Dipl. Pharm. JASMINA VUKŠA Farmakoterapijski aspekti ... nefro 44.pdf · farmakognozija. Oblasti interesovanja su joj istraživanje farmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim

2017.

Republika SrbijaMinistarstvo za rad,

zapošljavanje, boračkai socijalna pitanja

Farmakoterapijski aspektiminerala i vitamina kod pacijenata

na hemodijalizi

Dipl. Pharm. JASMINA VUKŠA

3

MART 2017 Dipl. Pharm. JASMINA VUKŠA

Zašto minerali?Minerali igraju važnu ulogu u

kompleksnim hemijskim sistemima u organizmu.

Delimo ih u dve grupe:

makrominerale (kalcijum, fos-for, kalijum magnezijum, natri-jum hlor i sumpor) i

mikrominerale (gvožđe, bakar, cink, jod, fluor, hrom, selen, mangan i molibden).

ULOGA I AKTIVNOST POJE-DINIH MINERALNIH MATERIJA ZAVISI OD:

y KOLIČINE U KOJOJ JE ELEMENT PRISUTAN U ORGANIZMU I U KOJEM HEMIJSKOM OBLIKU

y KOJE SU POTREBE ORGANIZ-MA?

y U KOJIM NAMIRNICAMA JE SADRŽAN

y U KOJIM KOLIČINAMA?

Uloga mineralnih materija1. Smatra se da je bar 18 minerala

potrebno za normalno funkcio-nisanje organizma

2. Strukturna-ulaze u strukturu tkiva (kostiju, krvi...)

3. Regulišuća-održavanje normalne funkcije ćelija

4. Ulaze u strukturu enzima, hor-mona, hemoglobina, vitamina a preko njih utiču na gotovo sve sastojke ljudskog organizma.

Svaki mineral ima svoju specifič-nu funkciju i međusobno su jako povezani

Kalcijum je ekstracelularni katjon koji zajedno sa fosfatom čini neorgan ski deo kostiju i dentina. Ukupna ko-ličina kalcijuma u organizmu je približno 25 mol (1 kg), od čega se samo 25 mmol nala-zi u ćelijama. Od celokupne količine ekstracelularnog kalcijuma skoro 99% je sme-šteno u kostima i zubima u obliku kompleksne soli hidrok-siapatita. Na površini kostiju postoji izmenljiva frakcija (oko 125 mmol) kalci-juma, koja po potrebi može da pređe u intersticijalnu tečnost i predstavlja dina-mički “pool” kostnog rezer voara. Smatra se da ovaj kalcijum u obliku soli koje se lako mobilišu sprečava promene kon-centracije kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti.

U plazmi se kalcijum nalazi u tri fizič-ko-hemijska stanja:

• vezan za proteine (40 - 45%) i to uglavnom za albu-

min, a oko 20% za globuli-ne); vezivanje kalcijuma za proteine zavisi od pH i sa porastom pH raste količi-na kalcijuma koja se vezuje

za proteine.• vezan kompleksno

(10 - 14%) sa malim difuzibilnim anjonima, kao što su citrat, laktat, fosfat i bikarbonat.

• u jonskom obliku (oko 45%) koji predstavlja fiziološki aktivan oblik kalcijuma. Kompleksno vezan i joni-zovani kalcijum čine difuzibilnu frak-ciju kalcijuma u plazmi.

REČ UREDNIKA

Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa život-nim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku pomoći jedni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudima i bićemo srećni ako bilo kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihva-tanjem društva onakvog kakvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom lično-sti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom leče-nja treba, kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstvenog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Farmakoterapijski aspekti mineralakod pacijenata na hemodijalizi

Minerali - elementi koji život značeMinerali su neorganski hemijski elementi koji čine 4,5 % naše telesne mase, od kojih svaki ima speci-fičnu funkciju, a kako ih naše telo ne stvara, celi ži-vot moramo ih unositi putem hrane, vode i lekova.

KALCIJUM

Jasmina Vukša rodena je 21.05.1977. godine u Subotici gde završava osnovnu školu. Srednju medicinsku školu završila je u Somboru, a Farmaceutski fakultet u Beogradu 2008. godine. Specijalizaciju iz farmaceu-tskog menadžmenta i marketinga završava na istom fakultetu 2010. godine.

Od 2008. godine deo je kolektiva Apoteke Subotica, gde se od 2013. godine nalazi se na mestu šefa u jednom od ogranaka. Pored toga, zaposlena je i kao profesor u Srednjoj medicinskoj školi na predmetu farmakognozija.

Oblasti interesovanja su joj istraživanjefarmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim ot-

padom, marketing i farmaceutska zdravstvena zaštita.Udata je i ima dvoje dece.

4 5

MART 2017 MART 2017 Dipl. Pharm. JASMINA VUKŠA

Hiperkalcemija zbog renalne disfunkcijeU diuretičnoj fazi posle akutnih zastoja

bubrega, kao i posle transplantacije bu-brega dolazi do sekundarnog hiperpara-tiroidizma.

B. Snižene vrednosti kalcijumaSnižene vrednosti kalcijuma u serumu

označavaju se kao hipokalcemija a to su stanja kod kojih su koncentracije kalciju-ma u serumu manje od 2,1 mmol/L. Me-hanizmi koji dovode do hipokalcemije mogu da se klasifikuju na sledeći način:

Hipokalcemija zbog smanjenog uno-sa i/ili povećanog utroška kalcijuma

1. U toku trudnoće se smanjuju vred-nosti kalcijuma za oko 10%, a mogu da dođu i na donju granicu referen-tnih vrednosti.

2. Kod malapsorpcija svih vrsta može tako da bude smanjena apsorpcija kalcijuma da to dovede do hipokal-cemije. Ako se taj poremećaj desi u ranim godinama života, posledica može da bude rahitis.

Hipokalcemija zbog teških disprotei-nemija/hipoalbuminemija

Kada u toku teške ciroze jetre ili nefrot-skog sindroma dođe do pojave hipoalbu-minemije, kao posledica se javlja smanje-na koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu. Međutim, kod ovih pacijenata se ne smanjuje koncentracija jonizovanog kalcijuma, tako da nema karakterističnih simptoma hipokalcemije.

Hipokalcemija zbog poremećene en-dokrine regulacije

Hipoparatiroidizam je najčešći uzrok za pojavu hipokalcemije, a javlja se često posle operativnih zahvata na tiroidnoj ili paratiroidnim žljezdama, kao i drugih za-hvata na prednjem delu vrata. Hipopara-tiroidizam može biti i funkcionalni, kada je lučenje parathormona smanjeno zbog digotrajnog nedostatka magnezijuma, jer je magnezijum neophodan za sekreciju parathormona.

KALCIJUM I HEMODIJALIZA

Bubreg ima važnu ulogu u održavanju nivoa kalcijuma u organizmu. Oštećeni bubreg ne može više održavati potrebnu koncentraciju kalcijuma u krvi, iz dva ra-zloga:

1.oštećeni bubreg nedovoljno izlučuje fosfor iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kalcijumom u krvi i smanjuje nivo kalci-juma u krvi,

2. oštećeni bubreg nedovoljno stvara D vitamin, čija je uloga da povećava ap-sorpciju kalcijuma iz hrane. Posledica je najčešće nizak nivo kalcijuma u krvi, što postupno dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se javljaju trnci i mišićni grčevi.

y Nakon dužeg trajanja bubrežne in-suficijencije, a posebno uz primenu nekih lekova, mogu se javiti i poviše-ne vrednosti kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalcijuma imaju nepovolj-ne i trenutne i dugoročne posledice na srce, mozak, krvne sudove i sve druge organe i tkiva.

y Nije jednostavno pomoću hrane re-gulisati nivo kalcijuma u organizmu. Hrana bogata kalcijumom (mleko i mlečni proizvodi, meso) ujedno je bogata i fosforom. Visoke vrednosti u krvi ova dva minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno su štetne za organi-zam zbog njihovog direktnog veziva-nja i taloženja u mekim tkivima

Funkcije kalcijuma su vrlo različite. Iako mu je koncentracija u ćeliji vrlo niska, ima ulogu prvog neorganskog prenosioca poruka za regulaciju funkcije ćelije. On utiče na aktivnost enzima, u prvom redu adenilat ciklaze i fosfodi esteraze na taj način što se reverzibilno vezuje za jedan mali protein, kalmo dulin. Takođe reguliše propustljivost ćelijske membrane, izaziva osloba đanje neurotransmitera i smanjuje neuromuskularnu ekscitabilnost.

Kalcijum izvan ćelija predstavlja izvor za intracelularni kalcijum, obezbeđuje kalcijum za mineralizaciju kostiju, uče-stvuje u koagulaciji i obezbeđuje poten-cijal plazma membrane. Snižene kon-centracije ekstracelularnog kalcijuma povećavaju neuro-mišićnu ekscitabilnost a povišene imaju suprotno dejstvo. Se-krecija nekih endokrinih žljezda (parati-roidna, tiroidna, beta-ćelije pankreasa) reguli sana je koncentracijom ekstracelu-larnog (jonizovanog) kalcijuma.

