diagnosed with
cancer of the cervix and its implications in the evolution of the
disease, at the Hospital Geral de Palmas - TO. Methodology was
based on the WHOQOL-bref which contains 26 questions related to
quality of life in 4 domains: physical, psychological, social
relationships and environment. A profile of the interviewed women
was also provided by the data from medical records. The average age
of the sample was 53.21 years old, whith standard deviation of
12.66, predominantly high in primary school level, where 72% of
women who participated in the study were engaged in many
homemarking activities. The mean scores of the four areas that make
up the WHOQOL-bref, ranged from 11 (psychological domain and
environment) to 14 (social relations), and physical domain showed
an intermediate score of 13. From the results obtained, and
reliance on the literature, it appears that the perception of
quality of life for women is inextricably linked to social,
psychological and physical factors, because while women face
cancer, they experience different feelings and behaviors resulting
from changes in physical function, self-esteem, body image,
relationships with others and performance of a series of daily
activities. These indicators could assist in public policy
interventions to ensure better coverage and attention to women more
vulnerable to the incidence and mortality from cancer of the
cervix. Key Words: Quality of Life, Women, Cancer of the
Cervix.
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viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A Noite de Michelngelo.
....................................................................................................
16 Figura 2 Mortalidade proporcional segundo localizao anatmica de
cnceres mais freqentes em
mulheres .
..........................................................................................................................
21 Figura 3 Cidade de Palmas
..............................................................................................................
24 Figura 4 Hospital Geral de Palmas
...................................................................................................
25 Figura 5 Fatores de Risco
................................................................................................................
28 Figura 6 Crescimento do tero durante as fases da vida
..................................................................
30 Figura 7 Colo do tero sadio .
..........................................................................................................
31 Figura 8 Cncer de colo do tero .
...................................................................................................
31 Figura 9 Cncer de colo do tero invasivo.
.......................................................................................
31 Figura 10 Histograma da idade das pacientes estudadas.
..................................................................
47
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ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Localizao primria neoplasia
maligna.............................................................................
14 Tabela 2 Domnios do WHOQOL-bref de acordo com o nmero da questo.
................................... 43 Tabela 3 Caractersticas
gerais das pacientes com cncer de colo do tero.
.................................... 46 Tabela 4 Escore Mdio das
facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero.
....................................................................................................
48 Tabela 5 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento
Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero.
....................................................................................................
48 Tabela 6 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento
Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero.
....................................................................................................
49 Tabela 7 Caractersticas clnicas da amostra de pacientes com
cncer de colo do tero. ................. 50 Tabela 8 Matriz de
correlao de Pearson entre os diferentes domnios na amostra total.
............... 50 Tabela 9 Regresso linear mltipla entre os
diferentes domnios em relao QV geral (q1 e q2). .. 51
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x
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
AIDS Vrus da Imunodeficincia Humana
CNCC Campanha Nacional de Combate ao Cncer
DNA cido Desoxirribonuclico
HGP Hospital Geral de Palmas
HPV Vrus Papiloma Humano
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
INCA Instituto Nacional de Cncer
OMS Organizao Mundial de Sade
PS Pronto Socorro
QV Qualidade de Vida
SNC Servio Nacional de Cncer
SUS Sistema nico de Sade
TNM Sistema para Classificao de Tumores
UICC Unio Internacional Contra o Cncer
ULBRA Universidade Luterana Brasileira
UNACOM Unidade de Alta Complexidade
UTI Unidade de Terapia Intensiva
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xi
SUMRIO
1 INTRODUO
............................................................................................................................12
2 FUNDAMENTAO TERICA
..................................................................................................15
2.1 HISTRIA DA ONCOLOGIA
............................................................................................15
2.1.1 Sculos XVII e XVIII
..........................................................................................16
2.1.2 Sculo XIX
........................................................................................................18
2.1.3 Sculos XX e XXI
..............................................................................................19
2.2 O CNCER NO
BRASIL...................................................................................................20
2.3 O CNCER EM PALMAS
.................................................................................................24
2.4 CNCER DE COLO DO TERO
......................................................................................26
2.5 RASTREAMENTO, DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
..................................................33
2.5.1 Estadiamento
....................................................................................................34
2.5.2 O Sistema TNM
.................................................................................................35
2.6 QUALIDADE DE VIDA E
CNCER...................................................................................38
3 OBJETIVOS
...............................................................................................................................41
3.1 OBJETIVO GERAL
..........................................................................................................41
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
.............................................................................................41
4 MATERIAL E MTODO
..............................................................................................................42
4.1 INSTRUMENTOS
.............................................................................................................42
4.2 VARIVEIS DE ANLISE
.................................................................................................44
4.2.1 Identificao
......................................................................................................44
4.2.2 Histria Mdica
..................................................................................................44
4.2.4 Anlise Estatstica
.............................................................................................44
4.2.5 Aspectos ticos
.................................................................................................45
5 RESULTADOS
...........................................................................................................................46
6 DISCUSSO
..............................................................................................................................52
CONCLUSO
...................................................................................................................................57
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.................................................................................................59
ANEXO A
........................................................................................................................................65
ANEXO B
........................................................................................................................................68
ANEXO C
........................................................................................................................................70
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12
1 INTRODUO
A origem do cncer simultnea do prprio homem, estando
intensamente
relacionada aos seus hbitos de vida, cultura e exposio temporal
a fatores
ambientais. Cerca de 400 a.C., na Grcia, Hipcrates foi o
primeiro a descrever a
palavra carcinos e carcinoma definindo, nessa poca, o cncer,
como uma doena
de mau prognstico (1).
Utilizando a sua grande capacidade de observar, o homem veio
atravs dos
sculos descrevendo conceitos genricos das influncias do meio
ambiente no
desenvolvimento das doenas e criando assim as bases para a
epidemiologia
moderna. Caberia a Percival Pott, h 200 anos, a primeira
publicao de maneira
cientificamente correta dos resultados de uma observao
cientfica, ou seja, a
relao do cncer da bolsa escrotal e a exposio ao carvo dos
limpadores de
chamins das residncias da Inglaterra. Nessa ocasio, medidas
eficientes foram
realizadas no sentido da preveno e controle desse tipo de cncer
(2).
Os conceitos do que constitui sade e doena, no comeo do ltimo
sculo,
eram bem diferentes deste sculo. Na maneira dos pases
industrializados do
mundo, as pessoas hoje esto vivendo mais e desfrutando um estilo
de vida mais
saudvel. Houve um aumento dos conhecimentos dos mecanismos
imunes; a
descoberta dos antibiticos para curar as infeces, o
desenvolvimento das vacinas
para evitar as doenas, a quimioterapia para atacar os cnceres, e
as drogas para
controlar as manifestaes das doenas mentais.
No mbito da historiografia moderna, no podemos nos esquecer de
citar a
incurso da mulher no objeto de estudo do gnero. O boom dos
movimentos
feministas, o desenvolvimento das plulas anticoncepcionais, a
liberdade sexual e
outros so os fatores que impulsionaram importantes mudanas nas
pesquisas
sobre eventos femininos como o cncer de colo do tero.
De acordo com Kowalski; Magrin; Carvalho (2006, p. 31), nas
ltimas
dcadas, a expectativa de vida da populao superou os 60 anos,
tendo como
conseqncia modificaes radicais na distribuio das doenas (3).
Na atualidade, as causas mais comuns de bito so as doenas
crnico-
degenerativas, entre elas as cardiovasculares e o cncer.
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13
Uma marcante caracterstica do cncer de colo do tero sua
consistente
associao, em todas as regies do mundo, com o baixo nvel
socioeconmico, ou
seja, com os grupos que tm maior vulnerabilidade social. So
nesses grupos que
se concentram as maiores barreiras de acesso rede de servios
para deteco e
tratamento precoce da doena e de suas leses precursoras,
advindas de
dificuldades econmicas e geogrficas, insuficincia de servios e
questes culturais
como medo e preconceito dos companheiros.
A cidade de Palmas
Segundo o texto do plano diretor elaborado em 1989 Memria da
Concepo , Palmas uma cidade carregada de modernidade, ambientada
a uma
filosofia ecolgica e humanstica, onde o espao urbano e a
natureza deveriam ter a
integrao harmnica oferecendo uma boa qualidade de vida (QV) aos
seus
habitantes. Esses conceitos fazem parte do movimento Moderno de
organizao de
cidades, que ocorreu aps a Revoluo Industrial (1760), na Europa,
baseados nas
necessidades da poca, em implantar medidas de salubridade e
higienizao no
meio urbano. No Brasil esses reflexos esto ligados aos ciclos
econmicos como
acar, borracha e caf e, nos anos 30, com a marcha para o oeste,
na regio do
cerrado, com a pecuria e agricultura. As cidades planejadas na
regio do cerrado,
como Goinia 1933, Braslia 1960 e Palmas 1990, foram
influenciadas pelos
conceitos modernistas.
Em Palmas TO, aps seus 18 anos de vida, alguns estudos j
constataram
que esse modelo de cidade contribui para a gerao de grandes
vazios urbanos e a
segregao social (4). Isto significa que grande parte da populao
vive na periferia
da cidade e essa classe social de nvel econmico baixo (5).
No podemos deixar de ressaltar que a regio norte do Brasil, na
qual se
insere o Estado do Tocantins, uma regio rica em recursos
naturais, mas pobre
economicamente em divisas industriais, comrcio e outros
geradores de renda. A
populao do Estado, na poca de sua criao, era 40% formada por
analfabetos.
Evidentemente, que esse panorama hoje j melhorou, porm a base
social e
econmica ainda demonstra suas fragilidades (hoje com 190.000
habitantes
segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE) (5).
