Displasia de la cadera en desarrollo

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DCD)

DEFINICIÓN

Anomalías que alteran el desarrollo y la

congruencia normal de la articulación

coxofemoral, consistentes en cambios

anatómicos que se pueden presentar en el

acetábulo, fémur proximal y tejidos

periarticulares.

Pueden ser congénitas o desarrollarse

durante la primera infancia.

DENOMINACIONES

• Luxación: Perdida completa de las relaciones

articulares con desplazamiento lateral y ascenso

de la cabeza del fémur, quedando ésta por fuera

de la cavidad acetabular.

• Subluxación: Perdida parcial de las relaciones

articulares de la cadera con ascenso discreto de la

cabeza femoral. El fémur puede salir del acetábulo

sin maniobras externas.

• Cadera luxable: Cabeza femoral adentro del

acetábulo pero que puede ser luxada con

maniobras.

DENOMINACIONES

• Displasia: Insuficiencia, o falta de profundidad, de

la cavidad acetabular. Al examen físico puede no

encontrarse ninguna anormalidad.

• Luxación teratológica: Es una luxación que ha

ocurrido en la vida fetal o embrionaria. Es frecuente

que se presente en niños con otras malformaciones

congénitas. Son neonatos que presentan una

contractura marcada en sus extremidades, con

una severa limitación para la abducción y en los

que la luxación es imposible de reducir por

maniobras cerradas.

ETIOLOGÍA

• Multifactorial (hiperlaxitud capsulo-

ligamentosa-periarticular, fuerzas

mecánicas inadecuadas, genéticos,

étnicos)

• Sexo: Mas en niñas

• Parto en podálica: frecuencia de

luxación (20%)

• Primigestante: mayor rigidez en utero,

menor vol. de líquido amniótico.

PATOGENIA

Al momento del nacimiento,

capsula articular es muy laxa,

distendida, y elástica, lo que

favorece que la cabeza

femoral quede libre y sin

presión sobre el acetábulo.

Tratar de mantener la cabeza

en el acetábulo, así la capsula

tendrá una consistencia

normal (cadera estable).

CAMBIOS QUE PRESENTAN LAS ESTRUCTURAS CUANDO EXISTE LUXACIÓN O SUBLUXACIÓN:

redon

do

EXAMEN FÍSICO

En el RN y el lactante durante el 1 año hacer

examen de caderas minucioso.

Las maniobras de Barlow y Ortolani para

evidenciar la inestabilidad de la cadera

continúan siendo los métodos mas confiables,

en especial en los menores de 3 meses.

MANIOBRAS Y SIGNOS

BARLOW ORTOLANI

MANIOBRAS Y SIGNOS

Limitación de la abducción

de la cadera Asimetría de pliegues

MANIOBRAS Y SIGNOS

Signo de Allis o Galleazzi Telescopaje

ESTUDIOS DE IMAGEN

• La displasia acetabular es un hallazgo radiológico

que puede pasar desapercibido hasta la edad

adulta.

• Tamizaje: realizar Rx de pelvis AP, a todos los niños

(as) en el primer año de vida, después de los 3

meses de edad.

• En la gran mayoría de pacientes con DCD, es

suficiente, para el diagnostico, el estudio

radiológico simple:

• Radiografía AP de pelvis y en posición de rana para niños

mayores de 12 semanas.

• Para menores de 12 semanas la ecografía.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS EN RN

• No son muy confiables para demostrar DCD,

debido a que muchos de los cambios patológicos

aún no se han desarrollado, y las estructuras óseas

todavía se encuentran en estado cartilaginoso.

• Si el acortamiento es muy evidente se realiza Rx,

para evaluar otras patologías congénitas.

ECOGRAFÍA

Estático

• Permite medir la

inclinación del techo

acetabular óseo y la

inclinación del techo

cartilaginoso.

Dinámico

• Método mas sensible para determinar la estabilidad de la cadera, depende del examinador que puede ser un radiólogo u ortopedista.

• Tamizaje en niños con factores de riesgo:• Primeras 24-48h

• 3-6 semanas

• 3-6meses

ALGORITMO DE MUBARAK

Examen clínico

Hallazgos normales

Factores de riesgo negativos de DCD

No ecografía

Factores de riesgo DCD

Ecografía entre 4 y 6 semanas

Rayos x a los 6 meses

Hallazgos anormales

Cadera estable "clic"

Cadera inestable

Ecografía en arnés de Pavlik semanal hasta estabilizar

Ecografía y rayos x para suspender

arnés

DIVISIÓN DE LA CADERA EN 4 CUADRANTES:

• Línea de Hilgenreiner (línea H): en sentido horizontal

por el borde superior del cartílago trirradiado.

• Línea de Perkins (línea P): vertical a la anterior, en

Angulo recto, que pasa por el reborde supero-

externo del acetábulo.

• En condiciones normales la cabeza del fémur y el

borde interno de la metafisis del cuello femoral, se

encuentran en el cuadrante inferior e interno.

