UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Traumato Ortopédica Funcional Altamir Anequini Anderson André Cremonez DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR LINS – SP 2009
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UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Traumato
Ortopédica Funcional
Altamir Anequini
Anderson André Cremonez
DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
LINS – SP
2009
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ALTAMIR ANEQUINI
ANDERSON ANDRÉ CREMONEZ
DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Monografia apresentada à Banca examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Fisioterapia Traumato Ortopédica Funcional sob a orientação dos Professores M.Sc. Evandro Emanoel Sauro e M.Sc. Heloísa Helena Rovery da Silva.
LINS – SP
2009
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Anequini, Altamir; Cremonez, Anderson André
Disfunção da articulação temporomandibular / Altamir Anequini; Anderson André Cremonez. – – Lins, 2009.
58p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Traumato Ortopédica Funcional, 2009.
Orientadores: Evandro Emanoel Sauro; Heloisa Helena Rovery da Silva
1. Articulação. 2. Disfunção. 3. Fisioterapia. 4. Tratamento. I Título.
CDU 615.8
A586d
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ALTAMIR ANEQUINI
ANDERSON ANDRÉ CREMONEZ
DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para a obtenção do título de especialista em Fisioterapia Traumato Ortopédica
Funcional.
Aprovada em: ______/______/______
Banca Examinadora
Prof. Ms. Evandro Emanuel Sauro
Mestre em Medicina Experimental pela Unimar
Prof. Ms. Heloisa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/FACECA – MG
_______________________________________________________________
LINS – SP
2009
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DEDICATÓRIA
À Deus que está na frente de todos os
nossos trabalhos, nos dando coragem, e
força para buscar sempre mais.
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AGRADECIMENTOS
Aos familiares que, mesmo longe, souberam nos apoiar.
E a todos aqueles que, direta ou indiretamente colaboraram para a
realização deste trabalho.
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RESUMO
As Disfunções das Articulações Temporomandibulares (DTM) são condições dolorosas caracterizadas por um quadro agudo ou principalmente crônico, abrangendo grande parte da população, e em sua maioria, mulheres. Musculatura mastigatória, região da Articulação Temporomandibular (ATM) e cervical compõem as estruturas envolvidas; sendo classificadas como de origem muscular e articular. Dentre os principais sinais e sintomas das disfunções da ATM, segundo alguns autores, se encontram: dores nos músculos da mastigação ou na ATM, ruídos articulares, limitação de abertura, retração gengival, oclusão inadequada, distúrbios auditivos, cefaléias, sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical. Para autores como Favero (1999), Stechman Neto (2001), o tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema. Fatores estruturais, funcionais e psicológicos parecem estar reunidos, determinando uma origem multifatorial. O diagnóstico é a chave para o sucesso do tratamento. É de fundamental importância, entender que os pacientes reagem de formas diferentes às diversas terapias, e o profissional deve adequar o tratamento ao paciente, para se obter os melhores resultados possíveis. Classificação, sinais e sintomas, diagnóstico, faixa etária onde a síndrome ocorre com maior freqüência, sexo mais afetado e métodos de tratamento mais eficiente é também indispensável. Para as disfunções temporomandibulares, o tratamento geralmente envolve uma combinação de terapias. De acordo com autores como Szuminski (1999), Favero (1999), Okeson (2000), Nadin; Riva; Bridi (2005), medicamentos são prescritos para diminuir a dor; tratamento fonoaudiológico; tratamento fisioterápico; e se a terapia conservadora não for eficaz, são lançadas as técnicas cirúrgicas. O profissional cirurgião-dentista deve estar atento quanto a um diagnóstico correto, a fim de proporcionar o tratamento adequado ao paciente. É importante ressaltar que grande parte dos indivíduos que sofrem de disfunção são ansiosos, estressados e até depressivos. Devido a isso, é salutar o tratamento simultâneo ao acompanhamento psicológico. Fisioterapeutas, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e neurologistas também compõem uma equipe interdisciplinar.
Palavras-chave: Articulações. Disfunções. Fisioterapia. Tratamento.
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ABSTRACT
The articulations temporomandibulares's dysfunctions (DTM) they are painful conditions characterized by a picture sharp or mainly chronic, embracing great part of the population, and in your majority, women. Musculature of chewing, area of the articulation temporomandibular (ATM) and cervical they compose the involved structures; being classified as of muscular origin and to articulate. Between the principal signs and symptoms of the dysfunctions of ATM, second some authors, meet: pains in the muscles of the mastication or in ATM, noises articulate, opening limitation, retraction of the gum, inadequate occlusion, auditory disturbances, migraines, sensibility in every musculature of the system of the stomach and cervical. For authors as Favero (1999), Stechman Neto (2001), the treatment of cases of DTM demands a deep knowledge of the aetiology of the problem. Factors structural, functional and psychological seem to be gathered, determining an multifactorial origin. The diagnosis is the key for the success of the treatment. It is of fundamental importance, to understand that the patients react in ways different to the several therapies, and the professional should adapt the treatment to the patient, to obtain the best possible results. Classification, signs and symptoms, diagnosis, age group where to syndrome it happens more frequently, more affected sex and methods of more efficient treatment are also indispensable. For the dysfunctions temporomandibulares, the treatment usually involves a combination of therapies. In agreement with authors as Szuminski (1999), Favero (1999), Okeson (2000), Nadin; Riva; Bridi (2005), medicines are prescribed to reduce the pain; treatment doctors of the speech; treatment of physiotherapy; and if the conservative therapy is not effective, the surgical techniques are thrown. The professional surgeon-dentist should be attentive with relationship to a correct diagnosis, in order to provide the appropriate treatment to the patient. It is important to point out that the individuals' that suffer of dysfunction great part is anxious, stressed and even depressives. Due to that, it is salutary the simultaneous treatment to the psychological accompaniment. Physiotherapists, doctors of the speech, ear doctors and throat and neurologists also compose a several team to discipline.
Keywords: Articulations. Dysfunctions. Physiotherapy. Treatment.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Articulação temporomandibular....................................................
Figura 2: Mandíbula ....................................................................................
Figura 3: Crânio ..........................................................................................
Figura 4: Osso temporal ............................................................................
Figura 5: Articulação temporomandibular: disco articular .........................
Figura 6: Músculos da mastigação .............................................................
Figura 7: Músculos da face .......................................................................
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LISTA DE SIGLAS
ATM: Articulação Temporomandibular
DCM: Disfunção Craniomandibular
DTM: Disfunções das Articulações Temporomandibulares
SNC: Sistema Nervoso Central
SNP: Sistema Nervoso Periférico
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 11
CAPÍTULO I – O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ....................................... 14
1 DEFINIÇÃO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ........................... 14
1.1.1 Anatomia da ATM ............................................................................... 16
1.1.1.1 Músculos da mastigação.................................................................... 21
1.1.1.2 Músculos do pescoço e coluna cervical ............................................. 24
1.1.1.3 Músculos da face ............................................................................... 25
1.1.1.4 Músculos associados ......................................................................... 26
1.1.1.5 Vascularização e inervação ............................................................... 27
1.1.2 Biomecânica da ATM.......................................................................... 28
1.1.3 Oclusão............................................................................................... 29
1.1.3.1 Classificação de Angle ....................................................................... 30
1.1.3.2 Classificação de Simon ...................................................................... 31
1.1.3.3 Classificação de Lischer..................................................................... 32
CAPÍTULO II – DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ............................... 33
2 DTM – DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ............................... 33
2.1 Definição............................................................................................. 33
2.2 Etiologia .............................................................................................. 33
2.3 Sinais e sintomas................................................................................ 35
2.3.1 Dor orofacial ....................................................................................... 36
2.4 Epidemiologia ..................................................................................... 37
2.5 Diagnóstico ......................................................................................... 37
2.6 Tratamento ......................................................................................... 37
2.6.1 Terapia física ...................................................................................... 38
2.6.2 Terapia fonoaudiológica...................................................................... 39
2.6.3 Terapia psicológica............................................................................. 40
2.6.4 Terapia farmacológica ........................................................................ 41
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2.6.5 Acupuntura ......................................................................................... 42
2.6.6 Terapia cirúrgica ................................................................................. 42
CAPÍTULO III – TRATAMENTO...................................................................... 44
3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO............................................... 44
3.1 Avaliação fisioterápica ........................................................................ 44
3.2 Exame físico ....................................................................................... 44
3.3 Neuroestimulação elétrica transcutânea............................................. 46
3.4 Crioterapia .......................................................................................... 46
3.5 Ultra-som ............................................................................................ 46
3.6 Laser................................................................................................... 47
3.7 Raios infravermelhos .......................................................................... 47
3.8 Pompage ............................................................................................ 47
3.9 Massoterapia ...................................................................................... 47
3.10 Cinesioterapia..................................................................................... 48
3.10.1 Exercícios ativos................................................................................. 48
3.10.2 Exercícios ativos-resistidos................................................................. 49
3.10.3 Exercícios ativos-assistidos ................................................................ 49
3.10.4 Exercícios passivos ............................................................................ 49
CONCLUSÃO .................................................................................................. 51
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 53
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INTRODUÇÃO
A fim de elucidar dúvidas e responder a indagações sobre uma série de
transtornos que afetam a vida de milhares de pessoas em todo o mundo, o
presente trabalho de pesquisa está direcionado ao estudo das Disfunções das
Articulações Temporomandibulares (DTM).
O objetivo é apresentar um cenário geral do tema, demonstrar os
procedimentos realizados na área da fisioterapia, com a preocupação de
verificar sua importância no atual cenário científico.
Além disso, permitir que outros membros da comunidade acadêmica
possam conhecer o trabalho e emitir opiniões sobre o mesmo.
A escolha deste tema prende-se ao fato do mesmo estar em linha direta
com minha área de atuação, o que irá contribuir sobremaneira para o
enriquecimento do meu desempenho profissional.