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14
O Hospital Padre Luso Instituto do Cncer, em Palmas, h sete
anos
trabalhando com cncer, foi a referncia em atendimento a
pacientes do Sistema
nico de Sade (SUS) na capital. Os procedimentos clnicos entre a
equipe
multidisciplinar relataram dados nos pronturios, que so dados
para essa pesquisa.
O entendimento desse estudo, sobre a QV relacionada com o cncer
de colo do
tero relevante na comparao estatstica do alto ndice desse tipo
de cncer
constatado em Palmas, segundo pesquisa feita no Instituto
Nacional de Cncer
(INCA) conforme tabela 1 (6).
Tabela 1 Localizao primria neoplasia maligna.
Localizao Primria
Neoplasia maligna
Estimativa dos Casos Novos
Estado Tocantins Capital Palmas
Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta
Mama Feminina 90 14,71 10 18,58
Traquia, Brnquio e Pulmo 40 5,63 10 3,24
Estmago 30 4,07 10 6,38
Colo do tero 120 19,28 10 13,81
Clon e Reto 20 2,70 10 2,45
Esfago 10 1,17 10 2,39
Leucemias 20 3,12 10 2,40
Cavidade Oral 10 0,79 10 1,12
Pele Melanoma 10 0,78 0 0,00
Outras Localizaes 460 71,57 30 38,45
Subtotal 810 126,02 110 140,99
Pele no Melanoma 190 30,27 20 20,69
Todas as Neoplasias 1.000 154,94 130 169,68
Fonte: www.inca.gov.br/estimativa/2006/contedo view.aps?ID5.
Em fevereiro de 2008, o servio de oncologia teve um novo
credenciamento,
passando para o grande complexo hospitalar do Hospital Geral de
Palmas
Unidade de Alta Complexidade (UNACOM), ampliando o servio
especializado.
O trabalho da psicooncologia iniciou com a histria da oncologia
na cidade de
Palmas. observvel que o diagnstico e as diversas formas de
tratar o cncer,
provocam reaes psicolgicas peculiares que exigiram
reconhecimento da equipe
multiprofissional para um atendimento de suporte integral e
orientao adequada.
O Interesse na realizao desta pesquisa surgiu fundamentado
nesse
universo da cidade, da condio e do estilo de vida dessa populao
em referncia,
e o alto ndice de cncer de colo do tero.
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15
2 FUNDAMENTAO TERICA
2.1 HISTRIA DA ONCOLOGIA
Desde a Antiguidade, so encontradas evidncias de cncer. Aps
a
decifrao das tbuas com caracteres cuneiformes da biblioteca de
Ninice, capital do
Imprio Assrio (1700-610 a.C.) que existiu na antiga Mesopotmia,
atual Iraque, e
pela explorao de tmulos encerrados nas pirmides do Egito, foram
descobertos
relatos e fragmentos de esqueletos humanos com indcios de cncer.
(2)
Existem tambm documentos na ndia, de 600 a.C., que descrevem
leses na
cavidade bucal parecidas com cncer. O que fundamenta a teoria
que, por estudos
arqueolgicos, se sabe que aquela populao comia sementes que
so
cancergenas, mas no podemos assegurar este fato. Escritos
antigos dos gregos e romanos referem-se, muitas vezes, palavra
tumor, mas pode ser qualquer tipo de
inchao ou algo maior do que deveria ser.
Foi justamente um grego, Hipcrates, que cunhou a palavra cncer.
O pai
da medicina, como conhecido, viveu entre 460 e 370 a.C. e usou
os termos
carcinos e carcinoma para descrever certos tipos de tumores. Em
grego, querem
dizer caranguejo, uma vez que, pelo aspecto do tumor, as projees
e vasos
sanguneos ao seu redor fazem lembrar as patas do crustceo.
Alguns sculos
depois, entre 130 e 200 d.C., viveu Galeno, um mdico grego.
Considerado a maior
autoridade na rea por, ao menos, mil anos, ele foi referncia no
tratamento do
cncer. Foi Galeno quem determinou que a doena era incurvel e
que, uma vez
diagnosticada, havia pouco a fazer.
A medicina s comeou a ter avanos significativos na Renascena,
no
sculo XV, quando floresceram por todos os lados cientistas e
artistas,
especialmente na Itlia. Michelangelo, um desses artistas, teria
retratado em sua
famosa escultura A Noite (La Notte) (Figura 1), uma mulher com
cncer de mama.
A teoria baseia-se no aspecto disforme de seu seio, que, a
considerar a habilidade
do escultor, no foi casual.
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16
Figura 1 A Noite de Michelngelo. Fonte:
http://img40.imageshack.us/img40/5501/michelangelo202020la20notte20t.jpg
Houve grande progresso no conhecimento da anatomia humana
com
Leonardo da Vinci (1452-1519), Albrecht Drer (1471 e 1528) e
Andreas Vesalius
(15141564). Mas os conceitos sobre o cncer continuavam os
mesmos.
Ambroise Par (15101590) se torna o cirurgio mais conhecido da
poca.
Par recomendava a cirurgia, para tratar o cncer, apenas se os
tumores pudessem
ser removidos completamente. As pastas de arsnico continuavam a
ser usadas.
2.1.1 Sculos XVII e XVIII
No sculo XVII, William Harvey (15781657) descreveu a circulao
contnua
do sangue, pondo por terra a teoria humoral das doenas. Com o
cncer no sendo
mais atribudo bile negra, abriu-se o caminho para o conhecimento
de sua
fisiopatologia e de seu tratamento.
Gasparo Aselli (15811626) visualizou os vasos linfticos. Aselli
descobriu
que, aps uma refeio copiosa, o peritnio e o intestino de um co
se cobriam de
uns filamentos brancos que, ao serem seccionados, extravasavam
um lquido
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17
esbranquiado: eram os capilares quilferos. As anormalidades
linfticas comeam a
ser examinadas como causas possveis do cncer.
Wilhelm Fabricius Hildanus (15601634) removia linfonodos em
operaes de
cncer de mama. Johann Scultetus (15951645) fazia mastectomias
totais.
Dentre as descobertas e invenes deve ser destacada a do
microscpio.
Antoni van Leeuwenhoek (16321723) aprimorou o microscpio de uma
nica lente,
inventado em 1560 pelo holands Hans Janssen, e foi o primeiro a
ver clulas
sangneas e bactrias. Robert Hooke (16351703) descreveu a
estrutura dos
tecidos em plantas como pequenas caixas de clulas, contribuindo
para o
desenvolvimento da idia da clula como a unidade bsica dos
organismos vivos.
Claude Gendron (16631750), mdico francs, aps oito anos de
investigaes, concluiu que o cncer se iniciava localmente no
corpo como uma
massa dura e de aumento progressivo. Acreditava que no era
tratvel com drogas
e que os tumores deviam ser removidos cirurgicamente. Hermann
Boerhaave (1668
1738), mdico e professor holands, acreditava que as inflamaes
poderiam
resultar em cncer.
Henri Franois le Dran (16851770), cirurgio francs, defendeu a
teoria de
que o cncer progredia em etapas. Descreveu que o cncer comeava
como uma
doena localizada em um rgo; depois se estendia, atravs dos
canais linfticos,
para os linfonodos regionais e, ento, sistemicamente. No cncer
de mama,
preconizava a exciso do tumor e dos linfonodos axilares e
compreendeu que se os
linfonodos fossem invadidos, o cncer era grave. Desaconselhou as
diferentes
pomadas que eram aplicadas sobre as leses, como era costume na
poca.
Os franceses Jean Astruc (16841766), mdico e professor em
Montpellier, e
Bernard Peyrilhe (17351804), qumico, conduziram experimentos com
a finalidade
de confirmar ou no as teorias correntes sobre a origem do cncer.
Essas pesquisas
teriam sido os primrdios da oncologia experimental. Peyrilhe fez
a primeira
experincia puncionando o lquido de uma leso de cncer de mama e
injetando-o
na cavidade peritoneal de um co. Alm de suas experincias,
observou que o
cncer era inicialmente local e que em seguida se dispersava por
todo o corpo
atravs dos canais linfticos. Preconizou o tratamento cirrgico,
com a exciso do
msculo peitoral maior e a disseco dos linfonodos axilares.
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18
Pesquisadores encontraram fatores ambientais como possveis
causas do
cncer: uso de rap (tabaco em p, aspirado para provocar espirros)
e cncer nasal
(John Hill [17161775], mdico britnico); limpadores de chamins e
cncer da bolsa
testicular (Percival Pott [17141788], cirurgio ingls).
John Hunter (17281793), famoso cirurgio escocs, sugeriu que
alguns
cnceres poderiam ser curados pela cirurgia e descreveu mtodos
pelos quais seria
possvel distinguir os tumores cirurgicamente ressecveis: Se o
tumor no invadiu o
tecido vizinho e ainda bem mvel, no h impropriedade em
remov-lo.
2.1.2 Sculo XIX
No sculo XIX ocorre o incio da coleta de dados estatsticos sobre
cncer na
Frana e na Itlia. H tambm um intenso desenvolvimento na cincia e
na
tecnologia: Charles Darwin (18091882) e a teoria da evoluo;
Louis Pasteur
(18221895) e a bacteriologia; Rudolf Virchow (18211902) e a
patologia celular;
William Morton (18191868) e a anestesia; Joseph Lister
(18271912) e a anti-
sepsia; Wilhelm Roentgen (18451923) e a descoberta dos raios-X;
Pierre Curie
(18591906) e Marie Curie (18671934) e a descoberta da
radioatividade.
O patologista alemo Rudolf Virchow defendeu a teoria celular,
segundo a
qual as doenas se originavam nas clulas. Depois de Virchow, os
cientistas
progressivamente comearam a estudar as clulas quando pensavam em
cncer e
no seu tratamento.
