Diskusi Status kecil
KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT
UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS
KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO2013
Diskusi KASUS kecilNama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING:
dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD TB + EFUSI PLEURA SINISTRA
IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUsia: 55 TahunJenis Kelamin:
Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat: Boro-boro (Ranometo)Suku:
BugisNo. RM: 37 63 50/cRuangan: R. Asoka K10Tgl Masuk RS:23 Agustus
2013
ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafas
Anamnesis Terpimpin :Pasien baru masuk dengan keluhan sesak
nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan
terasa berat jika baring dan bertambah jika pasien tidur menyamping
sebelah kiri dan berkurang jika membalik posisi tidur kesebalah
kanan. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya sekitar 2
bulan yang lalu dan sempat berobat dan di rawat di RSUB Prov Kota
Kendari dan menurut dokter di paru-paru sebelah kiri terdapat
cairan.
LanjutanPada saat pasien dirawat sempat dilkeluarkan cairan
paru-parunya dan sesak berkurang. Dan di bolehkan pulang karena
bertepatan dengan hari raya idul fitri. Sekarang pasien kembali
dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien juga mengeluh batuk
berdahak sejak 2 hari SMRS dan demam sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit serta pasien merasa mengalami penurunan Berat
badan.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat minum obat 6 bulan, HT
Riwayat Penyakit Keluarga : HT dan DM disangkalRiwayat kebiasaan
merokok sejak 20 tahun lalu
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT :TANDA VITAL :KU : Tampak sakit
sedangKeadaaan Gizi : tampak gizi kurangBB: 45TB: 160IMT:
17,57Kesadaran : Compos mentisTD : 110/70 mmHg FN : 89x/menit FP:
23x/menit ,tipe: torakoabdominalSuhu : 37,1 0C/axillar
PEMERIKSAAN FISIK
Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm
H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersarLeher
PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS :JANTUNG :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris , retraksi sela iga
(+), tampak sela iga melebar
Palpasi : Fremitus vokal asimetris kiri menurun
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan redup pada paru kiri
Auskultasi : Bronkial RB+/+, Wh+/-
Inspeksi : IC di ICS V LMKSPalpasi : IC di ICS V LMK
sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal Auskultasi :
Bunyi jantung I/II murni reguler
Inspeksi : Perut distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 9x/m
Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : thympaniAbdomen
Inspeksi: Tidak ada kelainanNyeri ketok: Tidak adaGerakan:
menurun pada paru kiri
PunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan :
5/5 atas dan 5/5 bawahEkstremitas
PEMERIKSAAN
LABORATORIUMWBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT10,4x
103 ul1,3 x 103 ul0,3 x 103 ul8,8 x 103 ul12,5 %3,3%84,2 %8,5
g/dl3,63x 106 ul31,2%86,1fL23,4po27,2 g/dl19,8%61,4 fl537 x 103
ul7,7 fl14,10,413 %4,0 10,00,8 4,00,1 1,22,0 7,020,0 40,03,0
14,050,0 70,011,0 16,03,50 5,5037,0 54,080,0 100,027,0 34,032,0 -
36,011,0 16,035,0 56,0100 3006,5 12,09,0 17,00,108 0,282
Darah rutin23 Agustus 2013
LAMPIRAN
Kimia DarahGOT57.5 U/LNGPT25,4 U/LNKreatinin0,78 mg/dlNGDS101
mg/dlN
Lampiran :
Foto Thoraks
HASIL FOTO
RESUMELaki-laki 55 tahunSesak nafasBatuk berlendirAda
keterbatasan gerakRiwayat WSD Hemitoraks sinistra 2 bulan
laluRiwayat Merokok dan penurunan BBPemeriksaan Fisik : Inspeksi
terdapat sela iga melebar,Perkusi Redup pada pulmonal sinistra,
Auskultasi RB +/+, Wh+/-Pemeriksaan X Ray : adanya perselubungan
homogen hemitoraks S berupa pendesakan jantung sesuai atelektasis
sinistra, paru kanan kompensata, CTR tidak dapat dinilai
DIAGNOSIS : TB paru + efusi pleura sinistra Dd Tumor paru
RENCANA PEMERIKSAANCT ScanSitologi sputumMRIBronkoskopy
PENATALAKSANAANTerapi Non-farmakologisTirah baring (Istirahat)O2
3 LPM
Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj.Ciprofloksasin 1gr/12jamInj
Ranitidin 1gr/12jamInj Metilprednisolon 1A/IVPCT 3X500 mgTranfusi
PRC + Inj Furosemid 1A
21
PrognosisAd VitamDubiaAd FunctionamDubia ad malamAd
SanationamDubia ad malam
TERIMA KASIH