Além disso, objetiva oferecer uma contribuição para os alunos e
profissionais da área. Dentro desse contexto, esse trabalho se justifica, pois
resume os principais pontos, servindo de base para outros trabalhos, e
contribuindo como fonte de informações para estudantes e demais
interessados.
A técnica utilizada para o desenvolvimento desse trabalho será verificar
através de uma pesquisa bibliográfica em livros, jornais, revistas, internet,
entrevistas com profissionais da área e sugestões do orientador.
Dentre as articulações do corpo humano, a articulação
temporomandibular é a mais especializada e de maior complexidade, tanto ao
nível estrutural como funcional (GRIEVE, 1994). Trata-se de um osso único, a
mandíbula, que articula através de seus processos condilares direito e
esquerdo, em suas respectivas cavidades e eminências articulares,
simultaneamente.
Apresenta-se como um órgão vital e fundamental para a saúde, visto
que, o seu correto funcionamento, concomitante a outros componentes do
sistema estomatognático, possibilita a execução adequada das funções de
mastigação, deglutição, fonação, respiração, influenciando, também, a correta
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postura da coluna cervical e suas conseqüências posturais corpóreas.
(DARUGE, 1999; MANFREDI; SILVA; VENDITE, 2001)
A articulação temporomandibular pode ser sede de vários transtornos, e,
a esse conjunto de doenças que afetam não somente a articulação
temporomandibular, mas também áreas extrínsecas às articulações, é
chamado genericamente de Disfunção Temporomandibular (DTM) ou
Disfunção Craniomandibular (DCM). (LIMA et al, 2001; SPYRIDES, 1999)
As desordens craniomandibulares (DCM) têm despertado um crescente
interesse não apenas na Odontologia, mas em outras áreas, como Psicologia,
Fisioterapia, Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia, Neurologia e Reumatologia.
(RIZZATTI-BARBOSA et al, 1997)
Essa pesquisa buscou informações através do acervo bibliográfico de
vários autores. Nos capítulos que se seguem são descritos conceitos e
especificações sobre o assunto. Levando-se em conta a complexidade e
extensão do tema, o presente trabalho terá três capítulos, bem subdivididos e
bem distribuídos.
O capítulo primeiro descreve o sistema estomatognático, apresentando
as articulações temporomandibulares como as principais responsáveis pelo
funcionamento correto desse sistema. Várias figuras são utilizadas para ilustrar
e complementar o conteúdo teórico.
Além disso, é descrita a biomecânica das articulações
temporomandibulares e as principais alterações encontradas nesse processo.
No segundo capítulo são descritos aos transtornos dos quais as
articulações temporomandibulares podem ser sede. Esses transtornos são
descritos como Disfunções Temporomandibular (DTM) ou Disfunções
Craniomandibular (DCM).
A sintomatologia dessa disfunção é caracterizada principalmente por dor
(queixa principal). Em várias pesquisas sobre os sintomas relatados pelos
pacientes podemos encontrar dores na região pré-auricular, dores de cabeça,
ouvido e face; limitação e assimetria dos movimentos mandibulares; e ruídos
articulares. (DONEGA et al, 1997; MANFREDI, SILVA, VENDITE, 2001;
MOLINA et al, 2001; RIZZATTI-BARBOSA et al, 1997)
Muitos estudos também demonstram que, no que se refere à incidência
de DCM, estas acometem mais mulheres que homens, e a faixa etária mais
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atingida é de 20 a 40 anos, e 70,63% sendo do sexo feminino. No entanto,
outro estudo cita que o acometimento é igual em ambos os sexos, diferindo no
aspecto que as mulheres procuram mais por algum tipo de tratamento, mas
não descarta que fatores hormonais podem influenciar a maior ocorrência em
mulheres. (BEVILAQUA-GROSSI et al, 2001)
A etiologia da DCM ainda não está totalmente esclarecida. Normalmente
são atribuídas à macro e micro traumas, problemas posturais, mal-oclusão e
interferências oclusais, alterações funcionais dos músculos envolvidos na
deglutição e fala, distúrbios reumatológicos, estresse emocional, ansiedade e
depressão. (RIZZATTI-BARBOSA et al, 1997)
É imprescindível que o diagnóstico desse problema ser realizado por
uma equipe multidisciplinar, antes de qualquer intervenção, visto que o fato do
tratamento ser aplicado de forma isolada ou não é que pode determinar a maior
ou menor eficácia para amenizar essas disfunções.
A maioria dos pacientes com DTM (41,72%) procura, primeiramente, o
tratamento com cirurgião dentista e, apenas 4,85%, procura tratamento
fisioterapêutico. Geralmente os pacientes só são encaminhados a outros
profissionais quando o tratamento ortodôntico não obtém resultados
satisfatórios. (MOLINA et al, 2001)
O terceiro capítulo trata mais especificamente do tratamento
fisioterapêutico, seus objetivos e efeitos desejados.
Atualmente existe uma maior conscientização do trabalho paralelo entre
a ortodontia, a fisioterapia e outros profissionais como neurologista,
ortopedista, fonoaudiólogo e psicólogo. Entretanto tudo dependerá também do
tipo de lesão que levou ao transtorno, as estruturas envolvidas e o fator
desencadeante.
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CAPÍTULO I
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
1 DEFINIÇÃO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
O Sistema Estomatognático é um conjunto de diferentes estruturas
interdependentes, responsável diretamente pelas funções orais de sucção,
mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração. (CARVALHO, 2003)
Fazem parte dele dois grupos distintos de estruturas bucais: as
estruturas estáticas ou passivas, representadas pelos arcos osteodentários,
maxila e mandíbula, relacionados entre si pela articulação temporomandibular,
outros ossos cranianos e o osso hióideo; e as estruturas dinâmicas ou ativas.
Essas estruturas quando equilibradas e controladas pelo sistema nervoso
central, serão responsáveis pelo funcionamento harmônico da face e,
interligadas formam um sistema com características próprias, desenvolvendo
funções comuns. (MARCHESAN, 1998)
Os componentes anatômicos que constituem o sistema estomatognático,
segundo Carvalho (2003), são: ossos, músculos, articulações, dentes, lábios,
língua, bochechas, sistema vascular e venoso. E os componentes fisiológicos
são: oclusão dentária, periodonto, articulação temporomandibular e
mecanismos neuromusculares.
1.1 Articulação temporomandibular
Dentre as articulações do corpo humano, a Articulação
Temporomandibular (ATM) é a estrutura mais especializada e de maior
complexidade, tanto ao nível estrutural como funcional, fazendo parte do
Sistema Estomatognático. (GRIEVE, 1994)
Apresenta-se como um órgão vital e fundamental para a saúde, visto
que, o seu correto funcionamento, concomitante a outros componentes do
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sistema estomatognático, possibilita a execução adequada das funções de
mastigação, deglutição, fonação, respiração, influenciando, também, a correta
postura da coluna cervical e suas conseqüências posturais corpóreas.
(DARUGE, 1999; MANFREDI, SILVA, VENDITE, 2001)
A ATM está localizada anteriormente ao ouvido externo, entre a região
distal e superior terminal da mandíbula e a região inferior e lateral do osso
temporal (Figura 1). Trata-se de um osso único, a mandíbula, que articula
através de seus processos condilares direito e esquerdo, em suas respectivas
cavidades e eminências articulares, simultaneamente. (DARUGE, 1999;
GOULD III, 1993)
Fonte: NETTER, 2000, p. 18
Figura 1: Articulação temporomandibular
Segundo Lopes (1997), a ATM constitui um sistema dinâmico, sendo seu
mecanismo funcional baseado nos princípios de uma articulação côncavo-
convexa, na qual, em cada articulação existem duas articulações, o
compartimento superior e o superior, o disco que a divide entre o osso temporal
e o côndilo mandibular.
Levando-se em conta relatos de Daruge (1999), de que suas estruturas
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anatômicas são de suma importância e extremamente nobres e delicadas,
faremos a seguir uma revisão anatômica de todos os componentes dessa
articulação como estruturas ósseas, componentes articulares e tecidos moles,
bem com sua vascularização, inervação e biomecânica.
1.1.1 Anatomia da ATM
Componentes articulares:
A ATM representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do
crânio. A mandíbula (Figura 2) é o osso ímpar, no qual se implantam os dentes
inferiores, sendo o maior e mais grosso osso da face. É constituída
essencialmente por uma lâmina vertical em forma de U, que é o corpo, em
cujas extremidades ascendem duas lâminas quadrangulares que são os ramos
da mandíbula. (CASTRO et al, 1997; GRIEVE, 1994)
Fonte: NETTER, 2000, p. 22
Figura 2: Mandíbula
De acordo com Madeira (1997), as bordas posterior e inferior do ramo da
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mandíbula se encontram no ângulo da mandíbula. A borda superior é uma
curva, conhecida como incisura da mandíbula, disposta entre o processo
coronóide e o processo condilar, composto de um estiramento chamado colo
da mandíbula e uma Saliência robusta, o côndilo da mandíbula, que se
relaciona com o osso temporal na fossa mandibular.
O osso temporal é um osso par, que constitui a caixa craniana,
localizado lateralmente (Figura 3). Sua face lateral apresenta dois acidentes
notáveis que são o processo zigomático, saliência óssea em forma de espinha,
que se dirige para frente a fim de se articular com o osso zigomático,
constituindo o arco zigomático; e a fossa mandibular, situada por baixo e que
se articula com a mandíbula. (CASTRO et al, 1997)
Fonte: BERLINCK, 2000, p.17
Figura 3: Crânio
Temporal
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No temporal também encontramos outros acidentes importantes como o
processo mastóide e o processo estilóide, que servem para inserção de alguns
músculos do pescoço.
O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço; a cabeça é
uma forma ovóide, sendo mais convexa no sentido antero-posterior do que no
sentido mediolateral, com a convexidade aumentando ao redor do pólo medial.
