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Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas
no hospital e das associadas à ventilação mecânica - 2007
Apresentação
A pneumonia adquirida no hospital, especialmente quando
associada à ventilação mecânica, representa um grande desafio
diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da
medicina atual. A maior longevidade da população, a utilização de
fármacos imunossupressores, e o desenvolvimento de novos
procedimentos médicos intervencionistas, modificaram a interação
hospedeiro-agente infeccioso, favorecendo a emergência de novos
microorganismos e o desen-volvimento de patógenos resistentes. A
ausência de um padrão áureo para o diagnóstico, que possa ser usado
de rotina, o uso indiscriminado de antimicrobianos, e o tratamento
empírico inadequado, são fatores que também alicerçam este
permanente desafio. Na década de noventa, os trabalhos científicos
buscavam o melhor método para o diagnóstico etiológico, bem como a
distinção entre infecção e colonização. Métodos invasivos foram
comparados aos não invasivos, procurando-se estabelecer a sua
melhor aplicabilidade na prática clínica. Culturas quantitativas
foram consolidadas como a melhor forma para distinguir colonização
de infecção, com o intuito de promover o uso racional de
antimicrobianos. No final dos anos 90, diversos desfechos em
relação aos métodos de diagnóstico etiológico foram avaliados, tais
como morta-lidade, tempo de internação em unidade de terapia
intensiva, dias de ventilação mecânica, e tempo livre de
antibióticos, dentre outros, com resultados conflitantes e não
conclusivos. Naquela oportunidade, vários estudos demonstraram que
a utilização de esquemas empíricos, com antibióticos adequados e
ministrados precocemente, produzia maior impacto na mortalidade,
desestimulando a utilização rotineira de métodos invasivos, em
busca da etiologia. Com base nessas evidências, a caracterização
clínica do hospedeiro, o conhecimento da prevalência dos agentes
bacterianos, e seu perfil de sensibili-dade, no hospital e na
unidade de terapia intensiva, tornaram-se elementos de fundamental
importância na elaboração dos esquemas antimicrobianos adequados.
Estudos subseqüentes mostraram que as causas de tratamentos
inadequados decorrem da presença de agentes Gram-negativos
multiresistentes e do Staphylococcus aureus oxacilina-resistente.
Em face desse conhecimento, as diretrizes internacionais passaram a
valorizar a presença eventual de fatores de risco que pudessem
favorecer a infecção por germes potencialmente resistentes, em
detrimento do tempo de início da pneumonia. Estas novas informações
estimularam a revisão do Consenso publicado pela Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, em 2001. Estas Diretrizes
não pretendem estabelecer normas rígidas para a utilização de
antimicrobianos no tratamento da pneu-monia adquirida no hospital,
especialmente quando associada à ventilação mecânica. Seu principal
objetivo consiste em fornecer orientações que permitam a elaboração
de estratégias diagnósticas e terapêuticas adequadas. Pretende-se,
ainda, ressaltar a magnitude do problema, discutir os métodos
disponíveis para a identificação de agentes etiológicos,
caracterizar os possíveis fatores de risco para a aquisição de
patógenos multiresistentes, e enfatizar a necessidade de um
trabalho em equipe para abordar um doente grave. As Diretrizes
procuram estimular o conhecimento da prevalência dos agentes em
cada unidade, decidir quais as estratégias para a redução da
resistência bacteriana e, por fim, discutir a elaboração do melhor
esquema de tratamento para cada hospital e sua unidade de terapia
intensiva. O melhor esquema de tratamento para pneumonia em um
determinado hospital pode ser inadequado para outro. Pretende-se,
com isso, estimular a criação de equipes multidisciplinares, que
possam elaborar protocolos institucionais, assegurando o melhor
esquema de trata-mento antimicrobiano empírico para os pacientes
que desenvolverem a pneumonia adquirida no hospital.
Os Editores
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Metodologia de trabalho adotada para a elaboração destas
diretrizes
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, por meio da
Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses pulmonares,
reconheceu a necessidade de revisar o seu último Consenso
Brasileiro de Pneumonia Hospitalar (2002). Para tal, vários dos
seus associados de reconhecido saber foram convidados.
Representantes da Sociedade Brasileira de Infectologia e da
Associação de Medicina Intensiva Brasileira também compu-seram este
grupo. O tema foi dividido em tópicos, e formados grupos de
trabalho conforme os temas selecionados. Os artigos foram
revisados, e classifi-cados segundo recomendação da Associação
Médica Brasileira, conforme consta no Quadro 1, e serviram de base
para a elaboração destas Diretrizes. Uma vez reunido o material,
cada participante recebeu o texto para revisar e proceder às
modificações pertinentes. A versão final e os tópicos controversos
foram definidos em reunião dos participantes, ocor-rida em 14 e 15
de junho de 2006, na cidade de Porto Alegre - Rio Grande do
Sul.
A pneumonia adquirida no hospital (PAH) e a pneumonia associada
à ventilação mecânica (PAVM) são complicações freqüentes em
pacientes hospitalizados, principalmente naqueles admitidos nas
Unidades de Terapia Intensiva. Nestas unidades,
a maior parte das pneumonias hospitalares são, de fato, casos de
PAVM, que ocorrem em aproxi-madamente 10 a 25% dos pacientes
submetidos a esta modalidade terapêutica.(1) A incidência varia de
acordo com as características do paciente e os métodos diagnósticos
empregados. O risco é maior na primeira semana de ventilação
mecânica (VM), sendo 3% ao dia, e diminuindo progressivamente, com
a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda semana, e 1% ao
dia da terceira semana em diante.(2) Vários fatores de risco para o
desen-volvimento de PAH e PAVM têm sido estudados. O
desenvolvimento de PAVM é primariamente devido à aspiração de
secreções de orofaringe, do condensado formado no circuito do
respirador, ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias
patogênicas. Sua importância é evidente pelo fato de constituir-se
em um determinante independente de mortalidade e falência múltipla
de órgãos nos pacientes criticamente enfermos.(3) Vários fatores de
risco específicos, que predispõem ao desenvol-vimento de
pneumonias, têm sido identificados; dentre eles, uso prévio de
antibióticos, adminis-tração de antiácidos e bloqueadores de
receptores H2, necessidade de reintubação, posição supina, uso de
cânula nasogástrica, presença de traqueos-tomia, e transporte
dentro do hospital.(4)
Uma análise de banco de dados norte-ameri-cano, incluindo mais
de nove mil pacientes em
Quadro 1 - Graus de evidência utilizadas.
Grau de Evidência
Recurso de Evidência Definição
A ERCsRica base de dados
A evidência é baseada em ERCs, bem delineados, que fornecem um
modelo consistente de descobertas na população para a qual a
recomendação é feita. A categoria “A” requer números substanciais
de estudos, envolvendo número adequado de participantes.
B ERCsLimitada base de dados
A evidência é baseada em estudos de intervenção, que incluem
somente um número limitado de pacientes, análises post-hoc ou de
subgrupos de ERCs, ou meta-análise de ERCs. Em geral, a categoria
“B” é pertinente quando existem poucos ensaios randômicos, quando
eles são pequenos em extensão, quando são realizados em uma
população que difere da popu-lação-alvo recomendada, ou quando os
resultados são, de alguma forma, inconsistentes.
C Ensaios não-randômicos.Estudos observacionais
A evidência é baseada em ensaios não-controlados e
não-randômicos, ou em estudos de observação.
D Consenso entre os participantes do painel
Esta categoria é utilizada somente em casos nos quais o
fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso, mas a
literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente para
justificar a colocação em uma das outras categorias. O Painel
Consensual é baseado em experiência ou conhe-cimento clínico que
não se enquadre nos critérios acima listados.
ERC: Ensaio randômico e controlado.
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VM por mais de 24 h, demonstrou a ocorrência de 9,3% de
pneumonia, sendo o intervalo de tempo, entre a intubação e o
diagnóstico, de 3,3 dias.(5) Na avaliação de fatores de risco,
convém assinalar que, atualmente, os pacientes críticos são
admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) especializadas.
Além de UTI cirúrgica ou clínica, existem UTIs para pacientes
neurológicos, UTIs para pacientes em pós-operatório de cirurgia
cardiovascular, UTIs coro-narianas, UTIs respiratórias, e UTIs de
transplantes. Cada uma destas possui uma população com
carac-terísticas próprias. Em pacientes com acidente vascular
cerebral agudo, por exemplo, um estudo mostrou incidência de 21% de
PAH. Os fatores de risco independentes foram VM, radiografia
anormal na admissão, e disfagia.(6)
Existem poucos estudos acerca da epidemio-logia da PAVM no
Brasil. Em estudo conduzido em 99 hospitais brasileiros, a
pneumonia foi respon-sável por 28,9% de todas as infecções
nosocomiais e, destas, 50% ocorreram em pacientes ventilados
mecanicamente. Este estudo estima acréscimo de 13,3 dias de
internação na unidade de terapia intensiva, em razão da aquisição
da PAVM.(7) Outro estudo nacional, que avaliou a mortalidade em
PAVM, atribui a esta condição aumento de 25% da letalidade(8)
Alguns autores(9) encontraram taxa de 13,1/1000 pacientes/dia. A
PAH foi a segunda infecção mais comum e 63,7% estavam asso-ciadas à
VM. Outros autores(10) conduziram um estudo envolvendo 106
pacientes. Destes, 33 (31%) foram classificados por critérios
radiológicos como portadores de PAVM. Os fatores de risco
indepen-dentes foram o sexo masculino, admissão na UTI por trauma,
e o grau de gravidade intermediário da doença subjacente.
Em pacientes admitidos no pós-operatório de cirurgias cardíacas,
que freqüentemente são tratados em unidades especializadas, é
descrita uma incidência de PAVM de 7,87%, sendo 34 episódios para
1.000 dias de VM. Foram identificados como fatores de risco
independentes: úlcera péptica, New York Heart Association classe
funcional 3, doença do Sistema Nervoso Central, necessidade de
suporte mecânico circulatório, duração da VM maior do que quatro
dias e reintubação.(11) A influência da gravidade do paciente,
medida por meio de escores validados nas UTIs, mostra um escore
mais alto para os pacientes que desenvolvem infecções adquiridas no
hospital.
As várias formas de monitoramento e de tera-pêutica invasiva,
como alimentação enteral e parenteral, dispositivos intravasculares
para admi-nistração de medicamentos, medidas de parâmetros
hemodinâmicos, e hemodiálise, contribuem para o risco de
desenvolvimento de infecção adquirida no hospital. O uso incorreto
de antimicrobianos cons-titui-se, também, em um fator importante
para a ocorrência de pneumonia, freqüentemente por bactérias
resistentes.
