Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade Associao
Brasileira de Psiquiatria Federao Brasileira de Ginecologia e
ObstetrciaElaborao Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes:
Nogueira CR, Kimura ET, Carvalho GA, Sgarbi JA, Ward LS, Maciel
LMZ, Silva MRD, Hetem LAB, Stein AT, Wagner HL, Nascimento DJ,
Andrada NC
As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta
Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar,
tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de
padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso
do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas
avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida,
frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
1
DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados artigos
nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa,
sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em
perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente,
Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores:
hypothyroidism; Thyroid disease; thyroidites; thyroidites
autoimmune; Hashimoto disease; pospartum thyrodites; Hypothyrodism
and Pregnancy; thyroid nodule; hypothyroidism; subclinical
hypothyroidism; Subclinical Hypothyrodism and female reproduction;
Euthyroid Sick Syndromes; depression disorder; thyrotrophs,
receptors,thyrotropin; thyrotropin-releasing hormone; prolactinoma;
autoantibodies;Ultrassonography; lithium; treatment; therapy
(subheading). GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos
experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos
experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de
casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao
crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos
animais. OBJETIVO: Apresentar as melhores recomendaes de tratamento
e seguimento do hipotireoidismo e hipotireoidismo subclnico.
Estudos foram analisados para as associaes com outras condies:
gravidez, depresso, infertilidade e sndrome do eutireoidismo
doente. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados
pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na
pgina 12.
2
Hipotireoidismo: Tratamento
INTRODUO Desde 1950, a levotiroxina tem sido a droga de escolha
para o tratamento do hipotireoidismo. A dose mdia de levotiroxina
requerida para adultos de 1,0 a 1,7 g/kg e, em idosos, 1,0 a 1,5
g/kg. Cuidados especiais devem ser observados para idosos e
cardiopatas. Para monitorar o tratamento solicita-se o TSH srico e
no o hormnio tireoidiano. Quando o paciente atinge o eutireoidismo,
o seguimento feito a cada seis meses ou anualmente. Uma complicao
do hipotireoidismo no tratado o coma mixedematoso, nessa condio, o
paciente apresenta hipotermia, bradicardia e grave hipotenso.
Hipotireoidismo no tratado pode tambm ocasionar cardiomegalia. 1.
QUAL O TRATAMENTO COMO INICIAR E QUAL AINDICADO PARA
HIPOTIREOIDISMO? DOSE PLENA?
O tratamento indicado para o hipotireoidismo consiste na reposio
hormonal com levotiroxina sdica (L-T4), para a qual existem vrios
nomes comerciais, porm recomenda-se sempre manter o paciente com a
mesma apresentao comercial, pelo menos, durante o perodo de ajuste
de dose1(B). A dose em adulto jovem pode variar entre 1,2 a 1,7
g/kg/dia e, em idosos, entre 1 a 1,5 g/kg/dia, estando a dose de
reposio plena mdia em torno de 112 19 g/dia2,3(B). A etiologia do
hipotireoidismo pode influenciar o valor da dose necessria de
levotiroxina. Pacientes cujo hipotireoidismo resultante de
tireoidite crnica autoimune, tireoidectomia total e gestante podem
necessitar de doses mais altas de levotiroxina. Assim, a dose
inicial de levotiroxina vai variar bastante no mesmo paciente ou
entre pacientes diferentes, em funo da idade, peso, condio cardaca,
gravidade e durao do hipotireoidismo4(D). Em especial, pacientes
geritricos e, aqueles com antecedentes de doena cardiovascular,
recomenda-se iniciar o tratamento mais lentamente com dose de
12,5-25 g/dia durante 3-4 semanas5(D), aumentando em 25 g a cada
quatro semanas at atingir a dose suficiente para normalizao do
TSH2(B). Importante notar que os idosos requerem doses menores para
normalizao do eixo hipotlamo-hipfise-
Hipotireoidismo: Tratamento
3
tireoide, o que nem sempre est relacionado a uma melhora clnica
evidente6(B). Recomendao Pode-se comear o tratamento de
hipotireoidismo com a reposio de levotiroxina sdica na dose de 1,5
g/kg/dia no adulto jovem e 1 g/kg/dia total no idoso hgido abaixo
dos 65 anos (sem antecedentes de cardiopatia3(B). Nos idosos acima
de 65 anos e/ou com antecedentes cardiovasculares, pode-se iniciar
cautelosamente com a dose de 12,5-25 g total dia, aumentando
somente 25 g a cada quatro semanas at a dose suficiente para
normalizao do TSH2(B). 2. APSO INCIO DO TRATAMENTO, QUANDO
Recomendao Reavaliar com a medida de TSH a reposio com hormnio
tireoidiano depois de, no mnimo, seis semanas5(D) e somente quando
assegurada a tomada diria regular de levotiroxina. Quando o nvel de
TSH estiver normalizado, deve-se estabelecer o controle mdico e
laboratorial anual7(D). 3. COMOACOMPANHAR O TRATAMENTO DO
PACIENTE HIPOTIREOIDEO?
