This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Tanggal MRS : ............................................ Tanggal KRS : ...........................................
Diagnosa Keperawatan
Aturan Diet
Obat-obatan yang masih diminum, Dosis, Warna dan Efek samping
Aktifitas dan Istirahat
Tanggal / Tempat Kontrol
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, Ecg)
Dipulangkan dari RS dengan keadaan
Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang Paksa
Lari
Meninggal
Lain-lain : (Surat Keterangan Istirahat)
Pasien/Keluarga
( )
Surabaya,.......................
Perawat
( )
FORMAT DISCHARGE PLANNING untuk Pasien
No Reg.
Nama
Jenis
Kelamin
:
:
:
...............................................
..............................................
..............................................
Alamat
Ruang Rawat
:
:
..........................................
..........................................
Tanggal MRS : ............................................ Tanggal KRS : ...........................................
IKUTILAH ANJURAN DAN SARAN DARI DOKTER DAN PERAWAT ANDA
~ SEMOGA LEKAS SEMBUH ~
Aturan Diet
Obat-obatan yang masih diminum, Dosis, Warna dan Efek samping
Aktifitas dan Istirahat
Tanggal / Tempat Kontrol
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, Ecg)
Dipulangkan dari RS dengan keadaan
Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang Paksa
Lari
Meninggal
Lain-lain : (Surat Keterangan Istirahat)
Pasien/Keluarga
( )
Surabaya,.......................
Perawat
( )
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DM
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
pengertian DM
Penyebab DM
Tanda & Gejala DM
Penatalak sanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis DM
Apa itu penyakit DM ?
Apa penyebab penyakit DM?Apa ada keluarga yang menderita penyakit DM?Kapan anda tahu anda menderita penyakit DM?
Apa anda tahu ciri-ciri penyakit DM?Apa yang terjadi jika anda tidak rajin kontrol?atau cek gula darah?Apa yang akan terjadi bila anda tidak menuntaskan minum obat?
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini ?
Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menjadi lebih parah?misal glaukoma
Apa penyakit DM menular?
Apa bisa dicegah?Apa anda rajin cek gula darah?Apa anda taat pada anjuran dokter untuk check up dan minum obat bila perluApa anda taat terhadap diet DM?
GDA puasa ,2 jpp,GDA
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DM
Hari/
Tanggal/
Tahap II
Tindakan
Mengetahui (nama & ttd)
Jam Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet DM
Obat
senam
Apa yang anda lakukan bila anda merasakan Kesemutan?Apa anda banyak makan tapi tetap kurus atau tambah kurus, banyak minum, dan sering kencing?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DM
Hari/
Tanggal/
Tahap III
Pencegahan BerulangMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/
Jam Kel Pasien
Nutrisi
Obat
Lingkungan
Makanan apa yang bisa meningkatkan daya tahan tubuh
Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita DM
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DM
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
Support system
Siapa yang akan menjadi PMO pasien?
Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat?
Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DM
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau
Menentukan jadwal minum obat
Bagaimana anda meneruskan pengobatan, melalui puskesmas atau rumah sakit?
Apa anda tahu kapan harus minum?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DHF
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian DHF
Penyebab DHF
Tanda & Gejala DHF
Penatalak sanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis DHF
Apa itu penyakit DHF?
Apa penyebab penyakit DHF?Apa ada keluarga yang menderita penyakit DHF?Kapan anda tahu anda menderita penyakit DHF?
Apa anda tahu ciri-ciri penyakit DHF?Apa anda menderita perdarahan hidung?Apa anda berak darah?
Apa tindakan anda bila terkena penyakit demam berdarah?Kapan anda berobat ke dokter, RS, klinik terdekat?
Apa akibat nyan kalau penyakit demam berdarah tidak teratasi?
Apa penyakit DHF menular?
Apa bisa dicegah?Bagaimana pencegahannya?Bagaimana ciri-ciri Nyamuk Aedes Aegypti?
Apa yang perlu dicekkan saat anda dicurigai menderita penyakit demam berdarah?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DHF
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet DHF
Obat
Makanan/minuman apa yang dapat meningkatkan stamina tubuh?Apa ada diet khusus?
Apa boleh minum vitamin?Apa boleh minum sari kurma?Apa jambu merah bisa meningkatkan daya tahan tubuh?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DHF
Hari/
Tanggal/
Tahap III
Pengobatan berkelanjutan
Mengetahui (nama & ttd)
Jam Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Nutrisi
Obat
Lingkungan
Makanan apa yang bisa meningkatkan daya tahan tubuh
Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita DHF
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DHF
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
Support system
Siapa yang akan menjadi PMO pasien?
Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat? Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DHF
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau
Berobat di Puskesmas atau rumah sakit ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPERTENSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian Hipertensi
Penyebab Hipertensi
Tanda & Gejala Hipertensi
Penatalak sanaan
Komplikasi
Ca
Apa itu penyakit Hipertensi?
Apa penyebab penyakit Hipertensi?Apa ada keluarga yang menderita penyakit Hipertensi?Kapan anda tahu anda menderita penyakit Hipertensi?
Apa anda tahu ciri-ciri penyakit Hipertensi?Apa yang terjadi jika anda tidak rajin kontrol?
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini ?
Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menjadi lebih parah?misal stroke
Apa penyakit Hipertensi menular?
Apa bisa dicegah?Apa anda rajin cek gula darah?Apa anda taat pada anjuran dokter untuk check up dan minum obat bila perluApa anda taat terhadap diet Hipertensi?
GDA puasa ,2 jpp,GDA
ra Penularan
Pencegahan
Diagnosis
Hipertensi
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPERTENSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet Hipertensi
Obat
senam
Apa yang anda lakukan bila anda merasakan Kesemutan? banyak makan tapi tetap kurus atau tambah kurus, banyak minum, dan sering kencing
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPERTENSI
Hari/ Tahap III Mengetahui (nama & ttd)
Tanggal/
Jam
Pencegahan Berulang
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Nutrisi
Obat
Lingkungan
Makanan apa yang bisa meningkatkan daya tahan tubuh
Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita Hipertensi
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPERTENSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
Support system
Siapa yang akan menjadi PMO pasien?
Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPERTENSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau
Menentukan jadwal minum obat
Puskesmas atau rumah sakit ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPOGLIKEMI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian Hipoglikemi
Penyebab Hipoglikemi
Tanda & Gejala Hipoglikemi
Penatalak sanaan
Kom
Apa itu penyakit Hipoglikemi?
Apa penyebab penyakit Hipoglikemi?Apa ada keluarga yang menderita penyakit Hipoglikemi?Kapan anda tahu anda menderita penyakit Hipoglikemi?Apa adakeluarga yang menderita penyakit DM?
Bagaimana gejalanya?
Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menjadi lebih parah?
Apa yang harus dilakukan?
Apa yang terjadi bila tidak segera diatasi?
Apa bisa menular?
Apa bisa dicegah?
GDA puasa 2 jam PP(terutama bagi penderita DM)GDA
plikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis Hipoglikemi
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPOGLIKEMI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet Hipoglikemi Apa yang anda lakukan bila anda merasakan badan gemetaran dan
Obat
berkeringat? Apa ada obatnya?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPOGLIKEMI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap III
Pengobatan berkelanjutanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Nutrisi
Lingkungan
Jenis makanan apa yang bisa mencegah hipoglikemi?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita Hipoglikemi?
CHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPOGLIKEMI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
--
Apa yang akan keluarga lakukan bila pasien malas makan?
Support system
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN HIPOGLIKEMI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau
Menentukan jadwal minum obat
Puskesmas atau rumah sakit ?
_
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TYPOID
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Peng
Apa itu penyakit Typoid?
ertian Typoid
Penyebab Typoid
Tanda & Gejala Typoid
Penatalak sanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Apa penyebab penyakit Typoid?Apa ada keluarga yang menderita
penyakit Typoid?Kapan anda tahu anda menderita
penyakit Typoid?Bagaimana penyakit typoid terjadi?
Apa anda tahu tanda-tanda penyakit Typoid?
Apa yang terjadi jika anda tidak rajin kontrol?atau cek gula darah?
Apa yang akan terjadi bila anda tidak menuntaskan minum obat?
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini ?
Apa saja yang dilakukan pda pasien typoid di RS?
Apa pertolongan yang harus dilakukan pada penderita typoid?
Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menjadi lebih parah?
Apa penyulit yang bisa timbu lakibat typoid?
Apa penyakit Typoid menular?
Apa bisa dicegah?Apa anda tahu cara mencegah
penyakit typoid?
Bagaimana cara untuk memastikan penyakit typoid?