As estratégias para prevenção de PAH/PAVM podem reduzir a
morbidade, a mortalidade, e os custos.
DefiniçõesAs pneumonias que ocorrem em pacientes
submetidos à assistência, procedimentos médicos, ou
institucionais, constituem-se em importante causa de morbidade e
mortalidade, não obstante os avanços obtidos nos métodos
diagnósticos e recursos terapêuticos nos últimos anos. À vista das
diferentes formas de apresentação e fatores de risco, a pneumonia
relacionada à assistência tem sido definida da seguinte
forma.(12)
PAH
A PAH é aquela que ocorre após 48 h da admissão hospitalar,
geralmente tratada na unidade de internação
(enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação
endotraqueal e VM; podendo, entretanto, ser encaminhada para
trata-mento em UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave.
Dentro deste conceito, deve ser consi-derado o tempo de incubação
médio característico de cada germe.
Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a
PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a
admissão até o seu apare-cimento. A PAH precoce é a que ocorre até
o quarto dia de internação, sendo considerada tardia a que se
inicia após cinco dias da hospitalização.
PAVM
A PAVM é aquela que surge 48-72 h após intu-bação endotraqueal e
instituição da VM invasiva. De modo similar, a PAVM também é
classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até
o quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAVM tardia a que
se inicia após o quinto dia da intubação e VM.
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Apesar da validade desta classificação, para muitos centros
hospitalares e unidades de terapia intensiva, a ocorrência de PAH
causada por germes resistentes, comumente associados à de início
tardio, tem sido relatada com relativa freqüência em pacientes
portadores de PAH de início precoce. Este fato reforça a
necessidade do conhecimento da microbiota local, e do respectivo
perfil de sensi-bilidade, essencial para a adoção de protocolos
institucionais mais adaptados à realidade de cada unidade,
permitindo o uso racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos
disponíveis.
Pneumonia relacionada a cuidados de saúde
A pneumonia relacionada a cuidados de saúde ocorre em pacientes
com as seguintes caracterís-ticas: residentes em asilos ou tratados
em sistema de internação domiciliar, pacientes que receberam
antimicrobianos por via endovenosa, ou quimio-terapia, nos 30 dias
precedentes à atual infecção, pacientes em terapia renal
substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em caráter de
urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da
infecção.
Traqueobronquite hospitalar
Traqueobronquite hospitalar caracteriza-se pela presença dos
sinais de pneumonia, sem a identifi-cação de opacidade radiológica
nova ou progressiva, descartadas outras possibilidades diagnósticas
que possam justificar tais sintomas, sobretudo a febre. O
isolamento de germes em culturas, dissociado dos sinais, não
permite o diagnóstico de traqueobron-quite hospitalar, não devendo
servir de estímulo à introdução de antibióticos, ou eventual
modificação da terapêutica vigente.
Fatores de risco e patogênese
Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os
patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de
vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem
os mecânicos (reflexo glótico e da tosse, e sistema de transporte
mucociliar), humorais (anticorpos e complemento), e celulares
(leucócitos polimorfonu-cleares, macrófagos e
linfócitos).(1,12,13)
São considerados fontes de patógenos para PAH muitos
dispositivos e equipamentos utilizados no
ambiente hospitalar, e seus elementos associados, como: ar,
água, sondas, tubos e fômites.
Uma outra fonte importante de infecção decorre da transferência
de patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de
saúde. Além disso, uma série de fatores do hospedeiro, ou de
intervenções terapêuticas a ele aplicadas, favo-rece a colonização
por germes hospitalares, como: extremos de idade; gravidade da
doença de base; cirurgias prévias (torácicas ou abdominais altas);
depressão do sensório; doença cardiopulmonar; necessidade de
terapia respiratória, desde nebuliza-ções e oxigenoterapia até a
utilização de prótese traqueal e suporte ventilatório invasivo,
além de procedimentos que envolvam manipulação do trato
respiratório (Tabela 1).(1,3,12)
A via principal para a entrada de microorga-nismos no trato
respiratório inferior consiste na aspiração de secreção da
orofaringe. Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da
secreção que se acumula acima do balonete do tubo. Outros
reservatórios potenciais são as cavidades sinusais, e o trato
digestivo superior, embora ainda persistam controvérsias a esse
respeito. A presença de um biofilme, com contaminação por bactérias
dentro do tubo traqueal, também tem sido implicada como uma fonte
para inoculação de microorganismos nos pulmões, quando da aspiração
traqueal ou reali-zação de broncoscopia. A inalação de aerossóis
contaminados constitui via de acesso de patógenos aos pulmões. O
acesso pela corrente sangüínea, seja a partir de cateteres ou por
translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, também
deve ser considerado.(12)
Os fatores de risco para PAH podem ser clas-sificados em
modificáveis ou não modificáveis. Fatores de risco não modificáveis
são: idade, escore de gravidade, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), doenças neurológicas, traumas e cirurgias. A Interferência
nos fatores modificáveis pode ser realizada por meio de medidas de
relativa simplici-dade, tais como: lavagem e desinfecção das mãos;
instituição de protocolos que visem a redução de prescrições
inadequadas de antimicrobianos; e vigi-lância microbiológica, com
informação periódica aos profissionais, quanto à prevalência e
resis-tência da microbiota. A administração dos hospitais deve
estar ciente da necessidade de prover pessoal suficiente, a fim de
assegurar a relação adequada enfermagem/paciente, especialmente nas
unidades
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de tratamento intensivo. Outras iniciativas, tais como:
implementação de protocolos de sedação e desmame ventilatório, bem
como a remoção precoce de dispositivos invasivos, podem reduzir a
prevalência de infecções nosocomiais.
Ponto Fundamental: • Procedimentos invasivos que envolvam
mani-
pulação das vias aéreas devem ser evitados sempre que possível,
pois predispõem ao desenvolvimento de pneumonia. (Grau C)
Diagnóstico
Critérios
A primeira etapa do diagnóstico consiste em avaliar se a
síndrome infecciosa apresentada pelo paciente é compatível com
pneumonia ou se há alternativas a este diagnóstico. Isto implica
criteriosa avaliação dos sinais, pesquisa de fatores e condições de
risco para agentes etiológicos específicos, indis-
Tabela 1 - Fatores de risco independentes para pneumonia
associada à ventilação mecânica#.
Fatores maiores (OR > 3,0)
• Trauma
• Queimadura
• Doença neurológica*
• Tempo de ventilação mecânica (> 10 dias)**
• Broncoaspiração presenciada**
• Colonização do trato respiratório por bacilos
Gram-negativos
• Ausência de antibioticoterapia**
• Uso de PEEP (≥ 7,5 cmH2O)Fatores menores (OR 1,5 a 3,0)
• Doença cardiovascular*
• Doença respiratória
• Doença gastrointestinal
• Cirurgia torácica ou abdominal
• Administração de bloqueadores neuromusculares**
• Tabagismo (≥ 20 maços-anos)• Hipoalbuminemia na admissão (Alb
≤ 2,2 g/dL)
Outros fatores (análise univariada, não confirmados na regressão
logística):
• Idade (> 60a)
• Sexo masculino
• Paciente proveniente da emergência
• Piora do SOFA
• Nutrição nasoenteral
• Nutrição enteral por qualquer via
• SARA
• Insuficiência renal
• Bacteremia
• Dreno de tórax*Diagnóstico principal; **Variáveis
tempo-dependentes; #Adaptado de Cook et al.(14) e de George et
al.(15); PEEP: positive end-expiratory pressure (pressão positiva
ao final da expiração); SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
(Avaliação de Falência Seqüencial de Órgãos).
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pensáveis à definição de caso, e estabelecimento da gravidade do
mesmo. Em pacientes não intubados, a acurácia dos sinais
radiológicos é incerta, uma vez que a maior parte das evidências
disponíveis advêm de pacientes em VM, nos quais os métodos
bron-coscópicos para pesquisa microbiológica são mais
freqüentemente realizados.
A suspeita clínica de PAVM se baseia no apare-cimento de
infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax,
associado à presença de sinais e alterações laboratoriais, tais
como(13): 1) febre (>38 °C), 2) leucocitose (>10.000/mm3) ou
leucopenia ( 11.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto
Secreção traqueal ( 0–4+, cada aspiração, total/dia)• < 14+ =
0 ponto• ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto
Índice de oxigenação: PaO2/FiO2, mmHg• > 240 ou SARA = 0
ponto• ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos
Radiografia do tórax• sem infiltrado = 0 ponto• Infiltrado
difuso = 1 ponto• Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+)•
Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto•
Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
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Modificações da forma original do CPIS foram propostas (retirada
do critério microbiológico), com o intuito de torná-lo útil como
teste de triagem, para a tomada de decisões quanto ao início e à
avaliação subseqüente do tratamento. A reavaliação do trata-mento
deve ocorrer por volta do terceiro dia, quando pacientes
respondedores e de melhor prognóstico apresentarão sinais
correspondentes de melhora. A utilização desta estratégia pode
permitir a inter-rupção precoce da terapêutica nos pacientes de
baixa probabilidade diagnóstica(18) Neste caso, pacientes com baixa
probabilidade clínica de PAVM e com CPIS < 6 no terceiro dia do
tratamento empírico, a anti-bioticoterapia poderia ser
descontinuada, sem que, com isso,ocorra aumento da taxa de
mortalidade.
Recentemente (19), verificou-se que a utilização prospectiva e
seriada da versão simplificada do CPIS, em pacientes submetidos à
VM, identificou precocemente o desenvolvimento de PAVM, antes do
aparecimento dos sinais clássicos da doença. Neste estudo, os
pacientes tratados precocemente (dentro de 24 h da suspeita clínica
pelo CPIS) e de forma adequada, apresentaram menor taxa de
mortalidade. Esta estratégia necessita de validação em outros
estudos, que avaliem o tempo ideal para início de
antibioticoterapia precoce.
A PAVM parece incidir mais freqüentemente (55% x 28%) em
pacientes acometidos pela síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA). Cerca de 90% dos casos ocorrem após a primeira semana de
VM, contra os 60% nos pacientes não acometidos, devido à exposição
prévia a antibióticos, o que explica também a prevalência de germes
de maior resistência à terapêutica neste grupo selecionado de
pacientes. As alterações radiológicas difusas da SARA
freqüentemente dificultam o reconhecimento daquelas relacionadas à
pneumonia. O diagnóstico, nestes casos, depende de alto índice de
suspeita, de avaliação criteriosa quanto ao amplo diagnóstico
diferencial, e da realização de exames microbioló-gicos de amostras
de secreções respiratórias.