Koncentraciju kalcijuma u organiz-mu regulišu tri hormona: parathor mon. 1,25-dihidroksi-holekalciferol (biološki aktivan oblik vitamina D) i kalci tonin.

Paratiroidni hormon deluje na nivou kostiju i na nivou bubrega, povećavajući koncentraciju kalcijuma u ekstracelular-noj tečnosti. Takođe, 1,25-dihidroksi-ho-lekalciferol na nivou gastrointestinalnog trakta i bubrega stimuliše reapsorpciju kalcijuma i povećava njegovu koncenta-ciju u plazmi. Kalcitonin na nivou kostiju i bubrega deluje tako što smanjuje kon-centraciju kalcijuma u plazmi.

Na koncentraciju ukupnog kalcijuma (ali ne i difuzibilne frakcije) u plazmi utiče i koncentracija proteina u plazmi, pošto je skoro polovina kalci juma vezana za proteine. Pored toga, svaka promena u koncentraciji fosfata, izazvaće promenu u koncentraciji kalcijuma, obzirom da su ova dva jona u recipročnom odnosu.

Preporučene doze y od 2 meseca do 4 god. – 0,8 gr/d y 4 god. i stariji – 1,0 gr/d y trudnice i doilje – 1,3 gr/d Ukoliko se daje u kombinaciji sa ma-

gnezijumom odnos treba da bude 2 : 1 u korist kalcijuma; a limunska kiselina (acidum citricum) utiče povoljno na efekte kalcijuma

HRANA U KOJOJ SE NALAZI Ca y MLEKO ySIR y ŽUMANCE JAJETA

y LEGUMINOZE y ORASI

OPTIMALNI ODNOS Ca I P= 1/1

Referentne vrednosti2,16 do 2,60 mmol/L

A. Povišene vrednosti kalcijumaPovišene vrednosti kalcijuma u serumu

označavaju se kao hiperkalcemija, a pred-stavljaju stanja kod kojih su koncentraci-je kalcijuma veće od 2,55 mmol/L. Nisu uvek poznati mehanizmi koji dovode do hiperkalcemije, ali bi mogli da se sistema-tizuju na sledeći način:

Hiperkalcemija zbog prekomernog unošenja kalcijuma

Unošenje soli kalcijuma u vidu razli-čitih namirnica ne dovodi do hiperkal-cemije, ali kada se unose velike količine (više od 5 g/dan) u obliku antacida uz velike količine mleka može doći do hi-perkalcemije sa svim simptomima koji je prate (mlečno-alkalni-sindrom) U tom slučaju postoji i blaga hiperfosfatemija i blaga alkaloza, a aktivnost alkalne fosfa-taze je normalna.

Hiperkalcemija zbog prekomerne mobilizacije kalcijuma iz kostiju

Zbog osteoklastičnog delovanja neo-plazmi dolazi do hiperkalcemije i to po-sebno kod sledećih tumora:

• Karcinom dojke sa metastazama na kostima (hiperkalcemija nije u korela-ciji sa obimom destrukcije kostiju);

• Karcinom bronhija sa metastazama na kostima;

• Akutne mijeloidne i limfatične leukoze, mijelofibroze i mijelomi.Do povećane mobilizacije kalcijuma iz

kostiju dolazi i u slučajevima imobilizaci-je svih vrsta.

Hiperkalcemija zbog poremećaja u endokrinoj regulaciji

1. Primarni hiperparatiroidizam (mul-tipli adenom, hiperplazija, karci-nom) je najčešći uzrok hiperkalcemi-je, a to je praćeno hipofosfatemijom ili koncentracijom fosfata na donjoj granici, kao i povećanim koncentra-cijama hlorida.

2. Sekundarni hiperparatiroidizam do koga dovode sve bolesti koje sniža-vaju jonizovani kalcijum u serumu. U početnoj fazi insuficijencije bubrega često dolazi do hipokalcemije zbog nedostatka 1,25-dihidroksi-hole-kalciferola, a hipokalcemija izaziva (zbog mehanizma povratne sprege) hiperparatiroidizam, što za posledi-cu ima pojačanu mobilizaciju kalci-juma iz kostiju i hiperkalcemiju.

3. Druge endokrine bolesti koje mogu da dovedu do hiperkalcemiju su hi-pertireoza i Adisonova bolest.

y Ipak, pacijenti najčešće imaju nešto niži nivo kalcijuma u krvi. Osnovni način lečenja je lekovima (vezači fos-fata u probavnom traktu, D vitamin). Hranu bogatu kalcijumom i prepara-te kalcijuma preporučiće vam lekar, tek kad se postigne normalna vred-nost fosfora.

y Većina bolesnika će uz redovno leče-nje dijalizom nastaviti da uzimaju le-kove koji posredno povećavaju nivo kalcijuma u krvi. To su tzv. ’vezivači fosfata’ u crevima (npr. kalcijum-ace-tat i kalcijum-karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D (Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u serumu nizak, a fosfor nije povišen, uz lekove će vam lekar preporučiti i uzimanje hrane bogatije kalcijumom

y Ako su vrednosti kalcijuma povišene, zbog uzimanja neophodnih lekova ili i bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa mnogo kalcijuma (mlečna hrana) i vitamina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u krvi na hemodijalizi može se smanjiti korišćenjem rastvo-ra sa manje kalcijuma.

Funkcije kalcijuma su vrlorazličite. Iako mu jekoncentracija u ćeliji vrlo niska, ima ulogu prvog neorganskog prenosioca poruka za regulaciju funkcije ćelije

6 7


ni grupe B, vitamin D, jod, magnezijum, cink),

• deo ćelijskih mebrana (u okviru fosfo-lipida),

• neophodan u svim metaboličkim pu-tevima u telu (proizvodnja energije, ćelijsko deljenje)

• ulazi u sastav mnogih enzima i hormo-na,

• održava normalnu acino-baznu ravno-težu u organizmu (pH).

Metabolizam fosfora

Fosfor ulazi u organizam hranom i re-sorbuje se u tankom crevu. Svaki višak fosfora se iz organizma izbacuje preko bubrega. Regulacija kalcijuma i fosfora u krvi je regulisana paratiroidnim hor-monom (PTH) i vitaminom D. Neznatan pad kalcijuma u krvi (npr. u slučaju nedo-voljnog unošenja kalcijuma u organizam) dovodi do toga da paratiroidne žlezde povećaju lučenje PTH. PTH stimuliše prevođenje vitamina D u bubregu u svo-ju aktivnu formu. Povećan nivo kalcijuma u krvi dovodi do povećanje intestinalne resorpcije kalcijuma i fosfora. Stimula-cija PTH dovodi do smanjene ekskrecije kalcijuma putem mokraće i do povećane ekskrecije fosfora.

Koncentracija fosfata u plazmi rezultat je ravnoteže između apsorpcije u intesti-numu, ekskrecije putem urina i fecesa i preraspodele između ekstra celularne tečnosti, ćelija i čvrstih tkiva. Kao i kod kalcijuma, nivo fosfata regulišu parat-hormon, kalcitonin i vitamin D3 (1,25-di-hidroksi-holekalciferol), pri čemu je na-ročito značajan inhibitorni efekat parat-hormona na reapsorpci ju u tubulima.

Referentne vrednosti

SERUM:deca: 1,0 - 2,0 mmol/L odrasli: 0,8 - 1,6 mmol/L

ODRASLI PREKO 70 g:muškarci 0,7 - 1,2 mmol/L, žene 0,9 - 1,3 mmol/L

URIN:odrasli: 13,0 - 42,0 mmol/dandeca: 0,3 - 0,7 mmol/kg/dan

Metaboliz-mi kalcijuma i neorganskog fosfata su poveza-ni, pa poremećaji u regulaciji jednog od ova dva jona izazivaju poremećaje u regulaciji drugog. Stoga je ispravno da se sa neorganskim fosfatom određuje i kalcijum iz istog uzorka. Poremećaji u koncentraciji neorgnaskog fosfata u se-rumu ispoljavaju se kao povišene i sniže-ne vrednosti.

2. Povišene vrednostineorganskog fosfata u serumu

Povišene vrednosti neorganskog fosfa-ta u serumu označavaju se kao hiperfos-fatemija, a to su stanja u kojima je kon-centracija neorganskog fosfata veća od 1,45 mmol/L.

Hiperfosfatemija zbog prekomernog unosa fosfata sreće se kod osoba koje unose velike količine mleka (tzv. mleč-no-alkalni sindrom), što je praćeno I hi-perkalcemijom, kao i alkalozom i azote-mijom.

Hiperfosfatemija zbog prekomerne mobilizacije fosfata iz kostiju javlja se kod metastaza na kostima, multiplog mijeloma, leukoza, u toku hemoterapije.

