Dislipemias

FACTORES DE RIESGO;FACTORES DE RIESGO;EL PACIENTE CON DISLIPEMIA.EL PACIENTE CON DISLIPEMIA.

Prof. Dr. Marcelo O. Lucentini

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:

La dislipemiadislipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes y de mayor morbimortalidad.

Un factor de riesgofactor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud en un determinado periodo de tiempo.


Un factor de riesgo cardiovascular es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de padecer un evento vascular coronario, cerebral o arterial periférico en un periodo de 10 años.


FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

MAYORESMAYORES MENORESMENORES

MODIFICABLESMODIFICABLES EMERGENTESEMERGENTES


Factores de Riesgo Mayores:Factores de Riesgo Mayores:

Tabaquismo; Hipertensión (140/90 mmHg ó más); HDL bajo (< 40 mg/dl); Historia familiar de Enf. Coronaria (EC) temprana:

EC en hombres fam. primer grado < 55 años; EC en mujeres fam. primer grado < 65 años;

Edad (hombres + 45 años, mujeres + 55 años); HDL + 60 mg/dl: factor de riesgo negativo.


Factores de riesgo modificablesFactores de riesgo modificables: (rel. EV) Obesidad (IMC >30); Sedentarismo;

Dieta aterogénica. Factores de riesgo emergentesFactores de riesgo emergentes: Lipoproteina (a); Homocisteína;

Factores Protrombóticos y proinflamatorios; Glucosa anormal ayuno;

Arterioesclerosis subclinica.


Riesgos equivalentes a Riesgos equivalentes a Enfermedad Coronaria (EC): Enfermedad Coronaria (EC):

Múltiples factores de riesgo que incrementen a 10 años el riesgo de EC en más del 20%;

Otras formas clínicas de arterioesclerosis (enf. arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad carotídea, etc.)

Diabetes Mellitus.


Diabetes Mellitus:Diabetes Mellitus: En la ATP III, la diabetes es considerada como un riesgo equivalente a enfermedad coronaria (EC).

¿Cómo se debe estudiar un paciente con dislipemia?

EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:

El hallazgo de una dislipemia en un paciente, generalmente, suele ser un hallazgo casual en virtud de un chequeo general.

A veces, ocurre aisladamente como un evento primario, otras veces, suele ser la primera manifestación de un trastorno metabólico subyacente, como una diabetes mellitus o un hipotiroidismo, por ejemplo…


La incidencia de dislipemiasdislipemias es mayor en los pacientes con enfermedad coronaria prematura (ECP), la que puede ser definida como aquel evento cardiovascular que ocurre antes de los 55 años en el hombre y de los 65 años en la mujer.


Una definición estricta de dislipemia dislipemia considera los valores sanguíneos de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDLc), triglicéridos, apolipoproteína B (apo)-B, o niveles de lipoproteína A (Lp a) por encima del por encima del percentilo 90percentilo 90 ó lipoproteínas de alta densidad (HDLc) ó niveles de apo A-1 por debajo del por debajo del percentilo 10percentilo 10 para la población general.


Las dislipemias pueden ser primariasprimarias ó secundariassecundarias. Las primarias suelen estar asociadas a un aumento en la producción y/ó alteración en el recambio de lipoproteínas.

Éste último defecto puede ser inducido por una anormalidad ya sea en la propia lipoproteína o en el receptor para la misma.


Dislipemias secundarias:Dislipemias secundarias:

La dislipemia y su resistencia al tratamiento orientan a pensar en una patología subyacente. No es infrecuente que una hipercolesterolemia, que no responda a tratamiento dietético y medicamentoso, sea expresión de un hipotiroidismo subyacente.


En nuestro medio, la asociación de dislipemiasdislipemias con alta incidencia de enfermedades cardiovasculares obliga al equipo de salud a un prolijo estudio del metabolismo lipídico, comenzando por una buena buena historia clínicahistoria clínica…


1. ¿Qué se debe preguntar al paciente?: a. tipo de dieta que recibea. tipo de dieta que recibe;

b. factores de riesgo asociados:b. factores de riesgo asociados: hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, estrés; diabetes mellitus; obesidad; c. fármacos:c. fármacos: beta-bloqueantes; diuréticos

tiazídicos; córticoesteroides; anticonceptivos orales;

d. alcoholismo;d. alcoholismo;


1. ¿Qué se debe preguntar al paciente?:

e. hipotiroidismoe. hipotiroidismo; f. signos o síntomas indirectos f. signos o síntomas indirectos

de ateroesclerosis: de ateroesclerosis:dolor de pecho; en las piernas, al caminar, etc.;dolor de pecho; en las piernas, al caminar, etc.; g. antecedentes familiares de dislipemias y g. antecedentes familiares de dislipemias y

enfermedades cardiovasculares.enfermedades cardiovasculares.


