DISPOSITIUS D’AVANÇAMENT MANDIBULAR Dra. Carmen Monasterio Ponsa Unitat del Son Servei de Pneumologia Hospital Universitari de Bellvitge
DISPOSITIUS D’AVANÇAMENT MANDIBULAR
Dra. Carmen Monasterio PonsaUnitat del Son
Servei de PneumologiaHospital Universitari de Bellvitge
Terminologia
� Dispositius d’avançament mandibular� Ferules � Protesis � orals� intraorals
Terminologia
� Oral appliances� Intraoral � Dental � Mandibular � device� splint� prosthesis
DISPOSITIVOS ORALES
� DISPOSITIVOS RETENEDORES DE LA LENGUA
� PROTESIS DE AVANCE MANDIBULAR, FERULAS DE AVANCE MANDIBULAR
LAS PAM SON UN TRATAMIENTO NUEVO...� LA PRIMERA : ROBIN, 1934 en un caso de hipoplasia mandibular
� Se inicia en años 80, gran desarrollo a partir años 80
DISPOSITIVO RETENEDOR DE LA LENGUA (SNOREX)
TIPOS DE PROTESIS: FIJAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
PROTESIS PROGRESIVAS: KLEARWAY
PROTESIS PROGRESIVAS: ORTHOAPNEA
MECANISMO DE ACCIÓN
� AVANZAMIENTO DE LA MANDIBULAAVANZAMIENTO DE LA LENGUA:
� AUMENTO DEL AREA DE LA VAS� CAMBIO DE LA FORMA DE LA VAS� AUMENTO DEL TONO MUSCULAR
MECANISMO DE ACCIÓN
Videoendoscopia
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748
velofaringe Sin PAM Con PAM
MECANISMO DE ACCIÓN
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748
INDICACIONES DE LOS DAMRECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43� RONCADORES SIMPLES
� QUE NO RESPONDEN O NO SON CANDIDATOS A MEDIDAS GENERALES
� SAOS LEVE-MODERADO� QUE PREFIERAN DAM A CPAP� QUE NO RESPONDAN A CPAP O NO SEAN BUENOS
CANDIDATOS� EN LOS QUE FALLAN CPAP O MEDIDAS GENERALES
� SAOS GRAVES� SIEMPRE PROBAR ANTES CPAP
Contraindicaciones
� Insuficientes piezas dentarias (al menos 8 en cada arcada)
� Insuficiente avance mandibular (al menos 5 mm)
� Patologia ATM: no contraindica
� Bruxismo: no contraindica
ContraindicacionesPetit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:274-8.
� Patologia articulacion temporomandibular
� problemas periodontales que induzcan movilidad dental
� insuficientes piezas dentarias
� distancia protusiva reducida ( < 6 mm)
� n: 100 SAOS consecutivos
� 34% contraindicaciones :� 32 insuficientes piezas
dentarias (50% coexisten alteraciones
periodontales)� 2 patologia ATM
Eficacia
AUTOR AÑO PAM N % EXITOSCHMITD-NOWARA
1991 SNORE-GUARD 20 65% IAH<10
CLARK 1993 HERBST 15 73% IAH<10
EVELOFF 1994 HERBST 19 55% IAH<10
O’SULLIVAN 1995 Fija 26 53% IAH<20
MENN 1996 Fija 23 55% IAH<20
CLARK 1996 HERBST * 21 33% IAH<15
FERGUSON 1996 SNORE-GUARD * 25 48% IAH<10
FERGUSON 1997 SILENCER * 20 55% IAH<10
MARKLUND 1998 Fija 44 63% IAH <10
MARKLUND 1998 Fija 26 83% DS/14% IAH<10
PANCER 1999 progresiva 75 51% IAH <10
* Cruzados con CPAP
Autor año DAM n % eficacia Lowe 2000 Klearway 38 71% < 15
Monasterio 2000 Fija 21 43% < 10
Henke 2000 EMA 28 32% < 15
Cruzados DAM /CPAPEngleman 2002 2 fijas 48 47% < 10
Randerath 2002 ISAD 20 30% < 10
Barnes 2004 2 progesivas 85 49% < 10
Cruzados DAM /DAMBlock 2000 Herbst/monobloc 24 88% < 10
Cruzados DAM /PlaceboMehta 2001 Progresiva 24 37% < 5
Gotsopoulos 2002 Progresiva 73 36% < 5
Randomizados DAM /UPPPWalker-Engström 2002 Fija 72 63% < 10
DISPOSITIVOS DE AVANCE MADIBULAR
� ¿ SON EFICACES ?
