DISLOKASI SENDI PINGGUL BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belaka ng Dislokasi sendi pinggul terjadi ketika kaput femur keluar dari socket nya pada tulang panggul (pelvis).Secara umum, dislokasi sendi panggul dapat diklasifikasikan atas kongenital dan traumatik. Insidensi dislokasi sendi panggul kongenital setiap tahunnya adalah sekitar 2-4 kasus per 1000 kelahiran, dan sekitar 80-85%penderitanya adalah anak perempuan. Dislokasi sendi panggul kongenital biasanya disebabkan terjadinyadisplasia kaput femur. Pada sekitar 90% pasien yang mengalami dislokasi sendi panggul traumatik, tulang femurter dor ong kearah bel akang (dislokasi pos ter ior ) yang menyebabkan panggul menjad i kaku, bengkok dan terputar ke arah medial tubuh. Femur juga bisa terdorong ke depan (dislokasi anterior) sehingga panggul hanya bengkok sedikit,dan tungkai akan terputar menjauhi tubuh (arah lateral). Dengan meni ngkatny a angka kecelakaan lalul intas , dislokas i pinggul semaki n sering terjadi ditemukan. Fragmen tulang yang kecil sering menonjol karena sendi berdislokasi : kalau terdapat fragmen yang besar atau kominusi, ini dianggap sebagai jenis Fraktur – d islokasi. Cedera digolongkan menurut arah dislokasi : posterior ( sejauh ini tipe ini yang paling sering ditemukan), anterior dan pusat ( fraktur kominutif atau f raktur pergeseran pada asetabulum). 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Dislokasi sendi pinggul terjadi ketika kaput femur keluar dari socket nya pada tulang
panggul (pelvis).Secara umum, dislokasi sendi panggul dapat diklasifikasikan atas kongenital
dan traumatik. Insidensi dislokasi sendi panggul kongenital setiap tahunnya adalah sekitar 2-4
kasus per 1000 kelahiran, dan sekitar 80-85%penderitanya adalah anak perempuan. Dislokasi
sendi panggul kongenital biasanya disebabkan terjadinyadisplasia kaput femur.
Pada sekitar 90% pasien yang mengalami dislokasi sendi panggul traumatik, tulang femur
terdorong kearah belakang (dislokasi posterior) yang menyebabkan panggul menjadi kaku,
bengkok dan terputar ke arah medial tubuh. Femur juga bisa terdorong ke depan (dislokasianterior) sehingga panggul hanya bengkok sedikit,dan tungkai akan terputar menjauhi tubuh
(arah lateral).
Dengan meningkatnya angka kecelakaan lalulintas, dislokasi pinggul semakin sering
terjadi ditemukan. Fragmen tulang yang kecil sering menonjol karena sendi berdislokasi : kalau
terdapat fragmen yang besar atau kominusi, ini dianggap sebagai jenis Fraktur – dislokasi.
Cedera digolongkan menurut arah dislokasi : posterior ( sejauh ini tipe ini yang paling sering
ditemukan), anterior dan pusat ( fraktur kominutif atau fraktur pergeseran pada asetabulum).
Sendi panggul terbentuk atas sambungan kaput femur dan asetabulum dari pelvis, dan
merupakan sendi dengan tipe ball-and-socket. Permukaan sendi acetabulum berbentuk tapal kuda
dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura acetabuli. Rongga acetabulum diperdalamdengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya yang disebut sebagai labrum acetabuli.
Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini dikenal sebagai ligamentum
transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan melekat di medial pada labrumacetabuli
Ligamentum
Femur diletakkan di asetabulum oleh 5 ligamen yang terpisah yaitu:
• Ligamen iliofemoral meletakkan ke anterior inferior iliac spine of the pelvis Dan
intertrochanteric line of the femur .
• Ligamen pubofemoral berasal dari ramus pubis superior, juga meletakkan ke
intertrochanteric line of the femur.
• Ligamen Ischiofemoral : menghubungkan ischium ke greater trochanter of the femur
• Ligamen transverse acetabular Terdiri labrum menyelubungi acetabular notch.