(LOPES, 1997)
A fossa mandibular (Figura 4), de acordo com Ash, Ramfjord e
Schimidseder (2001), demonstra muitas variações nas formas, assim como o
côndilo. Entretanto os limites podem ser prontamente determinados. A
superfície anterior é a eminência articular e, como a fossa articular, é formada
pela placa timpânica, que também forma a parede óssea anterior do meato
auditivo externo.
Fonte: SOBOTTA, 2000, p. 158
Figura 4: Osso temporal
De acordo com Madeira (1997), as faces articulares temporal e condilar
são cobertas por uma cartilagem fibrosa, a cartilagem articular. Essa
cartilagem, segundo Bumann; Lotzmann (2002), absorve e distribui cargas
compressivas, além de permitir um deslizamento sem fricção das estruturas em
19
articulação.
Os componentes articulatórios da ATM são separados e interpostos pelo
disco articular (Figura 5), que divide o espaço articular em um compartimento
superior e um inferior. (GOULD III, 1993)
Fonte: STEVÃO, 2005, p.12
Figura 5: Articulação temporomandibular: disco articular
O disco articular é uma placa ovalada, formada de tecido fibroso que
acomoda as convexidades do côndilo, a eminência e a concavidade da fossa
mandibular, regularizando a discrepância entre as faces articulares. (ASH;
RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001; MADEIRA et al, 1997)
Grieve (1994) divide o disco em três partes: anterior, posterior e
intermediária, sendo que a anterior e a posterior são vascularizadas, inervadas
e mais espessas que a intermediaria, que é delgada e avascular.
Pela parte medial e central, o disco se insere dentro das margens
laterais rugosas do côndilo. Na parte posterior, o disco está conectado à
cápsula por um coxim esponjoso retrodiscal ou zona bilaminada.
Anteriormente, o disco encontra-se também em conexão com a cápsula, onde
20
o feixe superior do músculo pterigóideo lateral se insere (LOPES, 1997). De
acordo com Madeira (1997), o disco não se prende a nenhuma área do
temporal.
A zona bilaminada representa a parte dorsal da ATM, composta de um
estrato superior e um estrato inferior, entre os quais se encontra o genu
vasculosum, com vários nervos, vasos e gordura. O estrato superior estrutura-
se a partir de uma rede de fibras de colágeno e elásticas, gordura e vasos. Já o
estrato inferior compõem-se de fibras de colágeno tensas. Ambas irradiam para
a parte posterior do disco, onde o estrato superior é responsável pelo
movimento de recolhimento do disco articular e o estrato inferior pela
estabilização do disco no côndilo, impedindo seu deslocamento anterior.
(BUMANN; LOTZMANN, 2002)
A ATM está envolta por uma cápsula articular de tecido conjuntivo fino e
rijo e pouco fibrosa. Esta se encontra inserida nas bordas das superfícies
articulares da fossa mandibular, na eminência do osso temporal e no colo da
mandíbula. Essa cápsula é frouxa nas regiões média e posterior, e lateralmente
encontra-se reforçada pelo ligamento lateral e temporomandibular, onde é mais
tensa. (ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001; GRIEVE, 1994; GOULD III,
1993)
A cápsula tem como função a nutrição da cartilagem, por ser revestida
pela membrana sinovial, além de ser responsável pela propriocepção, por
apresentar receptores que transmitem ao sistema nervoso informações de
postura, movimento e dor (BUMANN; LOTZMANN, 2002).
A membrana sinovial é uma fina camada muito vascularizada de tecido
conjuntivo que reveste internamente a cápsula articular nos compartimentos
supradiscal e infradiscal, com células altamente especializadas que produzem
o líquido sinovial, cuja função é a nutrição da cartilagem, além de servir como
meio de deslizamento para redução de fricção, bem como estabilização da
articulação. (BUMANN; LOTZMANN, 2002; GOULD III, 1993; LOPES, 1997;
MADEIRA, 1997)
Os ligamentos do sistema mastigatório, assim como as cápsulas,
também exercem a função de estabilização da ATM, e também agem
conduzindo e impedindo movimentos.
Os três principais ligamentos relacionados a ATM são: ligamento
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temporomandibular, ligamento estilomandibular e ligamento esfenomandibular.
O ligamento temporomandibular é o único verdadeiro ligamento da ATM.
Cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e é contínuo a ela.
Acima ele se insere numa longa linha do processo zigomático do temporal,
além da eminência articular, até as imediações do processo retroarticular. As
fibras convergem em direção inferior para se inserirem no colo da mandíbula
em uma pequena área logo abaixo da inserção do disco articular. (MADEIRA,
1997)
Bumann; Lotzmann (2002) dividem esse ligamento em duas partes: uma
mais profunda e horizontal e uma superfície de trajeto mais vertical. A parte
horizontal bloqueia a retrusão e laterotrusão, protegendo assim a zona
bilaminada. Por sua vez, a parte vertical bloqueia a abertura da boca. Este
último contém órgãos de tendão de Golgi, que são de grande importância para
o controle neuromuscular dos movimentos mandibulares.
O ligamento estilomandibular vai do processo estilóide ao ângulo da
mandíbula, sendo uma parte da fáscia cervical profunda. Assim, parte de suas
fibras se inserem na fáscia do músculo pterigóideo medial. Esse ligamento
bloqueia movimentos de protrusão e mediotrusão. (ASH; RAMFJORD;
SCHIMIDSEDER, 2001)
O ligamento esfenomandibular, conforme relatos de Madeira (1997), vai
da espinha esfenóide à lingula da mandíbula. Bumann; Lotzmann (2002)
afirmam que apenas 1/3 dos pacientes apresentam a espinha esfenoidal como
única origem desse ligamento, onde, na maioria dos casos, ele se insere na
cápsula articular medial, na fissura petrotimpânica e no ligamento malar
anterior. Esse ligamento obstrui o movimento de protrusão e mediotrusão, bem
como a abertura passiva da boca.
1.1.1.1 Músculos da mastigação
O músculo temporal (Figura 6) é um músculo em forma de leque que
cobre a região lateral da cabeça. Sua origem estende-se na fossa temporal e
superfície lateral do crânio, seguindo para baixo e convergindo para a abertura
entre o arco zigomático e a face lateral do crânio, indo se inserir na apófise
22
coronóide da mandíbula. (ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001;
CARVALHO, 2003; PALMER; EPLER, 2000)
Fonte: ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001, p. 30
Figura 6: Músculos da mastigação
Segundo Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001), o músculo temporal é o
principal posicionador da mandíbula durante a elevação mandibular. Carvalho
(2003) ainda acrescenta que esse músculo, concebido mais para
movimentação do que força, é um importante elevador da mandíbula. Já
Palmer; Epler (2000), atribuem ao mesmo a função tanto de elevação como de
retração mandibular.
Castro et al (1997) explica que, a função principal do temporal é elevar a
mandíbula, porém, como apresenta forma de leque, acessoriamente seus
feixes mais anteriores limitam a abertura máxima da boca e os posteriores são
os responsáveis pela retração da mandíbula.
O masseter é dividido em duas partes: superficial e profunda. A parte
superficial origina-se no processo zigomático da maxila ao longo de sua
margem inferior; suas fibras correm obliquamente e se inserem no ângulo e
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ramo da mandíbula. A parte profunda origina-se na parte inferior e medial do
processo zigomático do osso temporal; suas fibras correm verticalmente para
baixo e se inserem no ramo da mandíbula e base do processo coronóide.
(ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001)
O masseter é o mais potente músculo elevador mandibular. As fibras
superficiais e profundas encurtam-se verticalmente, elevando a mandíbula,
além disso, quando em protrusão, as fibras profundas promoverão também a
retrusão mandibular, além de acessoriamente contribuir para a sua projeção
anterior. (CARVALHO, 2003; CASTRO et al, 1997)
O pterigóideo medial se insere superiormente na fossa pterigóidea, suas
fibras correm para baixo e para trás, para se inserirem na superfície medial do
ângulo da mandíbula. (ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001; CASTRO et
al, 1997)
O masseter e o pterigóideo medial formam como que uma potente alça
muscular em torno do ramo da mandíbula. Atua como sinergista na elevação
mandibular e pode também, promover discreto movimento de protrusão, porém
sem conseguir movimentos de lateralidade. (CARVALHO, 2003; CASTRO et al,
1997)
Conforme descrevem Castro et al (1997), o pterigóideo lateral possui
fibras posicionadas horizontalmente e está sitiada na fossa infratemporal.
Possui dois feixes: o feixe inferior origina-se na lâmina pterigóidea externa,
enquanto que o feixe superior, na face infratemporal da asa maior do
esfenóideo. Ambas as fibras dirigem-se para trás e para fora e acabam sua
inserção no limite anterior da articulação temporomandibular, especialmente na
cápsula e no côndilo.
Segundo Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001), a função do pterigóideo
lateral envolve os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade da
mandíbula. A parte superior parece ser ativa durante os movimentos de
abertura, protrusão, deglutição, ranger de dentes e retrusão passiva.
O digástrico é um músculo supra-hióideo, que consiste em duas partes:
ventre anterior e posterior, unidos por um longo tendão inserido ao osso
hióideo. O ventre posterior origina-se do processo mastóideo do osso temporal
e o anterior surge do tendão intermediário e insere-se na borda inferior da
mandíbula (ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001). Segundo Castro et al
24
(1997), o diagnóstico abaixa a mandíbula fazendo ponto fixo no osso temporal
e estabiliza o osso hióideo.
1.1.1.2 Músculos do pescoço e coluna cervical
No pescoço encontramos dois grupos de músculos: os supra-hióideos e
os infra-hióideos.