Hiperfosfatemija zbog poremećaja u endokrinoj regulaciji javlja se u sledećim slučajevima:

• Hipoparatiroidizam i pseudohipopa-ratiroidizam dovode do usporene se-krecije fosfata iz distalnih tubulocita, uz istovremenu normalnu reapsorp-ciju fosfata u proksimalnim tubulima; hiperfosfatemija je karakteristična pojava kod hipoparatiroidizma.

• Kod prekomernog unošenja ili intok-sikacije vitaminom D.

• Kod akromegalije i Adisonove bole-sti.

Hiperfosfatemija kod smanjenog renalnog izlučivanja sreće se kod insu-ficijencije glomerula jer tada dolazi do zadržavanja fosfata, što je u korelaciji sa brzinom glomerularne filtracije.

Hiperfofatemija zbog delovanja leko-va: diuretici furosemid I hidrohlortiazid, anabolički steroidi, androgeni, proge-steron, fenitoin i tetraciklini povećavaju koncentraciju fosfata u plazmi.

B. Snižene vrednosti neorganskog fosfata

Snižene vrednosti fosfata u plazmi označavaju se kao hipofosfatemija, a to su stanja u kojima je koncentracija neor-ganskog fosfata manja od 0,87 mmol/L.

Hipofosfatemija je obično praćena sma-njenjem ukupne količine fosfata u or-ganizmu, ako je posledica poremećene apsorpcije u digestivnom traktu ili pri-marnog hiperparatiroidizma. Međutim, kod hipofosfatemije mogu da budu pri-sutne i normalne ili čak povišene rezerve fosfata, što je posledica prelaska fosfata iz ekstracelularne u intracelularnu tečnost, posebno u mišićima, masnom tkivu i je-tri. Uzroci za ovakvu preraspodelu fosfa-ta su alkaloza ili promena u metabolizmu ugljenih hidrata (kod davanja infuzionog rastvora sa glukozom ili kod hiperalimen-tacije).

Hipofosfatemija zbog smanjenog unosa ili poremećene apsorpcije fosfata javlja se u sledećim slučajevima:

• Kod malapsorpcija svih vrsta, uklju-čujući i stanja posle gastrektomije kao i bolesti pankreasa;

• Deficit vitamina D3;

Hipofosfatemija zbog renalne dis-funkcije sreće se u sledećim slučajevima:

• Distalna (RTA I) i proksimalna (RTA II) renalna tubularna acidoza dovode do gubitka fosfata;

• Kod pacijenata sa nefrolitijazom, po-sle transplantacije bubrega, kao i kod pacijenata na hemodijalizi često do-lazi do masivnog gubitka fosfata;

• Kod osmotske diureze (npr. u diabe-tes mellitus-u);

• Kod Fanconi sindroma (defekt prok-simalnih tubula) se pored fosfata gube i glukoza, aminokiseline, bikar-bonati i mokraćna kiselina.

Hipofosfatemija zbog prelaska fos-fata iz ekstracelularne u intracelular-nu tečnost javlja se u sledećim stanji-ma:

• Kod dijabetične ketoacidoze (ređe u drugim metaboličkim acidozama), kao i kod respiratorne acidoze;

• Stanja gladovanja, kao i stanja hipera-limentacije (kada se unose velike ko-ličine hrane ali bez dovoljno fosfata, što je slučaj kod bolničkih pacijenata u stanju rekonvalescencije);

• Akutni i hronični alkoholizam su je-dan od najčešćih uzroka hipofosfate-mije.

Hipofosfatemija zbog poremećene endokrine regulacije javlja se kod hiper-paratiroidizma zajedno sa hiperkalcemi-jom.

• Posle teških opekotina kada su ogo-ljene velike površine kože;

• Kod septikemija izazvanih gram-negtaivnim bakterijama.

Hipofosfatemija zbog delovanja leko-va:

• Ovde su naročito važni antacidi koji vezuju jone fosfata, kao što su oni koji sadrže magnezijum ili aluminijum-hi-droksid;

• Dugotrajna terapija sa acetacolami-dom i hidrohlortiazidom kod mno-gih pacijenata dovodi do hipofosfa-temije;

• Ostali lekovi koji snižavaja koncen-traciju fosfata su oralni kontraceptivi, antikonvulzivi, estrogeni i insulin.

FOSFOR I HEMODIJALIZA

Već u ranim fazama bubrežne insufici-jencije, bubreg ne može da odstrani do-voljno fosfora iz organizma, pa poraste nivo fosfora u krvi. To podstiče pojačani rad paratiroidnih žlezda (na vratu), koje povećano luče parathormon, koji je inače zadužen za izlučivanje fosfora (bubregom) i povećavanje kalcijuma u krvi, na 2 nači-na: ili većom apsorpcijom iz creva ili raz-gradnjom kostiju. Tako da duže ili češće povišenje fosfora u krvi dovodi do posle-dičnih padova kalcijuma, a zatim i do sla-bosti, iskrivljenja i lomova kostiju. Uzima-nje hrane sa manje fosfora sniziće vrednost fosfora u krvi i stanje će se time poboljšati

U fazi insuficijencije bubrega pre dijali-ze, dok se uzima hrana sa manje belanče-vina, ponekad je moguće održavati nor-malne vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insuficijencija bubrega napreduje, ne može se održavati normalan nivo fosfora samo hranom i dijetom, pa je potrebno uzimati i vezivače fosfata (kal-cijum karbonat, kalcijum acetat i slične).

Vezači fosfata posebno su važni to-kom lečenja dijalizom, jer hrana s nor-malnom količinom belančevina, koja se preporučuje za bolesnike na hemodija-lizi, sadrži više fosfora nego što se dija-lizom može odstraniti. Često bi bilo ko-risno uzimati istovremeno hranu s ma-nje fosfora, a više kalcijuma. Poteškoća nastaje zbog toga što kalcijum i fosfor u hrani najčešće dolaze zajedno. Rešenje je jedino uzimati adekvatne količine takve hrane i vezivača fosfata, kako ne bi došlo do poremećaja nivoa fosfora i kalcijuma u krvi..

U organizmu se nalazi oko 20 mol (620 g) fosfora, najvećim delom u obliku fosfa-ta, koji je raspoređen ravnomerno izme-đu ekstra - i intracelular nog prostora, za razliku od kalcijuma koji je lokalizovan uglavnom ekstrace lularno. U ćelijama se fosfor nalazi najviše kao organski ili estarski vezan u obliku fosfolipida, fos-foproteina, glicerofosfata, heksoza fos-fata, nukleotid fosfata itd. Koncentracija fosfora u ćeliji je vrlo niska, ali i pored toga ima značajnu ulogu: u obliku fosfoli-pida predstavlja strukturnu komponentu ćelijske membrane, u obliku nulkleotid fosfata učestvuje u energetskom meta-bolizmu, predstavlja supstrat za oksida-tivnu fosforilaciju, učestvuje u procesima u kojima se stvara ATP itd.

Najveći deo ekstracelularnog fosfata (oko 87%) prisutan je u kostima u obli-ku soli hidroksiapatita, a u plazmi ga ima najviše neorganski vezanog u obliku jona H2PO4

- i HPO42-(55%). Oko 10% fosfata

u plazmi je vezano za proteine a 35% je kompleksno vezano sa magnezijumom, kalcijumom i natrijumom. Odnos neor-ganskog monovalentnog i dvovalent nog jona u plazmi zavisi od pH: pri pH 7,4 iznosi 1:4, u acidozi su koncent racije jed-nake, a u alkalozi idu do 1:9. U urinu taj odnos se kreće od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 8, i tu igra važnu ulogu u acido-baznoj ravnoteži.

Fiziološka uloga fosfora

• građenje kostiju i zuba,• korišćenje ugljenih hidrata (šećera) i

masti,• sinteza proteina,• rast, održavanje i zarastanje ćelija i tki-

va,• služi kao izvor energije (u okviru mole-

kula adenozin trifosfata - ATP i kreatin fosfata),

• kontrakcija mišića,• funkcionisanje bubrega,• regulisanje srčanog ritma,• prenošenje nervnih impulsa,• smanjuje mišićnu bol nakon teškog

rada,• proizvodnja genetskog materijala

(DNK, RNK),• održava balans i pomaže u iskorišćava-

nju drugih vitamina i minerala (vitami-

FOSFOR

Farmakoterapijski aspekti vitamina kod pacijenata na hemodijalizi

8 9


Ukupna količina magnezijuma u orga-nizmu je oko 1 mol (20 - 28 g), od čega je više od 95% smešteno intracelularno, tako da on, zajedno sa kaliju mom pred-stavlja tipičan intracelularni katjon. Naj-više magnezijuma imaju ćelije skeletnih i srčanih mišića. Intracelularni magne-zijum je kofaktor u oko 300 enzimskih reakcija, uključujući energetski metaboli-zam i sintezu proteina i nukleinskih kise-lina, regulator je jonskih kanala, važan je intracelularni signalni molekul i modula-tor oksidativne fosforilacije.

