10/07/2019 1 Prévention et traitement des maladies cardiaques chez le patient dialysé Dr Nadjib Hammoudi Institut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière Disclosures • Research grant: Fédération Française de Cardiologie; Institute of Cardio metabolism and Nutrition (ICAN). • Speaker or consultant for : GE healthcare; Philips; Bayer; laboratoires Servier; MSD; AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb; Novartis.
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Prévention et traitement des maladies
cardiaques chez le patient dialysé
Dr Nadjib HammoudiInstitut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière
Disclosures
• Research grant: Fédération Française de Cardiologie;
Institute of Cardio metabolism and Nutrition (ICAN).
• Speaker or consultant for : GE healthcare; Philips; Bayer;
• Diagnostic facileDiagnostic facileDiagnostic facileDiagnostic facile
• Traitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgence
Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche d’ischémie myocardiqued’ischémie myocardiqued’ischémie myocardiqued’ischémie myocardique
IRM myocardique de stressIRM myocardique de stressIRM myocardique de stressIRM myocardique de stress
• Examen performant
• Néanmoins mois de données par rapport aux deux autres modalités
• Examen moins disponible
Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs versus coronarographieversus coronarographieversus coronarographieversus coronarographie
Sensibilité (%) Spécificité (%)
Épreuve d’effort 68(♀61)
77(♀70)
Echo de stress 80 84
Scintigraphie 84 77
Gianrossi R, Circulation, 1989; Kwok Y, Am J Cardiol. 1999; Schinkel AF, Eur Heart J 2003
• Randomisation ttment médical vs revascularisation
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• N=510
• Pré-op chirurgie vasculaire (AAA ou AOMI sévère)
• Indication cardiologique à coronarographie
• Sténose > 70% accessible à revascularisation
• Randomisation ttment médical vs revascularisation
• Chirurgie vasculaire décalée (18 vers 54 jours, p<0,0001)
• Pas plus de nécrose myocardique péri-opératoire (14% vs 12%, p=0,37)
Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au geste opératoiregeste opératoiregeste opératoiregeste opératoire
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With documented ischaemia or FFR ≤ 0.80 for diameter stenosis < 90%.ECG Guidelines 2014
Coronaropathie stable
• Y penser et faire le diagnostic
• Traitement médical: aspirine, bétabloquants, statines et IEC
• Réfléchir et discuter au cas / cas si une revascularisation est indiquée
La coronarographie et la revascularisation = stratégie non dénuée de risque chez les patients dialysés (AVC, hémorragies, abords vasculaires..).
>> Développer des collaborations avec des cardiologues référents
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Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?
• Aucune donnée d’études randomisées chez les dialysés.
• Etudes observationnelles discordantes.
>> Pas de preuve que l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire réduise les évènements CV chez les dialysés.
RisqueRisqueRisqueRisque hémorragiquehémorragiquehémorragiquehémorragiqueScore HASBLEDHASBLEDHASBLEDHASBLED et et et et bon bon bon bon sens.sens.sens.sens.. . . .
Bon sens: risque de chute, capacité à suivre
des AVK, autres comorbidités…
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Prothèse mécanique ou sténose mitrale?
Calculer le score CHA2DS2-VASc
Pas d’anticoagulants Discuter un
traitement
anticoagulant
Prescrire un
anticoagulant
AOD AVK
L’occlusion de
l’auricule gauche
peut être discutée si
contre indication
aux anticoagulants
Oui
Non
Evaluer le risque hémorragique
Pas d’ASPIRINE
Risque hémorragique ≈ anticoagulants
Efficacité <<<<<<< anticoagulants
• FA : première arythmie chez l’IRChronique
• Pas de données randomisées pour le traitement de la FA
• Risque de saignement spontané sous dialyse sans AAP/ACO
≈ 5% patients-année
• HNF/HBPM 3x/semaine
• Anomalies fonction plaquettaire (urémie)
Sood, Kidney Int 2013;84(3):600-8
Chez le patient dialyséChez le patient dialyséChez le patient dialyséChez le patient dialysé
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Contre indication des AOD chez le dialysé
SpeakerDi Lullo, Thrombosis Research 2017
Suivi des recommandations chez l’IR sévère
VIVALDI prospective Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017
626 dialysés
FA ≈ 30%
58% Parox
3% Pers
32% Perm
7% Nouvelle
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Traitements antithrombotiques et HD
VIVALDI Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017
Enoxaparine 0,4mL
les jours sans
dialyse
Suivi des recommandations chez l’IR sévère
VIVALDI Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017
Seulement 50% de patients
anti coagulés
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Effet des AVK chez les pts dialysés/transplantés
De Vriese, Am. Heart J 2016
Di Lullo, Thrombosis Research 2017
• 7,8% patients-année vs 2% pop
générale sous AVK pour saignements
majeurs
• 2,6% vs 1,1% patients-années pour
les AVCh
• RR x 4,9 Major bleeding pour
Cl<30mL/min/m²
En pratique
• Risque hémorragique toujours élevé chez le dialysé:
- Affiner un peu avec avec Hsbled
• Evaluer le risque thrombotique au cas/cas: score chads-vasc
• Seule option = AVK
• Ne pas prescrire d’Aspirine dans cette indication
• Penser à l’occlusion de l’auricule gauche
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Fermeture percutanée auricule
Peut être envisagée si contre indication au traitement anticoagulant B)
ESC 2012.
PROTECT-AF: long terme (4 ans)
Bénéfice supérieur:
• Score HAS-BLED élevé
• >75 ans
• Diabète
• Prévention IIaire AVC
Supériorité Non inferieur
Reddy V., JAMA. 2014;312(19):1988-1998
Stroke, CV Death, SE Major bleeding, device embol., peric. effusion
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Ralentir (bien sur) mais faut il mais faut il mais faut il mais faut il réduire? réduire? réduire? réduire?
RalentirRalentirRalentirRalentir
• Bêtabloquants (titration progressive)
• Digitaliques
• Inhibiteurs calciques bradycardisants si FEVG normale (>50%)
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Mode d’élimination
• Amiodarone: foie +++ et intestins +
• Flecaïnide: rein +++ foie +
• Propafenone: foie
• Bisoprolol: rein = foie
• Atenolol: rein
• Sotalol: rein
• Verapamil: rein ++
• 1er passage hépatique
• rénale 70%, intestins 20-25%
• Diltiazem: foie (+ 1er passage)
• Dronedarone: foie
• Digoxine: rein
Réduction• Symptômes malgré bradycardisants
• Cas par cas selon:
-Ancienneté de la FA
-Terrain
-Cardiopathie sous jacente
-Tolérance, symptômes
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Réduire ou ralentir?
Contrôle de Rythme
Réduction (stratégie rapide ou différée) puis traitement anti