Fazem parte dos supra-hióideos os músculos digástrico, milo-hióideo,
gênio-hióideo e estilo-hióideo. O músculo milo-hióideo vai na linha milo-hióidea,
em forma de degraus passando pelo lado interno do corpo mandibular, até o
corpo do osso hióideo. O gênio-hióideo é um corpo alongado ântero-posterior,
disposto quase horizontalmente sobre o milo-hióideo. Sua origem é na espinha
mentoniana e sua inserção no corpo do hióideo. Tanto o milo-hióideo quanto o
gênio-hióideo, podem fazer o papel de abridores bucais, mas podem também
levantar o assoalho bucal, puxando o hióideo em direção ventral. (BUMANN;
LOTZMANN, 2002; MADEIRA, 1997)
O estilo-hióideo é um músculo fino, fusiforme, que tem origem no
processo estilo-hióideo da base do crânio. Suas fibras se dirigem
paralelamente ao ventre posterior do músculo digástrico até o hióideo. Esse
músculo traciona o osso hióideo para trás e para cima. (MORALES, 1999)
Os músculos infra-hióideos é um grupo muscular localizado abaixo do
osso hióideo. A este grupo incluem o esterno-hióideo, omo-hióideo,
esternotireóideo e tireóideo. Todos esses músculos agem como antagonistas
do grupo supra-hióideo, agindo para baixar o hióideo e prover a sua fixação,
permitindo a ação dos supra-hióideos na mandíbula. (GRIEVE, 1994)
Segundo Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001), os músculos de interesse
que se originam na cabeça e se inserem nas estruturas dos ombros são o
esternocleidomastóideo e o trapézio.
O esternocleidomastóideo possui duas cabeças, uma se origina no
esterno e a outra na clavícula, e vão se inserir no processo mastóideo
(MORALES, 1999). De acordo com Castro et al (1997) sua contração bilateral
realiza um movimento de flexão de cabeça. Unilateralmente, realiza um
movimento de rotação da cabeça para o lado oposto e uma inclinação da
25
cabeça para o mesmo lado. No entanto, Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001).
afirmam que, quando contraído bilateralmente, promove extensão da cabeça.
O trapézio se estende medialmente desde o osso occipital até as últimas
vértebras torácicas, e lateralmente vai à clavícula e escápula. Sua principal
função é estabilizar a escápula e fixar as estruturas ósseas dos ombros. As
fibras superiores elevam o ombro, bem como inclinação lateral e extensão da
cabeça. (ASH; RAMFJORD; SCHIMIDSEDER, 2001; CASTRO et al, 1997)
Os músculos escalenos também são importantes. Eles se originam dos
processos transversos das vértebras cervicais e inserem-se na primeira e na
segunda costelas. São responsáveis pela elevação das costelas superiores e
auxiliam na inspiração e também inclinam a coluna cervical para o lado
epsilateral em caso de contração unilateral e estabilizam as costelas quando
contraídos bilateralmente. (MORALES, 1999)
Segundo Ash, Ramfjord e Schimidseder (2001), os músculos elevador
da escápula e esplênio da cabeça são com freqüência sensíveis a palpações
nos distúrbios craniomandibulares.
O elevador da escápula, de acordo com a descrição de Castro et al
(1997), é um músculo que se estende da parte alta do pescoço até a escápula.
Para cima insere-se nos processos transversos das quatro primeiras vértebras
cervicais e, para baixo, no ângulo superior da escápula. O esplênio da cabeça
insere-se na linha nucal superior e no processo mastóideo e de lá vai ao
ligamento nucal e nos processos espinhosos da sétima vértebra cervical e das
três primeiras vértebras torácicas. Promovem extensão, inclinação lateral e
rotação da cabeça para o mesmo lado.
1.1.1.3 Músculos da face
A musculatura da expressão facial (Figura 7) é composta pelos
seguintes músculos: nasal, depressor do septo, levantador do lábio superior e
asas nasais, orbicular do olho, zigomático maior, zigomático menor, risório,
levantador do ângulo da boca, orbicular da boca, levantador do ângulo ocular,
depressor do ângulo ocular, depressor do lábio inferior, mentoniano e platisma.
(BUMANN; LOTZMANN, 2002)
26
Legenda:
A: Masseter;
B: Elevador do lábio superior;
C: Zigomático maior;
D: Triangular da face;
E: Depressor do lábio inferior;
F: Mento;
G: Orbicular da boca;
H: Corrugador;
I: Orbicular do olho;
J: Frontal;
K: Esternocleidomastóideo.
Fonte: COXO, 2007, p. 1
Figura 7: Músculos da face
O Platisma é uma lâmina muscular longa e fina, que cobre a maior parte
das regiões lateral e anterior do pescoço, chegando a cruzar a clavícula e
terminar na região infraclavicular (MADEIRA, 1997). Palmer e Epler (2000)
descrevem que o platisma se estende da área da bochecha, passando sobre a
clavícula e indo até a parede torácica. É o único músculo cutâneo do pescoço,
insere-se na pele e sua contração repuxa para cima e para frente à pele do
pescoço ou abaixa a pele da região do mento.
Segundo Bumann; Lotzmann (2002), distúrbios do tônus dos músculos
da face influenciam a fisionomia do paciente e a posição dos dentes na arcada
dentária. Em combinação com uma ativação de um ou mais músculos da
mastigação, eles também podem ter influência sobre a posição condilar.
1.1.1.4 Músculos associados
Três outros músculos são de interesse devido a uma possível relação
aos sintomas auditivos, algumas vezes encontrados em pacientes com
disfunção da ATM/muscular. O tensor do véu palatino origina-se da espinha do
esfenóide e do conduto auditivo, segue para baixo, termina em um tendão que
27
circunda o hámulo pterigóideo e se introduz horizontalmente na aponeurose do
palato. Esse músculo tenciona e ergue o véu palatino. (ASH; RAMFJORD;
SCHIMIDSEDER, 2001; MORALES, 1999)
O músculo levantador do véu palatino se estende da base do crânio
diretamente ao palato mole. Sua origem situa-se na parte petrosa do temporal
e insere-se na superfície superior da aponeurose palatina. Sua função é elevar
o palato mole (MADEIRA, 1997).
O tensor do tímpano surge do conduto auditivo e passa pela cavidade
timpânica para se inserir na asa do maléolo, próximo do seu colo. Ele deixa o
maléolo medialmente e estira a membrana timpânica. (ASH; RAMFJORD;
SCHIMIDSEDER, 2001)
1.1.1.5 Vascularização e inervação
A ATM é vascularizada através da circulação colateral e todos os vasos
sanguíneos na área da articulação. O suprimento sangüíneo da ATM dá-se
principalmente pela artéria maxilar e pela artéria temporal superficial. A porção
anterior da ATM obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal posterior
e masseterina. Ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular
profunda e meníngea média irrigam as faces posterior e média da ATM; as
faces posterior e lateral são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial.
(LOPES, 1997)
De acordo com Bumann; Lotzmann (2001) as veias que drenam a ATM
correspondem às artérias que a irrigam, essas veias desembocam no plexo
pterigóideo, temporal superficial e maxilar.
Conforme os autores citados acima, a ATM é inervada essencialmente
pelos nervos aurículo-temporal, masseterino e temporal. E Lopes (1997) ainda
acrescenta que, todas as artérias da ATM, incluindo a cápsula articular, o
tecido subsinovial e a periferia do disco, também são inervadas, tendo como
outras articulações, terminações nervosas de Ruffini, órgãos tendinosos de
Golgi, terminações de Paccini e terminações livres.
28
1.1.2 Biomecânica da ATM
A ATM representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do
crânio, capaz de movimentos de dobradiça e deslocamento. (LOPES, 1997)
A mobilidade em uma ATM está ligada mecanicamente ao movimento da
mesma articulação do lado oposto. (EDMOND, 2000)
Madeira (1997) afirma que a rotação e translação são os dois
movimentos básicos da ATM. Na rotação a mandíbula se movimenta sobre um
eixo transversal que passa pelos côndilos. A cada abertura e fechamento da
boca o movimento de rotação é realizado.
Durante a abertura da mandíbula, a rotação e a translação ocorrem
simultaneamente. Inicialmente a mandíbula abre quando os músculos
mastigatórios de oclusão masseter, temporal e pterigóideo medial se relaxam.
A rotação condilar deprime a mandíbula pela tração gravitacional. (EDMOMD,
2000; GOULD III, 1993)
No entanto, Bumann; Lotzmann (2002), afirma que a abertura da boca é
passível pela atividade da musculatura supra-hióidea (rotação) e prerigóideo
lateral (translação). Gould III (1993) relata que após 1 cm de abertura da boca,
os músculos pterigóideos lateral se contraem, promovendo a translação
condilar, para a abertura máxima da mandíbula.
De acordo com Grieve (1994) o primeiro movimento ao abrir a boca é de
pura rotação condilar em torno de um eixo horizontal, através de duas cabeças
condilares. Isto ocorre entre o disco articular e o côndilo no compartimento
inferior.
A rotação dos côndilos leva sempre a um movimento do disco em
direção dorsal e, com isso, enquanto o disco gira em relação à eminência
articular. Durante a translação o disco sofre um movimento passivo em direção
ventral. Ocorre uma abertura no compartimento superior através da translação
do côndilo deslizamento do disco ao longo do declive da eminência articular.
(BUMANN; LOTZMANN, 2002; GRIEVE, 1994)
No fechamento da boca, os músculos que agem são o masseter, o
pterigóideo medial e o temporal (MADEIRA, 1997). Segundo Bumann;
Lotzmann (2002), basicamente vale a regra de que, em relação ao côndilo, o
disco executa um movimento relativo em direção ventral. Enquanto o côndilo é
29
puxado em direção dorsal para a fossa articular por forças musculares, várias
estruturas levam o disco em direção dorsal, evitando uma protrusão anterior do
mesmo ao final do movimento de fechamento.
Os movimentos de protrusão e retrusão ocorrem por meio de
movimentos de deslizamento, com pouca ou nenhuma rotação. (EDMOND,
2000)
Conforme Madeira (1997), para a realização do movimento de protrusão,
a mandíbula abaixa ligeiramente tirando os dentes de oclusão e se projetando
para frente com côndilo e disco saindo do seu receptáculo e deslizando-se na
vertente posterior da eminência articular. De acordo com Gould III (1993) a
protrusão é completada pela contração simultânea das porções inferiores dos
músculos pterigóideos laterais, auxiliados pelo masseter e pterigóideo medial.