Paul Ehrlich (18541915), mdico e cientista alemo, se destacou
por seus
estudos em hematologia, imunologia e quimioterapia. Recebeu o
Prmio Nobel em
1908 por suas pesquisas sobre imunidade. Acreditava que o cncer
poderia ser
provocado por bactrias, que poderiam ser tratadas com
medicamentos. Chegou a
estabelecer o conceito de ndice teraputico, ou seja, a relao
entre o benefcio
alcanado e o custo em QV.
Theodor Billroth (18291894), cirurgio alemo nascido na ustria,
foi o
primeiro a levar a cabo uma resseco cirrgica importante, a
primeira gastrectomia
radical por cncer gstrico.
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19
William Stewart Halsted (18521922), cirurgio americano,
considerado o
pioneiro da cirurgia cientfica. A primeira mastectomia radical
(em que so
removidos, alm da mama, os msculos peitorais e os linfonodos
axilares), para
tratamento do cncer de mama, foi feita por Halsted em 1882. Este
tipo de
mastectomia conhecido tambm como operao ou mastectomia de
Halsted, em
sua honra. Em 1890, introduziu as luvas cirrgicas. Em 1916,
realizou com xito a
primeira extirpao de um tumor na ampola de Vater. Foi o
introdutor dos programas
de residncia mdica.
2.1.3 Sculos XX e XXI
Atualmente, vivemos a era da biologia celular e molecular, da
engenharia
gentica (com a identificao dos oncogenes, genes supressores,
etc.) e do
conhecimento da relao entre cncer e genes (7).
No incio do sculo XX, somente eram curveis os cnceres pequenos
e
localizados, que pudessem ser removidos completamente pela
cirurgia.
Posteriormente, a radioterapia foi usada aps a cirurgia para
controlar pequenos
crescimentos tumorais que no tivessem sido removidos
cirurgicamente. Finalmente,
a quimioterapia foi acrescentada para destruir as poucas clulas
cancerosas
remanescentes (8).
A maior descoberta foi a vantagem de se usar mltiplos
agentes
quimioterpicos (quimioterapia combinada) em lugar de drogas
isoladas. Algumas
neoplasias com crescimento muito rpido (leucemias, linfomas,
alguns cnceres
peditricos) respondem muito bem quimioterapia combinada e podem
ser curadas
hoje em dia.
Em meados do sculo XX, James Watson e Francis Crick descobriram
a
estrutura qumica exata do cido Desoxirribonuclico (DNA, da sigla
em ingls). Por
este trabalho receberam o Prmio Nobel de Medicina em 1962.
O DNA a molcula que contm todas as informaes genticas do
indivduo, tendo a capacidade de transmiti-las sua descendncia.
Os cientistas
puderam compreender como os genes trabalham e como poderiam ser
danificados
-
20
por mutaes. As pesquisas, com tcnicas modernas de qumica e
biologia,
trouxeram respostas a muitas questes complexas sobre o
cncer.
Assim, foi possvel evidenciar que era o dano ao DNA por agentes
qumicos
(tabaco, lcool, etc.), fsicos (radiao e/ou traumas mecnicos) e
biolgicos (como
os vrus) que freqentemente levavam ao desenvolvimento do cncer.
Os cientistas
descobriram que a maioria dos agentes carcinognicos causava dano
gentico
(mutaes); as mutaes davam origem a grupos de clulas anormais
(chamados
clones); com o tempo, os clones mutantes evoluam para clones
mais malignos e,
com mais danos genticos e mutaes, o cncer progredia.
Os pesquisadores mdicos j identificaram e continuam
identificando quais
so os genes que, ao serem danificados, podem levar ao cncer, o
que a base
para a preveno, diagnstico e tratamentos mais especficos e
eficazes.
O conhecimento adquirido na ltima dcada do sculo XX foi, sem
dvida,
maior do que todo o saber acumulado at ento. Mas deve ser
enfatizado que isto
s foi possvel graas ao trabalho rduo de todos os cientistas
dedicados busca do
conhecimento mdico, ao longo dos sculos.
2.2 O CNCER NO BRASIL
O estudo das taxas de mortalidade por cncer no Brasil reflete de
forma muito
clara o quadro social de nosso pas, onde doenas ligadas pobreza
convivem com
as afeces crnico-degenerativas, tpicas de uma sociedade com uma
expectativa
de vida consideravelmente alta, sendo que, dentro deste ltimo
grupo, o cncer vem
ocupando lugar destacado.
De acordo com as estimativas sobre a incidncia e mortalidade por
cncer no
Brasil, em 2001 seriam registrados 305.330 casos novos e 117.550
bitos por
cncer. Para o sexo masculino eram esperados 150.450 casos e
63.330 bitos,
enquanto para o sexo feminino eram estimados 154.880 casos e
54.220 bitos. O
cncer de pele no melanoma seria o principal a acometer a populao
brasileira
(54.460 casos), em seguida as neoplasias malignas da mama
feminina (31.590
casos), estmago (22.330 casos), pulmo (20.835 casos) e prstata
(20.820 casos).
-
21
Nos ltimos dez anos, o Brasil avanou muito no que diz respeito
aos registros de
cncer populacional, fontes nicas de dados de incidncia, numa
tentativa de se
conhecer a magnitude da doena para planejamento de aes e
programas de
controle, bem como a definio de polticas pblicas e alocao de
recursos (9).
Segundo dados estatsticos de mortalidade no Brasil (1986) o
cncer de colo
do tero foi a primeira causa de bito nas regies norte e
centro-oeste. A Figura 2
tambm mostra as principais localizaes anatmicas de cncer nas
cinco
macroregies.
Figura 2 Mortalidade proporcional segundo localizao anatmica de
cnceres mais freqentes em mulheres
(10).
A histria do INCA comea na dcada de 30, com a reorientao da
poltica
nacional de sade, devido ao aumento da mortalidade por doenas
crnico-
degenerativas, incluindo o cncer (9).
Com o objetivo de desenvolver uma poltica nacional de controle
do cncer,
institudo, em 1941, o Servio Nacional de Cncer (SNC) e, trs anos
mais tarde, o
Centro de Cancerologia transformado no Instituto de Cncer, um
rgo de suporte
executivo vinculado quele Servio. Em 1961, o novo regimento do
Instituto
aprovado, com o reconhecimento oficial de Instituto Nacional de
Cncer e atribuio
-
22
de novas competncias nos campos assistencial, cientfico e
educacional.
Desenvolvem-se, nessa poca, os programas de formao de recursos
humanos
especializados, para todo o pas. Em 1967, criada a Campanha
Nacional de
Combate ao Cncer (CNCC), com a proposta de agilizar, financeira
e
administrativamente, o controle do cncer no Brasil. Em 1969,
apesar dos protestos,
o Instituto desligado do Ministrio da Sade, sendo a ele
reintegrado em 1972,
graas aos movimentos de resistncia e de luta internos e
externos, passando a ser
subordinado diretamente ao Gabinete do Ministro da Sade.
No incio da dcada de 80, o INCA teve um grande crescimento,
recuperando-
se como rgo fundamental para a poltica de controle do cncer em
nosso pas.
Desde ento e at os dias de hoje, desenvolve aes contnuas, de
mbito nacional,
abrangendo, dentro de seus programas, mltiplos aspectos do
controle do cncer:
informao (registros de cncer), combate ao tabagismo, preveno de
cnceres
prevalentes, educao em cancerologia e divulgao
tcnico-cientfica.
A Constituio Federal de 1988 mudaria significativamente a
estrutura
sanitria brasileira, destacando-se a caracterizao dos servios e
das aes de
sade como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico.
Esta diretriz seria
regulamentada pela Lei Orgnica da Sade (n 8.080), em 1990. Em
relao ao
cncer, no conjunto das demandas do SUS, coube papel diferenciado
ao INCA,
entendido como agente diretivo na poltica nacional no controle
de cncer no Brasil
(11).
A falta de uma poltica nacional que permitisse a articulao das
diferentes
etapas de um programa (recrutamento/busca ativa das
mulheres-alvo, coleta,
citopatologia, controle de qualidade e tratamento dos casos
positivos) de forma
eqitativa em todo o territrio nacional, assim como de uma
avaliao adequada dos
resultados obtidos, so considerados dois dos principais motivos
pelos quais as
aes de preveno do cncer de colo do tero no Brasil, com algumas
excees
regionais, no conseguiram trazer impacto sobre a incidncia e
mortalidade da
doena no Pas como um todo. Assim, a partir da Conferncia Mundial
Sobre a
Mulher, ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro passou
a investir esforos
na organizao de uma rede nacional de deteco precoce do cncer de
colo do
tero.
-
23
Segundo recente relatrio da Agncia Internacional para Pesquisa
em Cncer
(IARC)/OMS (World Cancer Report 2008), o impacto global do cncer
mais que
dobrou em 30 anos. Estimou-se que, no ano de 2008, ocorreriam
cerca de 12
milhes de casos novos de cncer e 7 milhes de bitos. O contnuo
crescimento
populacional, bem como seu envelhecimento, afetar de forma
significativa o
impacto do cncer no mundo. Esse impacto recair principalmente
sobre os pases
de mdio e baixo desenvolvimento. A IARC/OMS estimou que, em
2008, metade dos
casos novos e cerca de dois teros dos bitos por cncer ocorrero
nessas
localidades (12).
O Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer de Colo do
tero
e de Mama tem, portanto, como objetivo, reduzir a mortalidade e
as repercusses
fsicas, psquicas e sociais desses cnceres na mulher brasileira,
por meio da oferta
de servios para preveno e deteco em estgios iniciais da doena e
de suas
leses precursoras e do tratamento e reabilitao das mulheres. Com
relao ao
controle do cncer de colo do tero, as aes contemplam a deteco
precoce por
meio do exame citopatolgico, a garantia do tratamento adequado
da doena e de
suas leses precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da
qualidade do
atendimento mulher nas diferentes etapas do Programa (13).