Diagnóstico radiológico
O exame radiológico do tórax, embora tenha papel fundamental na
suspeição diagnóstica, tem baixo valor preditivo positivo, uma vez
que as alterações encontradas não se correlacionam bem com os
achados histopatológicos e com os agentes etiológicos. De fato, há
grande discordância de
interpretações de alterações radiológicas entre obser-vadores, e
mesmo entre especialistas, em relação ao diagnóstico clínico
presuntivo, como também em relação à predição da etiologia.(20) São
comuns outras doenças concomitantes, proporcionando infiltrados e
consolidações pulmonares, podendo-se citar o derrame pleural, edema
pulmonar, infarto pulmonar, hemorragia alveolar, atelecta-sias,
síndrome do desconforto respiratório agudo, e tumores, assim como
outras possíveis explica-ções.(21) Além disto, a radiografia de
tórax realizada no leito apresenta limitações que podem
compro-meter a sua interpretação. Na prática, são utilizados
aparelhos portáteis, e os exames são realizados em projeção
antero-posterior. Um estudo verificou que a sensibilidade dos
aparelhos portáteis usados nas radiografias de tórax é muito baixa
para reconhecer opacidades alveolares em segmentos basais
pulmo-nares em pacientes não intubados; tão baixa que pode chegar a
apenas 33%.(22) A presença e magni-tude das opacidades pulmonares
podem, também, ser influenciadas pelo modo ventilatório utilizado:
a VM, com pressão de suporte, pode acentuar o tamanho das
opacidades, em comparação com a ventilação mandatória
intermitente.(23)
Os sinais radiológicos têm, no diagnóstico da PAVM,
sensibilidade de 87–100% para infiltrados alveolares, 58–83% para a
identificação de bronco-gramas aéreos, e 50–78% para infiltrado
pulmonar novo ou infiltrados progressivos. Entretanto, a
espe-cificidade é ainda desconhecida, pois não se sabe ao certo o
número de pacientes não afetados, sem alterações
radiológicas.(21)
A necessidade da realização diária e rotineira de radiografia de
tórax nos pacientes internados em UTI é, ainda, motivo de intenso
debate. Há, no momento, defensores de duas estratégias: a primeira
preconiza a realização de exames rotineiros matinais em todos os
pacientes em VM, e em pacientes com problemas cardiopulmonares
agudos; na segunda, indica-se a realização da radiografia quando da
ocorrência de modificação do estado clínico ou de mudanças de
dispositivos invasivos, ou de suporte. Os estudos são
contraditórios e apresentam dife-renças e limitações metodológicas
importantes.(25–28)
Estudos adicionais são necessários para verificar a validade e o
impacto do encontro de novas e inesperadas alterações radiológicas,
na evolução e desfechos em pacientes críticos.
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A tomografia computadorizada do tórax pode ser mais eficiente no
reconhecimento de opacidades pulmonares, especialmente na SARA,
onde pode auxiliar na caracterização radiológica da doença, na
avaliação da extensão do processo e na detecção de complicações não
prontamente identificáveis, como necrose e barotrauma, dentre
outras, além de prover indícios mais fidedignos da progressão ou
regressão da doença.(29) Entretanto, a sua utili-zação rotineira na
prática clínica é dificultada pelos problemas inerentes aos
pacientes críticos, tais como o transporte e a manutenção dos
parâme-tros da VM.(30) A localização dos departamentos de
tomografia computadorizada, próximos às UTIs, tem suplantado estas
dificuldades em alguns hospitais. As indicações mais comuns para a
reali-zação de exames tomográficos são sepse de origem
indeterminada, avaliação de derrames pleurais e de malignidades, e
avaliação de complicações decor-rentes de cirurgias
torácicas.(31)
A ultra-sonografia de tórax constitui método que, por sua
portabilidade e caráter não invasivo, pode ser de auxílio no
esclarecimento de altera-ções parenquimatosas pulmonares,
especialmente consolidações. Um estudo prospectivo comparou 65
casos de pacientes com consolidações pulmo-nares, confirmadas por
tomografia de tórax. A sensibilidade encontrada foi de 90% e a
especifi-cidade 98%, com concordância significativa (Kappa = 0,89).
A ultra-sonografia auxilia também no reconhecimento, na
localização, e na punção de derrames pleurais.(32,33)
Hemoculturas
Em 10 a 20% das PAVM há bacteremia. A probabilidade de
isolamento do mesmo agente etio-lógico no lavado broncoalveolar
(LBA) é de 26%, com valor preditivo positivo de 73%. Em outros 27%
dos casos, pode-se identificar um foco extra-pulmonar para a
bacteremia.(34,35) A positividade das hemoculturas tem valor
prognóstico, pois se associa com maior risco de complicações e
morte.
Recomenda-se a colheita padronizada de duas amostras em
aerobiose, preferentemente no pico febril, em locais diferentes de
punção, com volume mínimo de 10 mL de cada amostra. A colheita de
material para hemoculturas não deve retardar o início da
antibioticoterapia. Deve-se considerar, ainda, que
uma única dose de antibiótico é capaz de impedir o crescimento
de microorganismos em cultura.
Exames laboratoriais
Exames bioquímicos (glicemia, dosagem de eletrólitos),
gasometria arterial, e medidas da função renal e hepática, embora
não tenham valor na defi-nição etiológica, devem ser realizados.
Estes testes auxiliam na avaliação da disfunção orgânica e têm
implicações na definição do prognóstico.(12)
A toracocentese deve ser realizada em pacientes com derrame
pleural significativo, para fins diag-nósticos, tendo particular
valor na identificação de empiema e complicações hemorrágicas. O
líquido pleural deve ser enviado imediatamente para testes
bioquímicos e microbiológicos. Deve-se ter especial atenção com
pacientes ventilados mecanicamente, pelo risco de pneumotórax
associado ao proce-dimento, devendo, quando disponível, realizar
toracocentese guiada por ecografia.
Marcadores biológicos de infecção
As limitações atuais dos critérios, inclusive dos critérios
microbiológicos, na confirmação diagnós-tica de pneumonia, têm
despertado grande interesse na investigação de marcadores
biológicos suges-tivos da presença de infecção pulmonar. O soluble
triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (s-TREM-1,
receptor solúvel de ativação expresso em células mielóides)
constitui-se em um membro da superfamília de imunoglobulinas, cuja
expressão em células fagocitárias (macrófagos e neutrófilos)
encontra-se aumentada em razão da presença de produtos microbianos.
Órgãos e tecidos infiltrados por estas células apresentam altos
níveis de s-TREM-1. Um estudo demonstrou que, em pacientes
portadores de PAVM, o achado do s-TREM-1 no mini-LBA foi mais
preciso no diagnóstico do que qualquer critério clínico, com
sensibilidade de 98% e especificidade de 90%, sendo também o fator
preditivo mais significativo de pneumonia, com odds ratio (OR,
razão de chance) de 41,5.(36)
Este marcador poderá ser útil em algoritmos de diagnóstico da
PAVM, em associação aos demais instrumentos disponíveis, embora
necessite vali-dação posterior em outros grupos de pacientes, tais
como aqueles que apresentem critérios de suspeição e culturas
negativas, como os portadores de SARA,
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J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
grupos nos quais o seu rendimento não foi, ainda, devidamente
definido.(37)
A procalcitonina (PCT) é um peptídeo com 116 aminoácidos, com
uma seqüência idêntica à do hormônio calcitonina, sem, contudo,
possuir ativi-dade hormonal. Em condições normais, o hormônio ativo
calcitonina é produzido pelas células C da tireóide, após
processamento proteolítico do pró-hormônio PCT. Além de apresentar
níveis baixos, ou indetectáveis, em indivíduos normais, os níveis
séricos estão elevados em infecções bacterianas graves e sepse,
fato não observado em infecções virais, nas infecções localizadas,
ou em reações inflamatórias não infecciosas.(38) ) Foram relatados
níveis mais elevados de PCT em pacientes portadores de PAVM, em
comparação com pacientes sem pneumonia, sendo que estes níveis
foram significativamente superiores nos pacientes que não
sobreviveram.(40)
Níveis elevados de PCT podem preceder o apare-cimento de sinais
de PAVM em pacientes que se recuperam de parada cardiorespiratória,
sendo sugerido seu papel como indicativo de complicações
infecciosas pulmonares neste grupo de pacientes.(40) Outros autores
relataram que a persistência de níveis elevados de PCT apresenta
valor preditivo de evolução desfavorável.(41) Entretanto, o impacto
do uso deste marcador necessita ser investigado em outros centros,
e em estudos com número maior de pacientes, antes da sua aplicação
rotineira na prática clinica.