SOLICITAR NOVO EXAME E QUAL SOLICITAR?
A medida do TSH srico s deve ser solicitada para avaliar a
reposio hormonal aps seis semanas de incio do tratamento regular,
todavia, na prtica ambulatorial frequente esperarmos dois meses
para uma nova reavaliao e subsequente reajuste de dose5(D). Nos
pacientes idosos, devido ao maior risco de desenvolver angina ou
cardioarritmia, o reajuste de dose deve ser feito de forma mais
cautelosa 4 (D). Alm disso, os idosos hipotireoideos frequentemente
normalizam o TSH com doses menores de levotiroxina - do que os
adultos; recomendando-se, portanto, dose mais baixa, com retorno
para reavaliao entre 4-6 semanas6(B). O TSH deve estar entre 0,3 e
3,0 U/ml6(B). Quando o nvel de TSH estiver na faixa normal, deve-se
estabelecer o controle mdico e laboratorial pelo menos a cada
ano7(D).
Em geral, a reposio hormonal no impe dificuldades na maioria dos
pacientes, desde que bem orientado quanto necessidade do uso
contnuo da Levotiroxina. O dilogo com esclarecimento fisiopatolgico
do hipotireoidismo, assim como de seu curso natural, fundamental
para se manter uma boa aderncia ao tratamento. Alm disso, a
disponibilidade de levotiroxina em diversas doses (apresentao em
comprimidos individualizados) facilitou muito a adeso, pois garante
qualquer necessidade especfica de dose4(D). A queixa de intolerncia
reposio hormonal infrequente. Em cada retorno do paciente, deve-se
realizar um exame fsico apropriado, alm da solicitao da dosagem
hormonal de controle8(D). Deve-se estar atento para a superposio do
hipotireoidismo com outras doenas autoimunes (vitiligo, diabetes
mellitus tipo 1, lpus eritematoso sistmico) no curso natural da
doena, assim como das medidas gerais de avaliao clnica recomendadas
no programa de sade do adulto8(D). Recomendao Em cada retorno do
paciente, deve-se realizar um exame fsico apropriado, alm da
solicitao
4
Hipotireoidismo: Tratamento
da dosagem hormonal de controle. Neste acompanhamento, deve-se
estar atento possibilidade de aparecimento de outras doenas
autoimunes, devido frequente associao. 4. QUAISSO OS CUIDADOS QUE
DEVEM SER NA ADMINISTRAO DA
TOMADOS
LEVOTIROXINA?