Cek widal dan kultur darah setelah panas hari ke-5 dan cek Igg
Salmonella
Pencegahan
Diagnosis typoid
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TYPOID
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet Typoid
Obat
Apa anda tahu diet typoid?
Apa anda tahu obat-obat yang harus diminum? Bila ada keluarga yang sakit apa ada PMOnya?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TYPOID
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap III
Pengobatan berkelanjutanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/
Kel Pasien
Nutrisi
Obat
Lingkungan
Makanan apa yang sesuai untuk diet typoid?
Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita Typoid
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TYPOID
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
Support system
Siapa yang akan menjadi PMO pasien?(Bila yang sakit sudah lansia)
Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat?
Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?
ISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TYPOID
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau
Menentukan jadwal minum obat
Puskesmas atau rumah sakit ?
Apa anda tahu kapan anda minum obat?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DISPEPSI/GASTRITIS
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (Nama& ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian Dispepsi
Penyebab Dispepsi
Tanda & Gejala Dispepsi
Penatalak sanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis Dispepsi
Apa itu penyakit Dispepsi?
Apa penyebab penyakit Dispepsi?Apa ada keluarga yang menderita penyakit Dispepsi?
Kapan anda tahu anda menderita penyakit Dispepsi?
Apa anda tahu tanda-tanda penyakit Dispepsi?
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini ?
Apa yang harus dilakukan bila terjadi penyakit dispepsi?
Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menjadi lebih parah?
Apa penyakit Dispepsi menular?
Apa bisa dicegah?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DISPEPSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (Nama &ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet Dispepsi
Obat
Apa yang anda lakukan bila anda merasakan nyeri ulu hati, mual dan muntah?Obat apa yang dapat mengurangi dispepsi?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DISPEPSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap III
Pengobatan BerkelanjutanMengetahui (Nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Nutrisi
Obat
Lingkungan
Makanan apa yang bisa mengurangi nyeri ulu hati
Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita Dispepsi
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DISPEPSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (Nama &ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengawasan Obat
Support system
Siapa yang akan menjadi PMO pasien?(Bila pasien lansia)
Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat?
Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DISPEPSI
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (Nama &ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan
sarana pelayanan
kesehatan yang
mudah dijangkau
Menentukan
jadwal minum
obat
Puskesmas atau rumah sakit ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CVA INFARK
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pe
ngertian CVA
INFARK
Pe
nyebab CVA
INFARK
Ta
nda & Gejala
CVA INFARK
Pe
natalak sanaan
Ko
mplikasi
Ca
ra Penularan
Pe
ncegahan
Di
agnosis CVA
Apa itu penyakit CVA INFARK ?
Apa penyebab penyakit CVA
INFARK?
Apa ada keluarga yang menderita
penyakit CVA INFARK?
Kapan anda tahu anda menderita
penyakit CVA INFARK?
Apa anda tahu tanda-tanda penyakit
CVA INFARK?
Bagaimana anda bisa terkena
penyakit ini ?
Apa yang anda lakukan agar penyakit
ini tidak menjadi lebih parah?
Apa penyakit CVA INFARK bisa
menular?
Apa bisa dicegah?
Apa anda rajin kontrol?
Apa anda taat pada anjuran dokter
untuk check up dan minum obat bila
perlu
Apa anda tahu pemeriksaan darah
apa saja?
DL, kimia klinik, BSN 2 JPP
INFARK
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CVA INFRAK
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
TindakanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/Kel Pasien
Diet CVA Infrak
Obat
senam
Apa anda tahu diet CVA INFARK?
Apa anda tahu obat-obat pada CVA?
Apa anda rutin mengikuti senam
minimal satu kali satu minggu?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CVA INFRAK
Hari/
Tang
gal/
Jam
Tahap III
Pencegahan BerulangMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/Kel Pasien
Nu
trisi
O
bat
Li
ngkungan
Makanan apa yang bisa
meningkatkan daya tahan tubuh
Apa yang anda lakukan bila lupa
minum obat ?
Bagaimana upaya anda untuk
menciptakan lingkungan yang
sehat untuk penderita CVA Infrak
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CVA INFRAK
Hari/
Tang
gal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/Kel Pasien
Pe
ngawasan Obat
Su
pport system
Siapa yang akan menjadi PMO
pasien?
Apa yang akan PMO lakukan bila
pasien malas minum obat?