Na retrusão ocorre contração do músculo digástrico e fibras posteriores do
temporal.
Nos movimentos de lateralidade o côndilo do lado em atividade executa
uma laterotrusão, sendo que o lado inativo realiza uma mediotrusão.
(BUMANN; LOTZMANN, 2002)
Ao contrário dos movimentos de abertura e fechamento, que são
simétricos, os movimentos são assimétricos. Quando a mandíbula move-se
lateralmente, um côndilo e seu disco deslizam inferior, medial e anteriormente,
enquanto que os outros giram lateralmente em torno do eixo vertical. Esses
movimentos são causados pela contração dos músculos temporal ipsilateral e
masseter e músculo pterigóideo medial e lateral contralateral. (GOULD III,
1993)
1.1.3 Oclusão
Grieve (1994) identifica as posições da mandíbula como sendo:
a) posição de descanso, onde a mandíbula se encontra em repouso,
dentes afastados (2-5 mm) e lábios ligeiramente em contato;
b) posição de dobradiça, os côndilos repousando mais para trás
possível, dentes livres de contato;
c) posição oclusal cêntrica, postura mandibular normal com máxima
30
intercuspidação (contato normal dos dentes);
d) relação oclusal protrusiva, os quatros incisivos inferiores em contato
com as pontas incisivas dos centrais superiores e parte dos laterais;
e) relação oclusal lateral, os dentes póstero-superiores e inferiores do
lado ipsilateral em contato com as cúspides línguas e bucais.
A oclusão em si é definida como todo contato entre dentes da maxila e
da mandíbula. Bumann; Lotzmann (2002), definem dois tipos de oclusão:
estática e dinâmica. A oclusão estática é o contato dentário sem movimento da
mandíbula, que pode ser subdividida em oclusão cêntrica habitual e máxima. A
oclusão cêntrica refere-se aos contatos dentários em que os côndilos estão em
posição cêntrica. E a oclusão habitual é a oclusão estática habitualmente
adotada. Já a oclusão dinâmica descreve todos os contatos dentários que
ocorrem em movimentos mandibulares.
Qualquer desvio dos dentes de sua oclusão normal, apresentando o
resultado de uma combinação casual de partes desproporcionadas é
conhecida como Maloclusão dentária.
Existem alguns sistemas de classificação dessas alterações oclusais.
São eles:
1.1.3.1 Classificação de Angle
Essa classificação foi criada em 1899, e posteriormente modificada em
1907. (DANTAS, 1967)
Segundo a classificação de Angle, podem-se encontrar três tipos de
alterações oclusais:
a) Classe I - Neutroclusão Dentes superiores e inferiores se tocam topo
a topo.
- Cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco
mésio-vestibular do primeiro molar inferior.
b) Classe II - Distoclusão - Há uma sobreposição dos dentes superiores
ou sobremordida, que pode ser horizontalizado ou verticalizado.
- Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui posteriormente
à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.
31
- Divisão 1: incisivos superiores labioversão exagerada.
- Divisão 2: incisivos centrais superiores quase em posição normal
ântero-posteriormente ou apresentam uma leve linguoversão,
enquanto os incisivos laterais superiores apresentam uma
inclinação labial e mesial.
- Subdivisão: quando a distoclusão ocorre apenas de um lado do
arco dentário, a unilateralidade é expressa como uma subdivisão
de sua divisão.
c) Classe III – Mesioclusão: Há uma maior protrusão da mandíbula,
com a arca inferior se sobrepondo.
- Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui anteriormente à
cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.
- Subdivisão: quando a mesioclusão ocorre apenas de um lado do
arco dentário, a unilateralidade é expressa como uma subdivisão.
TRESPASSE:
- Trespasse horizontal: sobressaliência, overjet;
- Trespasse Vertical: sobremordida, overbite.
1.1.3.2 Classificação de Simon
a) Plano orbitário:
- Protração: anteriorização do arco dentário ou parte dele;
- Retração: deslocamento de 1 ou mais dentes para posterior.
b) Plano sagital mediano:
- Contração: aproximação de 1 dente ou segmento de arco;
- Distração: afastamento em relação ao plano.
c) Plano de Frankfurt:
- Atração: aproximação do plano (intrusão dos dentes superiores ou
extrusão dos dentes inferiores);
- Abstração: quando se afastam.
32
1.1.3.3 Classificação de Lischer
a) Posições dentárias individuais;
b) Adicionar o sufixo versão;
c) Combinação de mais de uma variação
- Vestibuloversão;
- Mesioversão;
- Vestibuloversão;
- Linguoversão;
- Mesioversão;
- Axiversão: alteração da inclinação do longo eixo dentário;
- Distoversão;
- Supraversão;
- Infraversão;
- Giroversão;
- Transversão: inversão no posicionamento do elemento dentário;
- Perversão: indica a impactação do dente, em geral, por falta de
espaço no arco.
33
CAPÍTULO II
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
2 DTM – DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
2.1 Definição
A ATM pode ser sede de transtornos funcionais e estruturais, descritos
como Disfunções Temporomandibulares (DTM), também chamadas de
Distúrbios ou Desordens Craniomandibulares (DCM). É um conjunto de
doenças que comumente acomete o sistema estomatognático, pelo
funcionamento anormal das estruturas orofaciais; que afetam não somente a
ATM, mas, também, áreas extrínsecas ás articulações com ligamentos,
músculos da mastigação e estruturas associadas. A DTM é identificada como a
principal causa de dor não-dental na região orofacial. (BELIVAQUA-GROSSI et
al, 2001; LOPES, 1997; MANFREDI; SILVA; VENDITE, 2001; TEIXEIRA;
MARCUCCI; LUIZ, 1999)
2.2 Etiologia
A etiologia da DTM, segundo Rizzati-Barbosa et al (1997), ainda não
está totalmente esclarecida. De modo geral, os autores aceitam a hipótese de
que a DTM possui uma causa multifatorial. (SERRALTA; MARTINS; ÁVILA,
2000)
Não tendo fator etiológico único, de acordo com Chiaoy e Jesuino
(2003), os fatores foram agrupados da seguinte forma: fatores
neuromusculares, fatores psicológicos e fatores anatômicos. Serralta, Martins e
Ávila (2000) também classifica a etiologia das DTM em três fatores: fisiológicos,
psicológicos e ambientais.
Dentre os fatores relacionados à etiologia da DTM, têm sido identificadas
34
às más oclusões, hiperatividade dos músculos da mastigação, hábitos
parafuncionais, alterações posturais, traumatismos, distúrbios reumatológicos,
estresse emocional, ansiedade e depressão. (BEVILAQUA-GROSSI et al,
2001; CHIAOY; JESUINO, 2003; RIZZATTI-BARBOSA et al, 1997)
Segundo Felício (apud MAZZETTO; NASCIMENTO; GOMES, 2002) a
oclusão parece desempenhar um papel importante na etiologia das DTM,
juntamente com os desarranjos internos da articulação, porém a
neuromusculatura não pode ser desconsiderada, pois representa o
componente ativo do sistema estomatognático.
Dekon et al (2002), afirmam que os primeiros estudos sobre a etiologia
das DTM datam de 1934 com Costen, nos quais se relacionam fatores oclusais
como os principais causadores dos sintomas de DTM.
Teixeira, Marcucci e Luiz (1999) relatam que, alguns estudos têm
demonstrado que grande parte dos casos de DTM é devida a maloclusões
morfológicas. Para que estas disfunções ocorram, seria necessária a
participação de fatores predisponentes, eficientes e psicológicos, sendo as
alterações oclusais consideradas causas predisponentes ou eficientes.
De acordo com Lima et al (2001), alguns autores afirmam que a oclusão
dentária é o primeiro fator etiológico no desenvolvimento da DTM. Por outro
lado, outros fatores sugerem que a oclusão dentária não está envolvida ou é
pouco responsável pela DTM, sendo um fator agravante e não etiológico.
Para Laskin (apud BEVILAQUA-GROSSI et al, 2001) a DTM é uma
desordem geralmente relacionada ao estresse, que induz ao aumento do tônus
muscular, freqüentemente associada à presença de hábitos parafuncionais,
como o ato de apertar ou ranger os dentes, resultando em fadiga e espasmo,
os quais produzem dor e disfunção.
Conforme relatos de Chiaoy e Jesuíno (2003), as alterações posturais
têm sido postuladas como sendo influenciadoras no desenvolvimento e
persistência da DTM, visto que desordens no segmento cervical apresentam
porcentagem de sintomas de DTM, e a anteriorização da cabeça é suspeita de
ser um fator de grande importância.
Para Rizzatti-Barbosa et al (1997), quando os vários fatores etiológicos
se associam, sobrecarregam o sistema estomatognático, e sua capacidade de
adaptação poderá não corresponder favoravelmente. O que se observa é que,
35
enquanto um sistema mais capacitado pode adaptar-se à situação de excessos
sem danos às estruturas, outro absorve a condição lesiva com alterações
expressivas. Essa capacidade adaptativa apresenta grande viabilidade de
indivíduo para indivíduo, e pode ser diferente de tempos em tempos para a
mesma pessoa.
Os fatores psicológicos de caráter geral (familiar, social, trabalho)
também influenciam no aparecimento dos sintomas e recidivas. Por outro lado
tem-se sugerido que a profissão também pode estar relacionada ao estresse
em pacientes portadores de DTM.
2.3 Sinais e sintomas
Minoru (apud MAZZETTO; NASCIMENTO; GOMES, 2002) afirmou que,
os pacientes com DTM podem apresentar diferentes sinais e sintomas, porém
as queixas mais freqüentemente encontradas são: dor facial e cervical,
movimentos limitados, maloclusão, sons na ATM, alteração na mastigação e
zumbido.
Elias (2002) resume o quadro de sinais e sintomas sendo constituído de
limitação de movimentos mandibulares, sensações auditivas, dores na face,
cabeça e pescoço. A dor também pode ser referida na maxila e ouvido,
conforme relatos de Manfredi; Silva; Vendite (2001).
Segundo Bevilaqua-Grossi et al (2001), a DTM é caracterizada quando
três ou mais sinais ou sintomas são diagnosticados podendo incluir: dor pré-
auricular, ruídos articulares, fraqueza ou hiperatividade da musculatura
mastigatória, dor de cabeça do tipo tensional e distúrbios nos movimentos
mandibulares. Nos pacientes avaliados em pesquisa dos mesmos autores
(BEVILAQUA-GROSSI et al, 2001), observou-se também presença de
alterações posturais, principalmente de cabeça e ombros, em todos os
pacientes, e os sinais e sintomas mais evidentes foram dores musculares
(50%), dores articulares (10%) e dores de cabeça (9%).
A cefaléia generalizada, ocorrendo como dor referida dos músculos
mastigatórios ou da própria articulação, é um sintoma importante da DTM.
Podem-se encontrar ainda sintomas como rigidez no pescoço, vertigem
36
e laringite. A vertigem pode ser provocada pela dor que se irradia para o ouvido
interno, afetando seu equilíbrio.
2.3.1 Dor orofacial
A dor é uma experiência multidimensional que pode ser modulada por
influências cognitivas, emocionais e motivacionais. É uma sensação
desagradável e uma experiência emocional associada com dano tecidual real
ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. (ASH; RAMFJORD;
SCHIMIDSEDER, 2001)
Pimentel et al (2002) classifica dois tipos de dor, dor normal, proveniente
de lesão tecidual e inflamação ao redor do tecido lesado até o seu reparo,
também denominada dor aguda. E dor fisiopatológica, onde ocorre a
permanência da dor mesmo que o completo reparo tecidual já tenha se
efetivado. É o resultado da disfunção do Sistema Nervoso Periférico (SNP) ou
Sistema Nervoso Central (SNC), levando a um estado de dor crônica.
A dor é provocada quando os receptores da dor são estimulados. Os
receptores da dor são terminações nervosas livres que podem ser encontrados
na pele, músculos e estruturas internas como faces articulares. Essas
terminações nervosas podem ser ativadas por estímulos mecânicos, térmicos e
químicos. (GUYTON; HALL, 2002)
De acordo com Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001) quando esses
receptores são estimulados neurônios aferentes do SNP conduzem o impulso
até o SNC. A principal via de transmissão de informações sensoriais das
estruturas bucofaciais para as regiões somatossensoriais do córtex cerebral
envolve neurônios aferentes que conduzem suas informações
predominantemente através do nervo trigêmio. No SNC as informações são
codificadas quanto à informação da intensidade, localização, duração e tipo de
estímulo que está sendo detectado pelas terminações nervosas receptoras nos
tecidos bucofaciais.
37
2.4 Epidemiologia
Segundo Okeson (apud DEKON et al, 2002), 50 a 60% da população
possuem algum tipo de sintoma de DTM.
A maioria dos estudos revela uma maior incidência das DTM em
mulheres, e na faixa etária de 20 a 40 anos. Daruge (1999) em sua pesquisa,
de 374 ATM avaliadas, obteve uma distribuição porcentual de 67,39% sendo
do sexo feminino e 32,61% masculino. E em relação à idade, 56,22%
encontravam-se na faixa de 20 a 40 anos.
Para Gray et al (apud BEVILAQUA-GROSSI et al, 2001), o
acometimento é igual em ambos os sexos, diferindo no aspecto que as
mulheres procuram mais por algum tipo de tratamento. Os transtornos
hormonais parecem influenciar a maior ocorrência nas mulheres.
2.5 Diagnóstico
Afirmam Cestari; Camparis (2002), que o diagnóstico das DTM é
realizado de acordo com a determinação de seus sinais e sintomas
característicos. Tendo em vista a natureza ampla de sua etiologia, a DTM pede
um diagnóstico diferenciado e criterioso.
Conforme relatos de Francesquini Jr et al (1999) a DTM é caracterizada
pela existência de quatro sinais e sintomas principais, ou seja, dor,
sensibilidade muscular, estalido na ATM e limitação de movimento.
Segundo Ash; Ramfjord; Schimidseder (2001), quando indicados podem
ser realizados, além da avaliação clínica como: radiografia, artrografia, imagem
por ressonância magnética e artroscopia.
2.6 Tratamento
Segundo Chiaoy; Jesuíno (2003), devido ao fato das DTM serem
multifatoriais, os profissionais que atuam na área estão cada vez mais
convencidos de que não há como trabalhar de forma isolada.
38
Um erro freqüente observado no atendimento desses pacientes é o seu
encaminhamento a outros profissionais, como fisioterapeuta ou fonoaudiólogo,
somente após o cirurgião dentista ter praticado as intervenções de sua alçada
e constatado sua ineficácia. A partir destes procedimentos é que o outro
profissional iniciará o seu diagnóstico e intervenção, constatando que por vezes
estes também denotam ineficácia quando aplicados isoladamente. (RIZZATTI-
BARBOSA et al, 1997)
Segundo Lopes (1997) a maioria dos tratamentos recomendados para
as desordens temporomandibulares são para aliviar os sintomas e envolvem
uma equipe multidisciplinar. O tratamento está diretamente relacionado ao fator
etiológico, sendo de vital importância que o diagnóstico seja diferenciado, a
partir disso pode-se traçar com maior precisão um protocolo de tratamento.
Portanto o tratamento dependerá do tipo de lesão, se muscular, traumática, as
estruturas envolvidas e o fator desencadeante da lesão.
Fatores estruturais, funcionais e psicológicos parecem estar reunidos,
determinando uma origem multifatorial. O diagnóstico é a chave para o sucesso
do tratamento. É de fundamental importância, entender que os pacientes
reagem de formas diferentes às diversas terapias, e o profissional deve
adequar o tratamento ao paciente, para se obter os melhores resultados
possíveis. O tratamento geralmente envolve uma combinação de terapias.
2.6.1 Terapia física
Para Favero (1999), a fisioterapia nas DTM objetiva: orientar o paciente;
combater dor e inflamação; restabelecer o tônus muscular, relaxando os
músculos em hiperatividade e trabalhando aqueles em desuso; crioterapia;
eletroterapia; cinesioterapia e reeducação postural. Cada um proporciona
efeitos fisiológicos que irão auxiliar na redução da dor, fortalecimento muscular,
e reeducação postural.
De acordo com Okeson (2000), a terapia física para DTM abrange uma
variedade de técnicas, eficazes em uma combinação de terapias. Para o autor,
a termoterapia tem o calor como mecânica principal e se baseia na premissa
de que o calor aumenta a circulação para a área aplicada. Cria uma
39
vasodilatação nos tecidos comprometidos e conduz à redução dos sintomas. A
terapia de esfriamento favorece o relaxamento do músculo que está em
espasmo e assim alivia a dor associada. (OKESON, 2000)
O ultra-som produz um aumento de temperatura na interface dos tecidos
e afeta os tecidos mais profundamente que superfícies aquecidas, aumenta o
fluxo sanguíneo em tecidos profundos, melhora a flexibilidade e extensibilidade
de tecidos conjuntivos (OKESON, 2000). Dentre os efeitos fisiológicos e
terapêuticos: aumento do metabolismo, aumento da irrigação sanguínea,
efeitos sobre o tecido muscular, efeitos sobre processos inflamatórios e
diminuição da dor. (BASSANTA et al, 1997)
A utilização de correntes elétricas possui a finalidade de analgesia,
aumento da capacidade de regeneração, aumento da circulação local, através
da aplicação de Laser e TENS, na região da ATM, há melhora na função da
articulação. É uma técnica onde se utiliza onda eletromagnética com o objetivo
de se obter relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias.
(FAVERO, 1999). De acordo com Favero (1999) e Bassanta et al (1997),
dentre os efeitos fisiológicos e terapêuticos do uso do TENS, se encontram: o
bloqueio de condução nervosa, contração isométrica, massagem de corrente
excitante, e treinamento cinético.
O laser frio acelera a síntese de colágeno, aumenta a vascularização
tecidual, diminui do número de microorganismos e diminui a dor. (OKESON,
2000). Os efeitos terapêuticos são: efeito analgésico, efeito anti-inflamatório,
efeito anti-edematoso e efeito cicatrizante. (FAVERO, 1999). Ainda para a
autora, a primeira etapa do tratamento consiste no alívio da dor, sendo o efeito
buscado pelo terapeuta.
De acordo com Favero (1999), a cinesioterapia é caracterizada por
procedimentos dirigidos à proteção e recuperação das funções das estruturas
móveis, mediante o uso de propriedades profiláticas e terapêuticas dos
movimentos passivos ou ativos, tendo por finalidade alongar e fortalecer a
musculatura em questão.
2.6.2 Terapia fonoaudiológica
40
Para Szuminiski (1999) e Favero (1999), o objetivo do tratamento
fonoaudiológico é adequar a tonicidade e mobilidade muscular, adaptando as
funções estomatognáticas para alívio da dor muscular em repouso ou em
função. A terapia fonoaudiológica consiste em conscientização e propriocepção
daquilo que o paciente pode ou não fazer em determinadas fases da
terapêutica proposta, termoterapia para propiciar mudanças na oxigenação da
musculatura e relaxamento; massagens, mioterapia e terapia miofuncional.
Ainda segundo essas autoras, na termoterapia, o calor é essencialmente
indicado em casos crônicos em que exista tensão muscular aumentada. Seu
efeito é relaxante e analgésico. Para elas, a aplicação de calor é contra-
indicada em casos agudos, na ocorrência de processos inflamatórios, bem
como em casos de alterações neurológicas; e a crioterapia tem sua indicação
nos casos de limitações articulares, relaxamento de espasmos e processos
dolorosos agudos.
