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153 Revista de Investigación Médica Sur, México
Aguilar Ramírez MP, et al.
Directorio
Editor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor
FundadorEditor FundadorDr. José Manuel Correa Rovelo
Edi torEd i torEd i torEd i torEd i torDr. Nahum Méndez
Sánchez
CoeditoresCoeditoresCoeditoresCoeditoresCoeditoresDr. Héctor
Baptista González
Dr. Raúl Carrillo EsperDr. Paris Troyo Barriga
Dr. Norberto Chávez Tapia
Consejo EditorialConsejo EditorialConsejo EditorialConsejo
EditorialConsejo EditorialDr. Misael Uribe Esquivel
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Dr. Jaime Arriaga GraciaDr. Guillermo Castorena Arellano
Dr. Manuel Martínez López
Médica Sur es el Órgano Oficial de Médica Sur Sociedad de
Médicos, A.C. publicación trimestral. Los artículos y fotografías
son responsabilidad exclusivade los autores. La reproducción
parcial o total de este número podrá hacerse siempre que se cite a
la Revista y su Autor como fuente.Toda correspondencia debe
dirigirse al Editor de la Revista a: Puente de Piedra No. 150, Col.
Toriello Guerra, Del.: Tlalpan, C.P. 14050 México, D.F.
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LEONCONSORCIO EDITORIAL EL LEONCONSORCIO EDITORIAL EL LEONCONSORCIO
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TESOREROTESOREROTESOREROTESOREROTESORERO
PROTESOREROPROTESOREROPROTESOREROPROTESOREROPROTESORERODr. Luis
Fernando Oñate Ocaña Dr. Martín Tulio Santa Rita Escamilla Dr. José
Manuel Correa Rovelo
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ACTASPROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE
ACTASPROSECRETARIA DE ACTASDr. Dan Green Renner Dra. Sara Eugenia
Manjarrez Gómez
COORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE
CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE
CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓN ESTRATEGIAS
ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS
ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS
ADMINISTRATIVASY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA
CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES
PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES
PÚBLICAS
Dra. Carmina Zavala García Lic. Ma. Teresa Olvera Vargas
MÉDICMÉDICMÉDICMÉDICMÉDICA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA
SUR SOCIEDA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE
MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.Mesa Directiva
2010-2012
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CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO
Vol. 18, No. 4, Octubre-Diciembre, 2011
EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL
......................................................................................................................
156Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez
ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS
ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESValoración
neuropsicológica, afectiva y funcional pre y postquirúrgica
depacientes con enfermedad metastásica en sistema nervioso
..................................................... 157
Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo
Ólvera-Manzanilla,Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra
Platas-De-la-Mora
Experiencia de la lactancia materna en elHospital Médica Sur del
año 1999 al año 2008…..…………………………………………............. 163
Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José
Hernández-Martínez
ARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE
REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓN¿Somos tan viejos
como nuestros linfocitos? Inmunosenescencia
............................................... 168
Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,Martha Helena
Ramos-Ostos
Límites de viabilidad en los prematuros extremos(< 30 semanas
de gestación o < 1,000 g de peso)
...................................................................
174
José A. Hernández-Martínez, Susana Martínez-Nava
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS
CLÍNICOSReparación endovascular de aneurisma abdominal
....................................................................
179
Neisser Morales-Victorino, Sandra García–López, Marco Antonio
Alcántara-Meléndez,Magali Herrera-Gomar, Lid Guering-Eid, Octavio
González-Chon
Factor VII recombinante activado intrapulmonarpara el manejo de
la hemorragia alveolar difusa
.......................................................................
183
Roberto Carlos Bautista-León, Raúl Carrillo-Esper
IMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN
MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINACourvoisier
gallbladder
..............................................................................................................
187
Raúl Carrillo-Esper, Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel
Carrillo-Córdova
CASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZVertebral bone
destruction and cauda equina injury of the lumbar spinal canal due
togunshot wound: imaging findings with plain films, CT-myelography
and MRI .............................. 189
María Luisa López-Acevedo, Ernesto Roldán-Valadez, Roberto
Corona-Cedillo,Joaquín Hernández-Omaña, Óscar Suárez-Rivera, Manuel
Martínez-López
NOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y
PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y
PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASEstetoscopio, bata y
corbata, y el riesgo de infecciones
nosocomiales........................................ 195
Héctor A. Baptista-González, Clara Aurora Zamorano-Jiménez
Fe de erratas
............................................................................................................................
203
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CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTS
Vol. 18, No. 4, October-December, 2011
EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL
......................................................................................................................
156Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez
ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL
ARTICLESORIGINAL ARTICLESPre-operative and postoperative
neuropsychological affective and functionalassessment in patients
with Nervous System Metastatic disease
(NSMD)................................... 157
Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo
Olvera-Manzanilla,Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra
Platas-De-la-Mora
Experience of breastfeeding in theMedica Sur Hospital from 1999
to
2008.....................................................................................
163
Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José
Hernández-Martínez
REVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW
ARTICLESREVIEW ARTICLESAre we as old as our cells?Immunosenescence
..................................................................................................................
168
Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,Martha Helena
Ramos Ostos
Limits of viability in extremely premature(
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156 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 00-00
Editorial
Editorial
* Fundación Clínica Médica Sur.
Norberto Chávez-Tapia,* Nahum Méndez-Sánchez*
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4): 156
EDITORIAL
La Revista de Investigación Médica Sur cierra su volu-men 18, lo
que indica una larga historia. Nuestra revistacumple con una
función muy importante para la institu-ción y para el desarrollo
personal de cada uno de los inte-grantes de la comunidad científica
de Médica Sur. Tene-mos la oportunidad de difundir la información
clínica quese produce a través de miles de pacientes atendidos
ennuestro hospital.
En los últimos años se ha trabajado por lograr quela calidad de
la revista se incremente y logremos te-ner un órgano de difusión
científica que pueda estarindexado en sistemas electrónicos como
PubMed. Éstano es una tarea fácil, ya que además de contar con
unbuen equipo editorial se requiere el apoyo de todoslos médicos y
personal de la salud, quienes son el so-porte de la revista. A lo
largo de los años diversos gru-pos han participado con la
producción de artículos derevisión y casos clínicos. Sin embargo,
es muy impor-tante dar un paso más, con la generación de
artículosoriginales. Actualmente la comunicación y coopera-ción por
parte de la Fundación Clínica Médica Sur y laDirección de Enseñanza
ha facilitado que el grupo deresidentes participe con la
preparación de artículos
originales, los cuales son el elemento más valioso deuna
publicación científica.
Pero se busca que todo el personal de la salud (odon-tólogos,
enfermeras, nutriólogos, epidemiólogos, etc.), asícomo otros
especialistas médicos participen activamenteen la producción de
nuestra revista.
Esto no traerá otra cosa más que beneficios persona-les e
institucionales. Por ello, a partir de 2012 cambiare-mos las normas
editoriales con el objetivo de tener mejo-res estándares de calidad
para la revista y aumentar ladifusión de los artículos originales
que, sin duda, requie-ren de un esfuerzo sustancialmente superior a
cualquierotro tipo de artículo.
Además reforzaremos el proyecto que se inició haceun año:
asesorar activamente a los autores con la finali-dad de mejorar la
presentación de los resultados obteni-dos en los trabajos que
envían a la revista.
La producción de un artículo comienza desde la idea oduda
clínica que buscamos responder, por lo que el Comi-té Editorial de
la Revista de Investigación Médica Sur,además de desearles mucho
éxito en este 2012, los invitaa acercarse para colaborar en la
producción de sus traba-jos desde la concepción de la idea y
llevarlo a buen térmi-no con la publicación de la información.
Correspondencia:
Dr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum
Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum
Méndez-SánchezFundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm.
150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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157Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Ruiz-González DS, et al.
Valoración neuropsicológica, afectiva yfuncional pre y
postquirúrgica de pacientes
con enfermedad metastásica en sistema nervioso
* Departamento de Cirugía/Cabeza y Cuello/Neurocirugía,
INCan.
** Servicio de Psicooncología, Instituto Nacional de
Cancerología.