U plazmi je oko 55% magnezijuma slo-bodno, 30% magnezi juma je vezano za proteine (uglavnom albumin) a ostatak od 15% se nalazi u obliku kompleksa sa fosfa-tima, citratima i ostalim anjonima. Ekstra-celularni magnezijum učestvuje u formira-nju nervnog impulsa, mišićnoj kontrakciji i transportu kalijuma i kalcijuma.

Više od polovine magnezijuma nalazi se u kostima (55%), zajedno sa kalciju-mom i fosfatom, a ostatak je u mekim tkivima (jetri, bubrezima i mišićima). Dve trećine od ukupne količine magnezijuma koja se nalazi u kostima čini čvrsti skelet a jedna trećina po potrebi može da se mobiliše i ona ustvari reguliše normalnu koncentraciju magnezijuma u plazmi.

Koncentracija magnezijuma u plazmi se održava u vrlo uskim granicama, ali nije poznat mehanizam homeostaze. Sigurno je jedino da u tome ulogu imaju parathor-mon (verovatno slično kao što reguliše metabolizam kalciju ma, odnosno poveća-va reapsorpciju magnezijuma u tubulima) i aldosteron (koji reguliše izlučivanje, slič-no kao i izlučivanje kalijuma).

Referentne vrednosti0,66 do 1,07 mmol/L

MAGNEZIJUM U SERUMU:

• između 12 i 17 mg/l (1 do 1.4 mEq/l ili 0.5 do 0.7 mmol/l ) ukazuju na blagi nedostatak magnezijuma,

• ispod 12 mg/l (1 mEq/l ili 0.5 mmol/l) ukazuje na ozbiljni nedostatak magnezijuma

Interpretacija rezultata

Nedostatak magnezijuma izaziva ne-uromuskularne poremećaje, slične oni-ma koji se javljaju kod hipokalcemije,

kao i poremećaje u srčanom ritmu. U ovome nije važan samo apsolutni sa-držaj magnezijuma, nego i odnos ma-gnezijuma i kalcijuma: što je viši sadržaj kalcijuma u odnosu na magnezijum, to je veći rizik za pojavu poremećaja u srčanom ritmu, a time i poremećaja u cirkulaciji. Zbog toga se magnezijum u serumu ili plazmi određuje uvek sa kal-cijumom.

Koncentracija magnezijuma u serumu treba da se prati kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji diureticima, kod pacijenata na parenteralnoj ishrani, kao i kod pacijenata sa insuficijencijom bubre-ga. Druga indikacija za praćenje magnezi-juma u serumu je insulinska terapija kod dijabetičnih koma, jer u tim situacijama u ćelije zajedno sa glukozom ulazi i ma-gnezijum.

Poremećaji u koncentraciji magneziju-ma u serumu ispoljavaju se kao povišene i snižene vrednosti.

A. Povišene vrednosti magnezijuma

Povišene vrednosti magnezijuma u se-rumu označavaju se kao hipermagneze-mija, a to su stanja u kojima su vrednosti magnezijuma veće od 1,07 mmol/L. Hi-permagnezemija se retko javlja, a najče-šći uzrok je dehidratacija, posebno kod male dece, a takođe se javlja kod akutne i hronične insuficijencije bubrega kada je brzina glomerularne filtracije manja od 20 mL/min. Kod dijabetične ketoaci-doze, kao i kod Cushing-ovog sindroma postoji tendencija pomeranja vrednosti magnezijuma ka višim vrednostima. Važ-no je napomenuti da hipermagnezemija ima isti efekat na srčani mišić kao i hiper-kalemija.

Lekovi koji posle dugotrajne primene povećavaju vrednosti magnezijuma u serumu su litijum, acetilsalicilna kiselina, progesteron, diuretik triamteren, kao i antacidi, posebno oni koji sadrže magne-zijum.

A. Snižene vrednosti magnezijuma

Snižene vrednosti magnezijuma ozna-čavaju se kao hipomagnezemija, a to su stanja u kojima su vrednosti magneziju-ma manje od 0,65 mmol/L. Hipomagne-

zemija nije retka pojava kod hospitalizo-vanih pacijenata, a inače nastaje različi-tim mehanizmima.

Hipomagnezemija zbog smanjenog unošenja ili smanjene intestinalne apsorpcije javlja se kod malapsorpcija svih vrsta, kao i kod poremećene ap-sorpcije zbog unošenja alkohola, zatim kod parenteralne ishrane bez dodatka magnezijuma i kod različitih dijeta koje nisu dobro isplanirane. Treba naglasiti da se magnezijum slabo apsorbuje u intestinumu u prisustvu životinjskih masti.

Hipomagnezemija zbog povećanog gubitka :

• Iz gastrointestinalnog trakta kod du-gotrajnih dijareja;

• Putem bubrega zbog poremećene funkcije tubula, a u tim slučajevima se istovremeno javljaju i hipokalemija i hipokalcemija;

• Posle teških hirurških zahvata, kao i posle teških opekotina, što je praćeno poremećajem u koncentraciji drugih elektrolita.

Hipomagnezemija zbog poremećaja u endokrinoj regulaciji sreće se u hiper-tireozi, kod hipoparatiroidizma, kao i u trudnoći.

Hipomagnezemija zbog prelaska magnezijuma iz ekstracelularne u in-tracelularnu tečnost nastaje posle ope-rativnog uklanjanja tumora paratiroid-nih žljezda, kao i u rehabilitacionoj fazi posle osteitisa (kada dolazi do prelaska magnezijuma iz ekstracelularne tečnosti u kosti).

Kod nekih pacijenata se razvija hipo-magnezemija posle dugotrajne primene nekih diuretika (tiazida, etakrinske kise-line i furosemida), kao i posle primene gentamicina i kanamicina.

Predoziranje magnezijumom koji je uzet oralnim putem obično ne izaziva toksične reakcije kod pacijenata sa nor-malnom funkcijom bubrega. U svakom slučaju, trovanje magnezijumom mogu-će je kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega.

Toksični efekti zavise od nivoa magne-zijuma u krvi i imaju sledeće simptome:

y pad krvnog pritiska, y mučnina, povraćanje

y depresija centralnog nervnog siste-ma, smanjeni refleksi,

y nepravilnosti u EKG-u y respiratorna depresija, koma, srčani zastoj i respiratorna paraliza,

y anurija.

DNEVNE POTREBE ODRASLE OSOBE je 250-300 mg

HRANA KOJA SADRŽI Mg y ORASI y ZRNO SOJE, LEGUMINOZE y KAKAO y MORSKA HRANA

MAGNEZIJUM

10 11


Fiziološka funkcija

y ODRŽAVANJE KISELO BAZNOG BALANSA

y PERMEABILITET ĆELIJSKOG ZIDA y SA K SPROVODI NERVNI IMPULS y DIJETARNE POTREBE y 5g KUHINJSKE SOLI ILI 2g NaCl y HRANA KOJA SADRŽI Na y KUHINJSKA SO y MLEKO,MESO, JAJA, POVRĆE

OKO 120 mg Na SE NALAZI U ORGA-NIZMU ODRASLIH

OD TOGA 1/3 JE UGRAĐENA U SKE-LETNU MASU, A 2/3 JE U EKSTRACELU-

LARNOJ TEČNOSTI.

JONIZOVANI Na JE NAJVAŽNIJI KA-TJON EKSTRACELULARNE TEČNOSTI

Fiziološka uloga natrijuma• soli natrijuma ulaze u sastav pufera,

sa hloridom i bikarbonatom, radi• održavanja acido – bazne ravnoteže;• potreban je za stvaranje (NaCl) hlo-

rovodonične kiseline u želucu;• učestvuje u regulisanju permeabilno-

sti ćelije;

• održava osmotski pritisak;• učestvuje u regulaciji nervno – mišić-

ne nadražljivosti;• izlučuje se mokraćom i znojem;• uz manjak natrijuma može postojati:

smanjen, povećan ili normalan volu-men ekstracelularne tečnosti.

Uzroci manjka natrijuma uz smanjen volumen ekstracelularne tečnosti: insu-ficiencija adrenokorteksa (Addison- ova bolest), hronična oboljenja bubrega, ek-scesivna upotreba diuretika, sekvestraci-ja tečnosti kod: opekotina, pankreatitisa i peritonitisa.

Uzroci manjka natrijuma uz povećan volumen ekstracelularne tečnosti: sma-njeni efektivni cirkulišući volumen uz smanjenu renalnu perfuziju.

Manjak natrijuma sa normalnim vo-lumenom ekstracelularne tečnosti: ADH neadekvatna sekrecija;

Višak natrijuma: jatrogeno (davanje natrijum hlorida pri indukciji abortusa; davanje velike količine bikarbonata), lezi-je u hipotalamusu, Chusing- ov sindrom i dijabetes insipidus. Uz višak natrijuma postoji ekstracelularna hiperhidracija i intracelularna dehidracija;

• apsorpciju natrijuma povećava: neomycin, a smanjuje: colchicin;

Preporučene doze– 100 – 300 meq ili 2,5 – 7 gr/d; Snižene vrednosti natrijuma– Sma-

njen volumen ekstracelularne tečnosti: žeđ, nesvestica, zujanje u ušima pri staja-nju, suve sluzokože, oslabljen turgor kože, pad krvnog pritiska, ubrzan rad srca i smanjeno izlučivanje mokraće.