Apa yang keluarga lakukan agar
mendapatkan dukungan untuk
pengobatan sampai tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CVA INFRAK
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak Lanjut
Mengetahui (nama &
ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/Kel Pasien
Menentukan
sarana
pelayanan
kesehatan
yang mudah
dijangkau
Menentukan
jadwal minum
obat
Puskesmas atau rumah sakit ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CA MAMAE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian Ca
Mame
Penyebab Ca
Mame
T
anda & Gejala
Ca Mamae
Penatalaksanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis Ca
Mamae
Apa itu penyakit Ca Mame?
Apa penyebab penyakit Ca Mamae?
Apa ada keluarga yang menderita
penyakit Ca Mame?
Kapan anda tahu anda menderita
penyakit Ca Mame?
Apa anda tahu tanda-tanda penyakit
Ca Mamae?
Apa yang terjadi jika anda tidak rajin
kontrol?
Bagaimana anda bisa terkena
penyakit ini ?
Apa yang anda lakukan agar penyakit
ini tidak menjadi lebih parah?misal
pengangkatan payudara.
Apa penyakit Ca Mamae menular?
Apa bisa dicegah?
Apa anda rajin melakukan sadari?
USG Mammografi
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CA MAMAE
Hari/ Tahap II Mengetahui (nama
Tanggal/
Jam
Tindakan & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat Pasien/Kel Pasien
Diet Ca Mame
Obat
Apa anda tahu makanan yang
boleh dimakan untuk penderita
Ca Mamae?
Bagaimana pengobatannya?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CA MAMAE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap III
Pencegahan Berulang
Mengetahui (nama
& ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
N
utrisi
O
bat
L
ingkungan
Makanan apa yang bisa
meningkatkan daya tahan
tubuh
Apa yang anda lakukan
bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda
untuk menciptakan
lingkungan yang sehat
untuk penderita Ca Mame
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CA MAMAE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan Keluarga
Mengetahui (nama
& ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat
Pasien/
Kel
Pasien
Pengawasan
Obat
Support
system
Siapa yang akan menjadi
PMO pasien?
Apa yang akan PMO
lakukan bila pasien malas
minum obat Apa yang
keluarga lakukan agar
mendapatkan dukungan
untuk pengobatan sampai
tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN CA MAMAE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap V
Rencana Tindak LanjutMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat
Pasien/
Kel
Pasien
Menentukan
sarana pelayanan
kesehatan yang
mudah dijangkau
Puskesmas atau rumah sakit ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DIARE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap I
PengetahuanMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Pengertian diare
Penyebab Diare
T
anda & Gejala
Diare
Penatalaksanaan
Komplikasi
Cara Penularan
Pencegahan
Diagnosis Diare
Apa itu penyakit Diare?
Apa penyebab penyakit Diare?
Apa ada keluarga yang menderita
penyakit Diare?
Apa anda tahu tanda-tanda penyakit
Diare?
Bagaimana anda bisa terkena
penyakit ini ?
Apa yang anda lakukan agar penyakit
ini tidak menjadi lebih parah?misal
Dehidrasi.
Bagaimana penularan penyakit diare?
Apa bisa dicegah?
DL Widal, Na K
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DIARE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap II
Tindakan
Mengetahui (nama
& ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Diet Diare
Obat
Apa anda tahu makanan yang
boleh dimakan dan minuman
untuk penderita Diare?
Bagaimana pengobatannya?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DIARE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap III
Pengobatan berkelanjutan
Mengetahui (nama
& ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
N
utrisi
O
bat
L
ingkungan
Makanan apa yang bisa
meningkatkan daya tahan
tubuh
Apa yang anda lakukan
bila lupa minum obat ?
Bagaimana upaya anda
untuk menciptakan
lingkungan yang sehat
untuk penderita Diare
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DIARE
Hari/
Tanggal/
Jam
Tahap IV
Pertemuan KeluargaMengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi Perawat
Pasien/
Kel
Pasien
Pengawasan
Obat
Support
system
Siapa yang akan
menjadi PMO pasien
(Bila pasien lansia)?
Apa yang akan PMO
lakukan bila pasien
malas minum obat?
Apa yang keluarga
lakukan agar
mendapatkan
dukungan untuk
pengobatan sampai
tuntas ?
DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DIARE
Hari/Tangga
l/ Jam
Tahap VRencana Tindak Lanjut
Mengetahui (nama & ttd)
Obyektif Evaluasi PerawatPasien/
Kel Pasien
Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau