INFORMATION SOLUTIONS Disease Staging™ - Methodology and Examples for Risk-adjusted Outcomes Measurement and Quality Improvement 31. Mai 2006 Workshops: Messung von Prozess- und Ergebnisqualität im Bereich medizinischer Interventionen unter Einbezug von risikoadjustierten Qualitätsindikatoren Bill Marder PhD, Senior Vice President, Head Research & Policy The Thomson/ MEDSTAT Group Inc. Boston/Cambridge MA Franz-Josef Fischer MBA, RPh, CEO Schellen & Partners Inc. Philadelphia PA /Düsseldorf
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Disease Staging™ - Methodology and Examples for Risk ... · 1.1 Stabile Angina Pectoris, alter Myokardinfarkt, Koronarsklerose oder chronische KHK 2.2 Angina pectoris mit anderen
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I N F O R M A T I O N S O L U T I O N S
Disease Staging™ - Methodology and Examples for Risk-adjusted Outcomes Measurement and Quality Improvement 31. Mai 2006
Workshops: Messung von Prozess- und Ergebnisqualität im Bereichmedizinischer Interventionen unter Einbezug von risikoadjustiertenQualitätsindikatoren
Bill Marder PhD, Senior Vice President, Head Research & PolicyThe Thomson/ MEDSTAT Group Inc. Boston/Cambridge MA
Franz-Josef Fischer MBA, RPh, CEO Schellen & Partners Inc. Philadelphia PA /Düsseldorf
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Clinical-based v. Resource-based adjusting methodologies for severity• Ressource-based Instruments (G-DRG/APR-DRG u.a.)
- Regressionsmodelle basieren auf Diagnosen und Prozedurenals unabhängigen Variablen und Kosten als abhängiger Variable (Ziel: Budgetierung; Fixierung von Preisen in medizinischem IST-Leistungs-geschehen; Integration von med.Fallschwere primär nur nach Kosten (“PCCL”)
• Clinical-based Instruments (Disease Staging™; MedisGroups u.a.)- Regressionsmodelle basieren fast ausschließlich auf Diagnosen, Nebendiagnosen und Komorbiditäten als unabhängigen Variablen und prädiktivermedizinischer Fallschwere als abhängiger Variable (Ziel: Kennzahlen-Adjustierung im med. Qualitätsmanagent/Leistungsbewertungund Support zur medizinisch/strategischen Weiterentwicklung der Klink; Optimierung des Ressourcen- und Personaleinsatzes)
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Disease Staging™ Philosophie
• Disease Staging™ leistet 4 wesentliche Operationen:– Ca. 16.400 ICD-10-GM-Codes werden in 607 klinisch homogene
Gruppen geclustert (Disease Categories, DxCats)– Zu jedem Cluster DxCAT wird die Ätiologie der Diagnose hinzugefügt– Innerhalb einer DxCat werden Subgruppen der medizinischen
Fallschwere nach Komorbiditäten und Komplikationen gebildet– Vorhersage von Behandlungsergebnissen
• Disease Staging™ ist ein Klassifikationssystem, das auf der Basis von Routinedaten (ICD-Codes) Patientencluster (DxCats) bildet.
• Diese DxCats werden mit Schweregraden der Erkrankung, sogenannte Stages, versehen.
• Die Schweregrade gliedern sich in vier Hauptstadien auf,
die sich noch weiter in zahlreiche Substages aufgliedern.
• So sind auf Basis von 23 Körpersystemen 607 Krankheits-kategorien (DxCATs) entstanden mit insgesamt 5100 Substages
Stage I – Erkrankung ohne KomplikationStage II – Erkrankung mit lokalen KomplikationenStage III – Erkrankung betrifft mehrere Organsysteme
oder hat systemische KomplikationenStage IV - Tod
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Clinical-Based Risk Adjustment mit Disease Staging™► Unterschiede zu sog. Case-Mix-Groupern ?