Terapija: izotoni rastvor natrijum hlo-rida i lečenje osnovne bolesti.

Povećan volumen ekstracelularne teč-nosti: edemi kod zastojne srčane insufi-cijencije, ciroza jetre, nefrotski sindrom, hipoproteinemija, a može doći do deliri-juma i kome.

Terapija: diuretici i lečenje osnovnog oboljenja.

Normalan volumen ekstracelularne tečnosti: nema kliničkih znakova. ADH hormon se luči i vrši diluciju.

Terapija: ograničiti unos vode na 500 – 800 ml/d dok se nivo natrijuma u se-rumu ne normalizuje. Eventualno diure-

tici (furosemid) uz istovremeno davanje 0,9 – 3 % NaCl. Demeclocyclin u hronič-nim stanjima.

Povišene vrednosti natrijuma – žeđ (izuzev ukoliko je uzrok u hipotalamusu), gubitak telesne težine, rumena koža bez turgora, ubrzan rad srca, pad krvnog pri-tiska i smanjeno izlučivanje mokraće.

Hipernatrijemija bez promene ukupne količine telesnog natrijuma- uzrok je u hipotalamusu. Terapija: pacijent treba da uzima dovoljnu količinu vode.

Hipernatrijemija sa povećanom koli-činom ukupnog natrijuma. Terapija: 5% glukoza i diuretik (furosemid).

NATRIJUM I HEMODIJALIZA

Oštećeni bubrezi gube sposobnost održavanja potrebne količine natrijuma u organizmu. U slučaju zadržavanja pre-velike količine natrijuma, javlja se žeđ, prekomerno pijenje i zadržavanje vode u telu, a posledica je povišeni pritisak, ote-žano disanje zbog viška vode u plućima i oticanje nogu. Obrnuto, ako se bubre-gom gubi previše natrijuma, gubi se tako-đe i previše vode, pa dolazi do isušivanja organizma (dehidracije) i snižavanja krv-nog pritiska.

Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju dodajemo hrani (natrijum-hlo-rid, NaCl). Neprerađene prehrambene namirnice sadrže malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 kašičica kuhinjske soli sadrži 2,3 gr natrijuma, a 1 kašičica sode bikarbone sadrži l gr.

Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju visok pritisak, koji pate od žedi i piju mnogo tečnosti, pa imaju veliko dobijanje na težini izmedu hemodija-liza. Da bi se moglo odstraniti mnogo tečnosti tokom hemodijalize, a da bi se izbegli grčevi i nizak pritisak, dijalizno osoblje obično koristi rastvor za dijalizu sa višim vrednostima natrijuma. Ni naj-boljim aparatima za dijalizu neće se moći ukloniti prekomerni osećaj žeđi nakon dijalize ako se odstrane velike količine tečnosti (više od 4-5% telesne težine). Zbog toga je neophodno smanjiti uno-šenje natrijuma hranom.

NATRIJUM

CINKFiziološke funkcije cinka y Cink je esencijelni element koji ulazi u sastav preko 70 različitih enzimskih si-stema u organizmu.

y Posebno je značajan u sintezi DNK i RNK. y Neophodan je za rast, deobu i sazrevanje čelija. y Značajnu ulogu ima u formiranju kostiju kao i za aktivaciju vitamina A u pro-cesu vida.

y RDA odrasle osobe 8 mg(ž), 11 mg(m)

SELENFiziološke funkcije selena y Selen je sastavni deo enzima glutation peroksidaza. y Glutation peroksidaza je izuzetno značajan enzimi čini prvu liniju odbrane or-ganizma od oksidativnih procesa i slobodnih radikala.

y U tom smislu selen, zajedno sa vitaminom E koji se nalazi u unutrašnjem delu čelijske membrane, ima veoma važnu ulogu u zaštiti tkiva organizma.

y RDA odrasli 55 µg

GVOŽĐEFiziološke funkcije gvožđa y Između 60 – 70 % ukupne količine gvožđa u organizmu nalazi se u hemoglobi-nu, u crvenim krvnim zrncima. Takođe, gvožđe je neophodno za funkcionisa-nje velikog broja enzima koji su potrebni za snabdevanje organizma energijom.

y RDA odrasli 18 mg(ž), 8 mg(ž)

12 13


Kalijum je jedan od glavnih intrace-lularnih jona čiji je značaj paralelan na-trijumu u ekstracelularnoj tečnosti, tj. učestvuje u održavanju acido – bazne ravnoteže i osmotskog pritiska; igra važ-nu ulogu u mišićnoj kontrakciji (naročito utiče na akciju srčanog mišića), sprovo-đenju nervnih impulsa, akciji enzima (npr. glikolitičkom enzimu piruvat kina-zi) i funkcionisanju ćelijske membrane. I povećanje i sniženje koncentracije kali-juma u ekstracelularnoj tečnosti snižava ekscitabilnost, brzinu sprovođenja ner-vnih impulsa. Izražena hiperkalijemija dovodi do srčanog zastoja u dijastoli, a kod izraženo niskih koncentracija srčani zastoj nastaje u sistoli. Na EKG- u daje karakteristične promene.

Membranski potencijal i ekscitabilnost skeletnih i glatkih mišića pod velikim su uticajem koncentracija: kalijumovih, kal-cijumovih, magnezijumovih, natrijumo-vih i vodoničnih jona;

• za glikogenezu i glikolizu u jetri;• kalcijum je antagonistički jon;• kod hiperkalemije bikarbonati u se-

rumu su sniženi, a kod hipokalemije obično su povišeni;

• refraktarna hipokalemija sa hipokal-cemijom uzrokovana je hipomagne-ziemijom;

• povećana koncentracija jona kali-juma pojačava proliferaciju ćelija i sintezu ekstracelularnog matriksa (zanimljivo je da se u biljkama kon-centriše u mladim delovima koji ak-tivno rastu);

• kalijum- citrat- koristi se u profilaksi nefrolitijaze (kamena u bubregu)- u dozi od 60 – 80 mmol/d. Inhibira nu-kleaciju i rast kristala u prezasićenom urinu.

Mehanizam dejstva: 1. diže pH čime sprečava stvaranje kri-

stala mokraćne kiseline, a favorizuje stvaranje kristala Ca- fosfata. Ovaj efekat se smanjuje ili čak potpuno poništava ukoliko je niska koncentra-cija jonskog kalcijuma;

2. citrat stupa u reakciju sa kalcijumom stvarajući rastvorljivi kompleks pri čemu se smanjuje količina raspoloži-vog kalcijuma za obrazovanje kristala oksalata i fosfata;

3. citrat neposredno sprečava sponta-nu nukleaciju Ca-oksalata i fosfata i ublažava fenomen aglomeracije kri-stala oksalata;

4. kod srčane dekompenzacije i miokar-ditisa srčani mišić osiromašuje kaliju-mom;

serumski kalijum je nizak uslučaju: a. smanjenog unosa: gladovanje, alko-

holizam, parenteralna ishrana;b. smanjene apsorpcije: malapsorpcija,

bypass tankog creva; c. povećanih gubitaka: 1) gastrointesti-

nalnim putem: povraćanje, dijareja, sukcija, fistule tankog creva; 2) renal-nim putem: kongenitalni tubularni defekti – renalna tubularna acidoza, Fankoni- ev sindrom; renalna insufi-cijencija, acidoza (dijabetička naro-

čito), metabolička alkaloza, Cushi-ng- ov sindrom, eksces mineralokor-tikoida, Bartter- ov sindrom; 3) koža: opekotine, znojenje; d) familijarne periodične paralize;

serumski kalijum je visok u slučaju: a. smanjene sekrecije: akutna i hronična

renalna insuficijencija, izrazita oligu-rija;

b. povećanog unosa ili povećanog oslo-bađanja iz tkiva: opekotine, rabdomi-oliza, kraš povrede, infekcije;

c. endokrinih oboljenja: adrenokorti-kalna insuficijencija, hiporeninemi-ja- hipoaldosteronizam (dugotrajni dijabetes);

d. fizioloških poremećaja: metabolička acidoza;

e. artefakti: sporo odvajanje seruma od ugrušaka krvi, trombocitoza sa oslo-bađanjem kalijuma;

Apsorpciju pomažu: natrijum, B6, ne-omycin, a odmažu: kafa, ekscesivni unos šećera, stres, alkohol, kortizon, colchicin i laksativi. Do gubitka kalijuma preko bu-brega dovode: penicilin, phenolphthalein i neki diuretici.