De acordo com Szuminiski (1999) e Favero (1999), a mioterapia tem
indicação clara na maioria dos casos de DTM. A terapia envolve exercícios
para o desenvolvimento e manutenção do controle neuromuscular. São
geralmente usados para relaxar a musculatura, e para melhorar a função e
tônus. Para as autoras, a mioterapia objetiva o alívio da dor.
Para autores como Szuminiski (1999) e Favero (1999), a terapia
miofuncional consiste em um trabalho envolvendo a respiração e está
relacionado diretamente com o trabalho proprioceptivo. O objetivo final da
terapia miofuncional é a adequação das funções estomatognáticas e alivia a
dor pela melhor irrigação sanguínea propiciada pelos exercícios.
2.6.3 Terapia psicológica
Para Cabezas (2006), o auxilio da psicologia é de grande valor,
geralmente associados a graus de estresse, ansiedade e depressão. Para o
autor, a ajuda psiquiátrica é indicada quando o paciente apresenta crises de
desequilíbrio de personalidade, além disso, indicam-se também medicamentos
antidepressivos durante a terapia.
41
2.6.4 Terapia farmacológica
De acordo com a literatura, o primeiro objetivo é controlar a dor, porém
não cessá-la totalmente. A dor funcional serve para lembrar o paciente que
deve evitar um determinado movimento, permitindo que os tecidos
traumatizados se recuperem. Jorge; Tortamano (1995 apud Fávero, 1999),
definem medicamentos ansiolíticos como drogas que reduzem a ansiedade. Os
mesmos autores ainda referem que os ansiolíticos possuem um efeito calmante
e discreta ação muscular.
Para as DTM, os medicamentos devem ser prescritos em intervalos
regulares por um período específico, ao término desse tempo, é esperado que
o tratamento definitivo esteja promovendo alívio dos sintomas, não sendo
necessário estender o uso do medicamento. Deve-se instruir o paciente que os
aconselhamentos passados não devem ser encarados apenas como
tratamento, mas sim inseridos na rotina diária para que a DTM não torne a
ocorrer, pois cada vez a DTM retorna, ela tende a ser mais intensa e o
tratamento com resultados menos satisfatórios. (FAVERO, 1999)
De acordo com o protocolo de Okeson, (2000), são indicados
analgésicos, corticosteróides, e ansiolíticos, para tratar a dor aguda; AINES,
relaxantes musculares, anestésicos locais para condição aguda e crônica; e
antidepressores tricíclicos para dor crônica. Analgésicos são indicados quando
a dor profunda leva à causa da desordem (aspirina, triclilate).
AINES são indicados para abrandar condições inflamatórias moderadas
e dor pós-operatória aguda, principalmente em dor musculoesqueletal,
promovem alívio sintomático e não detém a progressão de injúria tecidual
patológica (ibuprofeno). É indicado como uma terapia a curto prazo, quando a
ansiedade e o espasmo muscular são predominantes, porém o paciente deve
ser avisado que seu uso prolongado pode causar efeitos colaterais. (FAVERO,
1999)
Ainda para Okeson (2000), anti-inflamatórios suprimem a resposta global
do corpo para a irritação. Corticosteróides são pouco prescritos por seus
efeitos colaterais. Ansiolíticos são indicados para terapia de suporte
(diazepam). Relaxantes musculares são indicados para prevenir o aumento da
atividade muscular associada com as DTM (mephesin, flexeril).
42
Antidepressores tricíclicos requerem aumento da dosagem terapêutica.
(OKESON, 2000). É indicado como uma terapia a curto prazo, quando a
ansiedade e o espasmo muscular são predominantes, porém o paciente deve
ser avisado que seu uso prolongado pode causar efeitos colaterais.
Anestésicos locais são utilizados para dor localizada dentro do músculo, ponto
de gatilho miofacial (lidocaína, mepivacaína). (OKESON, 2000)
2.6.5 Acupuntura
Para Okeson (2000), a acupuntura usa o próprio sistema proprioceptivo
do corpo e parece causar liberação de endorfina, que reduz as sensações
dolorosas, bloqueia a transmissão de impulsos nocivos e reduz as sensações
de dor. Ainda para o autor, existem diversos tipos de aparelhos que devem
oferecer possibilidades de controle de voltagem, da intensidade, da freqüência
e da forma da onda, e possibilitar a interposição de intervalos de repouso.
A acupuntura é um ótimo auxílio no estabelecimento do diagnóstico
correto, pois ajuda na eliminação de dores provenientes destes fenômenos
secundários, determinando uma terapêutica adequada para cada caso.
(FAVERO, 1999)
2.6.6 Terapia cirúrgica
Se o tratamento conservador para as DTM não obtiver efeito, a última
opção é a cirurgia das ATM. Conforme reitera Molina (1995 apud FAVERO,
1999) e Cabezas (2006), com relação ao tratamento cirúrgico das DTM
articulares, algumas condições são impostas no que diz respeito à modalidade
cirúrgica no tratamento: a cirurgia articular deve ser realizada apenas quando o
tratamento conservador não surtiu efeito; as formas de tratamento pré-cirúrgico
devem ter seguido critérios racionais e adequados, e vários tipos de terapia
devem ter sido utilizadas antes de encaminhar para cirurgia; pacientes que
apresentam sinais e sintomas crônicos ou agudos persistentes, nos quais a dor
é o componente principal e os sinais e sintomas são resistentes à terapia
43
convencional. A cirurgia de ATM pode ser fechada ou aberta.
Na cirurgia fechada da ATM (artroscopia ou artrocentese), é introduzida
uma cânula com uma lente para vídeo no espaço articular superior. Pode ser
feita uma incisão lateral para permitir a introdução de instrumentos para
biópsia, remodelação de disco articular e análise de adesões. Dentre as
indicações estão: falha do tratamento conservador; dúvida diagnóstica;
deslocamento do disco sem redução, aderências do disco e artralgia.
Para Favero (1999) e Cabezas (2006), a cirurgia aberta da ATM é a
última opção de tratamento a ser considerada. Podem ser realizadas
artrotomia, discoplastia, discectomia. A cirurgia aberta da ATM só deverá ser
indicada em casos bastante selecionados. A decisão de se tratar um paciente
cirurgicamente depende do grau da patologia que ele apresenta.
Nos cuidados pós-operatórios, geralmente recomenda-se o uso de
AINES por duas ou três semanas, fisioterapia térmica, exercícios musculares
para provocar movimentos articulares, dieta pastosa, uso de placa oclusal;
posteriormente, em casos de êxito cirúrgico, poderá se pensar em uma
reabilitação oclusal, se num prazo de 6 a 8 meses o paciente operado não
apresentou melhoras ele deverá ser reavaliado pelo cirurgião. (FAVERO, 1999)
44
CAPÍTULO III
TRATAMENTO
3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Uma parcela da população sempre procura os serviços odontológicos
pela presença de dores, porém muitas dessas dores não são de origem
dentárias, mas sim devido a desordens temporomandibulares que vem cada
vez mais tendo importância pela sua maior ocorrência.
As causas dessas desordens ainda não são bem definidas, mas os
fatores contribuintes para elas são conhecidos e podem ser minimizados e até
controlados.
É de grande importância o papel que a fisioterapia desenvolve na
intervenção de algumas causas e no alívio dos sintomas das disfunções das
articulações temporomandibulares, através de uma avaliação minuciosa do
paciente, conglomerando todas as informações da história clínica, exames
físico e complementares. As técnicas de tratamento visam restituir a função
normal do aparelho mastigatório e do comportamento postural do paciente.
3.1 Avaliação fisioterápica
O primeiro passo para a avaliação fisioterapêutica deve ser uma
verificação de como funcionam os movimentos de dobradiça e deslizamento da
articulação temporomandibular. Depois deve ser feita uma anamnese onde se
obtém a história do paciente e averigua sobre as principais queixas e sintomas.
3.2 Exame físico
Durante o exame físico, deve-se fazer a palpação óssea e dos tecidos
45
moles, simultaneamente em ambos os lados, devendo ser uniforme e
bilateralmente simétrico.
A palpação visa procurar por creptações ou estalidos unilateral ou
bilateral, travamento articular, espasmos musculares, algias, hipertonismo,
sensibilidade muscular, dificuldades mastigatórias, falta de coordenação
durante os movimentos mandibulares, facetas de desgastes em esmalte ou
dentina, ruídos ou rangimento dental, miosites, entre outros.
Em seguida faz-se uma avaliação postural estática, onde é avaliada a
postura habitual do paciente em relaxamento e se possível com o paciente
semi-nu. A observação é realizada em posição ereta e sentado em vista
anterior, posterior e de lado.
Depois da avaliação são feitos alguns testes especiais como por
exemplo o teste do calço molar, ausculta de ruídos com o auxílio de um
estetoscópio, verificar o grau de mobilidade da articulação através da
movimentação passiva e ativa que pode ser realizada com o auxílio de um
paquímetro, complementa-se a avaliação com os exames complementares.
É interessante avaliar a qualidade de vida do paciente desde o início até
o fim do tratamento, para assim observar quais as atividades cotidianas em que
o mesmo tem restrições.
A fisioterapia consegue aliviar a dor, reabilitando a função muscular
comprometida. Ela visa principalmente o alívio ou eliminação da dor músculo-
esquelético, a restauração da força e a função dos músculos que estão
alterados com os estímulos sensoriais, a redução da inflamação e da
regeneração, o reparo nos tecidos, o relaxamento e a busca do equilíbrio
muscular.
O tratamento começa pelo repouso articular para diminuir o quadro
álgico na fase aguda, aliviando os esforços do sistema mastigatório.
Em seguida, busca-se educar o paciente para o auto cuidado com a
finalidade de fazer com que o mesmo esteja atento aos seus hábitos anteriores
que influenciam no quadro avaliado.
Após isso, passa-se ao uso de recursos manuais, da eletroterapia e da
cinesioterapia.