As diretrizes e estratgias traadas para o Programa contemplam a
formao
de uma rede nacional integrada, com base em um ncleo geopoltico
gerencial
sediado no municpio, que permitir ampliar o acesso da mulher aos
servios de
sade. Alm disso, a capacitao de recursos humanos (profissionais
de sade da
rede de servios), a normalizao de procedimentos e controle de
qualidade e a
motivao da mulher para cuidar da sua sade fortalecero e
aumentaro a
eficincia da rede formada para o controle do cncer.
As estratgias de implantao prevem a resoluo das necessidades
constantes nas seguintes diretrizes:
articular e integrar uma rede nacional;
motivar a mulher a cuidar da sua sade;
reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade;
melhorar a qualidade do atendimento mulher;
aumentar a eficincia da rede de controle do cncer.
-
24
2.3 O CNCER EM PALMAS
A histria de Palmas (Figura 3) remonta a muitas geraes que
compartilharam o sonho de ver o norte do Estado de Gois
independente, sonho
este realizado com a criao do Tocantins pela Constituio Federal
de 1988. O
novo estado pressupunha uma capital, provisriamente instalada na
cidade de
Miracema do Tocantins.
Figura 3 Cidade de Palmas Fonte
http://media.photobucket.com/image/palmas-to/cacau20/Palmas005.jpg
O lanamento da pedra fundamental de Palmas foi no dia 20 de maio
de
1989, data em que comemorado seu aniversrio, dando incio
construo da
ltima cidade planejada do sculo XX. A instalao definitiva da
nova capital do
Tocantins foi no dia 1 de janeiro de 1990, quando os poderes
constitudos foram
transferidos da capital provisria, Miracema, para o plano
diretor de Palmas. O nome
foi escolhido em homenagem Comarca de So Joo da Palma, sede do
primeiro
movimento separatista da regio, instalada em 1809.
A cidade passou por diversos momentos ostentando uma das maiores
taxas
de crescimento demogrfico do Brasil. Muita gente chegava de
diversos estados
brasileiros em busca de novas oportunidades de vida. O incio da
estruturao fsica
da cidade, com construo de prdios e abertura das avenidas onde
antes s havia
cerrado, foi marcado pela grande oferta de empregos na construo
civil (14).
Palmas possuiu as mais importantes taxas de crescimento
demogrfico do
Brasil nos ltimos dez anos, recebendo pessoas de praticamente
todos os estados
brasileiros. Segundo estimativas do IBGE, o municpio atingiu um
crescimento
-
25
populacional de mais de 110% em 2008, comparando com a populao
residente
em 1996, saindo dos 86.116 habitantes para uma estimativa de
184.010 habitantes.
Em Palmas, diferentemente dos padres de outras cidades-capitais,
cujo
processo de excluso scioespacial e periferizao decorre da
expanso
desordenada e no planejada do tecido urbano e por presses
posteriores do
mercado imobilirio, similarmente ao que ocorreu no Distrito
Federal, a expanso
perifrica e a segregao scioespacial foram institudas pelo prprio
poder pblico,
num processo legitimado atravs de legislaes urbansticas, de
polticas de
ocupao e, indiretamente, pelos investimentos em infra-estrutura
e servios
urbanos (15).
O sistema pblico de sade da cidade conta com apenas um
hospital
Hospital Geral de Palmas (HGP) (Figura 4) - inaugurado em 2005 e
localizado na
regio central. Possui 200 leitos, 6 salas cirrgicas, Unidade de
Terapia Intensiva
(UTI) com 18 leitos e o Pronto Socorro (PS) que funciona 24
horas.
Figura 4 Hospital Geral de Palmas Fonte
http://i174.photobucket.com/albums/w88/ruy_reis/saude001.jpg
O servio de alta complexidade foi implantado em fevereiro de
2008, com o
objetivo de concentrar tantos os profissionais como os cuidados
com o paciente
(exames, cirurgias, medicaes e internaes), na tentativa de
proporcionar QV e
atendimento humanizado.
Apesar do esforo, a estrutura da oncologia ocupa um pequeno
espao desta
estrutura. So apenas 16 leitos para toda a demanda de pacientes
com cncer, os
quais partilham a UTI e o PS. Apesar das dificuldades fsicas, os
pacientes passam
-
26
por todos os procedimentos acompanhados por uma equipe
multidisciplinar
competente e disponvel.
Os efeitos do desenvolvimento da cidade de Palmas, assim como
o
funcionamento do sistema de sade, na QV da populao, podem ser
encarados
sob diferentes perspectivas, levando-se em conta a etiologia
multifatorial do cncer e
os inmeros fatores psicossociais que envolvem.
2.4 CNCER DE COLO DO TERO
O corpo no define completamente o homem. O ser humano , antes de
tudo,
um processo em continua evoluo. Parte desse processo se d a
partir da tenso
criativa prpria da existncia humana, que se manifesta nos
smbolos internos do
indivduo que funcionam como verdadeiros transformadores de
energia. Os vrios
nveis que compe o humano, tanto de uma viso sistmica e
cooperativista, tanto
intra como inter pessoal, considerando a relao com a natureza
interna e com a
natureza do universo, reforam a idia que o homem se traduz numa
totalidade que
se comunica e interage incessantemente, sendo permevel pelos
eventos e pelas
vicissitudes que so apresentados (16).
Bastos (2001) afirma que o momento sntese do conhecimento
humano:
juntar o velho e o novo, a cincia e a tradio milenar, sem
oposio, e sim, com
complementariedade, para que possamos ajudar o ser humano a se
libertar do
sofrimento e dor, vindo a harmonizar-se com a natureza e o cosmo
(17).
A amplitude dos problemas sociais e ambientais do mundo atual
tem se
revelado uma poderosa fora geradora e propulsora de mudanas em
nossa
realidade. Neste novo sculo, a sociedade humana enfrentar a
difcil tarefa de forjar
uma nova relao do homem com a natureza e dos seres humanos entre
si (18).
Para Heymann e Porth, a sade das pessoas esta intimamente
associada
sade da comunidade e da populao na qual esta inserida, enfim seu
estilo de vida
(19).
Kowalski; Magrin; Carvalho estabelecem que:
-
27
(...) vrios avanos na Medicina proporcionaram o controle de uma
srie de doenas infecciosas graves como a tuberculose, entre outras,
que causavam um grande nmero de mortes entre crianas e adultos
jovens. Esses fatos associados ao aumento da expectativa de vida so
considerados os principais fatos relacionados ao aumento
progressivo do nmero de casos de cncer verificados nos pases
industrializados (3).
Para Brentani, os epidemiologistas estimam que 70% a 80% dos
tumores
cancergenos resultam de causas ambientais relacionadas com o
estilo de vida
adotado como padro nessa sociedade como tambm hbitos
inadequados
somados insanidade ecolgica (20).
J Giddens diz que um estilo de vida est intrinsecamente ligado a
hbitos de
comer, vestir-se, formas de morar, modo de deslocar-se
espacialmente, lugares a
freqentar etc e que isso depende das possibilidades de acesso e
de aquisies
variedade de opes disponveis (21). Por meio de estudos
epidemiolgicos,
podemos fazer a promoo da sade em sociedades onde h uma visvel
inclinao
para o adoecimento oncolgico. Serra comenta que as:
Inter-relaes das dimenses fsicas, sociais, culturais, ticas e
ambientais so dinmicas, pois os indivduos agem sobre o ambiente,
mas esse ambiente, por seu turno, modifica e influencia as condutas
humanas. O diagnstico de cncer e seu tratamento afetam a condio
social que envolve o doente, a famlia e a comunidade, devido s suas
caractersticas de difcil deteco precoce na maioria das localizaes
no organismo humano e a exposio dos sintomas pelo paciente
(22).
Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer de colo
do tero,
sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies
scio-
econmicas (estilo de vida), ao incio precoce da atividade
sexual, multiplicidade
de parceiros sexuais, ao tabagismo, higiene ntima inadequada e
ao uso
prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram
ainda que o Vrus
Papiloma Humano (HPV), tem um papel importante no
desenvolvimento das
displasias das clulas cervicais e na sua transformao em clulas
cancerosas (11).
Em situaes de imunossupresso, tais como, corticoterapia,
diabetes, lpus
e o Vrus da Imunodeficincia Humana (AIDS), a incidncia do cncer
de colo do
tero est aumentada. Isso ocorre tambm em situaes onde h
ingesto
deficiente de vitamina A e C, beta-caroteno e cido flico
(23)
-
28
Figura 5 Fatores de Risco Fonte: Instituto Nacional de Cncer-MS.
Falando sobre Cncer de Colo do tero. Disponvel em
: , 2002.
Segundo dados do INCA, vrios so os fatores de risco
identificados para o
cncer de colo do tero. Os fatores sociais, ambientais e hbitos
de vida, tais como
baixas condies scio-econmicas, so os principais (Figura 5)
(13).
Para Kowalski; Magrin; Carvalho a anlise criteriosa de sinais e
sintomas
clnicos obtidos pela anamnese e exame fsico e a sua correta
interpretao so
fundamentais para o diagnstico de qualquer doena (3). E em se
tratando de
cncer os exames complementares so essenciais para a confirmao
do
diagnstico e estadiamento.