• Gebildete Patienten-Cluster (DxCats) sind klinisch homogen (Profil-Instrument – kein Zellinstrument - und „Nenner-Orientierung“)
• Sowohl für stätionäre wie ambulante Versorgung einsetzbar (s.a. Ergänzung zu DCGs im Bereich Integrative Versorgung); Geeignet sowohl für Aufnahme- wie Entlassungserhebung
• Schwerpunkt in der Abbildung von Komorbiditäten (Risiko-Adjustierung) und Bewertung von Komplikationen, Ressourcen- und Personaleinsatz
• Hohe Korrelation von Clinical Groups mit Diagnostic Findings und Ressource Predictions auf der Basis von Evidence Based Medicine (EbM)
• Zeitstabile Auswertungen durch nur minimale Veränderungen der Skala (wegen der medizinischen Orientierung); dadurch hohe Akzeptanz des Instrumentes bei Entscheidungsträger in und außerhalb der Klinik bei Leistungsvergleichen
• Problemlose Integration des aktuellen medizinischen Entwicklungsstandes, auch aus bzw. in anderen EU-Ländern (laufendes EU-Projekt)
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Disease Staging
Diabetes mellitus: Diabetische Retinopathie
Alkoholismus: Alkoholismus mit Gastritis oder Anämie
Diagnosebezogene GruppenDRG 46 –„Sonstige Erkrankungen des Auges, Alter > 17, mit Komplikationen oder Komorbidität“
Auf Ressourcenbasis Klinische Definition
Alkoholgastritis
Anämie
Alkoholismus
Retinopathie
Diabetes
Methodik des Disease Staging™Ein Patient – mehrere Perspektiven (DRG ≠ medizinisch erforderlicher Ressourcenverbrauch
Trauma and Iatrogenic TRAImmunologic and AllergicIMM
SkinSKNHepatobiliary and PancreasHEP
RespiratoryRESHemopoietic and LymphaticHEM
PsychiatricPSYGeneticGEN
Oral and DentalDENGastrointestinalGIS
NutritionalNUTFemale ReproductiveGYN
NeurologicalNEUEyeEYE
Neonatal, Congenital, and HereditaryPEDEndocrine and MetabolicEND
Musculoskeletal and Connective TissueMUSEar, Nose, and ThroatENT
Male GenitalMGSCardiovascularCVS
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Impact of Severity on Predicted Inpatient Mortality Rate by Condition by Patient
• Case A – Acute myocardial infarction (AMI) without complications
• Case D - AMI with congestive heart failure (CHF)
• Case E - AMI with ventricular. tachycardia
• Case F - AMI with cardiac arrest
Predicted mortality rate
0,0376 0,0597
0,5774
0,2396
00,
20,
40,
60,
8A D E F
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Disease Staging Severity Adjustment – Overall Inpatient Mortality by Hospital
3,7%
12,8%
4,6%2,9%
10,7%
15,8%
4,7%
0%0%
5%
10%
15%
20%
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Overall
Mortality Rate
Hospital AHospital B
Mortality Example
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Disease Staging Severity Adjustment – LOS by HospitalComparative LOS Study
0
2
4
6
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Market Total Hospital A Hospital B Hospital C Hospital D
AL
OS
Actual LOS Expected LOS
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Disease Staging Severity-based Methodology
Clinical Criteria for Disease Staging
Disease: RES02 Asthma
Etiology: Immunologic/Idiopathic
STAGE DESCRIPTION DIAGNOSTIC FINDINGS
2.01 Mild intermittent bronchial asthma
Stage 1.1 AND diffuse bilateral expiratory or inspiratory wheezing AND peak expiratory flow rate or forced expiratory volume/min >= 80% predicted value [PEFR report] AND <2 days/week with asthma symptoms
2.02 Mild persistent bronchial asthma
Stage 1.1 AND diffuse bilateral expiratory or inspiratory wheezing AND peak expiratory flow rate or forced expiratory volume/min >= 80% predicted value [PEFR report] AND <3-6 days/week with asthma symptoms
2.03 Moderate persistent bronchial asthma
Stage 1.1 AND diffuse bilateral expiratory or inspiratory wheezing AND peak expiratory flow rate or forced expiratory volume/min <= 80% predicted value [PEFR report] AND peak expiratory flow rate or forced expiratory volume/min > 60% predicted value [PEFR report] OR daily asthma symptoms
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Ermittlung von Kennzahlen aus Routinedaten
> 300 Mio Patienten-Datensätze
MultivariateRegressionsmodelle
Prädiktive Skala
Erwartungswerte für:
• Verweildauer
• Mortalität
• Ressourcenverbrauch
• COC (Komplikationen)
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Disease Staging™ - Methodik und Anwendungen
• Mortalitätserwartung wird ausgedrückt als Risiko einesOrganversagens oder des Todes unabhängig von der Behandlung
• Ordinale Skala statt Intervall- oder Rationalskala
• Prädiktive Fallschweregrade mit Schwellenwert einer signifikantenSteigerung der Mortalitätserwartung (meist > 1 %)
• Risiko-Adjustierung im Sinne eines “My patients are sicker”
• Hauptanwendungsformen in D und EU:- Darstellung des med. Leistungs- und Patientenprofils- Detektion von Ressourceneinsparmöglichkeiten- Optimierung von Prozessen und Personaleinsatz