A proteína C-reativa (PCR) pertence à família das proteínas
denominadas pentraxinas. Estas prote-ínas se mantêm presentes no
processo evolutivo dos vertebrados, o que sugere um papel central
na resposta imune. Vários estudos demonstraram sua utilização no
diagnóstico de sepse em diferentes situações clínicas. Nos
pacientes com PAVM, elas se mostraram úteis na identificação de
pacientes que evoluiriam mal, mantendo-se elevadas no quarto dia
após início dos antimicrobianos.(42) Uma metanálise demonstrou que
a acurácia diagnóstica da PCT era maior do que a da PCR nos
pacientes hospitalizados, com suspeita diagnóstica de infecção
bacteriana.(43)
Pontos Fundamentais: • Pacientes com sinais radiológicos
suspeitos
de PAH devem ser criteriosamente avaliados para a correta
identificação de caso, reconhe-cimento de condições associadas a
agentes etiológicos específicos, e identificação de fontes
alternativas de infecção. (Grau D)
• A utilização de critérios, isoladamente, apresenta
sensibilidade variável e baixa espe-cificidade, podendo incorrer em
significativo número de diagnósticos falso-positivos. A combinação
de dois critérios, de um lado febre ≥ 38ºC, leucocitose ou
leucopenia, e a presença de secreção traqueal purulenta, e do outro
lado a identificação de infiltrado radiológico novo ou progressivo,
representa a ferramenta mais acurada na identificação de caso,
auxilia na seleção de indivíduos que deverão ser submetidos a
estudos microbio-lógicos, e de candidatos à antibioticoterapia
inicial empírica. (Grau B)
• A realização de radiografia de tórax é indispensável para a
definição de suspeita diagnóstica. Quando em pacientes não
intu-bados, duas incidências deverão ser realizadas. A radiografia
do tórax auxilia na avaliação da extensão da doença, na presença de
complica-ções, e pode sugerir diagnósticos alternativos. (Grau
B)
• A realização diária e rotineira de radiografia de tórax está
indicada em pacientes intubados e em VM, e em pacientes internados
em UTI com eventos cardiopulmonares agudos. (Grau C)
• Em casos suspeitos, o CPIS na sua versão modificada (com
escore ≤ 6 no terceiro dia de antibioticoterapia) é útil para o
reconhe-cimento de pacientes de baixa probabilidade da PAVM, nos
quais a antibioticoterapia pode ser interrompida, bem como naqueles
clini-camente estáveis e sem evidência de infecção em outros
sítios. (Grau A)
• Em pacientes com suspeita clínica de PAH, duas amostras de
sangue devem ser colhidas com intervalo de 30 min, para posterior
hemocultura, antes da introdução de antibi-óticos. Embora com baixa
acurácia para este diagnóstico, resultados positivos, além de
identificar agentes etiológicos, podem alertar para focos
alternativos de infecção extra-pulmonar. (Grau B) A identificação
simultânea de um mesmo patógeno, em hemoculturas e no LBA, ou no
líquido pleural, constitui-se em certeza no diagnóstico etiológico.
(Grau A)
• Exames gerais, embora sem especificidade quanto à etiologia,
auxiliam na identificação de disfunção orgânica, e no
estabelecimento
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Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas
no hospital e das associadas à ventilação mecânica - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
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de gravidade do caso e de seu prognóstico. (Grau D)
• A toracocentese diagnóstica deve ser realizada em pacientes
portadores de derrame pleural significativo, podendo auxiliar na
identi-ficação etiológica e de complicações, tais como derrame
parapneumônico complicado, e empiema, definindo um plano
terapêutico adicional. (Grau D)
• O diagnóstico de PAVM em pacientes porta-dores de SARA
necessita de alto índice de suspeição, devendo ser considerado
naqueles pacientes que apresentem deterioração da troca gasosa ou
instabilidade hemodinâmica. (Grau B)
• O impacto do uso de marcadores inflamató-rios (s-TREM-1, PCT e
PCR), no diagnóstico de pneumonia, necessita ser investigado em
novos estudos, com número maior de pacientes, antes de sua
aplicação rotineira na prática clínica. (Grau B)
Métodos invasivos e não invasivos para a colheita de secreções
respiratórias
Poucos estudos avaliaram sistematicamente os protocolos de
diagnóstico em pacientes portadores de PAH não relacionada à VM. A
maior parte das evidências atuais baseia-se em dados oriundos de
estudos em pacientes mecanicamente ventilados.
A elaboração diagnóstica pode ser definida como estratégia
clínica e estratégia bacteriológica (=etio-lógica). Nesta última, a
investigação pode ser feita por meio de testes não invasivos ou
invasivos.
As diferenças entre os perfis hospitalares, a heterogeneidade
dos pacientes, a variabilidade epide-miológica, e as diferentes
metodologias, constituem fatores adicionais que dificultam a
comparação direta entre os diversos estudos e a universalização dos
resultados encontrados. A escolha do método de colheita para
diagnóstico depende da experiência e habilidade do investigador,
disponibilidade de recursos tecnológicos e do custo. Entretanto, a
lite-ratura tem recomendado a pesquisa bacteriológica nos casos de
PAH para confirmação da impressão clínica do diagnóstico de
pneumonia, para definição etiológica, e conhecimento da prevalência
local dos agentes, bem como para a adequação da terapêu-tica
antimicrobiana específica.(44)
As limitações relativas à sensibilidade e especifi-cidade dos
sintomas e sinais no diagnóstico da PAH têm gerado índices de 21 a
68% de tratamentos inapropriados ou desnecessários.(44) Desta
forma, justifica-se a colheita de amostras de secreções do trato
respiratório para a pesquisa etiológica, sendo relatado um bom
rendimento e correlação diagnós-tica das culturas quantitativas, em
casos de baixa probabilidade pré-teste de pneumonia. O embasa-mento
para o uso das culturas quantitativas, e a diferenciação entre
colonização e infecção, sinaliza, nos casos negativos, para a
possibilidade de diagnós-ticos alternativos não infecciosos
insuspeitos.(45,46)
A estratégia diagnóstica a ser empregada nos serviços deve
considerar que a maior causa de falha diagnóstica, e de resultados
falso-negativos, resulta de colheitas realizadas na vigência do uso
de anti-bióticos recentemente introduzidos, o que reforça a
indicação de colheita precoce de material, nos casos clinicamente
suspeitos, sempre que possível, e sem causar prejuízo ao início da
antibioticoterapia.
Metodologia invasiva de pesquisa microbiológica
A recuperação de patógenos das vias aéreas inferiores não é
suficiente para o diagnóstico de pneumonia.(44) Do ponto de vista
prático, as técnicas invasivas de diagnóstico etiológico são
aquelas ligadas à fibrobroncoscopia, destacando-se o LBA, o LBA
protegido e o escovado protegido (EP). Estes procedimentos devem
ser realizados conforme técnica padronizada para pacientes em VM, e
por profissional qualificado.(47)
O LBA é realizado mediante a infusão de 140 mL de soro
fisiológico pelo canal de trabalho do fibrobroncoscópio impactado
no segmento ou sub-segmento pulmonar suspeito, identificado
previamente por análise radiológica. O líquido reco-lhido por
aspiração é encaminhado para cultura quantitativa, utilizando–se,
em geral, o ponto de corte de 104 unidades formadoras de colônias
(UFC/mL), para diferenciação entre colonização e infecção,(47,48)
com sensibilidade de 73 ± 18% e especificidade de 82 ± 19%. A
análise inicial do LBA pode sugerir o diagnóstico de PAVM, pela
contagem de microorganismos intracelulares identificados ao Gram.
Doze estudos relataram sensibilidade de 69 ± 20%, e especificidade
de 75 ± 28% da presença de 2–5% de células com microrganismos
intracelulares.
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J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
Estes achados constituem-se em fortes indicativos do
diagnóstico, apoiando a decisão de se introduzir antimicrobianos
empíricos até que os resultados das culturas e do antibiograma
estejam disponíveis. Alguns estudos que utilizaram as técnicas de
análise do LBA mostraram um efeito benéfico quanto à diminuição do
uso de antibióticos e redução da taxa de mortalidade em 14
dias.
O EP é realizado por meio da introdução de uma escova protegida
por cateter plástico, selada na sua extremidade distal, que é
posteriormente liberada, até o leito distal de um subsegmento
escolhido previamente, de acordo com a anormalidade radio-lógica.
Utiliza-se, em geral, o ponto de corte de 103 UFC/mL para
diferenciação entre colonização e infecção. Uma metanálise mostrou
sensibilidade de 66 ± 19% e especificidade de 90 ± 15%.(49)
Um estudo realizado no Brasil mostrou sensi-bilidade de 92,5% e
especificidade de 94,1%, utilizando-se LBA com cultura
quantitativa, para diagnóstico da PAVM.(50)
A abordagem diagnóstica por métodos fibro-broncoscópicos
apresenta algumas limitações: em pacientes muito graves, há
dificuldade de realizar LBA com o volume total recomendado, tendo
em vista a dessaturação relacionada ao procedimento. Para o
processamento adequado de culturas quan-titativas, necessita-se de
tecnologia laboratorial apropriada e de pessoal técnico
qualificado. A análise rápida dos microorganismos intracelulares
pelo Gram necessita também de agilidade e domínio das técnicas pelo
pessoal do laboratório. Outra limi-tação seria a disponibilidade de
broncoscopia, tanto de aparelhagem quanto do profissional
habilitado.
Metodologia não invasiva de pesquisa microbiológica
O uso de métodos não invasivos é feito pela colheita de
secreções de vias aéreas inferiores, inserindo-se cateteres pela
via aérea artificial, sem o auxílio do fibrobroncoscópio. Os
procedimentos mais utilizados são: o aspirado endotraqueal (AET), o
EP não broncoscópico (EPNB) o lavado brônquico não broncoscópico
(LBNB), e o mini-LBA, dentre outras adaptações. A utilização destes
métodos tem como suporte o padrão histopatológico da PAVM que, em
estudos de autópsias, tem sido caracterizado como multifocal,
acometendo preferencialmente as regiões pendentes dos lobos
inferiores.(50) Para a validação do AET, deve-se verificar a
adequação da
amostra para a cultura, caracterizada pela presença de mais de
25 neutrófilos, e menos de 10 células epiteliais, por campo de
pequeno aumento.(52) Um estudo comparou o EPNB, através do cateter
de Metras, com o EP, com rendimentos semelhantes, o que poderia ser
de utilidade em locais em que a fibrobroncoscopia não estivesse
disponível. Concordância semelhante foi verificada por Pham et
al.(53) Outros autores demonstraram que bactérias presentes no
parênquima pulmonar, a julgar por seu isolamento em culturas de
amostras de EP, estão presentes também nas culturas do AET.(54)
Baseando-se em vários estudos, os índices opera-cionais
encontrados para o AET, no diagnóstico da PAVM, variam de 38 a 100%
de sensibilidade, e 14 a 100% de especificidade, de acordo com os
pontos de corte utilizados. Para o LBA, mini-LBA e EPNB, os índices
descritos são: sensibilidade 74-97%, 63-100%, 58-86% e
especificidade 74-100%, 66-96% e 71-100%,
respectivamente.(51,55,62,63) O ponto de corte recomendado para o
AET quantita-tivo é de 105 UFC/mL.
Um estudo brasileiro mostrou positividade do LBA de 78% em
pacientes com suspeita clínica de PAVM, havendo boa correlação com
o AET, com discordância de 12%.(64)
Convém ressaltar que a colheita não invasiva também necessita de
técnica padronizada.