• Ligamenfemoral head menghubungkan kaput femur dengan transverse ligament Dan
acetabular notch
Batas batas Articulatio coxae
Anterior : M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris. M. Iliopsoas dan m.pectineus
memisahkan a.v. femoralis dari sendi.
Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi dari
n.ischiadicus.
Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimus
Merupakan suatu fase ketidakstabilan sendi panggul pada bayi baru lahir. Dalam keadaan
normal, panggul bayi baru lahir dalam keadaan stabil dan sedikit fleksi. Insidensi ketidakstabilanadalah 5-20 per 1000kelahiran hidup, namun biasanya pinggul menjadi stabil secara spontan dan
dengan pemeriksaan ulang 3 minggu setelah kelahiran insidensi berkurang menjadi 1-3 per
1000 kelahiran hidup.
Etiologi dan patogenesis
i. faktor genetic, karena dislokasi congenital cenderung berlangsung dalamkeluarga.
ii. faktor hormonal yaitu tingginya kadar esterogen,proesteron, dan relaksin pada
ibu dalam beberapa minggu terakhir kehamilan dapat memperlonggar ligamentum pada bayi
iii. Malposisi intrauterin (terutama posisi bokong dengan kaki yang ekstensi)
dapat mempermudah terjadinya dislokasi hal ini berhubungan dengan lebih tingginya insisdensi
pada bayi yang merupakan anak sulung dimana versi spontan lebih sedikit kemungkinan untuk terjadi. Dislokasi unilateral biasanya mempengaruhi pinggul kiri ini sesuai dengan posisi verteks
biasa (oksiput anterior kiri) dimana pinggul kiri agak beradduksi.
iv. Faktor pasca kelahiran, dilokasi sering ditemukanpada lapps dan orang Indianamerika yang membedong bayinya dan menggendongnya dengan kaki merapat, pinggul
dan lutut sepenuhnya ekstensi dan jarang pada pada orang cina selatan dan negro
afrikayang membawa bayi pada pungungnya dengan kedua kaki berabduksi lebar – lebar.
Gambaran klinis
Asimetri pada lipatan lipatan kulit paha. Pemeriksaan klinik untuk mengetahui dislokasi
panggul bawaan pada bayi baru lahir adalah.
i. Uji Ortolani
Pada pemeriksaan ini ibu jari pemeriksa memegang paha bayi bagian medial dan jarilainnya pada trochanter mayor. Sendi panggul difleksikan 90 derajat kemudian di abduksi secara
hati hati. Pada bayi normal abduksi dpat sebesar 65-80 derajat dapat dengan mudah dilakukan,
dan bila abduksi kurang dari 60 derajat maka harus dicurigai adanya dislokasi panggul bawaandan kemudian jika trochanter mayor ditekan terdengar bunyi klik maka hal ini menandakan
adanya reduksi dislokasi dan kemudian pinggul berabduksi sepenuhnya dan disebut uji ortolani
+. Jika abduksi berhenti ditengah jalan dan tidak ada sentakan ke dalam, mungkin adanya suatu
dislokasi yang tidak dapat direduksi.
ii. Uji Barlow
Dilakukan dengan cara yang sama, tetapi disini ibu jari pemeriksa ditempatkan pada
lipatan paha dan, dengan memegang paha bagian atas, diusahakan mengungkit kaput femoris kedalam dan keluar asetabulum baik dalam keadaan abduksi dan adduksi. Bila caput femoris dapat
dikeluarkan dari soketnya (asetabulum) dan dimasukkan kembali disebut dislocatable/unstable of
the hip.