Preporučene doze• 50 – 100 meq ili 2 – 4 g/d;• injekcija insulina ili dezoksikortiko-

sterona smanjuje koncentraciju kali-juma u krvi;

• toksična doza kod zdravih iznosi 10 – 15 gr, a kod oboljenja bubrega 5 gr KCl;

• kontraindikacije: šok, opekotine, Cr-ush- sindrom i dijabetička ketoaci-doza;

Niske koncentracije kalijuma dovode

do parestezije i noćnog mokrenja. Slabo-sti skeletnih mišića do flakcidne paralize. Paralitički ileus. Iregularan, usporen ritam srca.

Terapija: KCl (hlor radi hipohloremije koja prati metaboličku alkalozu). Kod renalne tubularne acidoze uz kalijum se daju i bikarbonati. Kalcijum puni zalihe kalijuma;

visok kalijum dovodi do slabosti ske-letnih mišića do flakcidne paralize. Može doći do abdominalne distenzije i dijareje.

Terapija: obustava unosa kalijuma, smole (peroralno ili rektalno) za izmenu katjona. U hitnim slučajevima: insulin sa 10 – 50% glukozom. Mogu se dati i bikar-bonati;

• kod manjka su zabeleženi: žeđ, akne, suva koža, zatvor, nervoza, nesanica;

• nefrolitijaza – u profilaksi K- citrat;• ubrzava rast;• kalijum trankvilizira (nervna smire-

nost).

KALIJUM I HEMODIJALIZA

Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se sposobnost uskladivanja količine ka-lijuma u organizmu. Zadržavanje preko-merne količine kalijuma dovodi do po-remećaja rada srca, i to srčane slabosti, usporenosti, pa čak može izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto, smanjena količina kalijuma dovodi do ubrzanog rada srca i iscrpljivanja srčanog mišića radom na prazno. Sve promene kalijuma izazivaju i tipične promene u EKG nalazu pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre labora-torijske potvrde.

Niske vrednosti kalijuma češće se jav-ljaju kod manje izražene bubrežne slabo-sti, kod uzimanja nekih lekova za podsti-canje izmokravanja, kao i nakon obilnih proliva ili povraćanja

U uznapredovaloj bubrežnoj insufici-jenciji, kada se dnevna količina mokraće smanji na ispod pola litra, znatno je češći problem povećani nivo kalijuma u krvi.

Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), premda ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uni-štiti kuvanjem, pečenjem, smrzavanjem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količina kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namir-nica ispirala, natapala, kuvala ili bila kon-zervirana. Posebno je efikasno natapanje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu.

Kalijum se vrlo dobro odstranjuje di-jalizom, pa je uz redovno lečenje retko potrebno provoditi strogu dijetu ili pose-ban način pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i efikasnu dijalizu često nađu visoke vrednosti kalijuma, treba krompir zameniti pirinčem, testeninom, hlebom ili palentom, a izbegavati voćne sokove, suvo i koštunjavo voće, kao i zeleno povr-će (spanać, blitva), paradajz i banana

KALIJUM

DIJETA ZA BOLESNIKE NAHEMODIJALIZI – opšte napomene

1. ENERGIJA: 35 Kcal (147 KJ)/kg t.t. Iz proteina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%. Za doručak 30 % za ručak 40 % i za veceru 30 % energetskog unosa.

2. PROTEINI: 1,2-1,4 g/kg, prema vred-nostima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu životinjskog porekla.

3. TEČNOST: do 800 ml dnevno, odno-sno da dnevni porast t.t. bude do 1 kg, a medjudijalizni porast manji od 4 % t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od

predijaliznih vrednosti kalijuma.6. FOSFOR: do 17 mg/kg t.t. dnevno,

zavisno od predijaliznih vrednosti fosfora i doze vezivača fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3 g/dan.9. VITAMINI: dnevno: B1 2 mg, B2 2

mg, B3 15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P, E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

NADOKNADA MINERALAI VITAMINA

Kao nadoknada za vitamine i mine-rale koji se gube dijalizom preporučuje se dnevna upotreba multivitaminskih tableta koje mogu sadržavati sve vita-mine B-grupe, folnu kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin.

Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitamini-ma A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, naročito bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST HEMODIJALIZEUZ DIJETETSKE INTERVENCIJE

y Ako pacijent pre dijalize ima visoke vrednosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efikasna, pa je potreb-no povećati vreme trajanja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i pro-veriti kvalitet pristupa za dijalizu.

y Dobrom dijalizom postiže se najbolji oporavak bolesnika, manje kompli-kacija i duži aktivan život, a pridrža-vanje dijetnih ograničenja je samo dodatni uslov adekvatnog lečenja

DIJETETSKE PREPORUKEZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI

Kidney Disease-Dialysis Outcome Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in cronic renal failure. Am J Kidney Dis; 35, 1-140.

Farmakoterapijski aspekti vitamina kod pacijenata na hemodijalizi

14 15


KALIJUM Pre dijalize nivo kalijuma u krvi se kre-

će između 4,5 i 6 mmola/L a posle dijalize između 3,5 i 4mmola/L

y simptomi koji ukazuju na visok nivo kalijuma u krvi: osećaj trnjenja ili bockanja na tabanima, dlanovima i još više na jeziku, usnama i oko usta, neuobičajena zamorenost, gušenje, promene u radu srca, ređe se javlja osećaj paralize koja počinje u sto-palima i penje se uz noge, karakteri-stično, bolesnik kaže da ne može »ni rukama, ni nogama«.

KALCIJUM

Treba da se kreće oko 2,5 milimola pre dijalize i da bude nešto viši nakon dijalize.

y Ukoliko je suviše nizak, potrebno je u lečenje uvesti tablete kalcijuma i D vitamina.

y Ukoliko je kalcijum u krvi suviše visok potrebno je uraditi dodatna ispitiva-nja da bi se utvrdio uzrok (najčešće prekomeran rad paratireoidne žlez-de).

FOSFOR

nivo mora da bude niži od 1,6 mmol/l. y Ukoliko su vrednosti povišene mogu se korigovati upotrebom određenih lekova (kalcijum karbonat, kalcijum acetat, renagel)

MAGNEZIJUM Ukoliko se nivo kreće u granicama od

0,80 do 1,25 mmol/l, problema nema. y Paziti da se ne uzimaju lekovi koji sa-drže mnogo magnezijuma i

y nemojte ih uzimati bez konsultacija sa vašim doktorom.

European Best Practice Guidelines on Haemodialysis (Part 2)

EBPG Expert Group on Haemodi-alysis

Guideline 4. Recommendations for vitamins, minerals and trace elements administration in maintenance hae-modialysis patients

Guideline 4.2 Minerals

y Phosphate (phosphorus)a. A daily intake of 800 - 1000 mg phos-

phate is recommended.b. Dietary education improves phos-

phate control.c. Dietary phosphate control should

not compromise protein intake.

y CalciumThe total intake of elemental calcium

should not exceed 2000 mg/day inclu-ding calcium obtained from calcium-ba-sed phosphate binders.

y Sodium and fluida. A daily intake of no more than 80 -

100 mmol (2000 - 2300 mg) sodium or

b. 5 - 6 g (75 mg/kg BW) per day of so-dium chlorid is recommended.

c. Interdialytic weight gain (IDWG) sho-uld not exceed 4 - 4.5 % of dry body weight.

y Potassiuma. In patients with a pre-dialysis serum

potassium greater than 6 mmol/l, a daily intake of potassium of 50 - 70 mmol

b. (1950 - 2730 mg) or 1 mmol/kg IBW is recommended

Guideline 4.3 Trace elements

y Iron (Fe)a. A daily intake of 8 mg Fe for men and

15 mg for women is recommended.b. Supplementary Fe should be given

to all haemodialysis patients treated with an erythropoiesi stimulating agent (ESA), to maintain adequate serum transferrin and serum ferritin levels, aimed to achieve a target hae-moglobin (Hb) concentration > 110 g/l or a haematocrit > 33%, except for those receiving the ironintravenously.

y Zinc (Zn)a. A daily nutritional intake of 8 - 12 mg

of elemental zinc (Zn) for women and 10 - 15 mg for men is recommended.

b. Routine zinc supplementation is not recommended.

c. A zinc supplementation of 50 mg ele-mental Zn per day for 3 – 6 months should be considered in haemodi-alysis patients with a chronic ina-dequate protein/energy intake and symptoms evoking

d. zinc deficiency (impaired taste or smell, skin fragility, impotence, pe-ripheral neuropathy).

y Selenum (Se)a. A daily intake of 55 μg of selenium is

recommended.b. Routine selenium supplementation is

not recommended.c. A selenium supplementation for 3 - 6

months should be consideredd. in haemodialysis patients with symp-

toms evoking selenium deficiency (cardiomyopathy, skeletal myopathy, thyroid dysfunction, haemolysis, der-matosis).

DIJETA ZA BOLESNIKE NAHEMODIJALIZI – opšte napomene

1. ENERGIJA: 35 Kcal (147 KJ)/kg t.t. Iz proteina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%. Za doručak 30 % za ručak 40 % i za veceru 30 % ener-getskog unosa.