Interferência do uso concorrente de antibióticos
O uso de antibióticos à época da colheita de secreção
respiratória pode alterar o seu rendimento. No entanto, isto ocorre
de maneira variável, na dependência da duração do tratamento,
modifi-cações terapêuticas recentes, e de sua indicação. Alguns
autores sugeriram que o LBA não deveria ser usado para a pesquisa
de células com bacté-rias intracelulares, em pacientes em uso
concorrente ou recente (48 a 72 h) de antibióticos, pois este fato
impediria o seu reconhecimento.(65) O efeito do tratamento prévio
com antibióticos nos resul-tados das culturas quantitativas do EP
favorece o isolamento de bastonetes Gram-negativos e Staphylococcus
aureus oxacilina-resistente (S. aureus oxa-R), sendo que, em um
estudo, Pseudomonas aeruginosa representou 40,3% dos
microorga-nismos no grupo exposto e apenas 4,9% dos não-expostos a
antibióticos. A exposição a antibió-
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ticos aumentou significativamente o risco de óbito (OR = 9,2; p
< 0,0001), porém, este efeito ocorreu primariamente pela seleção
de microorganismos multiresistentes, único fator independentemente
associado a este risco.(66,67), Entretanto, estudo pros-pectivo de
63 episódios suspeitos de PAVM, sugeriu que estes pontos de corte
deveriam ser reduzidos para 102 UFC/mL, e 103 UFC/mL para o EP e
LBA, respectivamente, em pacientes em uso de antibió-ticos há menos
de 24 h. (68)
Um estudo brasileiro demonstrou que mesmo quando o paciente já
está sob tratamento antimicro-biano, o AET com cultura quantitativa
foi útil para a identificação do agente causador de PAVM.(69)
Estudos comparativos entre as técnicas invasivas e não
invasivas, e o impacto do uso destas técnicas na abordagem da
PAVM
A necessidade da realização de técnicas invasivas para a melhor
estratégia de diagnóstico e tratamento da PAVM tem sido debatida na
literatura. Estudos que avaliaram o impacto do uso das técnicas
broncos-cópicas no diagnóstico e desfechos do tratamento,
comparando-as com as técnicas não invasivas, não demonstraram
diferenças significativas. Resultados conflitantes ocorreram quanto
à mortalidade, ao menor tempo de uso de antimicrobianos, dias a
menos sob VM, e aparecimento de microorganismos potencialmente mais
resistentes.(70) Alguns autores(71)
avaliaram os resultados do tratamento em pequeno número de
pacientes com parâmetros de suspeita de PAVM. Estratégias invasivas
com fibrobroncos-copia (EP e LBA) e técnica não invasiva por meio
de colheita do AET foram comparadas. Os pontos de corte de
positividade das amostras foram AET ≥ 105 UFC/mL, EP ≥ 103 UFC/mL,
e LBA ≥ 104 UFC/mL. Não se observou diferença significativa entre a
mortalidade geral e a ajustada, duração da inter-nação na terapia
intensiva e duração da VM entre os grupos, embora modificações
terapêuticas tenham ocorrido com maior freqüência no grupo
subme-tido aos métodos broncoscópicos. Outros autores(72)
realizaram estudo prospectivo, envolvendo grande número de
pacientes, em 31 unidades de terapia intensiva na França,
comparando estratégia não invasiva (achados associados à cultura
qualitativa do AET - 209 pacientes) com estratégia invasiva
(critérios associados a culturas quantitativas do EP e do LBA - 204
pacientes). Observou-se menor
mortalidade no 14º dia, menores índices de falência orgânica em
três e sete dias, maior número de dias sem antibióticos (5 ± 5
contra 2 ± 3 dias, p < 0,001), no grupo conduzido pela
estratégia invasiva e cultura quantitativa. A mortalidade em 28
dias foi estatisticamente semelhante, aferida apenas pela análise
multivariada. Os autores utilizaram estra-tégia não invasiva,
baseada em culturas qualitativas, e compararam-nas com estratégia
invasiva, empre-gando culturas quantitativas. Embora as culturas
qualitativas de secreções não invasivas possam ser de larga
utilização em muitos centros, cabe questionar se as diferenças
observadas entre os grupos perma-neceriam, caso fossem obtidas, e
confiavelmente utilizadas, culturas quantitativas, no momento de se
iniciar ou suspender o tratamento.(45)
Alguns autores,(73) com menor número de pacientes e de maneira
diversa ao estudo francês, compararam as duas estratégias; porém,
utilizando culturas quantitativas em ambas, não tendo sido
encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto aos
mesmos desfechos, fato que foi demons-trado em recente metanálise
que incluiu os poucos estudos disponíveis a este respeito.(74) A
utilização de culturas quantitativas em comparação com técnicas
qualitativas parece proporcionar maior número de ajustes
terapêuticos sem, contudo, influenciar dire-tamente na taxa de
mortalidade, permanência na UTI e duração da VM. A precocidade e a
adequação do tratamento são os principais determinantes dos bons
resultados, mais do que a forma com que a PAVM é
diagnosticada.(70–77)
Outros métodos
Poucos estudos abordam a utilização da biópsia a céu aberto nos
casos de PAH. Estudo feito em pneumonia adquirida em comunidade
mostrou que sua maior indicação reside na investigação do
diagnóstico diferencial.(78) Um estudo brasileiro concluiu que a
biópsia pulmonar a céu aberto é um procedimento seguro e com alta
positividade, útil no diagnóstico de infiltrado pulmonar difuso em
pacientes sob VM.(79) Este é um método de exceção, podendo ser
eventualmente utilizado nos casos de suspeita de etiologia
pneumônica não bacteriana, ou mesmo de infiltrado não
pneumônico.
Pontos Fundamentais: • Em casos suspeitos de PAH, é aconselhável
a
obtenção de amostras de secreções respirató-rias para
diagnóstico. (Grau B)
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• Considera-se estratégia bacteriológica aquela em que amostras
respiratórias broncoscópicas ou não broncoscópicas são cultivadas
quan-titativamente, e se utilizam pontos de corte na definição de
positividade das mesmas. (Grau B)
• Em casos de alta probabilidade clínica de pneumonia, ou quando
há forte evidência de sepse, não se deve atrasar o início de
antibioti-coterapia empírica, aguardando os resultados dos métodos
diagnósticos, devendo-se iniciar prontamente o tratamento. (Grau
A)
• A colheita de amostras de secreções das vias aéreas
inferiores, para cultura quantitativa, deve ser feita, sempre que
possível, antes do início da terapêutica antimicrobiana. (Grau
A)
• Culturas qualitativas do AET não apresentam a mesma
confiabilidade das culturas quanti-tativas para indicar o início do
tratamento ou predizer a presença de pneumonia. (Grau A)
• AET e outros métodos não invasivos quan-titativamente
cultivados são confiáveis para modificação no tratamento
antibiótico. (Grau B)
• De acordo com a estratégia bacteriológica, devem-se obter
amostras das vias aéreas inferiores pela realização de técnicas não
broncoscópicas (AET) ou invasiva (LBA por fibrobroncoscopia) para
culturas quantita-tivas. (Grau B)
• Cultura qualitativa negativa do AET, em paciente não exposto
previamente a antibi-óticos, virtualmente afasta o diagnóstico de
PAVM. (Grau A)
• Os pontos de corte recomendados, para consi-derar crescimento
significativo nos métodos quantitativos, são de 103 UFC/mL para EP,
104 UFC/mL para LBA e 105 UFC/mL para AET. (Grau B)
• Em pacientes em uso de antibioticoterapia previamente à
colheita de amostras respi-ratórias, podem-se considerar os pontos
de corte mencionados para as amostras bron-coscópicas e não
broncoscópicas, reduzidos de uma potência de 10. Nestes casos,
deve-se levar em conta este fator, como também a probabilidade
clínica pré-teste, antes de se afastar o diagnóstico de PAVM. (Grau
B)
• Retardo do início do tratamento antibiótico em função da
realização de exames prope-dêuticos pode redundar em aumento da
taxa de mortalidade. (Grau B)
• Os materiais obtidos do trato respiratório infe-rior devem ser
processados imediatamente após a colheita. (Grau B)
• Os laboratórios de microbiologia devem possuir profissionais
capacitados para reali-zação das culturas quantitativas. (Grau
C)
• Em pacientes clinicamente estáveis, exclu-ídos os focos
infecciosos extra-pulmonares, sugere-se suspender a
antibioticoterapia quando os resultados das culturas quantita-tivas
invasivas estiverem abaixo do ponto de corte estipulado.(80) (Grau
C)
Tratamento antimicrobiano empírico
Vários estudos demonstraram que o tratamento inicial com um
regime antimicrobiano adequado está associado com menores taxas de
mortalidade.(81–84) Desta forma, a decisão de se iniciar
prontamente os antibióticos, após o diagnóstico clínico da
pneu-monia, é de fundamental importância, e a escolha adequada
passa pelo conhecimento da prevalência dos agentes e os respectivos
perfis de sensibilidade, da unidade na qual o paciente está
internado. Este aspecto é bastante importante, uma vez que, dentro
do mesmo hospital, os esquemas empíricos para tratamento da
PAH/PAVM podem diferir. Assim, a proposta destas Diretrizes é
fornecer subsídios e informações que auxiliem na elaboração destes
esquemas (Figura 1). Não é recomendado que uma das opções
apresentadas seja simplesmente esco-lhida para o tratamento, mas
sim que ela sirva de base para um amplo debate dentro de cada
unidade hospitalar, entre médicos pneumologistas, intensi-vistas,
médicos assistentes, e os controladores de infecção, no momento em
que estiverem elaborando os seus protocolos de tratamento empírico.
Dentre as atribuições da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar, de existência obrigatória nos hospitais brasileiros,
segundo o Ministério da Saúde (portaria 2616, 12 de Maio de 1998),
deve-se conhecer, e divulgar de forma sistemática, os germes mais
prevalentes, o perfil de sensibilidade aos antimi-crobianos e, a
partir daí, elaborar os protocolos de tratamento.
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Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas
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Nos últimos anos, após a constatação de que os tratamentos
inadequados, na sua grande maioria, são devidos a bactérias
Gram-negativas resistentes ou à presença de S. aureus oxa-R, não
contemplados no
esquema empírico inicial, a elaboração da proposta terapêutica
não tem se baseando exclusivamente no tempo de início da pneumonia
e no uso prévio de antibióticos. Embora a pneumonia de início
precoce
sp ,Enterobactérias multiresistentes
Oxa-R
-Betalactâmico + inibidor debetalactamases não
anti-pseudomonas-Fluoroquinolonas-Cefalosporina de 3ª geraçãonão
anti-pseudomonas
ATENÇÃO:* Quinolona anti-pseudomonas: ciprofloxacina**
Aminoglicosídeos e monobactâmicos não devemser usados isoladamente.