pacientes tratados com excessivas doses de levotiroxina13(B). A
terapia supressiva com levotiroxina tambm est associada com
significativa perda de massa ssea em mulheres ps-menopausadas
14,15(A). Para evitar efeitos adversos associados ao
hipertratamento, recomenda-se manter nveis sricos do TSH dentro dos
seus limites da normalidade11(D). Recomendao A administrao de
levotiroxina (L-T 4) necessita de cuidados especiais: tomada
regular em jejum ao acordar, com pelo menos 30 minutos antes do caf
da manh, mantendo quatro horas de diferena entre sua tomada e
outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro afetada por doena de m
absoro, idade do paciente3(B) e por algumas drogas9,10(B); neste
caso, a dose precisa ser ajustada. Recomenda-se evitar nvel baixo
ou suprimido do TSH srico12(B), pois isto indica dose excessiva,
aumentando o risco de fibrilao atrial 13(B) e de perda de massa
ssea em mulheres menopausadas15(A). 5. EXISTE BENEFCIO NA
ADMINISTRAO DE LEVOTIROXINA (T4) ASSOCIADO A TRIIODOTIRONINA (T3)?
A levotiroxina sdica (L-T4) tem sido a droga de escolha para o
tratamento do hipotireoidismo16-18(A), embora 20% da secreo
hormonal tireoidiana fisiolgica seja de T3. A dose de L-tiroxina
necessria para normalizar o TSH muitas vezes suprafisiolgica e
alguns pacientes persistem sintomticos, o que sugere necessidade
de
Poder haver interferncia da alimentao sobre a absoro da
levotiroxina (L- T4) e, portanto, a tomada regular em jejum ao
acordar deve ser recomendada, pelo menos 30 minutos antes do caf da
manh, para garantir uma boa absoro do hormnio e estabelecer uma
rotina. Recomenda-se pelo menos com quatro horas de antecedncia em
relao tomada de outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro da
levotiroxina pode ser afetada por doena de m absoro, pela idade do
paciente 3(B) e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato
ferroso, clcio, e alguns anticidos que contm hidrxido de
alumnio9(B). Drogas como anticonvulsivantes, rifampicina e
sertralina10(B) podem acelerar o metabolismo da levotiroxina e,
neste caso, a dose precisa ser ajustada. Pacientes idosos ou com
elevado risco cardiovascular devem ser inicialmente tratados com
baixas doses de levotiroxina, de 12,5 a 25 g/dia11(D).
Aproximadamente 20% dos pacientes sob uso de levotiroxina tm nveis
baixos ou suprimidos do TSH srico12(B), indicando uma dose
excessiva. Dados do estudo de Framingham sugerem que um caso de
fibrilao atrial pode ocorrer para cada 114
Hipotireoidismo: Tratamento
5
reposio da frao circulante do T3 secretada pela glndula
tireoide. Foram avaliados estudos aleatorizados que compararam a
eficcia do tratamento do hipotireoidismo em monoterapia com
L-tiroxina vs. tratamento combinado de T4-T316-18(A). Efeitos na
qualidade de vida, funo cognitiva, parmetros psicomtricos e no
perfil lipdico foram avaliados. Nenhum benefcio adicional do
tratamento combinado T4-T3 comparado monoterapia com L-T4 foi
encontrado em nenhuma das meta-anlises16-18(A). Recomendao No h
benefcio na administrao de T4 associado com T3. A monoterapia com
L-T4 deve permanecer como tratamento de escolha para o
hipotireoidismo18(A). 6. Q UANDOTRATAR O HIPOTIREODISMO
semestrais ou anuais 7(D). No entanto, o tratamento poderia ser
considerado em pacientes com anticorpos tireoidianos positivos, uma
vez que est associada com maior risco de progresso a doena clnica
21(A) e em pacientes com dislipidemia, pois a terapia com L-T 4 em
pacientes com hipotireoidismo subclnico associou-se com reduo dos
nveis sricos do colesterol total, do colesterol LDL e com melhora
da funo endotelial22,23(A). A presena de risco cardiovascular
elevado deve ser ponderada no momento do julgamento clnico. O
hipotireoidismo subclnico tem sido associado com maior risco de
doena coronariana e mortalidade24,25(A), mas este risco parece
estar restrito a pacientes relativamente jovens, com menos de 65
anos 26(A). Em pacientes idosos, concentraes sricas do TSH < 10
mIU/L associaram-se com menor risco de eventos cardiovasculares e
de mortalidade 26 (A). Assim, pacientes com risco cardiovascular
elevado e com menos de 65 anos poderiam se beneficiar do tratamento
do hipotireoidismo subclnico, mas no h estudos aleatorizados e
controlados sobre os efeitos da terapia de reposio com L-T4 na
mortalidade ou morbidade cardiovascular em pacientes com
hipotireoidismo subclnico. Pacientes com mais de 65 anos e com TSH
entre 4,5 e 10 mIU/L devem manter-se sem tratamento farmacolgico,
com reavaliaes semestrais ou anuais7(D). O hipotireoidismo
subclnico duas a trs vezes mais frequente nos portadores de
hipercolesterolemia, alm do nvel de colesterol total ser
ligeiramente elevado nestes pacientes. A terapia de substituio do
hormnio da tireoide nos pacientes com o hipotireoidismo subclnico,
restaurando os nveis de TSH ao
SUBCLNICO E QUAL O BENEFCIO DO TRATAMENTO?