2. ¿Qué se debe buscar en el examen físico?:

xantelasmasxantelasmas

xantomasxantomas


El arco senil o gerontoxon en una persona joven puede ser manifestación de hipercolesterolemia familiar…


Acantosis nigricans

La acantosis nigricans es manifestación de insulinorresistencia…


HEPATOMEGALIA:HEPATOMEGALIA: por hígado graso, que se observa en alcoholistas, obesos y diabéticos…


MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO:MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO:

Abotagamiento facial

Sensación de frío

Aumento de peso

Adormecimiento

Piel seca y áspera

Constipación

Trastornos menstruales

Reflejos tendinosos enlentecidos


Descartar un síndrome metabólico

Medición de la cintura abdominal


FONDO DE OJO: LIPEMIA RETINALFONDO DE OJO: LIPEMIA RETINAL

Vasos amarillentos por hipertrigliceridemia exagerada


3. ¿Qué análisis de laboratorio 3. ¿Qué análisis de laboratorio se deben solicitar?: se deben solicitar?:

A. Perfil lipídico mínimo: Colesterol total; Triacilglicéridos;

HDLc; LDLc.


El LDLc se puede calcular por la fórmula de Friedewaldfórmula de Friedewald::

LDLc= colesterolemia total – (HDLc+ (TAG/5)


B. También, es aconsejable pedir un lipidograma electroforético.

Gracias a este estudio pueden diagnosticarse anormalidades de las lipoproteínas, tanto

hereditarias como adquiridas.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I:

Deficiencia de lipoproteínlipasa (LPL) ó Producción de LPL anormal ó

Deficiencia de apo C2…

Depuración lenta de quilomicrones y VLDL; Valores bajos de LDL y HDL.

Sin riesgo de aumentar las coronariopatías.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II:

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR:HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: Tipo II a:

Receptores LDL defectuosos o mutación en la región la región del ligando de apo B100;

Tipo II b: Tendencia para que aumenten VLDL.

Alto riesgo de ateroesclerosis y coronariopatías.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III:

Deficiencia familiar de apo E;

No se depuran remanentes de quilomicrones e IDL por el hígado;

Los pacientes sólo tienen E2 que no reacciona con el receptor E.

HIPERTRIGLICERIDEMIA TIPO IV:HIPERTRIGLICERIDEMIA TIPO IV:

Sobreproducción de VLDLSobreproducción de VLDL, a menudo relacionada con la intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia, que puede deberse a la excesiva producción.

Se relaciona con: coronariopatías, diabetes, hipotiroidismo, obesidad,

síndrome nefrótico, alcoholismo.

IDENTIFICACIÓN DEL IDENTIFICACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO:SÍNDROME METABÓLICO:

1. Obesidad abdominal: Circunsferencia abdominal: Hombres: > 102 cm. Mujeres: > 88 cm. 2. Triglicéridos: > 150 mg/dl 3. HDLc varones: < 40 mg/dl Mujeres: < 50 mg/dl 4. Tensión arterial: >130/85 mg/dl 5. Glucemia: >110 mg/dl

Identificación del síndrome metabólico con 3 de los factores de riesgo.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:

Iniciar cambios de estilo de vidaIniciar cambios de estilo de vida:: Dieta:Dieta:

Grasa saturada < 7% de calorías (colesterol < 200 mg/día);

Considerar aumento de la fibra soluble (10-25g/día) y esteroles vegetales

(2 g/día) como opciones terapéuticas; Manejo del peso corporal;

Aumento de la actividad física.Aumento de la actividad física.

Nuevas guías para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia

(2013): Objetivos:

A) Orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el riesgo

cardiovascular en adultos; B) Lograr que los pacientes tengan

el nivel adecuado de terapia con estatinas es más importante que alcanzar

una cifra objetivo…

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:


Los ensayos clínicos beneficiosos han evaluado la utilización de dosis fijas de estatinas y no el ajuste a niveles preespecificados de LDL.

Las estatinas han demostrado efectos pleiotrópicos que no poseen otros hipolipemiantes.


Este nuevo abordaje divide a los pacientes en dos categorías de alto riesgo:

1. Aquellos pacientes con alto riesgo CV debido a sus antecedentes de Diabetes o eventos cardíacos previos que deberían recibir siempre estatinas a menos que existan contraindicaciones formales;

2. Aquellos pacientes con valores de LDLc >190 mg/dl, también deberían recibir estatinas.


El médico clínicomédico clínico debe establecer si el paciente está en alguno de los 4 grupos de alto riesgo cardiovascular para comenzar el tratamiento con estatinas.


1.1. Pacientes CON enfermedad Pacientes CON enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida:cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de

alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años;

2.2. Pacientes con un LDLc ≥190 mg/dl deben

recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad;.