Aminoglicosídeos devemser evitados em idosos e disfunção renal.ATB:
antibióticos
≥5 dias no hospitalCom uso de ATB
nos últimos 15 diasOutros fatores risco:
neurocirurgia, corticóide,VM prolongada, SARA
Suspeita clínico-radiológica de PAH/PAVM
Obter secreção respiratória para cultura quantitativa
Considerar a presença de fatores de risco para patógenos
resistentes
Betalactâmicos + inibidores debetalactamasesCefalosporinas de
4ª.
GeraçãoCarbapenêmicosQuinolona*Aminoglicosídeos**Monobactâmicos**
Considere padrão local de resistência
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ou recente costume ter germes da comunidade ou enterobactérias
sensíveis, na presença de comorbi-dade, uso recente de antibiótico
ou em pacientes institucionalizados, a possibilidade de etiologia
por germes multirresistentes passa a ser maior. Por isso,
atualmente, a presença de fatores de risco para germes
multiresistentes serve como base decisória para a elaboração de um
esquema de tratamento adequado.(12,85,86)
É de fundamental importância ter bem claro que o conceito de
antibioticoterapia empírica adequada baseia-se num critério
microbiológico que, na maioria das vezes, somente estará disponível
ao redor do quarto ou quinto dia de tratamento, em aproximada-mente
40 a 70% dos pacientes, dependendo das séries estudadas.(87)
Portanto, para adequação do trata-mento, torna-se imprescindível o
conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos mais freqüentes
na unidade, e seus perfis de sensibilidade.(88)
Pontos Fundamentais: • Elaboração de esquemas
antimicrobianos
empíricos adequados reduzem a mortalidade. (Grau B)
• Em pacientes com alta probabilidade pré-teste de pneumonia, o
atraso no início do tratamento aumenta o risco de vida. (Grau
B)
• O impacto na redução da mortalidade resultante de modificações
do esquema anti-microbiano, após os resultados das culturas, não
está estabelecido. No entanto, a inves-tigação etiológica deve ser
sempre realizada, uma vez que seus resultados informam quanto aos
padrões de resistência bacteriana, auxiliam na redução de custos e
fornecem dados sobre a epidemiologia local. (Grau B)
Pacientes com baixo risco para patógenos potencialmente
resistentes
Neste grupo, estão incluídos pacientes que estão internados por
um período menor do que cinco dias, sem uso de antibiótico por mais
de 24 h nos últimos 15 dias, e sem outros fatores de risco para
coloni-zação da orofaringe por patógenos multiresistentes.
Considerar como agentes prováveis: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, S. aureus sensível à oxacilina,
Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus sp., Serratia marscenses). Lembramos que esta lista
de agentes prováveis pode ser modificada em função de
características epidemiológicas locais.
A elaboração do esquema empírico para esta situação pode incluir
um betalactâmico + inibidor de betalactamases sem ação contra
Pseudomonas sp. (amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-clavulanato) ou uma fluoroquinolona (Levofloxacino ou
Moxifloxacino). Embora as cefa-losporinas de terceira geração
possam ser utilizadas neste grupo, recomenda-se definir esta
estratégia com o grupo de controladores de infecção, uma vez que o
risco de K. pneumoniae e E. coli, produ-toras de betalactamases de
espectro estendido, tem aumentado nos últimos anos, especialmente
com o uso abusivo de cefalosporinas.
Pacientes com alto risco para patógenos potencialmente
resistentes
Neste grupo, estão incluídos os pacientes internados por um
período de cinco ou mais dias; aqueles que utilizaram antibióticos
por mais de 24 h nos últimos 15 dias e que apresentam outros
fatores de risco para colonização da orofaringe por agentes
potencialmente resistentes, tais como: neuroci-rurgia, SARA trauma
craniano, uso de corticóide (ou outro estado clínico ou medicação
imunosu-pressiva), e VM prolongada. Um estudo brasileiro mostrou
que 82,4% das PAVM foram causadas por microorganismos
multiresistentes, sendo que o S. aureus oxa-R foi isoladamente o
agente mais preva-lente.(84) No entanto, baseando-se nos dados do
Sentry, a P. aeruginosa permanece como a bactéria que mais
freqüentemente causa PAH/PAVM. Estes dados demonstram a
variabilidade entre os hospi-tais e unidades, bem como o risco de
tratamentos inadequados ao se adotar dados de prevalência de outros
locais, como base para elaboração de proto-colos de tratamento
empírico.
Considerar como agentes prováveis, além dos citados
anteriormente, P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas
maltophilia, Enterobactérias resistentes e S. aureus oxa-R.
O esquema de tratamento empírico deve incluir agentes
anti-pseudomonas, podendo-se ou não associar um agente
antiestafilocócico, na depen-dência do contexto clínico,e da
unidade onde o paciente está sendo tratado.
Os glicopeptídeos (Vancomicina e Teicoplamina), as oxazolidonas
(Linezolide), e as estreptograminas
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no hospital e das associadas à ventilação mecânica - 2007
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(Quinupristin/dalfopristin), não mais comerciali-zada no Brasil,
são as opções de tratamento para S. aureus Oxa-R.
Pontos Fundamentais: • Uso prévio de antibiótico nos 15 dias
prece-
dentes à pneumonia é um importante fator de risco para patógenos
potencialmente resis-tentes. (Grau B)
• A chance do desenvolvimento de pneumonia por agentes
potencialmente resistentes é elevada também nos hospitais
brasileiros. (Grau C)
• As recomendações deste documento devem ser ajustadas, conforme
os dados de preva-lência microbiológica e perfil de sensibilidade
local. (Grau C)
Duração de tratamento
Classicamente, as pneumonias hospitalares têm sido tratadas por
duas a três semanas, embora não haja embasamento científico para
esta conduta. Entretanto, quando o tratamento inicial da pneu-monia
hospitalar é correto, a melhora clínica se dá, habitualmente, com
menos de sete dias.(89) O uso excessivamente prolongado de
antibióticos, além de aumentar o custo do tratamento, expõe o
paciente aos riscos dos efeitos adversos dos medicamentos, e pode
aumentar a emergência de cepas resistentes. Em função disso, alguns
estudos tem sido reali-zados, com o intuito de avaliar a
possibilidade de se reduzir a duração do tratamento da PAH/PAVM. No
principal deles, os autores não encontraram diferenças entre os
tratamentos feitos por oito ou 15 dias, em relação à mortalidade,
duração da VM, duração da internação e recorrência da infecção.(90)
Manter o equilíbrio entre segurança terapêutica e pressão
microbiológica indutora de resistência anti-microbiana persiste
como um grande desafio ao médico que atende a este tipo de doente.
A American Thoracic Society, em suas diretrizes publicadas em 2005,
recomenda a avaliação da gravidade, o tempo da resposta clínica e a
identificação do germe causal, na ponderação da duração
terapêutica. Especificamente em relação à PAH/PAVM por P.
aeruginosa, o tratamento por oito dias associou-se a maior taxa de
recorrência da pneumonia. Deve-se ressaltar que esses resultados
foram obtidos em pacientes com pneumonia comprovada, por
cultura
de material obtido por broncoscopia, e cujo trata-mento empírico
inicial estava correto.
Pontos Fundamentais: • A duração do tratamento da PAH/PAVM,
desde que tenha sido iniciado corretamente e que o paciente
tenha apresentado melhora clínica evidente, pode ser reduzido para
oito dias. (Grau A)
• Caso a PAH/PAVM seja por P. aeruginosa, ou por outros germes
resistente (como S. malto-philia, Acinetobacter etc.), o tratamento
deve ser prolongado por, pelo menos, 15 dias. (Grau A)
Monoterapia vs. terapia combinada
Não há estudos suficientes, controlados, randô-micos, que
mostrem a superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.
Pneumonias com baixo risco para agentes potencialmente resistentes
podem ser alvo de monoterapia, o mesmo ocor-rendo com aquelas cujo
agente etiológico é um Gram-positivo, incluindo o S. aureus. Em
casos sele-cionados, a monoterapia, além de diminuir custos, reduz
os riscos de emergência de cepas resistentes. Os principais
antibióticos estudados como opções de monoterapia são os
betalactâmicos associados a inibidores de betalactamases,
cefalosporinas de 4ª geração, quinolonas e carbapenêmicos, usados
em suas doses máximas.
Nos casos de alto risco de patógenos Gram-negativos
potencialmente resistentes, o grande benefício da terapia combinada
consiste na maior probabilidade de acerto do esquema empírico
inicial. Obtendo-se o diagnóstico etiológico de certeza, pode-se
passar à monoterapia, com um agente antimicrobiano dirigido e
adequado, desde que haja melhora clínica. A terapia combinada tem
sido também recomendada para os casos de pneumonia por P.
aeruginosa ou por Enterobacter sp.(12) Esta recomendação decorre da
possibilidade de desen-volvimento de resistência durante o
tratamento.
Optando-se pela terapia combinada, ela deve ser feita com o
emprego de antibióticos de classes dife-rentes. Isso faz com que,
habitualmente, associe-se um betalactâmico a um antibiótico de
outra classe, como quinolona, aminoglicosídeo ou monobac-tamico.
Também na terapia combinada, deve-se escolher os antibióticos
conforme a susceptibilidade encontrada em cada unidade. Além dessa
asso-ciação, pode ser necessária a adição de um agente
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contra o S. aureus oxa-R, conforme os dados de prevalência e
perfil de sensibilidade local.
Pontos Fundamentais:• O tratamento empírico das PAH/PAVM com
baixo risco de agente potencialmente resistente pode ser feito
com monoterapia. (Grau C)
• A terapia combinada deve ser instituída como opção inicial nas
pneumonias com risco de agentes potencialmente resistentes, podendo
ser modificada para monoterapia após a identificação do mesmo, e do
conhecimento do perfil de sensibilidade, na presença de melhora
clínica. (Grau C)
• Nas pneumonias por P. aeruginosa, a terapia combinada deve ser
mantida, o mesmo ocor-rendo naquelas por Enterobacter, em que se
opta pelo uso de cefalosporina de terceira geração. (Grau C)
• Pacientes com pneumonia, cujas culturas quantitativas
identificaram Gram-positivos isoladamente, incluindo o S. aureus
oxa-R, podem ser tratados com monoterapia, desde que haja
estabilidade clínica. (Grau C)
• Avaliação da resposta clinica e falha terapêutica.