O tratamento de reposio do hipotireoidismo subclnico (hipoSC)
com L-T4 pode ser benfico para impedir a progresso da doena
subclnica ao hipotireoidismo instalado em pacientes com concentraes
sricas do TSH superior a 10 mIU/L e com anticorpos antitireoidianos
positivos, especialmente em mulheres e naqueles com idade superior
a 55 anos19,20(B). H controvrsias no tratamento do hipotireoidismo
subclnico em pacientes com nveis sricos do TSH entre 4,5 e 10
mIU/L. Um painel de especialistas capitaneado por trs sociedades
cientficas norte-americanas recomendou o seguimento sem tratamento
farmacolgico desses pacientes com reavaliaes
6
Hipotireoidismo: Tratamento
normal, diminuiu o colesterol total por 0,4 mmol/l (intervalo de
confiana de 95% (IC) 0,20,6 mmol/l), independente do nvel inicial
do colesterol, sem mudana significativa no nvel do HDL. Esta
diminuio pequena, o que faz com que o nvel plasmtico de colesterol
permanea elevado na maioria de pacientes, que necessitaro de
tratamento adicional e especfico para a dislipidemia27(A).
Compararam-se os efeitos da terapia de reposio com hormnios
tireoidianos (LT 4 e/ou T 3) ao placebo ou a nenhum tratamento.
Dados extrados sobre a qualidade de vida e sintomas relacionados ao
hipotireoidismo subclnico no demonstraram diferena significativa
entre placebo e droga ativa 28(A). Recomendao Recomenda-se
tratamento para pacientes com hipotireoidismo subclnico persistente
e com nveis sricos de TSH 10 mIU/L19(B). Em pacientes com nveis
sricos do TSH < 10 mIU/L, o tratamento deve ser considerado na
presena de anticorpos positivos21(A), de dislipidemia 23(A), de
risco cardiovascular elevado24(A) ou quando h sintomas associados
ao hipotireoidismo21(A). Nestas condies, o hipotireoidismo
subclnico deve ser tratado, pois associado com maior risco de doena
arterial coronariana e mortalidade, principalmente em pessoas com
menos de 65 anos24(A). Recomenda-se para pacientes com nveis sricos
do TSH < 10 mIU/L, mas sem comorbidades e em idosos maiores de
65 anos, seguimento sem tratamento farmacolgico com reavaliaes
semestrais ou anuais7(D).
7. QUAL A DOSE DE LEVOTIROXINA UTILIZADA DURANTE O TRATAMENTO DO
HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO? Todos pacientes com hipotireoidismo
subclnico com indicao para tratamento (TSH 10 mIU/L) ou para
aqueles com TSH srico > 4,5 < 10 mIU/L, para os quais a opo
de tratamento feita, devem ser tratados com LT4, pois no h evidncia
de benefcio da terapia combinada com T3 e T416,18(A). Doses
pequenas, entre 25 e 50 g/dia, so geralmente suficientes 29 (B).
Ajustes devem ser feitos aps 68 semanas, objetivando-se manter os
nveis sricos do TSH srico dentro dos valores de referncia da
normalidade7(D). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis
sricos do TSH na metade inferior da referncia da normalidade.