*** Máster en Neuropsicología y Neurología de la Conducta.
Hospital del Mar, Barcelona, España.
**** Dirección del Servicio de Cirugía Oncológica, INCan.
Correspondencia:
Dr. Salvador Ruiz-González, Psic. Onc. Eduardo
Olvera-ManzanillaPuente de piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra.
C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: (52 55) 5171-9496. Correo electrónico:
[email protected], [email protected],
[email protected]
Daniel Salvador Ruiz-González,* Eduardo
Olvera-Manzanilla,**Salvador Alvarado-Aguilar,** Alejandra
Platas-De-la-Mora,*** Ángel Herrera Gómez****
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4):
157-162
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Las metástasis al sistema nervioso son diez veces máscomunes que
los tumores cerebrales primarios. Lo ante-rior hace de estas
lesiones el tumor intracraneal más co-
AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract
Objective.Objective.Objective.Objective.Objective. Show the
neuropsychological findings in patients withNSMD, pre and post
neurosurgical treatment at INCan between2009-2010. Material and
methods.Material and methods.Material and methods.Material and
methods.Material and methods. In eleven patients with NSMDwere
practiced neurosurgical metastasectomy. Preoperative
andpostoperative neuropsychological assessment was performed.
AlsoRTOG prognostic factors, Karnofsky performance status (KPS),
anxie-ty-depression and the Barthel ADL status were evaluated. The
va-riables were: level of consciousness, orientation, attention
spam,language, constructional ability, memory, calculation skills,
reaso-ning/judgment, neurosurgical prognostic factors,
anxiety-depression,and activities of daily living autonomy.
Results.Results.Results.Results.Results. We find a 1.17 to12.03
months survival range (average 6.03) with nine alive patientsat
check day. The cognitive functioning show improvement in thePO,
also better KPS’s, improvement in the activities of daily
living,and lower anxiety-depression rates.
Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Assessment
preand postoperative times, has become in a valuable tool to
baselines establishment in nervous system tumors patients, and it
hasbeen demonstrated that the cognitive impairments come from
thetumor effect and not from neurosurgical treatment. In regards
ofthat, it’s possible to think and try new surgical approaches.
Key words.Key words.Key words.Key words.Key words.
Neuropsychology. Neurosurgery. Metastases.
mún entre los adultos.1 Los tipos de cáncer que frecuen-temente
generan metástasis cerebrales incluyen: pulmón,mama, riñón, colon y
melanoma. Sin embargo, 80% delas metástasis cerebrales se presentan
de manera tardíadespués del diagnóstico del primario; esto puede
ser una
ResumenResumenResumenResumenResumen
Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Mostrar los
hallazgos neuropsicológicos en los pacien-tes portadores de
enfermedad metastásica en sistema nervioso(EMSN) intervenidos
quirúrgicamente en el Instituto Nacional deCancerología durante
2009-2010. Material y métodos.Material y métodos.Material y
métodos.Material y métodos.Material y métodos. Oncepacientes fueron
llevados a metastasectomía neuroquirúrgica. Serealizó valoración
neuropsicológica pre y postquirúrgica. Evalua-mos los factores
pronósticos neuroquirúrgicos, índice Karnofsky (IK),prevalencia de
ansiedad-depresión, y aplicamos el índice de acti-vidades de la
vida cotidiana de Barthel. Las variables evaluadasfueron: nivel de
conciencia, orientación, atención, lenguaje, habi-lidades
constructivas, cálculo, razonamiento/juicio, factores pronós-ticos
neuroquirúrgicos, ansiedad-depresión y la autonomía en
lasactividades de la vida cotidiana.
Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. El rango de
sobre-vivencia fue de 1.17 a 12.03 meses (promedio de 6.03) con
nuevepacientes vivos a la fecha de corte. Dos pacientes fallecieron
porcoagulopatía en el postoperatorio mediato a los 3 y 45 días,
respec-tivamente. Las funciones neurocognitivas en general
mostraron me-joría en el postoperatorio; asimismo, mejoró el IK, la
autonomía enlas actividades de la vida cotidiana y se evidenció
menor prevalen-cia de ansiedad y depresión. Conclusiones.
Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. El
deterioro cogniti-vo de los pacientes con EMSN se debe
principalmente al efecto deltumor y no al tratamiento
neuroquirúrgico, por lo que es posiblerealizar el tratamiento
neuroquirúrgico con baja morbilidad e intentarnuevos abordajes
apoyados por la neuronavegación y ultrasonido.
Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras
clave.Palabras clave. Neuropsicología. Neurocirugía. Sistema
nervio-so. Metástasis.
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158 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
subestimación, pues es un hecho que no todos los pacien-tes con
cáncer sistémico son llevados de rutina a estudiosde
neuroimagen.2
Talacchi Andrea et al. señalaron que los aspectos decalidad de
vida en los pacientes con tumores cerebralesson un tema emergente
que promueve en los neurociru-janos a reconsiderar la valoración
neurocognitiva en elcurso del tratamiento. Actualmente, sólo pocos
centrosespecializados en la atención del paciente con
cáncerrealizan rutinariamente valoración
neuropsicológicapreoperatoria y postoperatoria. En éstos se ha
concluidoque el deterioro cognitivo que sufren los pacientes
esgenerado por el efecto de masa que produce el tumor,mas que por
el efecto de la cirugía. Por esta razón lavaloración
neuropsicológica es una herramienta adecua-da para ser introducida
de rutina en la práctica neuro-quirúrgica y no quirúrgica de los
pacientes afectos de cán-cer e incluso constituye la premisa ideal
para evaluacio-nes prospectivas longitudinales.3
El objetivo del presente reporte preliminar es mos-trar los
hallazgos neuropsicológicos en los pacientesportadores de
enfermedad metastásica en sistema ner-vioso (EMSN) intervenidos
quirúrgicamente en el Ins-tituto Nacional de Cancerología durante
el periodo2009-2010.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó evaluación clínica y neuropsicológica prey
postoperatoria a 11 pacientes con lesiones sólidasintracraneales,
aplicando las pruebas de escala deansiedad y depresión en hospital
(HAD),4 Barthell5 yCognistat.6
El rango de edad de los pacientes sometidos a metas-tasectomía
fue de 18 a 68 años con mediana de 31 años.La distribución por
género fue de cuatro mujeres (36.36%)y siete hombres (63.64%).
El intervalo entre la cirugía y la evaluación postopera-toria
fue de 12.33 días.
RESULTADOS
Por su localización, siete casos se localizaban en ellóbulo
frontal derecho (54.55%); lóbulo occipital dos ca-sos (18.9%);
frontoparietal derecho un caso (9.09%) y fron-tal izquierdo en un
paciente (9.09%) (Cuadro 1).
El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario yel de
lesión metastásica fue de 11 a 48 meses. Los tiemposespecíficos por
patología los mostramos en el cuadro 2.
La sobrevida postquirúrgica fue de 6 meses enpromedio con rangos
de 1 a 12 meses. En dos pa-cientes el seguimiento fue de sólo una
semana porencontrarse en convalecencia mediata.
De los 11 pacientes nueve viven (81.82%) y dos falle-cieron
(18.18%), estos últimos por coagulopatía en posto-peratorio mediato
(Cuadro 3).
En cuanto a la clasificación pronóstica RPA7 hubo diezpacientes
en la clase II y sólo uno en la clase III.
El perfil cognitivo preoperatorio fue normal en cincocasos en
las esferas de orientación, comprensión y repeti-ción de lenguaje,
nominación de objetos y juicio.
El área más afectada fue la de las habilidades cons-tructivas
que implican la coordinación visomotriz y lacapacidad de
planeación; 60% de los pacientes (tres decinco casos) reportaron
daño grave. Áreas como aten-ción y cálculo reflejan sólo 20% de
pacientes con dañomenor.
De la misma manera las categorías de memoria y ana-logías
reportaron sólo 20% de los pacientes con dañomoderado y grave,
respectivamente.
En el postoperatorio encontramos: áreas de compren-sión del
lenguaje, nominación y juicio dentro de límitesnormales en 6 de 6
pacientes.