� 8 estudios IAH < 5: media 42%� 13 estudios IAH < 10: media 52%� 10 estudios reduccion IAH 50%: 65%
Estudios DAM/placebo
� 6 estudios randomizados� IAH y otros parametros objetivos PSG mejoran
con DAM� Mejora Somnolencia subjetiva y objetiva� Mejora cifras de HTA en un estudio
Estudios DAM/CPAP
� 10 estudios randomizados� IAH mejora siempre mas con CPAP� Somnolencia mejora igual� Son estudios a 3-6 meses maximo: faltan datos
a largo plazo
Estudios DAM/DAM
� 10 estudios randomizados� Hay diferencias en eficacia y efectos
secundarios� A igualdad de avance y grado de apertura
vertical no hay diferencias en eficacia� Puede haber diferencias en confort y efectos
secundarios y preferencia de los pacientes
Estudios DAM/UPPPWalker-Engström. Chest 2002;121:739-46
� Randomizado, DAM/UPPP, 4 años
� n: 72, IAH 5-25� Eficacia
� completa: IAH < 5: 63% DAM / 33% UPPP� parcial: IAH < 50%: 81% / 53% UPPP
� Cumplimiento 62% a los 4 años
DAM
UPPP
Maklund. Chest 1998;113:707-13.
Henke. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:420-5
Randerath. Chest 2002;122:569-75.
� Randomizado, cruzado con CPAP, 6 semanas
� n: 20, IAH 5-30� Eficacia global superior con
CPAP. � Eficacia PAM: 30% IAH <10.� PAM: uso mas facil, mayor
cumplimiento subjetivo
Monasterio. Arch Bronconeumol 2000;36:371-6
� N: 21� EDAD: 51 + 7 años� IMC: 30 + 4 kg / m2
� IMC 2: 30 + 4 kg / m2� IAH: 52 + 14� T90%: 4 + 6� SaO2 min: 80 + 6� E. EPWORTH: 10 + 4� P. CLINICA: 4 + 1
� Eficacia: 43 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
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BASAL PAM
IAH
MAD RESPONSE (N=33)
Complete27%
Worsen21%
Partial18%
Uncomplete34%
MAD RESPONSE IF AHI<30/h (N=16)
Complete44%
Partial6% Uncomplete
25%
worsen25%
Somoza et al. Sleep Medicine 2006; 7(s2): 91-92.
0
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20
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70
80
IAH
BASAL DAM
Esteller et al.Acta Otorrinolaringol Esp 2010;61(4):293-300
� N: 40 , 75% SAOS (IAH < 40), 25% roncadores
� IAH m: 15 (11)
� Seguimiento a 6 meses, 4 perdidas, 2 intolerancia: 34 pac
� Resultado positivo global: mejoria subjetiva + objetiva (PSG: IAH <
10): 23 (69%)
� Complicaciones leves, frecuentes : 58%
� Cumplimiento subjetivo: 6,5 noches/semana, 7,4 h/noche
¿Qué variables predicen la eficacia?
� Menor edad� Menor IAH� Menor perimetro cuello� Menor IMC� SAOS posicional� Anatomia concreta ?
¿Qué variables predicen la eficacia?
� Menos eficacia en graves� Leve-moderados: 57%-81%� Graves: 14-61%
� Mayor grado de protusion� SAOS posicional?� BMI?
predictores
predictores
• Basal: No diferencias en los volumenes entre respondedores/no respondedores
•Con DAM: los respondedores:•volumen total mayor•Aumento dimension lateralmas marcado en velofarige
predictores� N: 35� IAH m de 36 a 12� P CPAP por PSG� AUC ROC: 0.76� Mejor punto corte: P CPAP > 10.5 VPN: 0.93� Si P CPAP > 10.5 baja probabilidad eficacia DAM
predictores� Estimulacion frenica
� Medicion limitacion de flujo (neumotacografo) y nivel obstruccion orofaringe/velofaringe
(cateter presion)
� Eficacia DAM se asocia con colapso a nivel orofaringe y no velofaringe
Cumplimiento y adherencia
� Solo un estudio mide cumplimiento objetivo
� Cumplimiento subjetivo poco registrado:
> 75% noches / > 75% horas noche : 96% / 80%
pacientes en 1 estudio.