Pencitraan
Ultrasonografi secara luas menggantikan radiografi untuk pencitraan pinggul neonates..Pada saat kelahiran caput femoris dan acetabulum pada bayi baru lahir tidak dapat dinilai
dengan visualisasi langsung, karena caput femur belum mengalami ossifikasi dan merupakantulang rawan tubuh yang tidak divisualisasikan pada sinar x ray.Sinar X polos bermanfaat setelah 6 bulan pertama karena Pusat ossifikasi untuk caput
femoris umumnya muncul antara tiga - enam bulan. Pengukuran digunakan untuk mengevaluasi
hubungan caput femoral dan acetabulum termask garis Hilgenreiner, indeks acetabular, garisPerkin-Ombredanne, line Shenton-Menard.
Garis Perkins-Ombredanne adalah garis yang ditarik tegak lurus dengan garis-
Y, melalui tepi palinglateral tulang rawan acetabular,yang sebenarnya sesuai dengan SIAI pada bayi baru lahir, aspek medial leher femoralis harusnya berada pada lower inner
quadran . Munculnya salah satu dari struktur di luar kuadran tersebut menunjukkan subluksasi
atau dislokasi pinggul.
Garis Hilgenreiner atau Y-line adalah garis yang ditarik melalui bagian superior daritulang rawan triradiate. Pada bayi normal, jarak diwakili oleh garis (ab) tegak lurus terhadap
garis-Y pada titik paling proksimal dari leher femoralis harus sama pada kedua sisi panggul,
sebagaimana seharusnya jarak diwakili oleh garis (bc) yang ditarikbertepatan dengan garis-Ymedial ke lantai acetabular. Pada usia bayi enam sampai tujuh bulan, nilai rata-rata untuk jarak
(ab) telah bertekad untuk menjadi 19,3 mm + / - 1,5 mm; untuk jarak (bc), 18,2 mm + / - 1,4
mm. Indeks acetabular adalah sudut yang dibentuk oleh garis singgung ditarik ke atap acetabular
dari titik (c) di lantai acetabular di garis-Y. Nilai normal sudut ini berkisar dari 25 derajat hingga29 derajat. Garis Shenton-Menard adalah garis yang ditarik melalui aspek medial leher femoralis
Jika uji ortolani dan barlow positif, harus dicurigai dan dirawat dengan popok dobel atau
bantal abduksi selama 6 minggu. Pada stadium ini diuji lagi, bayi yang pinggulnya stabildibiarkan bebas tetapi tetap dalam pengawasan setidaknya dalam 6 bulan pertama, jika tetap
dalam ketidakstabilan maka dilakukan pembebatan abduksi yang lebih formal setidaknya selama
6 bulan, sampai rontgen sinar X memperlihatkan bahwa atap asetabulum berkembang dengan baik (biasanya 3-6 bulan).
Karena 80-90% pinggul yang tak stabil pada saat kelahiran akan stabil secara spontan
dalam 3 minggu, maka pembebatan tidak perlu segera dilakukan kecuali dislokasi sudah jelasterjadi. Jika setelah 3 minggu dislokasi masih terjadi maka pembebatan abduksi dilakukan. Kalau
pinggul sudah mengalami dislokasi pada pengujian pertama dengan hati hati pinggul
ditempatkan dalam posisi reduksi dan pembebatan abduksi dilakukan. Reduksi dipertahankan
jika pinggul stabil, dan pembebtana sebaiknya dipertahankan hingga sinar-X memperlihatkan
suatu atap asetabulum yang baik.
Tujuan pembebatan adalah mempertahankan pinggul agar berfleksi dan berabduksi.Untuk bayi yang baru lahir , popok dobel atau bantal abduksi cukup memadai. Bebat van rosen
adalah bebat suatu bebat lunak berbentuk H yang bermanfaat karna mudah digunakan. Tiga
aturan pembebatan yang terbaik adalah pinggul harus direduksi sebagaimana mestinya sebelumdibebat, posisi ekstrim harus dihindari, dan pinggul dapat digerakkan.
II Dislokasi yang menetap 6-18 bulan
Jika setelah terapi dini pinggul belum tereduksi dengan sempurna maka dapat dilakukan
reduksi tertutup namun jika diperlukan operasi dan tetap direduksi hingga perkembanganasetabulum memuaskan.