Hipertireoidismo subclnico exgeno por doses excessivas de L-T 4
deve ser evitado, principalmente em pacientes idosos, pelo elevado
risco de fibrilao atrial 13 (B). Alcanado o alvo para o TSH,
reavaliaes semestrais ou anuais para ajustes de dose devem ser
programadas7(D). Recomendao Recomendam-se doses pequenas de L-T4
para tratamento de hipotireoidismo subclnico, entre 25-50 g/dia,
pois estas doses geralmente so suficientes para normalizar os nveis
do TSH29(B). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis sricos
de TSH na metade inferior da referncia de normalidade13(B).
Hipotireoidismo: Tratamento
7
necessrio evitar doses excessivas de L-T4, pelo risco de
fibrilao atrial13(B). 8. OHIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO DEVE SER
TRATADO NA GESTAO?
Mulheres com hipotireoidismo subclnico (hipoSC) devero ser
tratadas na gestao, pois efeitos adversos tm sido observados nesta
condio para a me e para o feto. Obser vase duas a trs vezes mais
abortamentos e partos prematuros em gestantes com hipoSC30(A)31(B).
H reduo importante de partos prematuros at em mulheres
eutireoidianas com anticorpos antiperoxidase tireoidiana (ATPO)
positivos que so tratadas com L-T 4 em comparao com as que
apresentam anticorpos positivos e que no recebem este tratamento e
que evoluem com uma gradual alterao hormonal condizente com
hipoSC32(B). Complicaes fetais tambm foram observadas, com
incidncia maior da sndrome da angstia respiratria no neonato31(B).
Alm disto, os hormnios tireoidianos so determinantes para o
desenvolvimento cerebral e suas deficincias podem causar dficits na
diferenciao e migrao dos neurnios, nos crescimentos axonal e
dendrtico, na formao de mielina e na sinaptognese. Estes riscos e
efeitos adversos ocorrem em fetos de gestantes com hipotireoidismo
declarado33(B), entretanto no est comprovado se as gestantes que
apresentam hipoSC sofrem o mesmo risco. Considerando os benefcios
em relao aos potenciais riscos para o desenvolvimento neurolgico do
concepto, o tratamento com L-T4 recomendado nas gestantes com
hipoSC33(B).
Recomendao Recomenda-se o tratamento com L-T4 nas gestantes com
hipotireoidismo subclnico, para evitar trabalhos de parto
prematuros e abortamentos 30(A), sndrome da angstia respiratria do
neonato31(B) e alteraes no desenvolvimento neurolgico do
concepto33(B). 9. GESTANTEN E C E S S I TA DESEJADO PREVIAMENTE
HIPOTIREOIDIANA A LT E R A R A DOSE E DE
LEVOTIROXINA? NA
QUAL
O NVEL DE
TSH
G E S TA O
COMO
ACOMPANHAR O PACIENTE?
As necessidades de L-T 4 na mulher hipotireoidiana aumentam na
gestao e as razes para isto so: 1. aumento da TBG induzida pelo
estrgeno; 2. alterao no volume de distribuio (para a unidade
feto-placentria e fgado); 3. aumento da degradao placentria de T4.