2. PROTEINI: 1,2-1,4 g/kg, prema vred-nostima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu životinjskog porekla.

3. TEČNOST: do 800 ml dnevno, odno-sno da dnevni porast t.t. bude do 1 kg, a medjudijalizni porast manji od 4 % t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od

predijaliznih vrednosti kalijuma.6. FOSFOR: do 17 mg/kg t.t. dnevno, za-

visno od predijaliznih vrednosti fosfo-ra i doze vezivača fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3 g/dan.9. VITAMINI: dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg,

B3 15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P, E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

NADOKNADA MINERALA I VITAMINA

Kao nadoknada za vitamine i minera-le koji se gube dijalizom preporučuje se dnevna upotreba multivitaminskih ta-bleta koje mogu sadržavati sve vitamine B-grupe, folnu kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin.

Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitamini-

ma A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, naročito bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST HEMODIJALIZEUZ DIJETETSKE INTERVENCIJE

y Ako pacijent pre dijalize ima visoke vrednosti kalijuma, fosfora, uree i kre-atinina u krvi, dijaliza verovatno nije

PARAMETRI DIJALIZE – MINERALI

VITAMINS DAILY RECOMMENDATIONThiamine hydrochloride (B1) 1,1-1,2 mg supplementRiboflavin (B2) 1,1-1,3 mg supplementPyridoxine hydrochloride (B6) 10 mg supplementAscorbic Acid (C) 75-90 mg supplementFolic Acid (B9) 1 mg supplementCobalamine (B12) 2,4 µg supplementNiacin (B3, nicotinamide, nicotinic acid, PP) 14-16 mg supplementBiotin (B8) 30 µg supplementPantothenic acid (B5) 5 mg supplementRetinol (A) 400-800 µg intake (no supplementa)Alpha-tocopherol (E) 400-800 IU supplementa

Vitamin K 90-120 µg intake (no supplement)

MINERALS AND TRACE ELEMENTSPhosphorus 800-1000 mg intakeCalcium 2000 mg intake including calcium from phosphate bindersSodium 2000-2300 mg intake i.e. 5-6 g sodium chloridePotassium 50-70 mmol intake (1950-2730 mg) or 1 mmol/kgb

Iron 8 mg (men) and 15 mg (women) intake c

Zinc 10-15 mg (men) and 8-12 mg (women) intake (no supplement)d

Selenium 55 µg intake (no supplement)e

Table 2. Recommended dietary intake and supplements of vitaminsand trace elements in adult haemodialysis patients (opinion)

aFor secondary prevention of cardiovascular events and muscle crampsbOnly in hyperkalacmic patients, otherwise liberal intakecIn case of EPO treatment, supplemental iron is to be added, either orally of parenterallydIn case of malnutrition or symptoms of zinc deficiency, a trial of 50 mg Zn/day for 3-6 months could be considered (see text)eIn case of symptoms of zinc deficiency, a trial of selenium for 3-6 months could be considered (see text)

dovoljno efikasna, pa je potrebno po-većati vreme trajanja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu.

y Dobrom dijalizom postiže se najbolji oporavak bolesnika, manje komplika-cija i duži aktivan život, a pridržavanje dijetnih ograničenja je samo dodatni uslov adekvatnog lečenja

Bubrezi izlučuju otpadne materije iz organizma, održavaju potrebnu količinu vode, minerala i elektrolita u ljudskom organizmu i izlučuju višak kiselina iz or-ganizma. Različite bolesti bubrega mogu dovesti do oštećenja bubrežne funkcije i do bubrežne slabosti (insuficijencije).

Tada bubrezi ne mogu odstranjivati iz organizma dovoljno vode, soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belančevi-na (ureu, kreatinin, mokraćnu kiselinu). Važan deo lečenja bolesnika sa bubrež-nom insuficijencijom je ishrana, jer je korisno smanjiti unos onih materija koje

bubreg ne može da odstrani, a povećati unos onih materija koje se prekomerno gube iz organizma.

Najčešće se bolesnicima sa bubrež-nom slabošću savetuje kontrolisan unos tečnosti, belančevina, natrijuma, kaliju-ma, kalcijuma i fosfora

ZAKLJUČAK

Farmakoterapijski aspekti minerala kod pacijenata na hemodijalizi

16 17


Vitamini – su jedinjena od vitalnog značaja za naše zdravlje. Predstavljaju

organske hranljive materije koje poma-žu da telo koristi hranu koju unosimo u organizam. Oni su apsolutno neophod-ni za funkcije kao što su energija, rast i oporavak. Većinu vitamina telo ne može da proizvede u dovoljnoj količini, Zbog toga se moraju unositi u organizam pu-tem hrane ili putem suplementacije. Vi-tamini su važan deo svačije ishrane, ali su izuzetno važni za bubrežne bolesnike koji su posebno osetljivi na nedostatke vitamina.

Kako su otkriveni vitamini

U kasnim 1800-tim, holandski lekar Kri-stian Eijkman otkrio je da zamenom gla-ziranog pirinča (manje vrednog u sadrža-ju vitamina B1) sa neglaziranim, može da se spreči bolest beri-beri, koja izaziva anemiju i paralizu kod veoma siromašnih ljudi. Tek je 1911. godine poljski hemičar otkrio, koja komponenta neglaziranog pirinča sprečava bolest. Kasimir Funk je shvatio da je to amin, vrsta koja sadrži jedinjenje azota. Obzirom da je od vitalnog značaja za zdravlje, nazvao ga je „vital amine“ ili „vitamin“ kombinujući latinsku reči „vita“, što znači život, i naziv jedinjenja „amino“.

Šta je važno za bubrežne bolesnike

Avitaminoze kod bubrežnih bolesnika se razvijaju postepeno tokom vremena i mogu da se pojave zbog abnormalnog metabolizma bubrega, neadekvatne gastro - intestinalne apsorpcije i gubitka vitami-na, jer se „spiraju“ u toku dijalize. Avitami-noze takođe zavise od faktora kao što su

ishrana, postojeća količina vitamina u telu, životno doba i pol, vreme koje se provodi na dijalizi, i funkcionisanje metabolizma. Zbog toga vitaminske dodatke mora uvek da prepiše vaš lekar, u skladu sa individu-alnim potrebama

Znaci nedostatka

Zbog avitaminoze, može doći do sma-njenja imuniteta, periferne neuropatije (gubitka osećaja), poremećaja metabo-lizma amino kiselina i lipida, blagog skor-buta ili do drugih nepravilnosti u telesnim funkcijama. Najčešći su nedostaci vita-mina koji su rastvorljivi u vodi, kao što su vitamin B i C. Važno da bubrežni bole-snici ne uzimaju prekomernedoze vita-minskih dodataka koji su namenjeni ljudima sa zdravim bubrezima. Hronična bolest bubrega menja potrebe organizma za pojedinim hranljivim materijama, i kada bubrezi prestanu da funkcionišu, neki vitamini mogu da se nagomilaju u štetnim količinama. To znači da je po-trebno ograničiti ili čak da izbegavati određene vitamine. Za pacijente koji su na dijalizi nisu preporučljivi komercijalno dostupni vitaminski dodaci.

Većina ljudi može da obezbedi dovoljnu količinu svih vitamina i minerala tako što će se pridržavati uravnotežene ishrane – ali za bubrežne bolesnike to obično nije do-voljno. Ograničenja u ishrani, slab apetit, neželjeni efekti lekova, gubitak vitamina u toku dijalize, propuštanje obroka zbog obaveza ili bolesti može, s vremena na vreme, prilično da poremeti zdravu ishranu.

Osim toga, bolest bubrega utiče na spo-sobnost tela da proizvodi ili čak da koristi neke hranljive materije, kao što je vitamin D.

Vitamini koje treba izbegavati

Postoje dve vrste vitamina: vitamini koji se rastvaraju u mastima i vitamini koji se rastvaraju u vodi. Vitamini A, D, E i K, koji se rastvaraju u mastima, skladište se u or-ganizmu i imaju tendenciju da se nagomi-lavaju, tako da treba izbegavati njihovo uzimanje, osim ako ih nije prepisao nefro-log. Posebno vitamin A može da se nago-mila do toksičnog nivoa ako se uzima kao svakodnevni dodatak ishrani.

Vitamini koji su potrebni

Vitamini koji se rastvaraju u vodi ne skladište se u organizmu i treba da se do-punjuju.

Da bi bili obezbeđeni sa dodatnim po-trebnim vitaminima rastvorljivim u vodi, obično se prepisuje specijalan vitaminski dodatak za bubrežne bolesnike, koji sadrži ceo skup vitamina B – B1, B2, B6, B12, folnu kiselinu, niacin, pantotensku kiselinu i biotin – plus malu dozu vitamina C. Na-žalost na našem tržistu ne postoji vitamin-ski suplement koji je prilagođen i namenjen bubrežnim bolesnicima i pacijentima koji su na dijalizi. Po nekim autorima koji tvrde da je velika „megadoza“ vitamina C korisna za zdravlje, bubrežni bolesnici po svaku cenu treba da izbegavaju unos velike koli-čine vitamina C. Telo ga razlaže u oksalate koji mogu da se nagomilavaju, da se talože u kostima i zglobovima i da izazovu bol.