Moraes diz que a incidncia de cncer na populao brasileira
alcana
estatsticas elevadas pela falta de instruo, de estruturas
adequadas e de recursos
financeiros (24). Grande parte de nossa populao vive em condies
precrias de
-
29
sade, ao mesmo tempo em que ignora o que pode fazer para
melhor-la. Ferreira
estabelece que o:
Cncer representa uma crescente causa de mortalidade em nosso
pas, chegando a ocupar a segunda ou terceira posio, dependendo da
regio estudada, sua preveno vem sendo relacionada a identificao e
controle dos fatores de risco presentes no estilo de vida dos
indivduos, tais como dieta alimentar incorreta, sedentarismo,
estresse, tabagismo e alcoolismo (25).
Kowalski; Magrin; Carvalho verifica que na prtica clinica diria
de no-
especialistas, o cncer uma doena pouco freqente e os sinais
iniciais
confundidos com doenas benignas, principalmente as inflamatrias
(3). Em que
pese esta opinio, Pereira Primo afirma que:
A histria do cncer de colo do tero bem conhecida e com etapas
definidas. Programas de preveno e diagnstico precoce dessa
neoplasia so capazes de interromper o seu curso e so de fcil
execuo, pois o colo do tero rgo acessvel. A patologia quando
detectada precocemente apresenta elevado ndice de cura (26).
Linard; Dantas e Silva; Silva afirmam que o cncer de colo
uterino tem sido
considerado um problema de sade pblica no Brasil por exercer um
peso
importante na morbidade e mortalidade de mulheres brasileira
(27). Alves, narra
que:
O cncer de colo do tero pode ser evitado, detectado e tratado
precocemente com medidas simples e de baixo custo. Apesar disto, em
nosso pas, onde muitas mulheres no tm acesso a servios de sade ou
pela falta de informao, o cncer de colo do tero o mais incidente
nas regies pobres, e o segundo nas regies onde predomina o cncer de
mama (28).
No Brasil, estima-se que o cncer de colo do tero seja o segundo
neoplasia
maligna mais comum entre as mulheres. A incidncia por cncer de
colo do tero
torna-se evidente na faixa etria de 20 a 29 anos e o risco
aumenta rapidamente at
atingir seu pico geralmente na faixa etria de 45 a 49 anos. Esse
tipo de cncer o
mais incidente na regio Norte do Brasil (11).
O colo do tero (Figura 6) a regio anatmica do tero que tem
contato
direto com a vagina. A poro mais exposta do colo uterino pode
ser visualizada
atravs do exame ginecolgico de rotina. E nesta rea que
encontramos a zona de
transformao onde praticamente todas as leses se iniciam
(29).
-
30
Figura 6 Crescimento do tero durante as fases da vida Fonte:
Instituto Nacional de Cncer-MS. Falando sobre Cncer de Colo do
tero. Disponvel em:
A grande maioria desses tumores teve incio em mulheres jovens
(leses
precursoras) que de forma lenta e gradual tiveram seus colos
uterinos agredidos por
agentes do meio externo, como as infeces virais Herpes Genital e
HPV.
As leses chamadas de pr-invasivas so aquelas que necessitam
de
tratamentos menos agressivos e as leses invasivas devem ser
tratadas com
cirurgias mais extensas e/ou radioterapia (29).
O cncer de colo do tero (Figuras 7, 8 e 9) progride por
contigidade s
estruturas vizinhas como a vagina, o corpo uterino e outros.
Identificar atravs do
exame clnico e exames complementares o limite da leso o que se
chama de
estadiamento do tumor (30).
-
31
Figura 7 Colo do tero sadio (31).
Figura 8 Cncer de colo do tero (32). Figura 9 Cncer de colo do
tero invasivo. (32)
-
32
Coelho traz dados de que no Brasil estima-se que o cncer de colo
do tero
seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres,
sendo superado
pelo cncer de pele (no-melanoma) (33).
Linard; Dantas e Silva; Silva determina que, realizada uma
pesquisa, os
achados demandam investimentos em aes educativas, uma vez que
as
percepes das mulheres refletem uma estrutura de conhecimento
marcada por
dvidas e temores resultantes de uma assistncia precria desde a
ateno primria
at a ateno terciria (27).
O cncer no Brasil assume importncia epidemiolgica cada vez
maior, pelo
aumento do nmero de casos novos e mortalidade estvel ou
crescente, inclusive
para alguns tumores considerados evitveis ou curveis. Apesar da
magnitude do
problema e dos transtornos fsicos e emocionais conexos ao cncer,
o conhecimento
hoje disponvel permite prevenir cerca de um tero dos casos
novos, enquanto o
rastreamento, a deteco precoce e o conseqente tratamento
imediato podem
curar outro tero.
O cncer cervicouterino, quando diagnosticado e tratado
precocemente,
constitui causa de morte evitvel. Entretanto, no Brasil, a
mortalidade por essa causa
ainda elevada e persiste como problema de sade pblica. Por isso,
as aes que
envolvem estratgias de preveno, deteco precoce, tratamento e
cuidados
paliativos devem ser desenvolvidas para que se conforme o
diagnstico desses
cnceres o mais precocemente possvel.
As pessoas devem ser vistas como sujeitos na singularidade de
sua histria
de vida, condies socioculturais, anseios e expectativas. A
abordagem dos
indivduos com a doena deve acolher as diversas dimenses do
sofrimento, seja
fsico, espiritual ou psicossocial, e buscar o controle do cncer
com preservao da
QV.
-
33
2.5 RASTREAMENTO, DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
O grande desafio para o mdico diagnosticar a doena no seu
incio.
necessrio conhecer os sinais e sintomas precoces, porm na
maioria das vezes
estes so extremamente inespecficos, tornando difcil o
diagnstico.
Acredita-se que um dos principais responsveis pela melhoria na
sobrevida
dos diversos tumores seja o diagnstico precoce. O diagnstico
precoce pode ser
obtido por meio de programas de rastreamento ou do conhecimento
dos principais
sinais e sintomas associados aos diversos tumores. O diagnstico
precoce dos
tumores malignos continua sendo um grande desafio e a
responsabilidade deve ser
atribuda a todos, e no somente classe mdica.
O grande objetivo do rastreamento (screening) detectar o
cncer
precocemente, antes mesmo de o paciente apresentar algum sinal
ou sintoma
relacionado ao cncer, com a finalidade de cur-lo. Porm, a
realidade mais
complexa, pois os mtodos para a deteco precoce devem sempre
detectar
anteriormente (sem sintomas) o tumor e apresentar evidncias de
que o diagnstico
precoce melhore o prognstico. Os mtodos para o rastreamento
devem sempre
apresentar algumas caractersticas: ser aplicvel facilmente em
pacientes
assintomticos; possuir baixo custo; e ter uma conseqncia mnima
caso haja erro
diagnstico.
So as principais caractersticas necessrias para se recomendar
o
rastreamento: alta morbidade e mortalidade do tumor; alta
prevalncia de um
possvel estado pr-clinico detectvel; possibilidade de melhora da
sobrevida em
virtude de deteco precoce; teste com altas sensibilidade e
especificidade, com
baixo custo e pouco desconforto e inconvenincia.
O rastreamento s ser possvel se houver um teste com alta
sensibilidade e
especificidade, isto : alta probabilidade de o teste ser
positivo e apresentar a
doena e alta probabilidade de o teste ser negativo e a doena no
existir. Existem
desvantagens nos programas de rastreamento populacional que
devem sempre ser
considerados, com o custo elevado, risco apresentados pelos
exames, pouco ou
nenhum benefcio no prognstico da sobrevida, problemas
psicolgicos por testes
falso-positivos e falso-negativos.
-
34
Em 1930, Papanicolau introduziu um teste o qual leva seu nome at
hoje. No
foi realizado nenhum estudo clnico, pois o uso difundido do
teste de Papanicolau foi
to eficaz que a no-realizao do teste tornou no tico a realizao
de um estudo
randomizado. Programas nacionais de rastreamento em vrios pases
diminuram
significativamente a mortalidade por cncer de colo uterino.
Existem controvrsias
em relao aos intervalos em que deveria ser realizado. A US
Preventive Services
Task Force, aps uma grande reviso, props que os intervalos devem
ser entre 1 a
3 anos, dependendo da idade e da vida sexual.
A anlise criteriosa de sinais e sintomas obtidos por anamnese e
exame fsico
bem realizado e sua correta interpretao so fundamentais para o
diagnstico.
Dados demogrficos, histria profissional, hbitos pessoais e
antecedentes
familiares so extremamente teis para auxiliar o diagnstico.
Porm, em nenhuma
outra doena o exame histopatolgico to importante para o
diagnstico e a
programao teraputica.
2.5.1 Estadiamento
O objetivo de um estadiamento o de descrever detalhadamente, de
modo
compreensivo, a extenso da doena, tanto localmente como o
comprometimento a
distncia. O maior benefcio em obter um estadiamento a
possibilidade de permitir
uma comunicao nacional e internacional, na avaliao de estudos
clnicos e
projetos teraputicos. Tambm til em obter um valor prognstico
permitindo
anlise estatstica, avaliao das respostas teraputicas e durao da
sobrevida,
orientando o tratamento. Uma definio acurada do estadiamento do
paciente
permite um melhor entendimento da histria natural do tumor, seu
relacionamento
com marcadores biolgicos e prognsticos.
-
35
2.5.2 O Sistema TNM
O sistema TNM utilizado pela Unio Internacional Contra o Cncer
(UICC)
representa um sistema baseado na extenso anatmica que pode ser
aplicado a
todos os tumores e locais independentemente do tratamento. Foi
desenvolvido por
Pierre Denoix, na Frana, entre 1943 e 1952. Em 1954, a UICC
desenvolveu um
comit e a partir da publicou vrios livretos com o estadiamento
TNM. A ltima
verso foi publicada em 2002 (34).