- Reduksi tertutup
Ideal tetapi memiliki resiko rusaknya pasokan darah pada caput femoris dan
menyebabkan nekrosis. Untuk memperkecil resiko ini reduksi dilakukan berangsur angsur, traksidilakukan pada kedua kaki, dan berangsur angsur abduksi ditingkatkan hingga dalam 3 minggu
kaki direntangkan lebar lebar.
• Pembebatan pinggul yang direduksi sitahan dalam spika gips dalam posisi 60 derajat
fleksi, 40 derajat abduksi dan 20 derajat rotasi internal. Setalah 6 minggu spikadigantikan dengan bebat yang menyebabkan abduksi dan dipertahankan selama 3-6
bulan.
• Kalau reduksi belum tercapai dilakukan reduksi terbuka.
Pada umur 18 bulan ke atas reduksi tertutup jarang berhasil, sehingga dilakukan reduksiterbuka dan melakukan artografi.lah operasi pinggul ditahan dalam spika gips selama 3 bulan
dan kemudian dengan bebat yang memungkinkan beberapa pergerakan pinggul selama 1-3 bulan
selanjutnya sambil memriksa dengan sinar x apakah pinggul sudah tereduksi dan berkembangsecara memuaskan.
IV. Dislokasi di atas batas umur
Istilah batas umur menerangkan diatas umur tertentu , reduksi dislokasi tidaklah
bijaksana, jika dilakukan reduksi nekrosis avaskular meningkat.
Pada penderita dislokasi unilateral batas umurnya adalah 10 tahun. Bila terdapat dislokasi
bilateral, risiko intervensi dengan operasi juga meningkat karna kegagalan pada satu sisi akan
menyebabkan terjadinya deformitas asimetri, sehingga ahli bedah menghindari operasi diatas
umur 6 tahun kecuali nyeri atau deformitasnya sangat hebat.
V. Dislokasi menetap pada orang dewasa
Untuk orang dewasa, yang sudah beradaptasi selama bertahun tahun pada usia 30-40 an
tahun akan merasakan tidak nyaman yang semakin meningkat akibat dislokasi kongenital yangtidak direduksi berjalan semakin melelahkan disertai nyeri punggung.
Empat dari lima dislokasi pinggul traumatic adalah posterior. Biasanya fraktur ini dapat
terjadi akibat traumadengan gaya atau tekanan yang besar dalam kecelakaan lalu lintas bilaseseorang yang duduk dalam truk atau mobil yang terlempar kearah depan, sehingga lutut
terbentur pada dashboard. Dengan demikian Femur terdorong Ke atas dan Kaput femoris keluar
dari mangkuknya : sering sepotong tulang pada punggung asetabulum terpotong ( fraktur –
dislokasi).
Gambaran Klinik
- Kaki pendek dan beradduksi
- Berotasi internal
- Dan sedikit berfleksi
Tetapi bila salah satu tulang panjang mengalami fraktur ( biasanya femur ) cedera
pinggul dengan mudah dapat terlewat.
Pemeriksaan Rontgen
Dilakukan foto anteroposterior
- Terlihat kaput femoris diluar mangkuknya dan di atas asetabulum. Segmen atap
asetabular atau kaput femoris mungkin telah patah dan bergeser
- Foto oblik berguna untuk menunjukan ukuran fragmen itu
- CT scan adalah cara terbaik untuk menunjukan fraktur asetabulum atau setiap fragmen
tulang
KLASIFIKASI
Ada beberapa klasifikasi yang digunakan untuk mendeskripsikan dislokasi posterior.
KalisikasiThompson-Epstein didasarkan pada penemuan radiografi, yaitu:
1. Reduksi Tertutup seorang Asisten menahan pelvis kemudian ahli bedah memfleksikan
pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha ke atas secara vertikal. Bila
terdapat kecurigaan bahwa fragmen tulang telah terperangkap didalam sendi
diperlukan pemeriksaan CT Scan.
2. Cara yang sederhana memasang traksi dan mempertahankanya selama 3 minggu.
3. Gerakan dan latihan dimulai segera setelah nyeri mereda dan pada akhir minggu ke tiga
diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang.