� Adherencia (continuación del tto):
� 75 % pacientes al año (estudio de 630 pac.)
� 48% pacientes a los 2 años
Lowe. Sleep 2000;23(4):172-8.
� Eficacia IAH < 15:� todos (n 38) 75% � si IAH < 30: 80%� si IAH > 30: 61%
� Cumplimiento (sensor termico): 6,8 h/noche
� N: 630, leves o graves que no toleran CPAP
� IAH medio: 16� seguimiento a un año: 24%
abandonos� predictores éxito:
� mujer� en mujeres: saos leve� en hombres: saos leve, saos
posicional, grado avance
Efectos secundarios
Frecuentes pero menores:
� salivación excesiva
� dolorimiento dental, encias
� sequedad mucosa
� dolor a la masticació
� dolor articulación TM
Muy raro: lesion articulación TM
Efectos secundarios a largo plazoFritsch. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:813-8.
� n 22� control 12-30 meses� efectos leves no obligan a suspender tratamiento� reduccion resalte,sobremordida (< 1mm)
Efectos secundarios a largo plazo
cambios oclusivos
Efectos secundarios a largo plazo40 p
35 completan avance y PSG (T1)5 abandonos
17 STOP
-11 no eficaz-3 efectos secundarios- 3 otros (perdidas peso, cancer)
18 (51%) continuan (T2)
15 (43%) continuan (T3, 5 años)
3 STOP
-1 rotura
-1disconfort
-1 perdida peso
Cambios oclusivos
Visitas extras y reparaciones
Efectos secundarios a largo plazo
Coste (?)
� DAM: 75-700 €� Duracion: 2-5 años� Pueden romperse y necesitar reparacion� Visitas dentistas 150 – 1.800 €� Similar a CPAP ?� Coste / efectivo ?
� No finaciado por CatSalut
DIAGNOSTICORECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� SIEMPRE POLISOMNOGRAFIA
� PARA ORIENTAR LA INDICACION SEGÚN LA GRAVEDAD� PARA EL SEGUIMIENTO
ADAPTACIONRECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� DENTISTAS ESPECIALIZADOS EN� ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
� OCLUSION DENTAL
� ESTRUCTURAS ORALES ASOCIADAS
� FORMADOS EN PATOLOGIA DEL SUEÑO/SAOS
SEGUIMIENTORECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� RONCADORES SIMPLES� NO NECESIDAD POLISOMNOGRAFIA
� SAOS � POLISOMNOGRAFIA O POLIGRAFIA RESPIRATORIA CON
PAM� PUEDEN EMPEORAR EL SAOS !!
� CONTROL POR CLINICO Y DENTISTA� CADA 6 MESES PRIMER AÑO, CADA AÑO
Ajuste/optimización del tratamiento: avance definitivo
� No puede iniciarse con el avance máximo
� Puede tardarse unos 6 meses en conseguir avance
definitivo
� No hay evidencia de cual es el mejor protocolo
� Estudios sugieren que avance durante PSG puede
mejorar los resultados
Conclusiones� La evidencia cientifica en cuanto a la mejoria objetiva y sintomática
del SAOS que consiguen los DAM es creciente
� Se pueden considerar una indicacion de primera eleccion en SAOS leve-moderado, no en SAOS grave
� No estan claros los factores predictores de eficacia. Las DAM progresivas consiguen mejores resultados y el grado de avance influye en la eficacia.
� Hay efectos secundarios menores , pero que pueden contribuir al abandono del tratamiento.
Conclusiones
� Producen cambios oclusivos a largo plazo
� Faltan estudios de eficacia, y tolerancia a largo plazo
� Faltan estudios de coste/efectividad del tratamiento
� El papel de los DAM en el manejo del SAOS es y será creciente.