Esse sistema subdividido em trs partes:
T corresponde extenso do tumor primrio, com as seguintes
variantes (tipos): TX o tumor primrio no pode ser avaliado;
T0: no h evidncias de tumor primrio; Tis in situ; T1 a T4
extenso local do tumor de acordo com o tamanho e a
profundidade.
N significa a ausncia ou presena de metstases linfonodais
regionais (a presena de metstases em linfonodos distantes
considerada metstase). Ocorrem os seguintes tipos: NX os
linfonodos regionais no foram avaliados; N0 ausncia de
metstases; N1 a N3 linfonodos comprometidos de acordo
com o comprometimento da cadeia regional).
M relaciona-se ausncia ou presena de metstases. Inclui as
seguintes categorias: MX a presena de metstases a
distncia no pode ser avaliada; M0 ausncia de metstases;
M1 presena de metstases.
Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica:
Classificao clnica (pr-tratamento): designada como cTNM,
baseada no exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia,
explorao cirrgica e outros exames.
Classificao patolgica: designada como pTNM, baseada em
evidncia adicional obtida por meio de cirurgia e do exame
histopatolgico antes do tratamento
-
36
Na maioria das localizaes anatmicas, informaes referentes ao
grau
histopatolgico tambm podem ser relatadas:
G representa a graduao histopatolgica, com as seguintes
variantes: GX o grau de diferenciao no pode ser avaliado;
G1 bem diferenciado; G2 moderadamente diferenciado; G3
pouco diferenciado; G4 indiferenciado.
Geralmente o TNM e o pTNM descrevem a extenso anatmica do
cncer
sem considerar o tratamento. Mas podem ser suplementados pela
classificao do
tumor residual. A ausncia ou presena de tumor residual aps o
tratamento
descrita pelo smbolo R, designado como:
RX: a presena de tumor residual no pode ser avaliada;
R0: ausncia de tumor residual;
R1: tumor residual microscpio;
R2: tumor residual macroscpio.
Na ltima verso de 2002, duas novas denominaes surgiram a
avaliao
dos linfonodos sentinela e as clulas tumorais isoladas.
O linfonodo sentinela consiste no primeiro linfonodo que recebe
a drenagem
linftica do tumor primrio. Se este for positivo para metstases,
indicar que outros
linfonodos podem tambm ser positivos. Se for negativo, bem
provvel que outros
tambm o sero. So designados da seguinte maneira:
pNX(sn): linfonodo sentinela no foi avaliado.
pN0(sn): no h metstases no linfonodo sentinela.
pN1(sn): metstases presentes no linfonodo sentinela.
As clulas tumorais isoladas consistem em clulas isoladas no
ultrapassando 0,2 mm no seu maior dimetro, geralmente detectadas
por imuno-
histoqumica ou mtodos moleculares.
No caso do cncer, muitas vezes, a cirurgia realizada para
diagnstico
estadiamento (bipsia) e a divulgao do resultado requer o prazo
de alguns dias.
O paciente e familiares vivenciam um perodo de grandes
expectativas, podendo
ocorrer a manifestao de sintomas depressivos, transtornos de
ansiedade,
anorexia, agressividade, entre outros (35).
-
37
As cirurgias que envolvem um significado de mutilao como as de
mama,
membros, rgos genitais, face, perda das funes intestinais,
urinrias, perda da
voz, trazem, especialmente, alm de sentimentos angustiantes,
dificuldades para a
reintegrao profissional e social.
A quimioterapia conhecida e considerada como assustadora,
pelos
inmeros efeitos colaterais que, muitas vezes, so responsveis
pelos medos e
recusas ao tratamento, mesmo quando indicados para melhora dos
sintomas e para
possibilidades de cura em alguns tipos de tumor. Muitas vezes
nesse perodo de
tratamento que o paciente entra concretamente em contato com a
doena, antes
apenas descrita nos exames realizados. As nuseas, vmitos,
mucosites,
constipao intestinal, diarrias, alteraes sobre a pele, unhas, a
queda de cabelo
(alopcia) trazem a desfigurao fsica, a mudana da auto-imagem
corporal e
preocupaes angustiantes em relao aceitao social, interrupo da
atividade
profissional, medo de desemprego, incertezas em relao eficcia do
tratamento.
Como, nem sempre, as melhoras fsicas so sentidas imediatamente e
no grau
desejado, as fantasias e desconfianas se intensificam,
despertando sentimentos
variados que podem culminar com um quadro de depresso (35).
Por outro lado, a Radioterapia estabelecida como mtodo
teraputico, desde
o sculo XIX, tem evoludo, continuamente, em termos de
equipamentos e tcnicas.
Esses avanos so pouco conhecidos da populao leiga que se prende
a medos e
preconceitos em relao radiao, lembrando-se dos lastimveis
acontecimentos
de Hiroshima, Chernobyl e Goinia. Alm dessas significaes
internalizadas
negativamente, existem sentimentos de apreenso referentes a
queimaduras,
radiao em excesso, efeitos colaterais, bem como dificuldades
reais que ocorrem
durante o tratamento como o desconforto pelo posicionamento e
imobilidade durante
as aplicaes, ansiedade pelas marcaes na pele e o medo da solido
e abandono
na sala de aplicao, o qual se agrava quando se trata de paciente
claustrofbico
(36) (37) (38).
-
38
2.6 QUALIDADE DE VIDA E CNCER
Na abertura do 2 Congresso de Epidemiologia, Rufino Netto (1994)
assim se
refere:
Vou considerar como qualidade de vida boa ou excelente aquela
que oferea um mnimo de condies para que os indivduos nela inseridos
possam desenvolver o mximo de suas potencialidades, sejam estas:
viver ou amar, trabalhar, produzindo bens e servios fazendo cincia
ou artes. Falta o esfoo de fazer da noo um conceito e torn-lo
operativo (39).
A noo de QV j se incorporou na rea da sade, buscando as
bases
conceituais e os fundamentos terico-prtico de suas principais
medidas, avanando
no conhecimento e considerando sua importncia na prtica da sade
coletiva.
No Brasil, Rattner sugere que a concentrao de renda em poder dos
mais
ricos favorece o estabelecimento de um estado de desigualdade e
de injustia to
intenso que muitas pessoas passam a experimentar formas de
depresso,
desamparo, desesperana, alienao, enquanto outras passam a
cultuar
exageradamente o materialismo, o imediatismo e a ganncia
(40).
Prolongar a vida, hoje, torna absoluta a cronologia, traduzida
como longevidade e esperana de vida, e a falta de cuidados para
atingir esse fim alertada por campanhas contra seus riscos, pelo
valor negativo para as finanas pblicas nos gastos com a sade. No
faz parte da preocupao atual do movimento da qualidade de vida o
que cada um deve fazer com sua prpria vida, bem como na relao que
cada um estabelece com a vida de seus semelhantes, quando
beneficiado com o aumento dos anos que dever viver (41).
A QV dos pacientes, no entanto, tem sido representada, ainda que
a princpio
apenas implicitamente, nos objetivos teraputicos da medicina.
Ainda que a
avaliao das intervenes mdicas tenha dirigido primordialmente sua
ateno aos
resultados biolgicos, os critrios de xito teraputico tambm
comeam a levar em
conta a contribuio dos aspectos funcionais, psicolgicos e
sociais associados
enfermidade e seu tratamento. Particularmente, no campo das
doenas crnicas, a
QV pode ser o parmetro de resultado mais importante a ser
considerado na
avaliao da eficcia de um tratamento (42).
-
39
A QV relacionada ao cncer uma avaliao complexa, baseada em
percepes subjetivas, experincias subjetivas, experincias e
expectativas das
pessoas que a expressa.
A depresso encontrada em muitos pacientes com cncer, ocorre
em
aproximadamente 25% dos pacientes em cuidados paliativos.
Slovacek analisaram
64 mulheres com cncer em cuidados paliativos e encontraram a
incidncia de
71,8% de depresso (43).
Embora a prioridade histrica no tratamento oncolgico tenha sido
o controle
de tumores, nas ltimas duas dcadas observa-se cada vez mais
valorizada a
incluso do sentido de bem estar do doente ou sua QV.
Em todos os estudos feitos para verificar ou medir a QV em pases
como o
Brasil e outros da Amrica Latina, constata-se que h pssima
distribuio de renda,
analfabetismo, baixo grau de escolaridade, assim como as
ocorremcondies
precrias de habitao e ambiente. Estes dados tm uma importncia
nas condies
de vida, QV e sade.
Buss acredita que proporcionar sade significa, alm de evitar
doenas e
prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a
qualidade da vida
vivida, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de
bem estar que,
por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em
valores e escolhas
(44).
A percepo de uma doena ou mal estar no indivduo provoca situaes
e
expectativas, internas e externas, que se interpem at a busca
por uma assistncia
para a recuperao da sade. A sociedade pressiona e isso fica
evidente, pois
passamos a valorizar a produtividade e a sade das pessoas.
Em um estudo francs de metanlise, no se pde concluir que
eventos
traumticos, caractersticas de personalidade e depresso pudessem
aumentar o
risco para cncer. Avaliou-se 32 publicaes, sendo que em 4
estudos houve
relao entre eventos traumticos e cncer de mama, porm nenhum
estudo
mostrou relao significativa entre caractersticas de
personalidade e risco para
desenvolver cncer (45).
Em vista dessas implicaes sociais, portanto, como prope
Pereira,
devemos indicar maneiras de medir a QV, considerando-a como um
constructo
multidimensional, formado por elementos/componentes
econmicos,
-
40
sociodemogrficos, disposicionais e situacionais, bem como pelo
nvel de bem-estar
subjetivo acerca da experincia cognitiva de satisfao global ou
especfica, com
domnios gerais ou particularidades da vida, acerca da
intensidade e freqncia da
experincia afetiva positiva e da experincia afetiva negativa,
assim como acerca
dos inmeros aspectos ou fatores psicossociais da sade mental dos
indivduos
(46).