4. Jika pemeriksaan Sinar X atau CT pasca reduksi memperlihatkan adanya fragmen
intraartikular, Fragmen itu harus dibuang dan sendi dibilas melalui pendekatan posterior
5. Fraktur – dislokasi
a. tipe II Epstein sering diterapi reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomi, tetapi
kalau tidak tersedia ahli bedah yang terampil maka pinggul direduksi secaratertutup dan traksi di pertahankan selama 6 minggu
b. Tipe III diterapi secara tertutup
c. Tipe IV dan V pada awalnya diterapi dengan reduksi tertutup, bila terdapat
fragmen kaput femoris pada tempatnya ini dapat dipastikan dengan CT pasca
reduksi.
Metode Allis
Penderita dalam posisi terlentang, Melakukan immobilisasi pada panggul, Melakukanfleksi pada lutut sebesar 90º dan tungkai diadduksi ringan dan rotasi medial, Melakukan traksivertical dan kaput femur diangkat dari bagian posterior asetabulum, Panggul dan
lututdiekstensikan secara hati- hati
Metode stimson
Pasien dalam posisi tengkurap, tungkai bawah yang mengalami traumadibiarkan
menggantung, Panggul diimmobilisasi dengan menekan sacrum, Tangan ki r i dokte r memegang
pergelangan kaki dan melakukan fleksi 90º, Tangan ka na n m e m e g ang kebawah daerah dibawah
lutut, Dengan gerakan rocking dan rotasi serta tekanan langsung dapat dilakukan reposisi
Maneuver yang digunakan hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi
dilokasi posterior, kecuali bahwa, sewaktu paha yang berfleksi itu ditarik keatas, paha harus
beradduksi. Terapi berikutnya mirip dengan terapi pada dislokasi posterior. Nekrosis avaskular
adalah komplikasi satu-satunya
Terapi dislokasi sentral
Dilakukan reposisi dengan skietal traksi sehingga self reposisi pada fraktur acetabulum
tanpa penonjolan kaput femur ke dalam panggul dilakukan terapi konservatif dengan traksi
tulang 4-6 minggu. Pada fraktur dimana caput femur tembus ke dalam asetabulum, sebaikinyadilakukan traksi pada 2 komponene yaitu komponene longitudinal dan lateral selama 6 minggu
dan setelah 8 minggu diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan.
Indikasi operatif
1. Bila fragmen tak tereduksi ( fragmen kecil dapat dibuang sementara fragmen besar harus
diganti). Lalu kaput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan
sekrup Countersunk. Pasca operasi , traksi dipertahankan selama 4 minggu dan
pembebanan penuh ditunda selama 12 minggu.
2. Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi
tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka
3. Terjadi fraktur collum femur ipsilateral
4. Adanya lesi N. ischiadikus
Komplikasi
Awal
1. Cedera nervus skiatikus. Kadang –kadang mengalami cedera tapi biasanya dapat
membaik
2. Cedera pembuluh darahArteri gluteal superior yang terobek
3. Fraktur batang femoris yang menyertai, bila ini terjadi bersamaan dengan dislokasi
pinggul , biasanya keadaan dislokasi terlewatkan.
Lanjut
1. Nekrosis avaskular
Persediaan darah pada kaput femoris sangat terganggu sebesar 10% pada dislokasi pinggul, jika
penangan reduks ditunda dan lebih beberapa jam, maka angkanya meningkat jadi 40%
2. Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi
tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka.
3. Osteoarthritis sekunder
Sering terjadi dan diakibatkan oleh : kerusakan kartilago pada saat dislokasi atau adanyafragmen yang bertahan dalam sendi, nekrosis iskemik pada kaput femoris.
• Komplikasi dislokasi sentral
Pada tahap dini seperti fraktur lainnya mungkin terjadi cedera viseral ataupun syok.
Pada tahap lebih lanjut kekakuan sendi dengan atau tanpa osteoartritis sering terjadi.