En estos dos primeros grupos se indica tratamiento con estatinas de alta intensidad - lo que reduce el colesterol LDL en un 50 %.


3. Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un LDLc entre 70-189 mg/dl y SIN enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es mayor o igual a 7,5%).


4. Pacientes SIN una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de LDLc entre 70-189 mg/dl y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.


¿Cómo categorizar la "intensidad" del tratamiento con estatinas?

Alta intensidad: emplea atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg/día);

Intensidad moderada: incluye atorvastatina (10-20 mg); rosuvastatina (5-10 mg); simvastatina (20-40

mg); pravastatina (40-80 mg/día) y otros. Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar

otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.


¿Cómo determinar el riesgo CV?: El riesgo cardiovascular a 10 años (episodios

coronarios y los ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA.

Inhibidores de la HMG CoA reductasa:Inhibidores de la HMG CoA reductasa:

Droga: Efectos (%): LDL HDL TG

Efectos adversos:

Atorvastatina(10-80 mg/día)

18-55 5-15 7-30 Miopatía – Aumento GOT-GPT

Simvastatina(20-80 mg/día)Pravastatina

(20-40 mg/día)Rosuvastatina

Fibrates:Fibrates:


Efectos adversos:

Gemfibrozil(1200 mg/día)

Fenofibrate(200 mg/día)

Clofibrate(2000 mg/día)

5-20 10-20 20-50 Dispepsia Litiasis biliar

Miopatía

Ezetimibe:Ezetimibe:

Disminuye el colesterol sanguíneo por inhibición de la absorción intestinal del colesterol en las vellosidades intestinales donde se concentra.

Esta inhibición ocasiona una disminución de aporte de colesterol intestinal al hígado con la consiguiente disminución de los depósitos de colesterol hepáticos y el aumento de la depuración del colesterol de la sangre.

Resinas secuestrantes de ácidos biliares:Resinas secuestrantes de ácidos biliares:


Efectos adversos:

Colestiramina(4-15g/día)Colestipol

(5-20 g/día)

15-30 3-5 No ó Constipación Distress

gastrointestinal Menor absorción de

otras drogas

Ácido nicotínico:Ácido nicotínico:


Efectos adversos:

Ácido nicotínico(1-2 g/día)

5-25 15-35 20-50 FlushingHiperglucemiaHiperuricemia

(gota)Distress

gastrointestinalHepatotoxicidad

TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS:HIPERTRIGLICERIDEMIAS:

Reducir la ingesta de glúcidos, grasas saturadas y alcohol;

Intensificar la pérdida de peso;

Incrementar la actividad física.


Si los triacilglicéridostriacilglicéridos se encuentran entre 200 y 499 mg/dl200 y 499 mg/dl considerar agregar una droga:

Ej.: fibrates para descender aún más las VLDL…


Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl, descenderlos a la brevedad para

prevenir una pancreatitis: Dieta hipograsa

(<15% de calorías en lípidos); Pérdida de peso y actividad física;

Fibrates ó ácido nicotínico; Cuando los triglicéridos bajen de 500 mg/dl,

volver a la terapéutica de descenso de las LDL.

TRATAMIENTO DEL HDLc BAJO TRATAMIENTO DEL HDLc BAJO (<40 mg/dl): (<40 mg/dl):

Intensificar la pérdida de peso y la actividad física;

Si los triglicéridos se encuentran entre 200 y 499 mg/dl, plantear el uso de una droga;

Si están por debajo de 200 mg/dl y hay una enfermedad coronaria o equivalente,

considerar ácido nicotínico ó fibrates.

MUCHAS GRACIAS!!!!MUCHAS GRACIAS!!!!

CASO CLINICO:CASO CLINICO:

Alberto tiene 32 años de edad, es obeso, fuma un atado de cigarrillos por día, trabaja en una oficina administrativa 9 horas diarias y concurre al consultorio de un médico clínico para un examen de rutina.1. Indique 5 ítems, asociados a la obesidadasociados a la obesidad, que usted considere importantes en la anamnesis del paciente.2. Considerando que Alberto pesa 111,200 kg; mide 1.70 mts; su cintura abdominal es de 123 cm.; su T. A.: 150/95 mmHg; calcule su BMI; 3. ¿Qué aspectos del examen físico son relevantes en la evaluación de un paciente obeso y qué orientación adicional pueden brindar los mismos sobre patologías concomitantes?; 4. ¿Qué estudios de laboratorioestudios de laboratorio solicitaría y por qué?;5. Considerando que Alberto presenta una glucemia de 105 mg/dl; colesterolemia: 242 mg/dl; HDL: 35 mg/dl; LDL: 165 mg/dl; triglicéridos: 220 mg/dl; uricemia: 7.4 mg/dl: proponga un plan nutricional completo y terapéutico para el paciente. Justifique.

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