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Beispiel Profiling: Fachabteilung InnereCV14 Koronare Herzkrankheit ohne aortocoronaren Bypass (nur fallzahlrelevante Stages)
1.1 Stabile Angina Pectoris, alter Myokardinfarkt, Koronarsklerose oder chronische KHK2.2 Angina pectoris mit anderen abnormalen kardialen Befunden2.3 Angina Pectoris mit kongestiver Herzinsuffizienz2.4 Instabile Angina Pectoris3.1 Akuter Myokardinfarkt3.3 Akuter Myokardinfarkt mit kongestiver Herzinsuffizienz3.8 Akuter Myokardinfarkt mit Kammerflimmern oder Schock3.9 Akuter Myokardinfarkt Herzstillstand
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Beispiel Prozess-Effizienz: Fachabteilung InnereCV14 Koronare Herzkrankheit ohne aortocoronaren Bypass (fallzahlrelevante Stages)
1.1 Stabile Angina Pectoris, alter Myokardinfarkt, Koronarsklerose oder chronische KHK
2.3 Angina Pectoris mit kongestiverHerzinsuffizienz
2.4 Instabile Angina Pectoris3.1 Akuter Myokardinfarkt3.3 Akuter Myokardinfarkt mit kongestiver
Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit ohne aortocoronaren Bypass
72 28 116 55 15185 106 308 192 62
KrankenhausKlinikum WestBest-in-Class
CV141.1 2.3 2.4 3.1 3.3
StageFälle
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I N F O R M A T I O N S O L U T I O N SFachabteilung InnereCV14 Koronare Herzkrankheit ohne aortocoronaren Bypass - Stage 1.1
1.1 Stabile Angina Pectoris, alter Myokardinfarkt, Koronarsklerose oder chronische KHK
MVWD BM: 3,3 Tage
Koronare Herzkrankheit ohne aortocoronaren Bypass
72185
KrankenhausKlinikum WestBest-in-Class
Stage1.1CV14
NFälle
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Problem medizinische Homogenität: Beispiel: Fachabteilung ThoraxchirurgieVerteilung über die Schweregrade bei DRG F06A (537 Fälle)
Verteilung der Schweregrade bei DRG F06A
0
50
100
150
200
1.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 3.3 3.5 3.8 3.9
Stage
Fälle
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Beispiel: Risikoadjustierter Benchmarkvergleich:
Schweregradadjustierte Gesamtmortalität
KH13
KH16
KH17
KH19
KH20
KH21
KH22
KH25
KH27
KH28
KH31
KH32
KH40
KH42
KH61
KH62
KH64
KH68
KH7
KH78
Stadium 3Stadium 2Stadium 1
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Risikoadjustierter Vergleich von BQS-Benchmark-Werte
Prozentuale Verteilung Dekubitusfälle
0,000,501,001,502,002,503,00
KH1
KH10
KH11
KH12
KH13
KH14
KH15
KH16
KH17
KH18
KH19
KH2
KH20
KH3
KH4
KH5
KH6
KH7
KH8
KH9
1. Grades 2. Grades 3. Grades 4. Grades
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Objektivierung von Qualitätskennzahlen (P4P)
Schweregradadjustierte Mortalität bei kolorektalen Eingriffen
I N F O R M A T I O N S O L U T I O N SFachabteilung ChirurgieHB07 Cholezystitis und CholelithiasisAnteil Umsteiger von laparoskopisch auf offen-chirurgisch
Umsteigen von laproskopisch auf offen-chirurgisch
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,00
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
Stage
Proz
ent
051015202530
VWD
Klinikum West Benchmark Klinikum West VWD Benchmark VWD
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Disease Staging™ Severity Adjustment – Überprüfungder Kosten für Diagnose und Therapie
Cost
$4,919
$6,042 $6,049
$4,383
$0
$1,000
$2,000
$3,000
$4,000
$5,000
$6,000
$7,000
Stage 1(N=119)
Stage 2/3(N=19)
Observed Expected
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Annahmen
• Bei der Analyse der Arzneimittelverbrauchsdaten stellt man einenhohen Verbrauch des Arzneimittels Prostavasin® fest, der durch die Analyse der Patientensubgruppen und deren Verweildauern nicht begründbar ist
Vorgehensweise
• Die Methodik des Disease Staging™ weist eine Krankheitskategorie VS02 - Erkrankung der Arteria tibialis, iliaca, fermoralis oder popliteaauf, welche mit der Evidenz (EBM) für den Einsatz des Arzneimittels Prostavasin® in Relation gebracht werden kann
• In nächsten Schritt werden die Patientendaten mittels DiseaseStaging™ analysiert und mit dem deutschen Disease StagingQualitätsbenchmark S&P® verglichen
Fachabteilung Chirurgie,Erkrankung der Arteriatibialis, iliaca, fermoralisoder poplitea(VS02):
Stages:
1.1 Claudicatio intermittens2.1 AVK mit ischämischerUlzeration2.2 AVK mit Gangrän
Auswertung Beispiel:
Im fallzahlstärksten Stage 1.1 beträgt in dieser Klinik die Differenz der Verweildauer zum Benchmark 2 Tage, zum Best-in-Class-Klinikum bereits 7 Tage
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Ergebnis – Einsparungen
1. Einsparungen durch Verweildauer-Reduktion:• Bei angenommenen 100 Patientenfällen im Stage 1.1 führt die
Verweildauer-Reduktion des Klinik-Niveau (VWD 12 Tage) auf das Niveau des Benchmarks (VWD 10 Tage) zu einer Einsparung von 200 Pflegetagen
• Weitere Verweildauer-Reduktion auf das Niveau des Best-in-Class-Klinikum (VWD 5 Tage) dann zu einer Einsparung von bis 700 Pflegetagen!