Cuadro 1. Características del tumor primario.
Tumor primario Número de casos (%)
Tumor germinal no seminomatoso 6 (54.55)Cáncer epidermoide 1
(9.09)Cáncer de mama 1 (9.09)Melanoma 1 (9.09)Cáncer renal 1
(9.09)Cáncer de tiroides 1 (9.09)Total 11 (100)
Cuadro 2. Intervalo en meses entre el diagnóstico primario y
elde lesión metastásica.
Tumor primario Meses
Cáncer de mama 48Cáncer de tiroides 33Cáncer renal 28Melanoma
27Cáncer epidermoide 27TGNoS 11
Cuadro 3. Índice de Karnofsky pre y postoperatorio.
IK > 70 IK < 70
Preoperatorio 9 2Postoperatorio 8 1
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159Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Ruiz-González DS, et al.
normales prácticamente se duplicaron. En el mismo senti-do los
casos posibles se redujeron a poco más de la mi-tad; no se encontró
un solo caso confirmado en el posto-peratorio.
Los datos anteriores muestran mejoría importante enla
autopercepción de vida de los pacientes.
La autonomía respecto a las actividades de la vidadiaria se
evaluó con el índice de Barthell (Cuadro 6). Elnivel de
independencia (autonomía) en las actividadesbásicas de la vida
cotidiana, como se aprecia, mejoró demanera sustantiva en el
postoperatorio, pues de sólo 16%de pacientes independientes se
obtuvo una mejoría signi-ficativa de hasta 50%.
Seis pacientes pasaron a seguimiento, cuyo intervalofue de 0.97
a 12.17 meses. Con un promedio de 9.08 meses.
Uno de ellos falleció después de 3.4 meses dela metastasectomía,
al momento de su evaluación(2.73 meses posteriores a cirugía)
mostró un dete-rioro grave por recurrencia de la enfermedad.
Los valores neurocognitivos en las categorías deorientación,
atención, comprensión del lenguaje, repe-tición de lenguaje,
nominación, cálculo y juicio repor-taron 16.67% de daño grave vs.
83.33% dentro de lími-tes normales.
Las categorías de construcción, memoria y analogíasreportaron
66.67% en límites normales, 16.67% de dañomenor y 16.67% de daño
grave.
Esto supone una mejoría importante en los resultadosde los
pacientes posterior a la metastasectomía.
Afectivamente los niveles de ansiedad mostraron unamejoría
importante al encontrar 80% de los pacientesdentro de parámetros
normales; de la misma manera losparámetros de depresión fueron
normales en 100% de lospacientes.
En cuanto a la autonomía en las actividades de la vidacotidiana,
a la fecha de corte: 40% de los pacientes convida independiente,
40% con dependencia leve y 20% condependencia moderada.
A la par de los resultados obtenidos la mejoría clínicafue
importante, logrando revertir el déficit neurológicomotor
preoperatorio en el postoperatorio inmediato y alargo plazo (Figura
1).
Cuadro 4. Prevalencia de ansiedad.
Normal Caso Caso(%) posible confirmado
(%) (%)
Preoperatorio 57.14 28.57 14.29Postoperatorio 66.67 16.67
16.67
Cuadro 5. Prevalencia de depresión.
Normal Caso Caso(%) posible confirmado
(%) (%)
Preoperatorio 42.86 28.57 28.57Postoperatorio 83.33 16.67
0.0
Cuadro 6. Índice de Barthell.
Ind. Dep. Dep. Dep.leve moderada grave
Preoperatorio 16.67 66.67 16.67 0.0Postoperatorio 50.00 33.33
16.67 0.0
Datos presentados en términos de porcentaje. Ind.:
IndependienteDep.: Dependencia.
La categoría de construcción mostró 33% de daño gra-ve contra
66% de parámetros normales, lo que implicamejoría en este
rubro.
El área de memoria que implica función de lóbulostemporales
mostró a todos los pacientes dentro de límitesnormales en todos los
pacientes en comparación con elpreoperatorio en donde 20% de los
pacientes exhibían undaño moderado y 80% dentro de límites
normales.
Las áreas de orientación y atención reportaron sólo20% de
pacientes con deterioro menor, lo que implica unligero descenso en
la orientación y una discreta mejoríapara la categoría de atención,
ambas funciones en rela-ción con el lóbulo frontal y éste a su vez
en probable rela-ción con el proceso inflamatorio
postquirúrgico.
El área de analogías, encontramos 66% en límitesnormales y
16.67% con daño menor y daño grave quesupone una puntuación
ligeramente menor respectoal estudio previo preoperatorio.
Las áreas de cálculo y repetición mostraron 33.3% dedaño menor y
16% de daño moderado, respectivamente;ambas discretamente por
debajo de la condición delpreoperatorio.
Afectivamente los niveles de ansiedad preoperatoriafueron
mayores respecto a los obtenidos en el postoperato-rio (Cuadro 4):
el porcentaje de pacientes dentro de límitesnormales aumentó en
9.53 puntos porcentuales (66.67%vs. 57.14%) mientras que hubo una
reducción de los casosposibles en 11.9 puntos porcentuales (28.57%
vs. 16.67%);cabe anotar que el dato anterior supone no sólo una
mejo-ría en los pacientes, sino la prevención de los que
pudieronser casos confirmados, de los cuales se tuvo un
incrementomarginal de 2.38 puntos porcentuales (14.29% vs.
16.67%).
Respecto a la prevalencia de depresión, observamosalgo similar
(Cuadro 5), los pacientes dentro de límites
-
160 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
Es importante señalar la utilidad de los estudios deimagen que
apoyen la valoración pre, trans y postopera-toria con el objeto de
una adecuada planeación, ejecu-ción y seguimiento durante y después
del procedimientoquirúrgico, y así hacer correlaciones basadas en
evidenciacon los instrumentos neuropsicológicos (Figura 2).
DISCUSIÓN
De acuerdo con lo esperado, desde el punto de
vistapsicooncológico y neuropsicológico, se encontró que los
pacientes se benefician del procedimiento neuroquirúrgi-co al
disminuir el efecto de masa que propicia el tumor.En el primer
punto hay una inversión del binomio ansie-dad-depresión, pues en el
preoperatorio hay una tenden-cia mayor a la depresión, mientras que
en el postoperato-rio ésta tiende a desaparecer para ser sustituida
por unaprevalencia algo mayor de la ansiedad.
Neuropsicológicamente hay una tendencia a la re-versión de los
déficits cognitivos y motores; asimismo,una mejora importante en la
funcionalidad del pacien-te, logrando en algunos casos recobrar la
funcionalidad
Figura 1. La mejoría clínica revirtió el déficit neurológico
motor en el postoperatorio inmediato y a largo plazo.
A B
C D
-
161Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Ruiz-González DS, et al.
al 100%, lo que impacta de manera significativa en lacalidad de
vida del paciente y de la familia. Si bien, nohemos realizado un
análisis estadístico exhaustivo, loshallazgos parecen soportar la
tesis de que el pacienteoncológico que presenta metástasis
cerebrales, de acuer-do con la valoración de riesgo quirúrgico
(RPA), mues-tra que es factible realizar el procedimiento
morbimorta-lidad aceptable. Por lo que se debe considerar a
estospacientes como candidatos para cirugía paliativa para me-jorar
su calidad de vida y su entorno familiar en un esque-ma de
tratamiento multimodal que incluya quimiotera-pia, radioterapia y
cirugía neurológica.
Por otro lado, los hallazgos muestran la importanciadel trabajo
en grupo por diferentes especialistas como lo
es el psicooncólogo, el cual, debido a su
entrenamientoespecífico y contacto frecuente con el paciente afecto
decáncer permite apoyar el tratamiento integral y multimo-dal que
requieren estos pacientes
CONCLUSIONES
Al igual que la evaluación clínica y la exploraciónfísica es
fundamental la valoración neuropsicológica ypsicooncológica pre y
postoperatoria en los pacientescon EMSN. La detección de déficits
neuropsicológicosprevios a los tratamientos nos permitirá
evidenciar y eva-luar dichas afecciones, mismas que de no
detectarlaspodrían ser imputadas a los tratamientos implementa-
Figura 2. Los estudios de imagen orientaron la planeación,
ejecución y seguimiento del procedimiento quirúrgico.
