CASO CLÍNICO Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del gobierno y municipios del Estado de Baja California HOSPITAL MEXICALI Medico Interno de Pregrado: Maguem Morales William José Presentación de Caso Clínico Marzo del 2013 Asesores: Dr. Ruiz Efraín Dr. Nuricumbo
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CASO CLÍNICO
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del gobierno y municipios del Estado de Baja
Tabaquismo: desde los 15 años, de 11 a 12 cigarrillos por día
Alcoholismo: ocasional
Consumo de cocaína 1 gramo cada semana desde 1978 durante 4 años
ICE desde hace 2 años dosis aproximada de 250 mg, consumo 15 días previo al padecimiento actual
Quirúrgicos: Negados
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negadas
Promiscuidad: 1 Pareja
Antecedentes Personales No Patológicos
Antecedentes Patológicos
• Hipertensión Arterial hace 10 años, con manejo con captopril 25 mg/día con mal apego la tratamiento
• 1 semana previa presento misma sintomatología del padecimiento actual con diagnostico probable oclusión intestinal por enfermedad diverticular que al mejorar se egreso voluntariamente del nosocomio
Padecimiento Actual
• Paciente Masculino que ingresa posterior a presentar dolor intenso en epigastrio de 8 horas de evolución, tipo cólico intermitente y no muestra mejoría con medicamentos, vomito en una ocasión de contenido gástrico y nauseas
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador, cabeza normo encéfalo, cavidad oral subhidratada cuello cilíndrico sin adenomegalias, tráquea central y móvil, ojos isocoricos con normoreflecticos, piel y tegumentos pálidos subhidratados, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, con irradiación a cuadrantes izquierdos, timpanismo a la percusión, con peristalsis presente,
extremidades superiores e inferiores eutróficas sin edema con buen llenado capilar, fuerza 5/5.
En los últimos 20 años las técnicas de diagnóstico por imágenes han implicado una mejora en el diagnóstico diferencial de estas afecciones.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISECCIÓN
• Desgarro intimal en región de > stress hemodinámico• Flujo de sangre pulsátil en contacto con capa media•Disección anterógrada o retrógrada de capa media•Puerta de entrada o “Flap intimomedial” y no sólo intimal•Condiciona riesgo de rotura•Diagnóstico: flap intimomedial y dos lúmenes
Etiología y Patogenia
FACTORES DE RIESGO
Clasificación
Clasificacion según el tiempo
• Agudas < 2 semanas• Crónicas > 2 semanas
Las disecciones tipo A 2/3 de los casos y 1/3 tipo B.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor torácico “dolor aórtico”
– Severo, muy intenso– Inicio súbito, agudo (lancinante)– Desgarrante– Pulsátil – Migratorio (en sentido de disección) 17%
*Aorta ascendente: dolor retroesternal irradiado a cuello y mandibula.
*Aorta descendente: dolor dorsal interescapular o abdominal
• IAM• Pericarditis• Embolia pulmonar• I Ao Ag sin disección• Aneurisma torácicos o abdominales no
disecantes.• Tumores mediastínicos.
ECOCARDIOGRAMA EN DISECCIÓN AÓRTICA
LOCALIZACIONES DISECCIÓN: PUERTAS DE ENTRADA
• 1-5 cm por encima de la válvula aórtica en el 65% de los casos
• En la aorta descendente proximal, debajo de la subclavia izquierda, en el 20%
• En el arco aórtico transverso, en el 10%
• En la aorta distal toracoabdominal, en el 5%
GABINETE Y PRUEBAS DE LABORATORIO
• Rx torax: Sospecha, inespecífico. Ensanchamiento de la silueta aortica en el 81% 90%, ensanchamiento de mediastino o calcificación del botón aórtico. “signo del calcio”
• 12% Rx torax normal.
• ECG no especifico, 1/3 HVI y 1/3 normal.
• Dímero D >400ng/ml 99% sens y 34% especf. (proporcional a extensión anatómica y mortalidad hositalaria.
DIAGNÓSTICO
Alta sospecha clínica
Imagenología precoz, elegir UNA imagen si con eso se confirma el diagnóstico NO SE REQUIEREN OTRAS IMÁGENES, se instaura tratamiento precoz.
Angiografía (se reserva para pacientes seleccionados)
Aortografía TAC RMN ETT ETE
Sensibilidad 88% 96% 98% 59-85% 98-99%
Especificidad 94% 100% 98% 63-96% 94-97%
IMAGENES
Algoritmo
Pronóstico
Tipo A Tipo BMortalidad Intrahospital 33%
Mortalidad 1% por hora sin tto
No complicacadaMortalidad 10% al mes
Complicada (isquemia visceral o de EEII, IR o rotura) mortalidad 30%
Signos mal pronóstico
Tratamiento
Tipo A Tipo BQX ABIERTA DE URGENCIA < 48 HRS
Contraindicaciones:–Lesiones cerebrales o viscerales irreversibles–Negativa del paciente–>edad y /o comorbilidades
No complicada: tto médico
–Control HTA (PAS<110 Y FC 60-70 x min) (B- Bloqueadores 1mg ev c/5 min o antag Ca++ y/o Nitroprusiato y/o IECA si hay oclusión a. renal)+ control del dolor (morfina)
Complicada: Qx de urgencia
Mortalidad según IRAD
• International Registry of Acute Aortic Dissection.
proximal distal
Tto qx 26% 31%
Tto medico 58% 11%
SEGUIMIENTO
Tipo A Tipo B
Seguimiento postoperatorio
Control a la semana con TAC
Seguimiento clínico al mes, seis meses y al año
Control PA TAC anual
Tto médicoSeguimiento clínico (control PA) y de imagen a los 6 meses Cada 6 meses por 2 años y luego anual.
* La TC es la técnica más utilizada durante el seguimiento.