Hoerni reflete sobre as condies de uma vida de qualidade para
uma pessoa
com cncer, abordando a vivncia do paciente antes, durante e aps
a doena,
envolvendo a integridade anatmica e o funcionamento harmnico
entre os planos
fsico e mental (47).
Segundo Dallari, por ser a vida geralmente reconhecida como um
valor
humano ou social, h a necessidade de se refletir sobre as
inovaes e seus efeitos,
de se prever, ou pelo menos, tentar prever as provveis
conseqncias, benficas
ou malficas e, tambm, de avaliar as possibilidades sob a ordem
da tica (48).
Essas reflexes, pesquisas bibliogrficas e mtodos para avaliar a
QV e
cncer, levaram necessidade de pensar, definir procedimentos e
delinear o estudo.
Segundo Leite, as pessoas devem ser vistas como sujeitos na
singularidade
de sua historia de vida, condies socioculturais, anseios e
expectativas, e a
abordagem dos indivduos com a doena deve acolher as diversas
dimenses do
sofrimento, seja fsico, espiritual ou psicossocial, buscando-se
o controle do cncer
com preservao da QV (49).
-
41
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a QV em mulheres diagnosticadas com cncer de colo do
tero e
possveis implicaes no desenvolvimento da doena no Hospital Geral
de Palmas-
TO, no perodo de Janeiro a Dezembro de 2009.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Descrever a QV das mulheres diagnosticadas com cncer de
colo do tero de acordo com as variveis de anlise, no perodo
de Janeiro a Dezembro de 2009;
Analisar os aspectos psicolgicos, sociais e familiares que
funcionam como barreira na preveno do cncer de colo do
tero;
Comparar se todos esses dados citados e coletados impedem a
preveno ou o diagnstico precoce do cncer de colo do tero.
-
42
4 MATERIAL E MTODO
Trata-se de um estudo descritivo transversal e prospectivo. O
estudo
investigou possveis correlaes entre a QV e acometimento do cncer
de colo do
tero.
Foi realizado no perodo de janeiro a dezembro de 2008 no
Hospital Geral de
Palmas - TO. O hospital referncia em tratamento e preveno de
cncer na
Capital, credenciado pelo SUS, como UNACOM.
Baseado na estimativa da populao de mulheres atendidas no
Hospital
Padre Luso Instituto do Cncer no ano de 2007/2008 (antigo centro
de referncia)
foram avaliadas 50 (cinquenta) pacientes diagnosticadas com
cncer de colo do
tero no Hospital Geral de Palmas.
Neste trabalho, o risco para o paciente e para instituio foi
inexistente, pois,
o mesmo foi feito atravs da anlise de dados dos pronturios e o
questionrio foi
aplicado pela prpria pesquisadora, respeitando os critrios ticos
citados no item
4.6 deste projeto.
Na coleta de dados foram avaliados os aspectos das variveis de
anlise
utilizando dados dos pronturios, feitas pelo pesquisador
Psicloga inscrita no
Conselho Regional de Psicologia com o numero 0135-1 GO/TO.
4.1 INSTRUMENTOS
Para a coleta de dados, foi usado um instrumento WHOQOL
Abreviado,
desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade Genebra, com a
coordenao
do Grupo WHOQOL no Brasil pelo Prof. Dr. Marcelo Pio de Almeida
Fleck (verso
em portugus). O WHOQOL-bref consta de 26 questes, sendo 2
questes gerais
de qualidade de vida e 24 questes que compem as facetas do
instrumento
original, divididos em 4 domnios: fsico, psicolgico, relaes
sociais e meio
ambiente. uma escala amplamente utilizada no mundo, onde existe
uma verso
mais completa conhecida como WHOQOL-100. A verso abreviada mais
utilizada
e foi adaptada e validada no Brasil pela equipe de psiquiatria
da faculdade de
-
43
medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, liderada
pelo Prof. Dr.
Marcelo Fleck (50).
A seguir, demonstra-se a escala WHOQOL-bref com suas questes
relacionadas com os diversos domnios (Tabela 2). Tabela 2
Domnios do WHOQOL-bref de acordo com o nmero da questo.
Domnios n questo
Global 1 Como voc avaliaria sua qualidade de vida?
2 Quo satisfeito (a) voc est com a sua sade?
Fsico 3 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de
fazer
o que voc precisa?
4 O quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar
sua
vida diria?
10 Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
15 Quo bem voc capaz de se locomover?
16 Quo satisfeito (a) voc est com o seu sono?
17 Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade de
desempenhar
as atividades do seu dia-a-dia?
18 Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade para o
trabalho?
Psicolgico 5 O quanto voc aproveita a vida?
6 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido?
7 O quanto voc consegue se concentrar?
11 Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica?
19 Quo satisfeito (a) voc est consigo mesmo?
26 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos tais como
mau
humor, desespero, ansiedade, depresso?
Relaes sociais 20 Quo satisfeito (a) voc est com suas
relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas) ?
21 Quo satisfeito (a) voc est com sua vida sexual?
22 Quo satisfeito (a) voc est com o apoio que voc recebe de
seus
amigos?
Meio ambiente 8 Quo seguro (a) voc se sente em sua vida
diria?
9 Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio,
atrativos) ?
12 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas
necessidades?
13 Quo disponveis para voc esto as informaes que precisa no
seu
dia-a-dia?
14 Em que medida voc tem oportunidades de atividade de
lazer?
23 Quo satisfeito (a) voc est com as condies do local onde
mora?
24 Quo satisfeito (a) voc est com o seu acesso aos servios
de
sade?
25 Quo satisfeito (a) voc est com o seu meio de transporte?
-
44
4.2 VARIVEIS DE ANLISE
4.2.1 Identificao
Nome, Data de Nascimento, Estado Civil, Registro do
Pronturio;
Procedncia e naturalidade;
Grau de escolaridade, renda familiar, religio, etnia,
condies
de moradia (ambiente), padro scio-econmico (estilo de vida),
nmero de filhos.
4.2.2 Histria Mdica
Foi fundamentada nas seguintes informaes: diagnstico, data
do
diagnstico, expectativa de sobrevida, tempo de tratamento,
estadiamento, forma de
tratamento e doenas j diagnosticadas (HPV - infeco por
papilomavrus humano,
HIV -infeco por vrus, miomas, outras).
4.2.4 Anlise Estatstica
Procedeu-se a uma anlise descritiva dos dados, construindo para
as
variveis quantitativas, tabelas com medidas de tendncia central,
disperso, etc.
Calculou-se o escore mdio de cada uma das 26 questes (facetas)
e, em seguida,
o escore mdio de cada um dos quatro domnios, alm da QV geral. Os
escores das
questes q3 q4 q26 foram recodificados de acordo com a escala a
seguir: (1=5)
(2=4) (3=3) (4=2) (5=1).
A anlise exploratria mostrou que algumas variveis apresentaram
uma
distribuio no-normal, motivo pelo qual foram utilizados testes
no paramtricos
ou de distribuio livre. Com o escore mdio, realizaram-se os
cruzamentos das
-
45
variveis com os domnios do WHOQOL-bref mediante a aplicao de
ANOVA e
regresso mltipla. O teste de t foi utilizado para comparar os
grupos
estadiamento e o teste de Mann Whitney para comparar as
diferentes intervenes
teraputicas (sim, no). Para todos os testes feitos considerou-se
o nvel de
significncia de 5% (p
-
46
5 RESULTADOS
A idade mdia (anos) dos pacientes supera os cinqenta anos
(Tabela 3),
com uma variao de quase 13 anos, ou seja, 34 pacientes tm idades
entre 41 e 66
anos, indicando uma idade madura das pacientes. A paciente mais
jovem tem 26
anos de idade e a mais velha 76 anos. A maioria das pacientes
(31) tem um parceiro
(Tabela 3), destas, 24 so casadas oficialmente (24) e as
restantes tm um
companheiro estvel (unio livre).
Considerando a escolaridade, a grande maioria de pacientes no
tiveram
estudo (06) ou frequentaram um curto perodo de estudo regular
(31), no atingindo
o primeiro grau completo. Apenas uma paciente tem grau superior
completo (Tabela 3). Considerando a religio, praticamente a relao
catlica : evanglica mantm
uma proporo 1:1 (Tabela 3).
A grande maioria das pacientes (72%) se dedica s mltiplas
atividades do
lar, cinco das pacientes, so produtoras rurais e as restantes
(9) se dedicam a
diversas atividades incluindo: secretria, servios gerais,
vendedora de salgados,
professora, etc.
Tabela 3 Caractersticas gerais das pacientes com cncer de colo
do tero.
Idade (anos) n = 50 (Mdia D.P.) 53,7912,66
Estado Civil
Casadas 31
Solteiras 08
Separadas 01
Vivas 10
Escolaridade
Analfabeta 06
Fundamental Incompleto 31
Fundamental Completo 04
Ensino Mdio Incompleto 03
Ensino Mdio Completo 04
Superior Incompleto 01
Superior Completo 01
Religio
Evanglicas 24
Catlicas 26
Continua
-
47
Idade (anos) n = 50 (Mdia D.P.) 53,7912,66
Principal Atividade
Do Lar 36
Lavradora 05
*Outras 09
* Refere-se a profissionais com frequncia = 1
A idade variou entre 26 e 76 anos (Figura 10)
Figura 10 Histograma da idade das pacientes estudadas.
Quando considerada as facetas da QV geral (questes 1 e 2) do
instrumento
World Health Organization Quality of Life-bref o escore mdio foi
de 13 (Tabela 4),
sugerindo uma viso otimista com relao QV das pacientes que
participaram da
pesquisa.