A B
C D
-
162 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
dos. A la par, la valoración postoperatoria y la detec-ción de
nuevos déficits podrán mostrar áreas específicasde oportunidad de
rehabilitación en caso de que existael compromiso postquirúrgico
documentado.
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Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos
Revista de
Investigación
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163Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Morales-Gómez P, et al.
Experiencia de la lactancia materna en elHospital Médica Sur del
año 1999 al año 2008
* Servicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. José Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezDr. José
Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezDr. José
Hernández-Mart ínezServicio de Neonatología, Fundación Clínica
Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P.
14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200, ext. 4290.
Paola Morales-Gómez,* Susana Martínez-Nava,* José
Hernández-Martínez*
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4):
163-167
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La lactancia materna es considerada el mejor métodode
alimentación infantil; desde épocas muy antiguas sereconoció que
los niños que no recibían lactancia teníanfactores de riesgo para
morir.1,2 En el siglo XIX Henri Nestlécreó una industria y mercado
para la elaboración de sus-titutos de leche humana, la cual fue
avalada tanto pormédicos como por químicos. Con la revolución
industriallas mujeres alimentaban a los hijos de forma artificial
de-bido a la necesidad de trabajar, volviéndose más recurri-das las
fórmulas infantiles, incluso se consideraron más
AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract
Introduction. Introduction. Introduction. Introduction.
Introduction. Breastfeeding is currently considered the
preferredmethod of infant feeding. The World Health Organization
and theHealth Department promotes breastfeeding for at least six
months.Objective.Objective.Objective.Objective.Objective. To report
the experience of breastfeeding’s clinic atthe Medica Sur Hospital
from 1999 to 2008. Material and me-Material and me-Material and
me-Material and me-Material and me-thods.thods.thods.thods.thods.
Information was collected from questionnaires administe-red to
mothers who receive advice on breastfeeding clinic, filled outby
the three advisors and specialists in the field during the period
ofJanuary 1999 to December 2008.
Results.Results.Results.Results.Results. 13,418 patients
wereassisted, 90% received advice on breastfeeding. Maternal age
pre-valence is 30 to 39 years. The 87% of this group of women
preferredexclusive breastfeeding, mixed feeding 11% and 2% use of
formu-las alone. The 42% showed excellent disposition to breast
andadvice, 50% showed good disposition and 8% showed bad
disposi-tion.
Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. The
majority of mothers advised understand theneed to be focused on
breastfeeding and preferred over the use ofmilk formulas.
Key words.Key words.Key words.Key words.Key words.
Breastfeeding. Counseling. Infant formula.
saludables que la alimentación al seno materno por-que se
elaboraban con los requerimientos necesarios ylas cantidades
exactas de nutrientes. En 1920 se re-comendó dar lactancia
artificial a los niños; para 1972menos de 30% de los niños eran
alimentados con senomaterno exclusivo.1,3
Durante los años 50 se formó la Liga Internacional dela Leche,
un movimiento que buscó retomar la lactanciamaterna y los derechos
de las mujeres a hacerlo.1 En 1989la UNICEF y LA OMS pusieron en
marcha la iniciativaHospital Amigo de los Niños, la cual establece
criteriospara aumentar la incidencia de lactancia materna. La
OMS
ResumenResumenResumenResumenResumen
Introducción. Introducción. Introducción. Introducción.
Introducción. La lactancia materna es considerada en la actua-lidad
el método preferido de alimentación infantil. La Organiza-ción
Mundial de la Salud y la Secretaría de Salud promueven lalactancia
por un periodo mínimo de seis meses. Objetivo. Objetivo. Objetivo.
Objetivo. Objetivo. Comu-nicar la experiencia de la Clínica de
Lactancia Materna del Hospi-tal Médica Sur de 1999 a 2008. Material
y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y
métodos.Material y métodos. Se reco-lectó información de
cuestionarios aplicados a las madres que reci-ben asesoría en la
Clínica de Lactancia Materna, llenados por lastres asesoras y
especialistas en el tema responsables durante elperiodo de enero
1999 a diciembre de 2008. Resultados. Resultados. Resultados.
Resultados. Resultados. Seatendieron 13,418 pacientes, 90%
recibieron asesoría sobre lactan-cia materna. La edad materna de
predominio fue de 30 a 39 años.Un 87% de este grupo prefirió la
lactancia materna exclusiva; 11%,alimentación mixta y 2%, uso de
fórmulas exclusivamente. El 42%mostró excelente disposición a la
lactancia y a la asesoría; 50%tuvo buena disposición y 8%, mala
disposición. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión.
Conclusión. Lamayoría de las madres asesoradas entienden la
necesidad de serorientadas en lactancia materna y la prefieren
sobre el uso defórmulas.
Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave.
Palabras clave. Lactancia maternal. Asesoría. Fórmula.
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164 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Lactancia materna en el Hospital Médica Sur
y a la Asociación Americana de Pediatría (AAP) recomen-daron la
lactancia exclusiva al menos seis meses.1,3,4
A medida que inició el nuevo milenio la lactancia seretomó por
la salud pública, las tasas de incidencia delactancia materna
aumentaron y la duración de la mis-ma aumentó. Los científicos se
encargaron de informarlas evidencias positivas acerca de la misma.
Los gruposmédicos se han encargado de divulgar esta informacióna
las madres, logrando que las mujeres apoyen y fomen-ten a otras
mujeres el lactar a sus hijos, dando buenosresultados.3
Los niños alimentados con leche materna no tienenlas mismas
enfermedades ni tasas de mortalidad simila-res a los niños
alimentados artificialmente. Se ha obser-vado menor incidencia de
otitis media aguda, gastroente-ritis, infección de vías
respiratorias bajas, enterocolitis ne-crozante, dermatitis
atópica,1,2 y disminución en linfomainfantil,3 debido a que la
leche materna contiene inmu-noglobulinas, lactoferrina, lisozimas,
caseína, lípidos, oli-gosacáridos, prostaglandinas, factores de
crecimiento yhormonas. La OMS ha señalado que la lactancia
maternadisminuye el riesgo de hipertensión arterial,
hipercoleste-rolemia y enfermedades vasculares a largo plazo.1
Res-pecto a la madre, la lactancia materna disminuye el ries-go de
diabetes, cáncer de ovario y de mama, recupera-ción más rápida tras
el trabajo de parto, menor incidenciaen obesidad, así como
disminución de osteoporosis.2,3
Hay muy pocas contraindicaciones para iniciar o conti-nuar la
lactancia materna: tuberculosis activa, lesionesherpéticas activas
en la mama, infección por citomegalo-virus, varicela, Epstein Barr,
toxoplasmosis, uso de agen-tes quimioterapéuticos, galactosemia,
uso de drogas ocontaminantes ambientales (plomo y mercurio).1,3 En
Es-tados Unidos y México se considera contraindicación lainfección
por VIH; sin embargo, en países donde las alter-nativas a la
lactancia materna no están disponibles, o sonun recurso económico
no sostenible, sí se recomienda.3
Actualmente se sabe que la educación en lactanciamaterna durante
la atención prenatal y/o posnatal aumen-ta la incidencia de la
misma.3 Investigaciones han de-mostrado que la madre inicia y
continúa la lactancia porun máximo de tres meses por cada tres a
cinco mujeresque asisten a un programa educativo.2
En la actualidad las mujeres tienen necesidad de tra-bajar y
esto ha ocasionado una menor duración de la lac-tancia materna o
incluso abandono, debido a que se en-frentan a muchas barreras para
continuar con la lactanciamaterna.1,3 Las estadísticas demuestran
que 18% de lasmujeres refieren su horario de trabajo como la razón
parainterrumpir la lactancia materna. Las mujeres trabajado-
ras tienen tasas de inicio de lactancia casi idénticas a
lasmujeres que se quedan en casa (66.6 y 64.8%, respecti-vamente);
sin embargo, a los seis meses sólo 26% de lasmujeres que trabajan
tiempo completo siguen la lactan-cia materna vs. 35% de las madres
que se quedan encasa.