ÍNDICE O ÁNGULO ACETABULAR

• Se obtiene uniendo dos puntos• Uno que se marca en el

reborde supero-externo del acetábulo.

• El otro a nivel de la línea H, en el punto mas inferior del hueso iliaco, en el acetábulo.

• < 3 meses: 30º

• 6 meses: 25º

• 1 año: 22º

• …5 - 10º

• Si el Angulo es mayor que el limite necesita seguimiento cuidadoso y periódico por medio de rayos x.

• *Asociarlo con otros hallazgos para el diagnostico definitivo.

• La imagen en gota de lagrima denota el grado del desarrollo del acetábulo. • De forma normal se

apariencia como una “U”• Retarda su aparición en la

DCD, y se observa como una “V”

ARCO DE SHENTON – MENARD

• Línea curva constituida por el borde superior del

agujero obturador y el borde inferior del cuello

femoral, formando un arco continuo; se altera o

interrumpe cuando existe luxación de la cadera

porque el cuello femoral esta ascendido y

lateralizado.

• En niños pequeños es difícil diagnosticar por la

insuficiente osificación del fémur.

• Por esto la alteración del arco de Shenton no es confiable

como signo aislado para el diagnostico de LCC

RADIOLOGÍA

• Cambios radiológicos en DCD:

• Migración proximal y lateral de cabeza y cuello femoral

• Acetábulo poco excavado (displasico)

• Desarrollo de un falso acetábulo

• Osificación retardada del núcleo de crecimiento de la cabeza femoral

• Alteración de la concavidad del acetábulo, borde lateral

convexo

• Retardo de la formación de la “gota de lagrima”

• Interrupcion del arco Shenton-Menard

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

• Se utiliza por lo general para el control

postoperatorio, cuando el paciente se encuentra

con yeso pelvipedico.

• TC tridimensional puede ser de gran utilidad para

una mejor evaluación del acetábulo y del

cubrimiento que este le brinda a la cabeza

femoral.

• Se puede así escoger en el preoperatorio, el tipo de

osteotomía que mas conviene y luego de la cirugía realizar

un control mas objetivo.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

• Permite evaluar con mejor precisión los tejidos

blandos y cartilaginosos de la cadera, la forma del

acetábulo, y en forma precoz los casos de necrosis

avascular y determinar así cual será el pronostico

de la displasia.

• LA RMN, se ha restringido a casos especiales de

difícil diagnostico y de pobre respuesta al

tratamiento, por tratarse de un método costoso,

que requiere sedación en niños.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

• Reducción de la luxación

• Evitar la necrosis a vascular

• Corrección de la displasia residual

Prevención: utilizar los pañales que faciliten la

abducción de caderas

DEL NACIMIENTO A LOS SEISMESES

Arnés de Pavlik

• Edad ideal y

mejor método.

• Permite el

movimiento de

la cadera,

mientras está en

flexión y

abducción.

Ventajas • Evitar

hiperabducción

• Producción de

necrosis

avascular

• Deformación de

la cabeza

femoral

Desventajas

• Ecografia a cada 3-

4 semanas

• Revisiones cada 8

días

Manejo se dificultad,

optar por un método

diferente

DEL NACIMIENTO A LOS SEISMESES

Cojín voluminosos que

mantiene las caderas fijas.

Método más económico y

simple.

Al retirarlo, favorece la

inestabilidad.

Almohada de Frejka

DEL NACIMIENTO A LOS SEISMESES

Ortesis rígida

60° de abducción

90° de flexión Utilizarse día y noche, hasta

que la cadera sea estable.

Férula tipo Craig

NIÑOS ENTRE LOS 6-18 MESES

Tracción de Bryant

• 1.5 Kg de peso en

cada miembro

inferior.

• Periodo de 2-3

semanas

• Se realiza reduccion

cerrada

Cadera muy rígida

NIÑOS ENTRE LOS 6-18 MESES

Tenotomía de los

aductores

Músculos aductores

muy tensos

• Yeso pelvipedico por 6

semanas

• Yeso tipo Batchelor:

yeso inguinomaleolar

bilateral

• Férula tipo Craig

NIÑOS ENTRE LOS 18-30 MESES

• Consulta

tardíamente

• Reducción cerrada y

el tratamiento con

yeso y ortesis no

funciono

Reducción abierta de

cadera

• Acortamiento del

fémur de 1-2 cm.

• Yeso pelvipedico

por 6-12 semanas.

Mayores 30 meses, tratamiento esencialmente

quirúrgico.

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO

Necrosis avascular de la cabeza del fémur:

compresión de la ratería circunfleja interna.

Reluxacion de la cadera reducida.

Rigidez articular.

Artritis degenerativa.

CORRECTO MANEJO

Examen de las caderas, debe ser de rutina en todos los

niños.

Utilizar los pañales en forma cuadrada y evitar envolverlos

con caderas reducidas.

Radiografía AP entre los tres y cuatro meses de nacido.

Especial en interés a la mujeres primogénitas y niños

nacidos con partos en podalica.

Estudió cuidadoso a todo niño que presenté limitación en

la abducción.