Devido à gravidade da infecção e sua alta taxa de mortalidade, a
adequação terapêutica deve ser avaliada precocemente e baseada em
critérios obje-tivos. Como os parâmetros laboratoriais demoram
alguns dias para demonstrar uma clara tendência, e os resultados
microbiológicos da avaliação inicial estarão disponíveis em torno
de 72 h após o diag-nóstico ter sido realizado, e espécimes
colhidas, este parece ser o melhor momento para a reava-liação
terapêutica. Um estudo(91) relatou que 67% dos pacientes com PAVM
tinham secreções estéreis (avaliados por métodos
fibrobroncoscópicos), após três dias de antimicrobianos, e que 21%
de pacientes adicionais tinham crescimento microbiológico abaixo do
limite quantitativo de 103 UFC/mL. Neste estudo, a melhora clinica
foi associada à erradicação bacteriana em 96% dos casos, enquanto
somente 44% dos casos com crescimento microbiológico acima do
limite quantitativo descrito demonstraram evolução clinica
favorável. A razão pressão parcial do oxigênio no sangue
arterial/fração Inspiratória de oxigênio (PaO2/FiO2) é o parâmetro
isolado mais precoce e confiável em termos de avaliar a falta de
resposta clinica na PAVM.(92) A radiologia torácica apresenta
melhora mais tardia, principalmente em pacientes idosos ou nos
portadores de DPOC.(93) Na
prática clínica, em vigência de uma terapia antimi-crobiana para
PAVM, a persistência de febre, e/ou secreção purulenta pelo tubo
endotraqueal, e/ou leucocitose, ou progressão radiológica
(incluindo formação de cavitação, derrame pleural, ou extensão para
outros lobos) sugerem uma evolução desfavo-rável, podendo definir
falha do regime selecionado. Alguns autores(94-97) sugeriram uma
definição opera-cional de ausência de melhora clínica nas primeiras
72 h de tratamento demonstrada por:
• Ausência de melhora da razão PaO2/FiO2 ou necessidade de
intubação endotraqueal
• Persistência de febre (>38°C) ou hipotermia (50%) • Choque
séptico ou falência múltipla de
órgãos (três ou mais falências orgânicas), não presentes no
primeiro dia de avaliação.
Causas de falha do tratamento empírico
Causas de falha terapêutica ao regime empírico antimicrobiano
são variadas e poderiam didati-camente ser subdivididas em quatro
categorias (Quadro 3).(95)
1. Relacionadas ao tratamento antimicrobiano ou ao patógeno
causal
2. Complicações da PAVM3. Infecções extra-pulmonares4. Condições
não-infecciosas
Causas relacionadas ao tratamento antimicrobiano ou ao germe
causal
A situação mais comum é a falta de resposta clínica por
persistência do agente etiológico, devido a tratamento inadequado
(início tardio, seleção empírica inapropriada sem levar em
consideração a prevalência local de flora resistente, posologia
inade-quada, baixa concentração sérica, ou pulmonar, do agente
antimicrobiano), ou infecção por germes não contemplados. Agentes
etiológicos não habi-tuais, como Aspergillus sp., Legionella
pneumophila, Candida sp., citomegalovírus, são mais prevalentes em
pacientes imunossuprimidos (aidéticos, trans-plantados, portadores
de doença hematológica, ou em corticoterapia crônica). Em relação à
posologia antimicrobiana, deve-se utilizar aquela compro-vadamente
eficaz em estudos de pacientes com gravidade clínica equivalente,
levando-se em consi-
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deração a função hepática e renal, bem como as eventuais
interações medicamentosas.(92)
A falha terapêutica também pode ocorrer por superinfecção, isto
é, uma infecção por agente etio-lógico diferente do causal,
enquanto ainda em curso de tratamento da infecção inicial.
Superinfecção ocorre por uma reinoculação de patógeno distinto,
geralmente resistente ao tratamento utilizado em primeira
instância.(94) A literatura médica estabe-lece taxas de
superinfecção em PAVM ao redor de 12 a 15%, com maior
mortalidade.(91,95) Nos casos de falha terapêutica ao esquema
inicialmente intro-duzido, a colheita broncoscópica mostrou boa
sensibilidade em estudo brasileiro.(76) Neste estudo, a
positividade do LBA foi de 72,6% (104 UFC/mL ou 103 UFC/mL, na
vigência de antibioticoterapia), sendo que o LBA orientou troca de
antibióticos em 75,6% dos lavados positivos. Nos casos de evolução
desfavorável, especialistas sugerem a utilização de colheita de
material broncoscópico.(45) Nesta mesma linha, outros autores
encontraram boa correlação entre culturas quantitativas do AET, EP
e LBA, entre pacientes com falência do tratamento da PAVM. Com o
ponto de corte para a cultura quantitativa do AET de 105 UFC/mL, os
autores encontraram sensi-bilidade de 92,8% e especificidade de
80%.(77)
Complicações da PAVM
Eventualmente, a PAVM pode evoluir com necrose e ulterior
cavitação, empiema, sendo neces-sária a utilização de estratégias
próprias para o
diagnóstico (TC tórax, punções etc.) ou terapêu-ticas (punções,
drenagens, ou outras abordagens cirúrgicas), em adição à terapia
antimicrobiana parenteral.(12)
Infecções extra-pulmonares
Infecções concomitantes não são incomuns, tendo em vista o
estado de gravidade destes pacientes, e podem contribuir na gênese
ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Neste quadro,
podemos destacar síndromes bem descritas como sinusite adquirida no
hospital,(98) sepse relacionada a cateter vascular profundo,(95)
sepse abdominal, incluindo colecistite acalculosa, colite
relacionada a antibiótico, pancreatite, sepse urinária, dentre
outras.(99,100)
Causas não-infecciosas
Diferentes condições não-infecciosas podem mimetizar ou mesmo
complicar uma PAVM, sendo que seu diagnóstico confunde-se por falta
de reso-lução radiológica de infiltrados pulmonares, e é
freqüentemente acompanhada de febre ou outras manifestações de
resposta inflamatória sistêmica. Condições clínicas bem definidas,
como SARA atelectasia, hemorragia pulmonar, bronquiolite
obliterante com pneumonia organizante, embolia pulmonar, edema
pulmonar cardiogênico, entre outras, podem confundir a avaliação
clínica.(101)
Quadro 3 - Possíveis causas de falha do esquema antimicrobiano
empírico na PAH/PAVM(4).
Causas relacionadas ao regime antibiótico ou ao agente
etiológico
Complicações da PAVM
Infecções outras que não PAVM
Condições confundidoras da resposta terapêutica
Seleção inapropriada de antibióticoPosologia /nível pulmonar
baixo de antibiótico.Resistência antimicrobiana (MRSA, Pseudomonas
aeru-ginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas
maltophilia).Microorganismos não contem-plados no tratamento
inicial (Candida spp., Aspergillus spp., citomegalovírus,
Legionella spp., Pneumocystis jiroveci). Superinfecção
CavitaçãoEmpiema
Sinusite adquirida no hospitalSepse por cateter vascular
profundoSepse abdominal (colecistite acalculosa, pancreatite,
colite)Sepse urinária
SARAAtelectasiaBronquiolite obliterante compneumonia
organizanteHemorragia pulmonarEmbolia pulmonarInsuficiência
cardíaca congestivaContusão pulmonarEdema após ressecção
pulmonarFebre medicamentosa
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Inadequado
adequado
Microorganismos não cobertosCausas não infecciosas deinfiltrados
pulmonares*
- Verificar/trocar acessos profundos- Ultrasom/TC scan
- Broncoscopia - Ecocardiografia/Swan-Ganz - TC tórax - AngioTC
tórax
- Broncoscopia - LBADetecção antigênica(Aspergillus,
citomegalovírus, Legionella)
- Considerar candidose
Ausência de resposta 72 h apóstratamento para PAVM
Ajustar de acordo com resultados bacteriológicos iniciais
Reavaliar tratamento antibiótico(dosagem e espectro)
Persistência de febre
Prosseguir investigação
Figura 2 - Abordagem dos pacientes não responsivos em 72 h de
tratamento para PAH/PAVM.(4) *Pacientestes com insuficiência
respiratória rapidamente progressiva, infiltrados pulmonares,
sobretudo em pacientes imunocomprometidos, deve ser considerada a
biópsia pulmonar a céu aberto ou vídeo-assistida.
Uma avaliação objetiva deste problema pode ser sumarizada no
Figura 2.(95)
Resistência bacteriana
O problema e suas implicações
O aparecimento de resistência resulta de diversos fatores, como
o uso freqüente, e por vezes, inade-quado, de antimicrobianos
(principalmente de cefalosporinas no ambiente hospitalar); o uso
cres-cente de dispositivos e procedimentos invasivos; o aumento da
sobrevida de pacientes imunode-primidos (transplantados e
oncohematológicos) e, principalmente, de falhas quanto às medidas
de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à
saúde, ocasionando maior facilidade de transmissão de cepas
resistentes.
A pressão seletiva resultante da administração de
antimicrobianos pode levar ao aparecimento de resistência em cepas
previamente sensíveis, ou à seleção de cepas que são
intrinsecamente resis-tentes. O maior problema é que a resistência
pode ser transferida entre bactérias, independentemente da divisão
celular, através de plasmídeos, transposons e outros mecanismos.
Atualmente, praticamente
todas as bactérias implicadas em doenças infec-ciosas adquiriram
genes de resistência.
No ambiente hospitalar, a década de 80 e o início da década de
90 mostraram um preocupante aumento de microorganismos
multiresistentes, defi-nidos como bactérias que apresentam
resistência a três ou mais classes de antibióticos.(102) Além dos
S. aureus resistentes a quinolonas, aminoglicosídeos e oxacilina,
os enterococos aumentaram em impor-tância, e o aparecimento de
cepas resistentes à penicilina, aminoglicosídeos e vancomicina tem
sido descrito com freqüência em muitos hospitais norte-americanos
e, mais recentemente, no Brasil.(103)
A vancomicina é o antibiótico mais utilizado em infecções por
estafilococos resistentes à oxaci-lina, e com maior experiência
clínica. Desde 1992, cepas de Staphylococcus coagulase negativas,
que apresentam resistência à vancomicina e à teicopla-nina, vêm
sendo descritas, principalmente cepas de Staphylococcus epidermidis
e Staphylococcus haemolyticus. Em 1997, o primeiro caso clínico de
S. aureus com resistência intermediária à vancomi-cina foi descrito
no Japão e, posteriormente, foram documentados casos nos EUA,
Europa, e no Brasil. Estas cepas se caracterizam por um
espessamento da parede, dificultando a entrada do glicopeptídeo
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para o interior da célula bacteriana. Em julho de 2002, foi
publicada pelo Centers for Disease Control and Prevention a
primeira descrição de S. aureus resistente à vancomicina (MIC = 32
mg/L), rela-cionada à aquisição, por esta cepa, de um gene de
resistência classicamente descrito em Enterococcus spp.: o gene Van
A.(104) Portanto, a grande preo-cupação na detecção e isolamento
dos pacientes portadores do enterococo resistente à vanco-micina
(ERV) no ambiente hospitalar, reside no fato de que estes
enterococos, pelos mecanismos acima descritos, poderão transmitir
este gene de resistência aos estafilococos, inviabilizando o uso
desta droga nas infecções causadas pelas cepas
oxacilina-resistentes.