La experiencia en el Hospital Médica Sur surge a par-tir de la
creación de la Clínica de Lactancia Materna en1999, la cual tiene
como objetivos la promoción y capaci-tación en lactancia materna,
resolver la problemática máscomún y dar seguimiento a las madres en
forma extrahos-pitalaria a través de consulta telefónica, o bien,
asistien-do al hospital para resolver problemas o dudas.
OBJETIVO
Comunicar la experiencia de la Clínica de LactanciaMaterna del
Servicio de Neonatología en el Hospital Mé-dica Sur de 1999 a
2008.
MATERIAL Y MÉTODOS
El Área de Neonatología de Médica Sur cuenta con unservicio
conjunto de asesoría materna para la alimenta-ción al seno materno.
Este servicio conjunto se encuentradentro del Área de Neonatología,
con una habitación es-pecífica y designada para dicho fin, la cual
cuenta conmecedoras, descansa pies, bombas de extracción de le-che
humana, agua, televisión con equipo de proyecciónde videos de
lactancia materna y música ambiental quefavorece el adiestramiento.
Esta área está disponible paralas madres atendidas en Médica Sur
las 24 horas del día,los 365 días del año.
Se cuenta con una asesora en el tema que acude delunes a viernes
con horario matutino para el adiestramien-to. Se ofrece una clase
de lactancia materna a cargo dedicha asesora, con duración de 1 h
aproximadamente,con horario específico para las madres que desean
tomar-la, esta clase se ofrece por todo el personal médico y
deenfermería. La asesora, posterior a la clase, se encargade pasar
rutinariamente a las habitaciones de las madrespara supervisar la
alimentación y resolver dudas. Durantesu estancia las madres
pueden, de requerirlo, llamar a laasesora para que acuda a la
habitación. Previo al egresose ofrece a las madres un cuestionario
para la retroali-mentación y mejora de la asesoría.
La asesora tiene la obligación de compilar la informa-ción
obtenida de la madre (edad, profesión, tipo de par-to, número de
hijos, dudas, quejas y sugerencias) en ho-jas diseñadas para dicho
fin.
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165Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Morales-Gómez P, et al.
En la presente investigación se recopiló la informacióndel
cuestionario y de las hojas de recolección de la Clínicade
Lactancia Materna; los datos se obtuvieron de las tresasesoras que
fueron responsables, especialistas en el tema,y de los
cuestionarios aplicados a las madres asesoradas,por un periodo de
diez años: de enero de 1999 a diciem-bre 2008.
Dicha información fue recolectada en hojas específi-cas de Excel
para realizar el estudio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el periodo comprendido de 1999 a 2008 se atendie-ron 13,418
mamás (100%), de las cuales 12,065 mujeres(90%) recibieron asesoría
sobre la lactancia (Cuadro 1).
La vía de nacimiento ha cambiado con los años, dis-minuyendo
paulatinamente el número de partos y aumen-tando las cesáreas: en
1999 los partos representaron 32%y las cesáreas, 68%; sin embargo,
para 2008 los partosfueron 22% y las cesáreas, 78% (Cuadro 1 y
Figura 1).
La edad materna de predominio en la población deestudio fue de
30 a 39 años (64%), seguida de mujeres de21 a 29 años (32%) y tan
solo 3.9% fue representado pormadres menores de 20 años (1.3%) y
mayores de 40 años(2.6%). De ellas, 77.5% eran madres
profesionistas (Cua-dro 2, Figuras 2 y 3).
La lactancia materna exclusiva la eligió 87%, mientrasque 11%
optó por la alimentación mixta, lactancia mater-na y fórmula
láctea; 2% eligió la alimentación con fórmu-las lácteas
exclusivas.
Cuadro 1. Asesoría en lactancia materna según vía de nacimientoy
año.
Año Asesoradas Cesárea Parto(pacientes) (pacientes)
(pacientes)
1999 828 565 (68%) 263 (32%)2000 1,132 813 (72%) 319 (28%)2001
1,314 965 (73.5%) 349 (26.5%)2002 1,479 1,028 (69.5%) 451
(30.5%)2003 1,524 1,165 (76.5%) 359 (23.5%)2004 1,405 1,073 (76.5%)
332 (23.5%)2005 1,175 895 (76%) 280 (24%)2006 1,195 933 (78%) 262
(22%)2007 1,031 817 (79%) 214 (21%)2008 982 769 (78%) 213
(22%)Total 12,065 9,023 (75%) 3,042 (25%)
Figura 1. Madres asesoradas por vía de nacimiento y año.
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Parto 263 319 349 451 359 332 280 262 214 213Cesárea 565 813 965
1,028 1,165 1,073 895 933 817 769
1,400
1,200
1,000
800
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400
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seso
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Parto
Cesárea
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Figura 2. Madres asesoradas por grupo de edad.
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Ma
dre
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seso
rad
as
< 20 años 21-29 años 30-39 años > 40 años
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166 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Lactancia materna en el Hospital Médica Sur
Respecto a la disposición de la asesoría por parte delas madres
fue excelente en 42%, buena en 50% y malaen 8% (Figura 4).
Figura 4. Aceptación de la asesoría por parte de las madres.
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Excelente 42%Mala 8%
Buena 50%
Cuadro 2. Madres asesoradas profesionistas vs. no
profesionistaspor año.
Año Asesoradas Cesárea Parto(pacientes) (pacientes)
(pacientes)
1999 828 632 (76.5%) 196 (23.5%)2000 1,132 988 (87%) 144
(13%)2001 1,314 1,052 (80%) 262 (20%)2002 1,479 1,123 (76%) 356
(24%)2003 1,524 1,132 (74%) 392 (26%)2004 1,405 1,071 (76%) 334
(24%)2005 1,175 909 (77%) 266 (23%)2006 1,195 918 (77%) 277
(23%)2007 1,031 788 (76.5%) 243 (23.5%)2008 982 732 (74.5%) 250
(25.5%)Total 12,065 9,345 (77.5%) 2,720 (22.5%)
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Figura 3. Madres asesoradas por profesión.
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800
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200
0
Ma
dre
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seso
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Profesionistas No profesionistasa
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Las madres atendidas en la institución durante el finde semana y
que son egresadas durante las 24 a 48 hsiguientes no siempre
reciben asesoría.
Bajo la experiencia de las tres asesoras con las que hacontado
el servicio para la asesoría materna se comentaque:
• Las cesáreas retardan el contacto del bebé con lamadre, así
como el inicio de la lactancia materna.
• La desconfianza es la causa principal que impide
elamamantamiento temprano.
• Existen mitos que ocasionan retraso en el inicio de
lalactancia.
• Las madres que escogen la lactancia materna exclusi-va son la
minoría; sin embargo, las que la prefierensuelen ser estrictas en
no ofrecer sucedáneos de lechehumana.
• Hay desconocimiento del rol de apoyo que puedenbrindar los
padres a las madres respecto a la lactanciamaterna.
• Los familiares o las experiencias anteriores influyen enla
lactancia materna.
• El alojamiento conjunto total, es decir, la permanen-cia del
recién nacido con la madre las 24 h, es pocopromocionado y
recomendado por el cuerpo médicoen general.
• Las madres atendidas en Médica Sur previamente sa-ben de la
asesoría y la esperan, existiendo buena re-troalimentación y
generalmente eligen la alimentaciónal seno materno de forma
exclusiva.
El 90% de las madres atendidas en Médica Sur recibenguía acerca
de la lactancia materna. El grupo de mayor
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167Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Morales-Gómez P, et al.
prevalencia por edad son las madres de 30 a 39 años, porlo que
la mayoría son profesionistas. El 10% de lasmadres no son
asesoradas, algunas veces debido a queson egresadas de forma
temprana y a que durante el finde semana no se cuenta con asesora
que ayude a lasmadres ni que ofrezca la clase; sin embargo, las
ma-dres –de requerirlo– pueden entrar al área de lactanciaen
cualquier momento.