Os escores mdios dos quatro domnios que compem o WHOQOL bref,
variaram entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e 14 (relaes
sociais). O domnio
fsico apresentou valor intermedirio (13) (Tabela 4).
Tabela 3 Caractersticas gerais das pacientes com cncer do colo
de tero. Concluso
-
48
Tabela 4 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento
Whoool-bref em pacientes com cncer de colo do tero.
No. Da
Questo
Facetas de Qualidade de Vida Geral Valor do
Escore mdio
01 Como voc avaliaria sua qualidade de vida? 12,24
02 Voc est satisfeito (a) com a sua sade? 13,28
Escore Mdio Geral 12,762,9
Facetas do Domnio Fsico
03 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de
fazer o que
voc precisa?
14,32
04 O quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua
vida diria? 10,04
10 Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 12,40
15 Quo bem voc capaz de se locomover? 12,40
16 Quo satisfeito (a) voc est com seus sono? 15,52
17 Quo satisfeita voc est com sua capacidade de desempenhar as
atividades
do seu dia-dia?
12,64
18 Quo satisfeita voc est com sua capacidade para o trabalho?
11,12
Escore Mdio Geral do domnio 12,961,79
As respostas s questes 05 (o quanto voc aproveita a vida) e 26
(com que
freqncia voc tem sentimentos negativos tais como mal humor,
desespero,
ansiedade e depresso) contriburam principalmente para diminuir a
mdia geral
deste domnio (Tabela 5). Contrariamente, as respostas s questes
20 e 22
contriburam para elevar a mdia do domnio Relaes Sociais (Tabela
5). Tabela 5 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento
Whoool-bref em pacientes com cncer de colo
do tero. No. Da
Questo
Facetas do Domnio Psicolgico Valor do
Escore mdio
05 O quanto voc aproveita a vida? 08,72
06 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido? 09,52
07 O quanto voc consegue se concentrar? 13,44
11 Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica? 12,48
19 Quo satisfeita voc est consigo mesma? 15,28
26 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos tais como mal
humor,
desespero, ansiedade e depresso?
09,28
Escore Mdio do domnio 11,441,35
Facetas do Domnio Relaes Sociais 20 Quo satisfeita voc est com
suas relaes pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
15,68
21 Quo satisfeita voc est com sua vida sexual? 11,44
22 Quo satisfeita voc esta com o apio que voc recebe de seus
amigos? 15,52
Escore Mdio do domnio 14,201,89
-
49
As questes 12 e 14 do instrumento Whoool bref contriburam para
diminuir o
valor mdio deste domnio (Tabela 6). Para as pacientes, as
atividades de lazer e a
disponibilidade de dinheiro so as principais dificuldades para a
melhoria da QV.
Tabela 6 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento
Whoool-bref em pacientes com cncer de colo
do tero. No. Da
Questo
Facetas do Domnio Meio Ambiente Valor do Escore
mdio
08 Quo seguro (a) voc se sente em sua vida diria? 10,00
09 Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio,
atrativos? 11,04
12 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas
necessidades? 07,04
13 Quo disponveis para voc esto as informaes que precisa nos
seus dia-
a-dia?
11,12
14 Em que medida voc tem oportunidades de atividade de lazer?
06,32
23 Quo satisfeita voc est com as condies do local onde mora?
15,20
24 Quo satisfeita voc est com o acesso aos servios de sade?
14,72
25 Quo satisfeita voc est com o seu meio de transporte?
13,12
Escore Mdio do domnio 11,081,13
Das pacientes que participaram do estudo, quase 50% (Tabela 7)
tem o
estadiamento entre III e IV, e 40% apresentam os dois estdios
iniciais. Quando
comparadas as respostas da QV geral (questes 1 e 2) entre os
dois grupos de
pacientes (estdios I e II e estdios III e IV), no houve diferena
significativa entre
os escores (t0,05 =1,12; p=0,19). Quando comparados trs grupos
da caracterstica
(tempo de tratamento, (Tabela 7) os escores relacionados ao
domnio QV Geral, no
apresentaram diferenas significativas (F0,05; 2,47=2,804; p =
0,0701).
A comparao entre os escores da QV Geral e os diferentes tipos
de
atendimento mdico, trs no apresentaram diferenas significativas
(Tabela 7),
quimioterapia (p=0,55), radioterapia (p=0,57), braquiterapia
(p=0,18), apresentado
diferenas altamente significativas apenas as comorbidades
(Tabela 7).
-
50
Tabela 7 Caractersticas clnicas da amostra de pacientes com
cncer de colo do tero. Caracterstica n % Mann-Whitney
Estadiamento
I e II 20 40 III e IV 23 46 Ignorado 07 14
Tempo de tratamento 1 ano 15 30 2 a 4 anos 28 56 5 anos 07
14
Cirurgia Sim 19 38 No 31 62
Quimioterapia M-W, p =0,55 Sim 32 64 No 18 36
Radioterapia M-W, p =0,57 Sim 34 68 No 16 32
Braquiterapia M-W, p =0,18 Sim 14 28 No 36 72
Comorbidades Sim 16 32 M-W, p
-
51
de p significativos (Tabela 9). O modelo linear realizado
explica 47% da varincia
encontrada.
Tabela 9 Regresso linear mltipla entre os diferentes domnios em
relao QV geral (q1 e q2).
Varivel B t P
Domnio 1 (Fsico) 0,830 4,340
-
52
6 DISCUSSO
O cncer se configura e se consolida a cada dia, sendo um
problema de
sade pblica de dimenses nacionais.
De acordo com o resultado da anlise feita atravs da amostra de
50
pacientes, revelou-se um perfil de mulheres com a idade mdia de
50 anos (Figura
10), com escolaridade predominante no ensino fundamental
incompleto, onde 72%
das mulheres que participaram da pesquisa se dedicam a mltiplas
atividades do lar.
Os escores mdios dos quatro domnios que compem o WHOQOL-bref,
variaram
entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e 14 (relaes
sociais), sendo que o
domnio fsico apresentou domnio intermedirio de 13. A partir dos
resultados obtidos, constata-se que a percepo da QV para as
mulheres est intrinsecamente ligada aos fatores sociais,
psicolgicos e fsicos, pois
ao mesmo tempo em que as mulheres enfrentam o cncer,
experimentam diferentes
sentimentos e comportamentos decorrentes de alteraes na
capacidade fsica, na
autoestima e na imagem corporal, nas relaes com as outras
pessoas e na
realizao de uma srie de atividades dirias.
Segundo dados do IBGE, a atual estrutura da sociedade brasileira
produto
da histria, onde grandes segmentos sociais foram gradativamente
marginalizados,
gerando no somente os contrastes populacionais e culturais
apresentados nas
cinco regies, mas tambm as expressivas desigualdades entre
diferentes estratos
sociais.
Na populao urbana do Canad, no perodo de 1971 a 1996, o risco
de
morte por cncer cervical era superior nos bairros mais pobres,
apontando a
necessidade de melhoria dos programas de preveno nestes bairros
e da oferta
dos avanos recentes nas tcnicas de rastreamento (citologia em
meio lquido,
captura hbrida e teste de HPV) (51).
Na regio norte do Brasil, o perfil feminino apresenta
caractersticas
peculiares ao restante do Pas. A cor negra ou parda
predominante, com um alto
ndice de analfabetismo, restringindo a qualificao profissional a
atividades
domsticas e ao nvel de desemprego e/ou dependncia econmica alto,
colocando
-
53
a regio nos elevados percentuais da populao brasileira que se
encontra abaixo
da linha de pobreza (5).
Na Amrica Latina, onde a incidncia do cncer de colo do tero
considerada uma das maiores do mundo, representando um grave
problema de
Sade Pblica, existe um percentual significativo de mulheres que
nunca realizaram
o exame Papanicolau provavelmente aquelas com maior risco. No
Brasil,
observou-se, no Estado do Paran, uma evidente diminuio da
mortalidade por
cncer de colo do tero a partir da implementao do programa de
rastreamento,
com aumento na cobertura do exame Papanicolau de 43 para 86% da
populao
feminina adulta, em um perodo de apenas cinco anos de incremento
do programa
(52).
Considerando as caractersticas reais da amostra como variveis de
anlise
(Tabela 3), verifica-se uma populao feminina comum na regio
norte do Brasil,
onde se concentra o maior nmero de casos de cncer de colo do
tero. Essas
variveis mostraram dificuldades no entendimento da necessidade
da preveno,
dos riscos iminentes do desenvolvimento do cncer e de uma
porcentagem alta de
diagnstico tardio.
Considerando a escolaridade, a grande maioria das pacientes
entrevistadas,
no tiveram nenhum estudo, 31 pacientes tm o primeiro grau
incompleto e apenas
01 paciente com o curso superior completo, demonstrando assim,
com base na
literatura, que existe uma interferncia entre o nvel
socioeconmico das pacientes
com cncer de colo do tero e o conhecimento da etiologia da doena
e suas
conseqncias.
Brinton relatou que o nvel educacional persiste como fator de
risco depois
de controlado os outros fatores. uma marcante caracterstica do
cncer de colo do
tero, a sua consistente associao, em todas as regies do mundo,
com o baixo
nvel scio-econmico e educacional, ou seja, com os grupos que tm
maior
vulnerabilidade social. So nesses grupos que se concentram as
maiores barreiras
de acesso rede de servios para deteco e tratamento precoce da
doena e de
suas leses precursoras, advindas de dificuldades econmicas e
geogrficas,
insuficincia de servios e questes culturais, como medo e
preconceito dos
companheiros (53).
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54
Uma das principais razes desse panorama no Brasil resulta do
fato que,
durante muitos anos, a realizao do exame preventivo
(Papanicolau), mtodo de
rast