46
3.3 Neuroestimulação elétrica transcutânea
O emprego do T.E.N.S. (Neuroestimulação Elétrica Transcutânea) visa o
controle das analgesias agudas e crônicas, já que os estímulos elétricos
impedem a algia. O tempo de duração varia de caso para caso.
3.4 Crioterapia
Em busca do efeito antiinflamatório, analgésico e anestésico é realizada
a crioterapia. Ela promove a diminuição do fluxo sanguíneo na região, como
efeito antiinflamatório, através da vascularização superficial e reflexa; diminui a
velocidade de condução do impulso nervoso tanto em fibra sensitiva quanto
motora, atenuando ao mesmo tempo a excitabilidade dos receptores
neuromusculares, tendo efeito analgésico e anestésico; diminui o tônus
muscular, relaxando a musculatura lisa, preparando o local para a
cinesioterapia. Os procedimentos mais usados são em forma de pacote ou
bolsas de gelo e também através da criomassagem.
3.5 Ultra-som
Como já citado no capítulo II, o ultra-som produz um aumento de
temperatura na interface dos tecidos e afeta os tecidos mais profundamente
que superfícies aquecidas, aumenta o fluxo sanguíneo em tecidos profundos,
melhora a flexibilidade e extensibilidade de tecidos conjuntivos (OKESON,
2000). Dente os efeitos fisiológicos e terapêuticos: aumento do metabolismo,
aumento da irrigação sanguínea, efeitos sobre o tecido muscular, efeitos sobre
processo inflamatórios, e diminuição da dor. (BASSANTA et al, 1997)
Esse tratamento tem a vantagem de cuidar das alterações dos tecidos
musculares profundos e superficiais, articulares e ósseos. A aplicação é
realizada com o paciente com a boca cheia de água, formando um papo na
bochecha do lado a tratar. É recomendável o uso de água morna, pois a fria
pode causar dor dentária.
47
3.6 Laser
Também o Laser é utilizado como um antiinflamatório, além disso, ele
age como analgésico, regenerativo, cicatrizante e anti-edematoso. É muito
eficiente em lesões profundas e superficiais, assim como em problemas
articulares e musculares. A fim de proteger a visão é necessário que paciente e
fisioterapeuta façam uso de óculos protetores. (FAVERO, 1999)
3.7 Raios infravermelhos
A fim de aliviar o quadro álgico, os Raios Infravermelhos atuam como
calor superficial, sendo utilizado principalmente antes da cinesioterapia e
massoterapia. Geralmente é usado em condições inflamatórias crônicas, pois
apresenta os efeitos analgésicos, anti-espasmódico e sedativo.
3.8 Pompage
Atuando na reeducação funcional aparece a Pompage, uma técnica
caracterizada pelo tensionamento lento, regular e progressivo, atuando nas
estruturas do occipital, cervical e cintura escapular. Age sobre a circulação,
sobre a musculatura, sobre as articulações e acalma. (PAIXÃO, 2004)
3.9 Massoterapia
Com o objetivo de promover o relaxamento muscular, gerando o alívio
da algia, é utilizada a Massoterapia. Ela inibi o ponto gatilho e restaura a
função muscular alterada. Geralmente é aplicada devido à tensão muscular nos
músculos mastigatórios e cervicais.
48
3.10 Cinesioterapia
Tendo como objetivo a reeducação funcional dos componentes
músculos-esqueléticos do sistema estomatognático, são realizados exercícios
terapêuticos denominados Cinesioterapia. Ela se constitui de exercícios
passivos, exercícios ativos, exercícios ativos-resistidos e ativos-assistidos.
Estes devem ser realizados com calma e em casos de limitações devem ser
muito dosados para não provocar a atividade nociceptiva, no entanto não
devem provocar algia.
A cinesioterapia apresenta os seguintes resultados: aumenta a
amplitude de movimento articular melhorando a mobilidade e a nutrição da
cápsula; melhora a conscientização corporal e perceptiva, promove a
estabilidade articular; relaxa os músculos; alivia a algia e recupera a força, o
trofismo e a resistência dos músculos em relação à fadiga. (FAVERO, 1999)
3.10.1 Exercícios ativos
Com o objetivo de eliminar o acúmulo de metabólicos e melhorar a
circulação local, auxiliando no aumento da amplitude de movimento e
estabelecendo a função muscular rítmica e coordenada são utilizados os
Exercícios Ativos. Estes são indicados quando a mialgia não é a causa
predominante.
Se utilizados em repetição, ajudam a estabelecer a função muscular
rítmica e coordenada. O fisioterapeuta deve dar o comando verbal e o paciente
realizar o exercício solicitado sempre contraindo e relaxando voluntariamente
os músculos. Exemplos:
Exercício para Espasmo Muscular e de Amplitude de Movimento: pedir
para o paciente lentamente realizar movimentos de abertura e fechamento da
boca, podendo associar o movimento de lateralidade.
Movimentos de abertura e fechamento em S: é usado em pacientes que
apresentam abaixamento da mandíbula com desvio ou em S. Deve-se realizar
a abertura mandibular, buscando o posicionamento com a língua em direção
aos molares superiores do lado oposto.
49
3.10.2 Exercícios ativos-resistidos
A fim de promover a inibição da musculatura recíproca são realizados os
Exercícios Ativos-Resistidos. Nada mais são do que uma resistência contra o
movimento, que leva ao fortalecimento dos músculos fracos e promove a
estabilidade articular. Pode-se utilizar a técnica de Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva, a qual promove contrações isométricas na abertura,
fechamento e excursão lateral da mandíbula contra a resistência, através dos
movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão e retrusão da
mandíbula. Esses exercícios evitam posturas anormais por meio do aumento
do controle proprioceptivo.
3.10.3 Exercícios ativos-assistidos
Quando o fisioterapeuta auxilia o paciente durante a execução do
exercício, por exemplo, para ganhar amplitude articular pede para o paciente
abrir a boca o mais amplamente possível e o fisioterapeuta auxilia com os
dedos separando suavemente os incisivos superiores dos inferiores e mantém
em torno de 30 segundos, denominamos essa ajuda como Exercícios Ativos-
Assistidos.
3.10.4 Exercícios passivos
Com o objetivo de manter a função normal ou ainda para orientar na
execução correta de certos movimentos é realizada a mobilização passiva,
também chamada de Exercícios Passivos. Eles são feitos com o uso de pouca
força ativa dos músculos em movimentos direcionados, dentro dos limites da
dor, evitando as contraturas. Existem inúmeros exercícios passivos, como por
exemplo, compressão e descompressão da articulação temporomandibular,
balanço dos temporais, alongamento da orelha para liberação temporal, e
outros.
Todos os recursos da fisioterapia são importantes e a cinesioterapia
50
deve ser realizada no momento correto e bem aplicada, pois é imprescindível
para a melhora do quadro biomecânico.
É importante lembrar que as orientações ao paciente também fazem
parte do tratamento fisioterapêutico, como:
a) mastigar sempre com os dois lados da boca;
b) não roer as unhas;
c) não apoiar as mãos no queixo;
d) cuidado ao fumar cachimbo ou charuto;
e) não morder bochechas;
f) cuidado ao bocejar (abrir a boca demais pode ser prejudicial);
g) não mascar chicletes;
h) não dormir com travesseiro alto;
i) tomar cuidado com a postura;
j) permanecer com a cabeça bem posicionada durante seus afazeres
diários;
k) alimentação com dieta mole, com a finalidade de diminuir a força de
contração muscular, especialmente nos casos de disfunção aguda.
A conscientização de hábitos parafuncionais e vícios posturais que
acentuam ou desencadeiam os sintomas são muito importantes para que o
paciente possa inibi-los conscientemente.
51
CONCLUSÃO
A articulação temporomandibular é uma das principais articulações
existentes no ser humano, pois sem ela não haveria uma boa relação entre os
componentes que proporcionam a permanência da vida. Ocorrendo alterações
nesta, teremos as disfunções temporomandibulares, que devem ter um
tratamento adequado para tornar a vida do indivíduo mais agradável.
Um diagnóstico correto é a chave para o sucesso do tratamento. Um
fator que pode influenciar é o estado emocional do paciente. Deve-se
compreender que os pacientes reagem de formas diferentes às diversas
terapias, e assim, o profissional deve adequar o tratamento ao paciente, a fim
de obter os melhores resultados possíveis.
O profissional cirurgião-dentista deve estar atento que a terapia por uso
de dispositivos interoclusais muitas vezes por si só, não é a forma mais eficaz
para o tratamento das desordens. Uma equipe inter-disciplinar, composta por
psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e médicos otorrinolaringologistas e
neurologistas são extrema importância para terapêutica como um todo, não se
esquecendo que etiologia das DTM é multifatorial.
É importante ressaltar que grande parte dos indivíduos que sofrem de
disfunção são ansiosos, estressados e até depressivos. Devido a isso, é salutar
o tratamento simultâneo ao acompanhamento psicológico.
O tratamento fisioterápico é de fundamental importância. Estudos
demonstram a eficácia da utilização de recursos físicos e manuais na DTM.
Dentre eles encontram-se a Crioterapia, Ultra-som, Laser, Raios
Infravermelhos, Pompage, Massoterapia, Cinesioterapia com Exercícios Ativos,
Exercícios Ativos-Resistidos, Exercícios Ativos-Assistidos, Exercícios Passivos,
entre outros.
Medicamentos são prescritos para diminuir a dor; tratamento
fonoaudiológico; tratamento fisioterápico; e outros. Na terapia de suporte,
recomenda-se ao paciente uma dieta pastosa, restrição dos movimentos
mandibulares e aplicação de compressas térmicas. O tratamento consta do
52
alívio dos sintomas através da administração de um analgésico que minimiza a
dor.
Todas as terapias iniciais cuidadosas e conservadoras são sugeridas
para o paciente da DTM e, em último caso, se a terapia conservadora não for
eficaz, são sugeridas as técnicas cirúrgicas.
53
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