Existen múltiples causas y mitos para desalentar la lac-tancia
entre las madres; sin embargo, la mayoría de ellas–al recibir la
información adecuada por parte de la aseso-ra– se convencen de que
este tipo de alimentación esmejor sobre el uso de fórmulas y de que
es el tipo dealimentación preferida debido a las ventajas que
ofrecetanto al recién nacido como a la madre a corto y
largoplazo.
Las mujeres que amamantan deben ser alentadas acontinuar, pero
no debe ser obligatorio para las madres,ni debe ser causa de
sentimiento de culpa de no poder ono querer hacerlo, se deberán dar
mensajes positivos alas madres, incluyendo los visuales. La persona
encarga-da de fomentar lo anterior debe conocer ampliamente eltema
para resolver los problemas y las preocupacionesmaternas.1,3
Para fines de calidad y retroalimentación se cuentacon
cuestionarios dirigidos a las madres, las cuales re-velan
agradecimiento importante, aprendizaje efectivode la técnica y
felicitación al hospital por ofrecer esteservicio.
CONCLUSIONES
Se debe discutir la alimentación infantil con todas lasmujeres
embarazadas, debido a que existen creencias erró-neas sobre la
lactancia y pueden aclararse con consejeríaadecuada. Por lo que se
recomienda que tanto a lasmujeres embarazadas como a sus parejas se
le invitea pláticas y/o clases de lactancia materna.
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Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos
Revista de
Investigación
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168 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Inmunosenescencia
¿Somos tan viejos como nuestros linfocitos?Inmunosenescencia
*Residente de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán.
**Servicio de Geriatría, CIDyT, Fundación Médica Sur.
Correspondencia:
Martha Helena Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosMartha Helena
Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosMartha Helena
Ramos-OstosDirectora del Centro Integral de Diagnóstico y
Tratamiento (CIDyT). Tel. 5655-9362
Juan Pablo Ledesma-Heyer,* Marisol Valdés-Escárcega,** Martha
Helena Ramos-Ostos**
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4):
168-173
ARTÍCULO DE REVISIÓN
AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract
Immunosenescence is an idiopathic form of acquired
immunodefi-ciency as a result of molecular and cellular changes
common inolder people. This article will review the major changes
in thymusand innate/acquired immune response. We also discuss some
im-mune theories of aging. Various diseases typical in elderly
(infections,cancer, chronic and degenerative diseases,
osteoporosis, etc.) havetheir roots in an aged immune system.
Key words.Key words.Key words.Key words.Key words.
Immunosenescence. Ageing. Thymus. NF- . Inflam-maging.
INTRODUCCIÓN
La inmunosenescencia es el resultado evolutivo de al-teraciones
de la respuesta inmunológica innata y adquiri-da que llevan al
declive unidireccional de la función in-mune.1 Es un proceso
universal, progresivo e intrínsecoque aumenta la probabilidad de
morir por una enferme-dad.2 Muchas enfermedades de aparición
frecuente en lavejez (v.gr. osteoporosis, cáncer, diabetes,
enfermedadesneurodegenerativas y cardiovasculares) comparten un
tras-torno inmune de base.3-5
El entendimiento de la inmunología es algo reciente;apenas en la
década de los 60 se descubrió la estructurade los anticuerpos y el
papel esencial del timo como órga-no inmune. En 1969 el patólogo
Walford explicó la teoríainmune del envejecimiento: la
inmunogerontología.6 Afir-maba que los mecanismos inmunes tienen un
rol impor-tante en la patogénesis, pero no en la etiología del
proce-so de envejecer; propuso que los trastornos
inmunitariosrepercuten sobre tres fenómenos patogénicos:
ResumenResumenResumenResumenResumen
La inmunosenescencia es un tipo de inmunodeficiencia
adquiridaidiopática resultado de cambios celulares y moleculares
propiosdel envejecimiento. En el presente artículo se revisarán los
princi-pales cambios a nivel del timo y de las respuestas innata y
adquiri-da de la inmunidad. Asimismo, se comentarán algunas teorías
delenvejecimiento inmunológico. Diversas enfermedades propias dela
vejez (infecciones, cáncer, crónico-degenerativas,
osteoporosis,etc.) tienen su origen en el sistema inmune
envejecido.
Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras
clave.Palabras clave. Inmunosenescencia. Envejecimiento. Timo.NF- .
Inflammaging.
• Aumento de la autoinmunidad.• Fácil desarrollo de cáncer.•
Mayor susceptibilidad a infecciones.3,6
Actualmente se sabe que la inmunosenescencia es untipo de
inmunodeficiencia adquirida idiopática como con-secuencia de:7
• La involución del timo.• La disminución de la fosforilación
intracelular del lin-
focitos T (LT) inducida.• Alteración en la síntesis de
citoquinas.• Cambios en la expresión de algunas moléculas
coesti-
muladoras.• Acumulación de LT de memoria senescentes.•
Alteraciones en la presentación antigénica.• Acumulación de daño
cromosómico que lleva a la sín-
tesis de productos génicos que inhiben la progresióndel ciclo
celular.1,8
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169Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Ledesma-Heyer JP, et al.
CAMBIOS INMUNES ASOCIADOSAL ENVEJECIMIENTO
Timo
El envejecimiento humano se asocia con un declive dela función
del timo.5 Éste comienza lentamente su involu-ción después del
primer año de vida9 con una caída drásti-ca en la adolescencia.
Después de los 50 años se tiene <20% del tejido original10 y a
los 60 años ya no se detectanniveles séricos significativos de
hormonas del timo (v.gr.timulina),3 lo cual precede al reemplazo
del tejido epite-lial por tejido fibroso.8,10
Respuesta inmune adquirida celular
La población de LT (la reserva, el pool) se genera enetapas
tempranas de la vida y no se puede modificar pos-teriormente.11
Cuando el timo es incapaz de poblar lasangre de linfocitos frescos
se activa un mecanismo deautoproliferación linfocitaria para
mantener la homeosta-sis.1 Tanto la carga antigénica como la
activación inmunecrónica aceleran el estrés replicativo y
envejecimiento delinfocitos a través de la expansión clonal, dando
comoresultado poblaciones oligoclonales de LT.1,12
Se produce un cambio en las poblaciones de LT vírge-nes
(CD45RA+, CD29+) a un fenotipo de LT de memoria(CD45RO+).13 Las
células del sistema inmune, al igualque en otros sistemas,
disminuyen en número debido aldeterioro funcional que no permite su
generación perma-nentemente.14 Los LT después de repetidas
divisionesentran a un estado de senescencia caracterizada
por:2,8
• Alteración en su función.• Acortamiento de las secuencias de
telómeros.• Detención del proceso de proliferación.• Resistencia a
la apoptosis.
Los receptores linfocitarios para mitógenos no se mo-difican,15
pero debido a la menor capacidad proliferativael número de
divisiones celulares también es mínima.3
Esto puede deberse a lo siguiente:
• Anormalidades en las cascadas de señalización concalcio,
observadas en linfocitos de personas ancianas,16
que no permiten la activación celular adecuada o con-ducen a
defectos en la síntesis/reparación del DNA.3
• Disminución de interleucina-2 (IL-2) asociada con
elenvejecimiento.8 Existe una reducción de LT CD4+(LT4) productores
de IL-2,3 una pobre expresión del
receptor de IL-2 (CD25), así como una menor densi-dad de células
CD25.13 La IL-2 juega un papel crucial,ya que es la citoquina
responsable de mantener laexpansión y sobrevida de las células
efectoras (aqué-llas que secretan altas concentraciones de
citoquinasal ser estimuladas).17
• Defecto en la comunicación con células presentadorasde
antígeno, específicamente en las moléculas coesti-muladoras,15
defecto exacerbado porque la membra-na celular del linfocito
envejece y ya no es fluida (esmás viscosa).