Existem controvrsias quanto ao melhor manejo da gestante
previamente hipotireoidiana, quanto dose de L-T4. Alguns estudos
argumentam que estas gestantes no requerem ajustes na dose 34(B),
enquanto outros afirmam que reajustes de 20-60% na dose de L-T 4 so
necessrios3537 (B). Outros recomendam um aumento emprico de 30% na
dose de L-T 4 no 1 trimestre e de 48% por volta da 16-20 semana de
gestao38(B). As pacientes com hipotireoidismo aps tratamento
cirrgico de carcinoma tireoidiano requerem doses maiores de L-T4,
no sentido de manter os nveis de TSH abaixo da faixa da
normalidade. Quando grvidas, estas mulheres
8
Hipotireoidismo: Tratamento
devero manter os nveis de TSH supressos (0,1 U/ml), sem induzir
os sintomas de hipertireoidismo clnico. As concentraes de T4 livre
devero estar no limite superior da normalidade ou discretamente
mais elevadas39(D). Recomendao A etiologia do hipotireoidismo
determina a magnitude dos ajustes dos hormnios tireoidianos durante
a gravidez 37(B). Grvidas aps tireoidectomia por cncer de tireoide
devem manter o TSH supresso, sem induzir sintomas de
hipertireoidismo clnico 39(D). Apesar das controvrsias na
literatura sobre a necessidade ou no de ajuste da dose do L-T4,
recomenda-se que a dose deva ser incrementada no incio da gestao e
este aumento chegar a 30-50% da dosagem habitual. As doses devero
ser ajustadas rapidamente para atingir concentraes de TSH
inferiores a 2,5 U/ml ainda no 1o trimestre, mantendo este alvo
durante toda a gestao39(D). 10. COMOTRATAR A GESTANTE QUE
DESCOBRE
Aps o parto, a dosagem de L-T4 dever ser reduzida para os nveis
pr-gestacionais e o TSH deve ser reavaliado aproximadamente aps 6 a
8 semanas 40(D). Deve ser lembrado que mulheres com evidncias de
autoimunidade tireoidiana tm maior risco de desenvolverem
Tireoidite PsParto, uma sndrome que pode justificar diferenas nas
necessidades de L-T 4 em relao s utilizadas no perodo
prgestacional. Sendo assim, importante monitorar a funo tireoidiana
nestas mulheres at seis meses aps o parto 39(D). Recomendao Se o
diagnstico do hipotireoidismo for realizado na gestao, a funo
tireoidiana dever ser normalizada o mais rapidamente possvel39(D).
A dose inicial recomendada de LT4 para o incio da terapia de 2,0 a
2,5 g/kg/ dia. Deve ser ajustada para alcanar valores de TSH <
2,5 U/mL no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3 trimestres)39(D).
Deve-se reduzir o L-T4 aps o parto e reavaliar o TSH em 6 a 8
semanas40(D). necessrio fazer a monitorizao da funo tireoidiana at
o sexto ms aps o parto39(D). 11. QUAL A INTERAO DA LEVOTIROXINA
O HIPOTIREOIDISMO DURANTE A GESTAO?
As mulheres, cujo diagnstico tiver sido estabelecido durante a
gestao, necessitam de normalizao o mais rpido possvel do quadro,
com dose recomendada de L-T4 para o incio da terapia de 2,0-2,4
g/kg/dia (ao invs da dose habitual de 1,2 a 1,7 g/kg/dia). Os
testes de funo tireoidiana devero ser realizados a cada 30-40 dias
durante a gestao. A dose deve ser ajustada para alcanar valores de
TSH < 2,5 U/mL no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3
trimestres)39(D).
COM MEDICAMENTOS E ALIMENTOS DURANTE A GRAVIDEZ?
Muitas mulheres utilizam o sulfato ferroso e/ou clcio, leite de
soja durante a gestao. Essas substncias formam complexos insolveis
com a tiroxina e reduzem a absoro do medicamento. Desta forma,
importante frisar que a ingesto destas medicaes ou substncias
devero ser feitas com intervalo de, no mnimo, duas horas34(B).