2. Einsparungen durch Reduktion des Prostavasin®-Verbrauchs:
• Wird Prostavasin®, nach den Kriterinen der EBM, erst ab dem Stage 1.2 verabreicht, reduziert sich die Arzneimittelkosten, so dass bei Tagestherapiekosten von € 50,- pro Patient führt der evidenzbasierte Einsatz des Arzneimittels zu Einsparungen in Höhe von € 50.000,-
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Vergleich APR-DRGs und Disease Staging™
• Disease Staging groups solely on the clinical condition without the influence of treatment
• APR-DRG groups on condition and resource use (350+ APR-DRGs)– 4 Severity levels
• Minor: Little or no impact on resources• Moderate: Acute or Chronic diseases with modest impact on resources• Major: Acute or chronic diseases; acute exacerbations; substantial impact
on resources• Extreme: Serious acute conditions; life threatening; extensive impact on
resources
• Results in the clinical condition being spread across many APR-DRGs– Makes condition-specific analysis difficult– For example, “How do we treat asthma?” is easy to answer using Disease Staging
but difficult using APR-DRGs because asthma is found in 7 different APR-DRGs
872 Hiv w procedure w major hiv related diagnosis Extreme 1 17.0 $81,744
892 Hiv w major hiv rel diag w /o mult major signif hiv rel diag Major 1 6.0 $15,199
950 Extensive procedure unrelated to principal diagnosis Minor 5 3.0 $21,668Moderate 19 7.3 $34,381
Major 22 12.7 $60,827Extreme 14 27.3 $129,628
951 Prostatic procedure unrelated to principal diagnosis Moderate 5 10.6 $32,116Extreme 1 16.0 $125,220
952 Nonextensive procedure unrelated to principal diagnosis Minor 10 3.1 $12,060Moderate 12 8.8 $27,066
Major 9 10.1 $39,535Extreme 1 6.0 $53,307
Totals 39,162 3.5 $11,405
California Office of Statewide Health Planning and Development database, 3.7 million hospital discharge records, 1998.
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Asthma Patients and Disease Staging
Stage Description Frequency
1.01 Asymptomatic bronchial asthma 15,721
2.01 Mild intermittent bronchial asthma 3,872
2.02 Mild persistent bronchial asthma 0
2.03 Moderate persistent bronchial asthma 0
3.01 Severe persistent bronchial asthma 0
3.02 Status asthmaticus or severe asthma 12,759
3.03 Asthma with respiratory failure 1,357
3.04 Asthma with shock 28
TOTAL 33,737
Patients with a principal diagnosis of asthma. (Data: 20 percent sample of discharges during 2000 from 11 states.)
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APR DRGs and Disease Staging™
• From AHRQ funded comprehensive study to assess methodologies to be included in research databases.
– “Recommendation #3: To incorporate a measure of disease severity that is not confounded by contemporaneous surgical procedures, the latest version of Disease Staging should be included in all three HCUP databases, with staging variables included for the principal diagnosis, the most advanced disease, and the costliest disease.”
– “Staging generally performs as well or better on the R2 criterion compared to APR-DRGs in explaining variations in length of stay, mortality, and total cost per case. Thus, this enhancement serves to bring Disease Staging closer to the DRGs by incorporating information on the major operating room procedures.”
Disease Severity Adjustment Software Evaluation For the Healthcare Cost and Utilization Project,” Deliverable #4, Final Report, Part 1: Technical Evaluation, Mark C. Hornbrook, PhD, submitted to Center for Organization and Delivery Studies, Agency for Healthcare Research and Quality, March 19, 2003.
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Comparison
NoYesNational norms from pooled client data
NoYesUseful to the CMO for comparing appropriateness of treatment
YesYes
Useful to the CFO for comparing use of resources
NoYesCan be used across settings of care , ie, Inpatient and outpatient
YesNoUses treatment to influence severity of the condition