El 95% de los LT4 y 50% de los LT CD8+ (LT8) expre-san la
molécula coestimuladora CD28, la cual interactúacon sus
contrarreceptores CD80 y CD86 expresados encélulas presentadoras de
antígeno.17 En situaciones deestrés y en la vejez se pierde el
CD28. Al disminuir la IL-2y por defectos en la interacción CD28/B7
se producen lin-focitos anérgicos.8
Es importante notar que en el caso de LT vírgenes enel anciano,
éstos expresan moléculas de superficie al igualque LT vírgenes de
jóvenes (CD28+, CD45RA+, CD62L+),pero sus telómeros son más cortos
y tienen un repertoriode receptores de antígeno más limitado que en
los jóve-nes.9 Por lo tanto, aunque parecen células vírgenes
enrealidad se consideran células envejecidas.14
Los linfocitos presentan dos tipos de apoptosis: la
muertecelular inducida por activación (MCIA), proceso
caracte-rístico de las células inmunes luego de la
estimulaciónantigénica y la expansión clonal;11 y la muerte celular
in-ducida por daño, fenómeno más generalizado que ocurreen
respuesta a diversos afecciones celulares (v.gr. dañooxidativo) y
que previene el inicio de la proliferación neoplá-sica.18 En
células senescentes hay menor sensibilidad a laapoptosis inducida
por daño y mayor MCIA logrando enconjunto un riesgo elevado para
neoplasias, infecciones ymenor respuesta de LT.19 Además, la MCIA
está reguladapor la interacción entre Fas y FasL (proteínas de
membra-na que activan caspasas para producir apoptosis por
víaextrínseca), un defecto en este mecanismo puede condi-cionar
defectos en apoptosis, es decir, se vuelven másvulnerables a
desarrollar cáncer.8,19
Los telómeros son repeticiones de ácidos nucleicos enlos
extremos de los cromosomas de células eucarióticas, sulongitud está
determinada por la telomerasa.20 Sin embar-go, la mayoría de las
células carecen de telomerasa, dan-do como resultado un
acortamiento del telómero en cadadivisión celular. En jóvenes sanos
los telómeros de LT4 semantienen hasta los 40 años y comienzan a
acortarse has-ta los 65 años.8 Se ha observado que en ciertas
enferme-
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170 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Inmunosenescencia
dades, como la artritis reumatoide, existe un envejecimien-to
inmune prematuro donde a los 20 años casi la totalidadde la reserva
telomérica se ha consumido.10
En la inmunosenescencia también existe un declive enla
hipersensibilidad tipo IV (celular, retardada),21 por locual
disminuye la respuesta en la piel a diferentes antíge-nos, es
decir, se desarrolla anergia.22 Las reacciones posi-tivas en piel
disminuyen de 80% en jóvenes a 20% enviejos. Además, los cambios en
la inmunidad celular sonresponsables de la reactivación de
infecciones latentescomo en el caso de tuberculosis y
varicela.3
Con esto, se ha llegado a la conclusión de que existeun fenotipo
de riesgo inmunológico,1 el cual predice mor-bimortalidad y es
resultado de la combinación de LT8 ele-vados, LT4 disminuidos,
linfocitos B (LB) CD19+ dismi-nuidos y una pobre respuesta
proliferativa de LT expues-tos a antígenos.23 Los LT8 incrementan
en porcentajedebido a la expansión clonal de LT8 de memoria
media-da por IL-15, éstas son células senescentes que permane-cen
en un estado activado que no expresan CD28 (LT8CD28-), incapaces de
entrar en etapa proliferativa11 y quetienen capacidad
proinflamatoria.24 Dichas células senes-centes y disfuncionales,
que además escapan de los me-canismos de apoptosis, son muy comunes
en casos deestimulación antigénica crónica, son comunes en
viejosmuy viejos.25 Llenan el espacio inmunológico, reducien-do el
lugar para otras células que pudieran tener nuevos ydiferentes
repertorios antigénicos.2
Afectan tanto la capacidad de respuesta del sistemainmune que el
número de expansiones clonales de LT8ha mostrado una correlación
inversamente proporcionalal tiempo de vida restante de una
persona.26
Respuesta inmune adquirida humoral
En el sistema inmune humoral no disminuye el núme-ro de células
B, sino su capacidad de proliferación. Se haobservado,
especialmente después de la vacunación,20 ladisminución de títulos
de anticuerpos específicos, provo-cando una respuesta más débil y
breve.3 Asimismo, existeun deterioro de la calidad de los
anticuerpos, especial-mente IgG de alta afinidad, la cual es
sustituida por anti-cuerpos de baja afinidad (IgM) producidos por
LB CD5+.27
Con la edad el aumento de autoanticuerpos puede serpor
anormalidades intrínsecas en las células B, por la esti-mulación
crónica para la producción de clones de célulasB o por
anormalidades específicas (v.gr. el LB CD5+ seha asociado a
factores reumatoides y a procesos mielo-proliferativos). La
principal causa del declive funcional enla inmunidad humoral se
debe a cambios en la actividad
de LT4 como estimulantes de diferenciación y prolifera-ción de
LB.28 Paradójicamente, aunque hay mayor nivelde autoanticuerpos
circulantes, 80% de la población an-ciana los presenta, la
enfermedad autoinmune de inicioen la vejez es más bien rara.14
Respuesta inmune innata
Las células asesinas naturales [mejor conocidas comocélulas
natural killer (NK)], además de los macrófagos15 ylos
polimorfonucleares, son componentes del sistema in-mune innato.2
Representan el sistema primario de defen-sa porque pueden matar de
forma espontánea ciertascélulas tumorales o infectadas por
virus.
Las NK carecen de receptores para LT y pueden desa-rrollar
citotoxicidad directa o indirecta. Su número aumentacon la edad y
con la disminución de LT, por lo que se suponeque su aumento es un
mecanismo compensatorio.1 Sin em-bargo, su actividad citolítica se
encuentra disminuida.
En centenarios sanos con independencia funcional ycognitivamente
intactos se han observado niveles altosde actividad citotóxica de
las NK,29 por lo que se conside-ra un biomarcador de envejecimiento
saludable y de lon-gevidad.5
CARGA ANTIGÉNICA CRÓNICA
La inmunosenescencia podría ser justificada amplia-mente debido
al cúmulo de estímulos antigénicos a lolargo de la vida, es decir,
debido a una carga antigénicacrónica.2 Ésta es una condición
proinflamatoria en sí mis-ma pues estimula de forma continua a las
células de larespuesta innata,1 contribuyendo a la disminución de
LTvírgenes y llenando así el espacio inmunológico con LTefectores y
de memoria.10
Por ejemplo, se ha visto que la infección crónica
porcitomegalovirus (CMV)14 es responsable de cambios enLT4, en LT8
y del estado proinflamatorio asociado con laedad.2 Inclusive, al
tener títulos séricos positivos para CMV,además de niveles altos de
IL-6 circulante, se aumentadramáticamente el riesgo de fragilidad
en ancianos.1 Laconducta observada en LT4 y LT8 de ancianos es
similara la observada en condiciones de estrés antigénico cróni-co
ocasionado por infecciones persistentes, autoinmuni-dad o
cáncer.10
TEORÍA REDOX DEL ENVEJECIMIENTO
En 1956 Harman sugirió que los radicales libres produ-cidos como
resultado de la respiración aeróbica podrían
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171Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Ledesma-Heyer JP, et al.
causar daño oxidativo acumulativo en macromoléculas,30
una teoría que ganó gran aceptación al descubrirse laenzima
superóxido dismutasa y luego por el éxito comer-cial de múltiples
agentes antioxidantes.31
En el humano existen numerosos procesos que causanla producción
de especies de oxígeno reactivo: respira-ción mitocondrial,
-oxidación de ácidos grasos a nivel deperoxisomas, acción del
citocromo microsomal P-450 yactividad de células fagocíticas.9
Previamente se exageraba el daño producido por radi-cales libres
de vida media corta, de capacidad de difusiónlimitada y difícil de
medir.32 Actualmente la teoría diceque una inestabilidad en el
equilibrio redox puede copar-ticipar en el proceso de
envejecimiento, dando mayorénfasis en los radicales libres como
segundos mensajerospara vías vitales de comunicación celular.33 Los
estímulosantigénicos por contaminantes ambientales también
pro-ducen una activación inespecífica de macrófagos y eleva-ción de
especies de oxígeno reactivo.