Um dos mais graves problemas que atingem os hospitais de maior
complexidade é a emer-gência de bacilos Gram-negativos
multiresistentes, principalmente P. aeruginosa, K. pneumoniae,
Acinetobacter baumannii e Enterobacter spp. Um fato importante é a
disseminação destas cepas entre hospitais. Infelizmente, não há
previsão de lança-mento de novos antimicrobianos para enfrentar
este problema, exceção para A. baumannii. Estes bacilos
Gram-negativos adquirem maior importância por sua prevalência
crescente nas pneumonias asso-ciadas à VM.(103,104,105)
O problema ainda é mais sério nas unidades de terapia intensiva
(UTI), onde ocorre a disseminação da resistência com maior
facilidade, devido às carac-terísticas dos doentes e às práticas
intervencionistas, especialmente quando a qualidade assistencial é
inadequada. Outros fatores igualmente importantes dizem respeito à
internação de pacientes com micro-organismos resistentes, oriundos
de outro hospital, seleção de cepas resistentes pelo uso excessivo
de antimicrobianos de amplo espectro e transmissão cruzada de cepas
resistentes por meio das mãos.(106)
Mais de 60% dos pacientes recebem antimicro-biano em algum
momento de sua internação na UTI, e a transmissão cruzada de
microorganismos resistentes geralmente ocorre em pacientes de maior
gravidade e de longa permanência na unidade. Os mecanismos de
resistência bacteriana adquirida são múltiplos e incluem perda da
permeabilidade da membrana, exclusão ativa do antimicrobiano,
alte-ração do sítio de ligação, alteração do receptor da membrana,
superprodução de enzimas-alvo, síntese de enzimas que inativa o
fármaco e rotas metabó-licas alternativas.(102)
Em vários países, incluindo o Brasil, a resis-tência aos
antimicrobianos nas UTI é alta para cocos Gram-positivos, como o S.
aureus oxa-R, S. aureus glicopeptídeo intermediário (GISA), e o
ente-rococo resistente à Vancomicina (ERV). A resistência também é
elevada aos bacilos Gram-negativos como Klebsiella sp. e outras
enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido,
assim como Acinetobacter ou Pseudomonas sp, muitas vezes
resistentes a praticamente todos os antimicrobianos, exceto as
polimixinas.(108–110)
Em relação à P. aeruginosa, o sistema de vigi-lância Sentry
mostra que os níveis de resistência são importantes na América
Latina e, principalmente, no Brasil, pois além de terem taxas mais
altas de resis-tência em relação a outras regiões do mundo, níveis
crescentes têm sido observados. Os isolados resis-tentes, somente
sensíveis à polimixina B, na América Latina, correspondiam a 4,7%
do total de isolados em 1997, tendo subido para 17,1% em
2001.(111)
Curiosamente, alguns países como a Noruega, Escandinávia, Suíça,
Alemanha e Canadá têm conse-guido manter, até os dias de hoje,
níveis baixos de resistência bacteriana, mesmo em UTI.(112) Os
estafilo-cocos oxa-R ainda permanecem com baixa freqüência nestes
países. No entanto, mesmos nestes países, o nível global de
resistência está aumentando.
A mortalidade atribuível à multirresistência aos antimicrobianos
permanece um assunto controver-tido. Embora muitos estudos mostrem
associação entre microorganismos multiresistentes e alta
mortalidade, alguns mais recentes, usando um ajuste cuidadoso para
fatores confundidores e de prognóstico, não confirmam este
dado.(110) A inade-quação da antibioticoterapia empírica inicial
aparece como o fator mais importantemente vinculado à
mortalidade.(113) Entretanto, a resistência a diversos
antimicrobianos é a variável mais importante na escolha inadequada
dos antimicrobianos.
A vigilância da resistência bacteriana em hospi-tais e, em
especial, nas UTIs, é muito mais do que uma prioridade em saúde
pública. Indicadores devem ser criados e implementados em cada
hospital, de acordo com a epidemiologia local.
Mecanismos de aquisição de bactérias resistentes
Diversos fatores estão associados ao aumento de resistência aos
antimicrobianos, principalmente nas
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UTIs, tais como: uso freqüente de antimicrobianos de amplo
espectro, pacientes graves, tempo prolon-gado de permanência na
UTI, transmissão cruzada pelas mãos de funcionários e de outros
profissionais, como consultores da UTI, ou durante o transporte
para a sala de radiografia, ou salas de cirurgia.
O tempo de permanência na UTI, embora por razões ainda não bem
entendidas, pode ter um efeito importante sobre a resistência.
Quanto menor o tempo de permanência, menor o risco de infecção
nosocomial e resistência aos antimicrobianos. Este fato pode ser
explicado por estratégias de triagem de pacientes, disponibilidade
de leitos, questões bioéticas, particularmente no que diz respeito
ao nível de sofisticação do tratamento.
Um programa de controle e vigilância bem montado, e implantado
de maneira duradoura, é necessário para que se possa fazer frente
ao problema da resistência, pois o decréscimo da resis-tência é um
fenômeno que demanda tempo.
O número adequado de funcionários por paciente nas UTIs pode ter
um efeito dramático sobre a transmissão cruzada de cepas
resistentes, já tendo sido bem demonstrado.(114)
Estratégias para redução da resistência aos antimicrobianos
Para redução da resistência bacteriana em UTI, é necessário que
dois programas sejam implan-tados simultaneamente: 1) uso prudente
e racional de antimicrobianos; 2) prevenção da transmissão cruzada
de cepas resistentes. Os atores destes dois programas não
necessitam, obrigatoriamente, serem os mesmos e, portanto, a
cooperação entre profis-sionais é de fundamental
importância.(115)
O controle do uso de antimicrobiano deve ser dirigido a todo o
hospital e não somente às UTIs, uma vez que os microorganismos não
respeitam fronteiras. A utilização de guias ou diretrizes
nacio-nais e internacionais é importante, mas deve-se ter em mente
que estas devem ser direcionadas e adap-tadas para a epidemiologia
local de cada hospital.
A duração da antibioticoterapia é, muito prova-velmente, o
componente chave da pressão seletiva de resistência, e todo esforço
deve ser feito para diminuir ao máximo o tempo de tratamento, desde
que clinica e cientificamente possível. Os dados ainda são escassos
neste aspecto, mas é uma estra-tégia a ser encorajada.(90)
A estratégia de uso rotatório de antibióticos, na terapia
empírica inicial das PAVM, tem sido ampla-mente discutida na
literatura nos últimos anos.(115,116) Trabalhos recentes confirmam
a eficácia desta estratégia na redução da incidência de infecções
nosocomiais e de resistência aos antimicrobianos, a curto prazo,
tanto nas UTIs como fora delas. Evidentemente, esta não é uma
medida para ser usada isoladamente, visto que ela não tem impacto
sobre o reservatório de bactérias resistentes. Pode ser adotada em
conjunto com outras estratégias já descritas acima, a exemplo da
redução da prescrição de antimicrobianos em geral. Apesar das
evidências, a estratégia de rodízio de antimicrobianos ainda não é
aceita universalmente, especialmente em alguns países europeus,
pois implica certo grau de pres-crição automática e total confiança
na diretriz local, sem levar em consideração aspectos
específicos.
No sentido de identificar cepas resistentes, e prevenir a
transmissão cruzada, a busca ativa destes patógenos é
rotineiramente realizada e recomen-dada pela maioria das Comissões
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIHs). Em muitos países
euro-peus, todo paciente proveniente da comunidade, que é admitido
em UTI, é rotineiramente isolado, e são realizadas culturas para
que se possa excluir a presença de S. aureus oxa-R. A elevada
incidência de portadores assintomáticos de S. aureus oxa-R, assim
como o seu aumento na comunidade, são argumentos para esta
estratégia.
A prevenção da transmissão cruzada é certa-mente a medida mais
efetiva do programa e inclui a higienização das mãos, coleta de
amostras do ambiente e tratamento dos portadores de
micro-organismos multiresistentes.(100) É de fundamental
importância educar a equipe de saúde e envolvê-la na prevenção de
infecção hospitalar, de acordo com suas atribuições e nível de
responsabilidade do profissional.
Pontos Fundamentais: • Conhecer a epidemiologia local de
cada
hospital e de cada unidade, com seus respec-tivos padrões de
resistência. (Grau A)
• Trabalhar de maneira integrada com a CCIH, para conhecer os
dados locais, provenientes da busca ativa para a elaboração de
esquemas terapêuticos adequados. (Grau B)
• Implementar e controlar a realização das medidas de prevenção
da transmissão clonal de bactérias resistentes no ambiente
hospi-
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Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas
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talar, por meio da adoção de normas bem definidas como a higiene
das mãos. (Grau A)
• Otimizar o número de funcionários por paciente nas UTI. (Grau
B)
• Adotar os passos para prevenção da resistência bacteriana
recomendados internacionalmente pelo Centers for Disease Control.
(Grau B)
• Estratégias para Prevenção de PAH/PAVM Hospitais com
vigilância efetiva e programa de
controle de infecção hospitalar têm uma freqüência de pneumonia
20% inferior àqueles que não os possuem. Algumas estratégias gerais
são recomen-dadas: vigilância efetiva de pacientes de alto risco,
formação e educação permanente dos profissio-nais de saúde,
técnicas de isolamento adequadas e práticas efetivas de controle,
como a lavagem das mãos, constituem a pedra fundamental para a
prevenção da pneumonia hospitalar.(2,12)
A infecção cruzada pode ser minimizada, forta-lecendo-se medidas
como a desinfecção das mãos dos profissionais de saúde, com
soluções à base de á