Hipotireoidismo: Tratamento
9
Recomendao Na gestao, a ingesto de medicamentos contendo ferro
e/ou clcio ou do leite de soja dever ser feita com intervalo de, no
mnimo, duas horas da ingesto da tiroxina, para no reduzir a absoro
de L-T434(B). 12. Q UAL O RISCO DE UMA GESTANTE
ps-parto e dura de 4-6 meses. A maioria das mulheres fica
eutireoidiana um ano aps o parto. Vinte por cento das mulheres tm
recorrncia da TPP em outras gestaes e tambm o risco de
hipotireoidismo, em longo prazo, em torno de 20%. As pacientes
podem tambm no apresentar ambas as fases43(A). Depresso ocorre com
frequncia em mulheres na fase hipotireoidiana do processo, o que
justifica a avaliao da funo tireoidiana com a determinao de TSH em
mulheres com depresso ps-parto. A triagem para o distrbio dever ser
realizada 3 e 6 meses aps o parto, com a determinao do TSH nestas
gestantes40(D). A fase tireotxica transitria. Betabloqueadores
podem ser utilizados para controlar a taquicardia. Se a fase
persistir por mais meses, possivelmente a paciente pode ter
desenvolvido a doena de Graves, a qual se manifestou no perodo
ps-parto41(D). Terapia com L-T4 deve ser utilizada na fase
hipotireoidiana, se apresentarem TSH > 10 U/ml (ou TSH entre 4
10 U/ml e desejem engravidar novamente) e empiricamente continuada
por 6-8 meses, quando ento dever ser suspensa e o TSH reavaliado em
3-4 semanas para se assegurar do retorno da funo tireoidiana ao
normal41(D). Recomendao Recomenda-se o tratamento da fase
hipotireoidiana aps TPP em pacientes sintomticas ou que
apresentarem TSH > 10 U/ml, ou que apresentem TSH entre 4-10
U/ml e que desejem engravidar41(D). Na fase tireotxica, geralmente
transitria, bloqueadores podem ser utilizados para controlar a
APRESENTAR A TIREOIDITE PS - PARTO ?
QUANDO SUSPEITAR DESTE DISTRBIO? COMO SE TRATAR A TIREOIDITE
PS-PARTO? A Tireoidite Ps-Parto (TPP) um distrbio autoimune que
cursa com a presena de hipertireoidismo e/ou hipotireodismo durante
o perodo ps-parto em mulheres que foram eutiroidianas previamente
ou durante a gestao. Sua prevalncia varia de 1,1 a 21,1% das
gestaes 41(D), sendo trs vezes maior na gestante com diabetes
mellitus tipo 1 do que na populao geral42(D). A TPP est associada
presena de autoanticorpos antitireoidianos dirigidos contra a
peroxidase tireoidiana (ATPO) e tireoglobulina (anti-Tg). Os ttulos
destes anticorpos so elevados no 1 trimestre e tm o menor valor no
3 trimestre, voltando a se elevar aps o parto. O risco de uma
paciente que apresenta ttulos elevados de ATPO desenvolver a doena
de 40-60%43(A). O caso clssico de TPP a ocorrncia no perodo
ps-parto de hipertireoidismo, seguido de hipotireoidismo transitrio
e a volta para ao eutireoidismo no final de um ano aps o parto. A
fase tireotxica sempre precede o hipotireoidismo. Tipicamente, a
fase tireotxica ocorre de 1-6 meses ps-parto e dura 1 a 2 meses.
Esta fase seguida pelo hipotireoidismo no perodo de 4 meses a 1
ano
10
Hipotireoidismo: Tratamento
taquicardia41(D). Recomenda-se a avaliao da funo tireoidiana com
a determinao de TSH em mulheres com depresso aps o parto,
frequentemente associada fase hipotireoidiana da TPP40(D). No
existem dados suficientes para que se recomende a triagem de
gestantes quanto TPP . Entretanto, ela deve ser considerada em
gestantes que apresentam anticorpo-antiperoxidase positivo43(A) e
em gestantes com Diabetes Mellitus tipo 1, trs a seis meses aps o
parto42(D). 13. N O SCASOS DE INFERTILIDADE E
relacionada com presena de anticorpos antitireoglobulina
positivos e disfuno tireoidiana, principalmente hipotireoidismo. A
dosagem de TSH, T4L e anticorpos deve ser realizada na investigao
de causas de infertilidade feminina, principalmente em mulheres
portadoras de endometriose44(B). Mulheres portadoras de ovrios
policsticos tm prevalncia trs vezes maior de tireoidite autoimune
quando comparadas a mulheres jovens pareadas por idade. Nestas
mulheres, temos aumento do TSH em 10,9% dos casos (p