Un cambio en el estado redox estimula la síntesis decitoquinas
que a su vez generan especies reactivas y exa-cerban el proceso
inflamatorio.30 No se ha determinadola efectividad del tratamiento
con N-acetilcisteína (un pre-cursor del antioxidante citoplásmico
glutatión) como me-dida para proteger el equilibrio en el estado
redox.9,34
TEORÍA DE LA INFLAMMAGING
Término acuñado recientemente por un grupo de in-vestigadores
italianos35 para referirse a la regulación posi-tiva de respuestas
antiestrés como consecuencia de lacapacidad del cuerpo para
contrarrestar y modular los efec-tos de ciertos estresantes,25 y
esto después de observarque individuos centenarios sanos tenían
niveles bajos deIL-6, PCR, HDL, trombina y colesterol total, así
como ni-veles altos de adiponectina e IL-10.33
La inflamación en sí misma no es algo negativo, sinoque es la
respuesta del sistema inmune ocasionada portrauma o infección.2 La
inflamación crónica se caracterizapor su persistencia y falta de
resolución.36 En la actuali-dad, como consecuencia de una mayor
expectativa devida, el sistema inmune debe permanecer activo por
mástiempo, lo cual lleva inevitablemente a inflamación cróni-ca y
daño de órganos.25 El envejecimiento se caracterizapor un estado
inflamatorio crónico peculiar que está bajocontrol genético7 y va
en detrimento de la longevidad.37
La paradoja de un sistema inmune envejecido es que esmenos capaz
de responder a retos agudos al exponerse anuevos antígenos, pero a
la vez mantiene reacciones in-flamatorias crónicas.11
Una característica básica del inflammaging en ancia-nos enfermos
es el nivel sérico elevado de citoquinas comoIL-6, IL-15, IL-8 y
TNF- .2,38 Éstas no sólo participan den-tro del sistema inmune,
sino que también afectan otrasáreas como músculo, hueso,
hematopoyesis, funcióncardiaca y cognición.39 A esto se le llama
sistema inmuneexpandido.1
TEORÍA DE LA INFLAMACIÓN MOLECULAR
Existe una relación entre la acción pro-inflamatoria delNFK- B,
factor de transcripción B (nuclear factor
kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), y la acción
an-tiinflamatoria del PPAR, receptor activado de proliferadorde
peroxisomas (peroxisome proliferator-activated recep-tors).
El NF- B es un factor de transcripción40 que partici-pa en la
coordinación de la respuesta inmune tantoinnata como adaptativa.33
La activación del mismo esresponsable de la generación de las
proteínas pro-inflamatorias TNF, IL-6, IL-1 y ciclo-oxigenasa.41
ElNF- B fue descrito en 1986 en células B, pero ahorase sabe que se
encuentra en casi todos los tipos celu-lares y que es un dímero
compuesto por miembros dela familia Relish (Rel).42 El más común de
todos es eldímero p50/RelA, su acción es regulada por
proteínasinhibitorias I .27
El complejo NF- B/I se encuentra en la mayoría delas células de
forma inactiva, latente en el citoplasma.43
Su activación depende de la fosforilación del I b dada porlas
proteínas IKK (complejo de alto peso molecular quecontiene una
kinasa de I específica de serina).33 Al mis-mo tiempo la IKK activa
la proteasoma 26S que se encar-ga de eliminar la I y de esta forma
queda libre el díme-ro p50/RelA listo para entrar al núcleo y
activar la expre-sión de genes.44
Importante para el desarrollo de fármacos es que elsistema NF-
se puede inhibir por medio de antioxidan-tes (v.gr.
N-acetilcisteína, etil-piruvato), glucocorticoides,AINEs o algunos
compuestos naturales como el té verde ylas flores de las Asteracea.
Estas flores (v.gr. manzanilla,girasol, dalia, cártamo, caléndula,
etc.) contienen poten-tes inhibidores específicos de la vía NF- ,
al igual que lascatequinas del té verde.42
Los PPAR (especialmente y ) regulan a la baja va-rios genes
proinflamatorios,43 así como al mismo NF- .33
En modelos animales de restricción calórica se ha demos-trado
que no sólo disminuye la respuesta inflamatoria, sinoque se
mantiene un equilibrio redox y un balance entreNF- y PPAR.45
-
172 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Inmunosenescencia
CONCLUSIONES
No deberá verse el envejecimiento inmunológico comoun deterioro
progresivo e inevitable, sino como el resulta-do de una
remodelación constante, inclusive no sólo unaremodelación como
individuos, sino a lo largo de la evolu-ción como especie humana.
La inmunosenescencia es elresultado neto de la adaptación continua
del cuerpo a loscambios y agresores a lo largo del tiempo es un
procesodinámico modificado principalmente por la carga antigé-nica
y por el estrés oxidativo.
Tampoco se deberá entender al sistema inmune comoalgo aislado.
Hay evidencia de la integración interdepen-diente de los sistemas
inmune, óseo, endocrino y nervio-so, a través de citoquinas,
hormonas y neurotransmisores.
Por el momento existen muchas posibilidades dentrode un gran
campo de investigación en el envejecimientoinmunológico, debido a
lo poco que se conoce del tema.Por ejemplo, se puede investigar si
el envejecimiento pre-maturo de LT es la causa de enfermedades
pro-envejece-doras (enfermedad de Alzheimer, diabetes y artritis
reu-matoide);3 investigar si el cáncer y otras
enfermedadesasociadas con inmunosenescencia podrían tratarse con
in-munomoduladores en lugar de inmunosupresores;25 en-sayar como
terapéutica el mini-transplante autólogo deLT,14 así como el uso de
terapia génica para desencade-nar una regulación positiva de CD28,
o el tratamiento conIL-7 dirigida específicamente al timo con el
fin de lograrsu rejuvenecimiento en tamaño y en celularidad.46
El envejecimiento inmunológico ideal se puede lograrprocurando
un medio ambiente limpio con acceso a aire,agua y alimentos libres
de microorganismos, de toxinas yde xenobióticos para disminuir así
la carga antigénica, eldesgaste de LT vírgenes, la saturación del
espacio inmu-ne con células de memoria, etc.
Cáncer, infecciones (recurrentes, persistentes o atípi-cas),
vacunación, enfermedades crónicas y degenerati-vas, todas son
afectadas en diversos grados por el sistemainmunológico y su forma
de envejecer.
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Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos
Revista de
Investigación
-
174 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
Límites de viabilidad en los prematuros extremos
Límites de viabilidad en los prematuros extremos(< 30 semanas
de gestación o
-
175Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
Hernández-Martínez JA, et al.
En México esta variable depende de la institución don-de se
atienda, del área geográfica y de la oportunidad decuidados
intensivos con todos los servicios disponibles las24 h.3
La mortalidad de los neonatos prematuros extremosdepende de los
siguientes factores:1,14,19
• Condiciones de salud materna.• Nivel socioeconómico.• Tipo de
centro hospitalario.• Calidad de cuidados perinatales y
natales.
La disminución de los índices de mortalidad coincidecon la
administración de estrategias altamente eficacescomo la instalación
traqueal del surfactante en la décadade los 80, la administración
de esteroides para la madura-ción pulmonar en los años 70 y el uso
de ventilación asis-tida y de alta frecuencia.1,3,4,11,13,16,18
Se menciona en la literatura que un buen indicador dela
sobrevida es el neurodesarrollo de cada paciente; alargo o corto
plazo es posible encontrar retinopatía delprematuro, hipoacusia,
ceguera, algún grado de displasiabroncopulmonar, de hemorragia
interventricular y paráli-sis cerebral.4,5,9,11-18
Las causas de mortalidad en las instituciones hospita-larias de
México se muestran en el cuadro 1.1
Se ha observado que con los cuidados intensivos neo-natales
(como la terapia esteroidea pre y postnatal, asis-tencia
respiratoria, uso de surfactante exógeno, óxido ní-trico, control
permanente de la oxigenación, catéteres