Kako vitamin deluju i pomažu telu

Postoje vitamini rastvorni u mastima liposolubini: A, D, E, K i vitamini rastvorni u vodi, hidrosolubilni i to su vitamin C i vitamini B grupe. Svi su naučno otkriveni u prvoj polovini dvadesetog veka.

FARMAKOTERAPIJSKI ASPEKTI VITAMINA KOD PACIJENATA NA HEMODIJALIZI

Vitamin B1 ili TIAMIN iznimno je važan u metabolizmu ugljenih hidrata i amino-kiselina.

Nužan je za normalan rad nervnog sistema, a njegov nedostatak dovodi do bolesti beriberi koja se očituje poremeća-jima centralnog i perifernog nervnog sistema.

Hrana bogata vitaminom B1 su razne žitarice, dok gotova sva hrana kuvanjem gubi taj vitamin. Štetni učinci povećanog unosa nisu poznati, što ne isključuje oprez te pridržavanje unosa preporučenih dnevnih doza.

Preporučene dnevni unos:deca 0,2-1,1 mgmuškarci 1,2-1,5 mgžene 1,1 mgtrudnice 1,4 mgdojilje 1,1 mg

Dodatan unos vitamina B1 pokazao se učinkovitim kod pojave različitih neuro-loških boli, oštećenja srca, gubitka pamće-nja, intenzivnog mentalnog rada prilikom učenja te poremećaja ponašanja.

VITAMIN B1 VITAMIN B2 VITAMIN B3Vitamin B2 ili RIBOFLAVIN je jedan od

nužnih elemenata u temeljnim metabo-ličkim procesima svake ćelije. Deo je fla-voproteina koji su odgovorni za biološke procese poput antioksidativnog delovanja te popravka DNK oštećenja.

Odličan izvor vitamina B2 jesu sirevi i ostali mlečni proizvodi, mahunarke, lisnato povrće, gljive, bademi, paradajz. Povećano izlaganje suncu uništava riboflavin, a prerada hrane kuvanjem ga ne uništava. Poznat je takođe i kao aditiv E101. Štetni učinci povećanog unosa ovog vitamina nisu poznati, što ne isključuje potreban oprez te pridržavanje unosa preporučenih dnevnih doza.

Deficijencije vitamina B2 mogu se poja-viti kod nedovoljnog unosa ili prevelike sekrecije putem urina. Simptomi koji mogu ukazati na mogući nedostatak vitamina B2 su ispucale i crvene usne, posebno u uglovima usana, ulceracije usne šupljine, bolno grlo, oči osetljive na svetlo s poprat-nom svrbeži, anemija, suva i ljuskava koža te opadanje kose. Može se javiti kod osoba koje uzimaju oralne kontraceptive, starijih te obolelih od dijabetesa i hronične bolesti srca.

Preporučen dnevni unos:deca 0,3-1,3 mgmuškarci 1,3 mgžene 1,1 mgtrudnice 1,4 mgdojilje 1,6 mg

Vitamin B3 ili NIACIN, VITAMIN PP pri-sutan je u dva oblika, kao vitameri niacin i nikotinamid. Oba vitamera imaju istu biološku aktivnost pri čemu oba učestvu-ju u izgradnji NAD-a, NADH, NADP-a i NADPH.

Spomenute molekule imaju istu biološ-ku aktivnost i značajnu ulogu u svakoj živoj ćeliji. Za razliku od niacina, nikotinska ki-selina ne uzrokuje pojavu crvenila (najče-šće lica) i ne utiče na metabolizam hole-sterola. Niacin učestvuje u popravci DNK oštećenja te u sintezi steroidnih hormona iz nadbubrežne žlezde.

Pored spomenutog, niacin ima pozitiv-ne učinke kod ateroskleroze budući da snižava ukupni holesterol, trigliceride, razinu LDL kolesterola, a HDL povećava.

Preporučen dnevni unos:deca 9-13 mgmuškarci 19 mgžene 15 mgtrudnice 17 mgdojilje 20 mg

Nedostatak vitamina B3 poznat je pod nazivom pelagra. Iako se retko javlja u ra-zvijenim zemljama, može se javiti kod malnutricije i hroničnog alkoholizma.

Pelagra se očituje kao dijareja, dermati-tis, demencija, upala usne šupljine, stanji-vanje kože, amnezija, delirijum. Unos po-većanih doza niacina (1.6-6 grama dnevno) često uzrokuju pojavu neželjenih reakcija poput crvenila i svrbeži kože, ekcema i osipa, suve kože, hiperglikemije i hiperure-mije. Izrazito visoke doze uzrokuju rever-zibilnu makulopatiju.


18 19


Vitamin B5 ili PANTOTENSKA KISELINA često je prisutan u brojnim preparatima za negu kože i kose, ali u obliku pantote-nola, odnosno provitamina B5.

Sastavni je element koenzima, što ga čini vrlo važnim u brojnim biološkim funkci-jama.

U brojnim multivitaminskim proizvodi-ma nalazi se u stabilnijem obliku pantote-nola i kalcijum pantotenata. Pojedine studije ističu pozitivan učinak kod reuma-toidnog artritisa. Zbog značajnog učinka na obnavljanje kože, posebno kod dijabe-tičkih ulceracija, čest je sastojak brojnih dermatoloških preparata s posebnom namenom.

Preporučen dnevni unos:deca 1,7-3 mgmuškarci 4-5 mgžene 4-5 mgtrudnice 6 mgdojilje 7 mg

Nedostatak vitamina B5 nije poznat, niti neželjeni štetni učinci većih doza od pre-poručenih, što ne znači da isti nisu mogući niti ne isključuje važnost pridržavanja de-finisanih dnevnih potreba.

Vitamin B6 poznat je u obliku tri glavne forme: piridoksin, piridoksal i piridoksa-min. Neophodan je za razvoj ćelija, ade-kvatan rad velikog broja enzima, za sintezu hemoglobina u eritrocitima te pravilan rad imunog i nervnog sistema.

Budući da je odgovoran za prenos kise-onika putem hemoglobina, njegov nedo-statak može ukazati na anemiju, sličnu onoj uzrokovanoj nedostatkom gvožđa.

Učestvuje u održavanju normalne funk-cije timusa, limfnih čvorova i slezine čime omogućuje razvoj belih krvnih ćelija od-govornih za obrambene funkcije našeg organizma.

Preporučen dnevni unos:deca 0,1-1,3 mgmuškarci 1,3-1,7 mgžene 1,3-1,5 mgtrudnice 1,9 mgdojilje 2,0 mg

Nedostatak vitamina B6 je retka pojava, iako se može javiti kod prisutne malnutri-cije. Simptomi hipovitaminoze B6 su der-matitis, glositis, konvulzije i konfuzije.

Pored spomenutog, primena teofilina kod astmatičara može dovesti do smanje-nja pohranjenih zaliha vitamina B6 u našem organizmu.

Nedostatak vitamina B6, uključujući takođe folnu kiselinu i vitamin B12, pove-ćava razinu homocisteina, molekule koja povećava rizik koronarnih bolesti zbog podsticanja ateroskleroznih promena krvnih sudova.

Povećan unos može uzrokovati reverzi-bilnu senzornu neuropatiju ruku i nogu.

Vitamin B7 ili BIOTIN poznat je takođe kao vitamin H što proizlazi iz njegovog pozitivnog učinka na razvoj ćelija kože i kose. U hrani je prisutan kao proteinski kompleks bioktin. Učestvuje kao koenzim u sintezi masti, glikogena i aminokiselina. Naše intestinalne bakterije sposobne su proizvoditi biotin stoga su deficijencije ovog vitamina retke kod ljudi.

Hrana poput lešnika, mesa, žumanceta jajeta i sireva bogata je biotinom, dok belance sirovog jajeta smanjuje apsorpci-ju iz žumanceta.

Preporučen dnevni unos:deca 5-12 mikrogramamuškarci 25-30 mikrogramažene 25-30 mikrogramatrudnice 30 mikrogramadojilje 35 mikrograma

Iako je nedostatak biotina retka pojava, može se javiti kao dermatitis (svrbež očiju, nosa, genitalija), alopecija (opadanje kose), konjuktivitis ili neurološke tegobe (depre-sija, letargija).

Vitamin B9 ili FOLAT, u industrijskoj hrani prisutan kao FOLNA KISELINA, iznimno je važan u formiranju novih ćelija (npr. razvoj fetusa, deteta), DNK, RNK, eritrocita itd.

Važan je u održavanju razine homoci-steina. Bogat izvor folata su lisnato povrće, agrumi i žitarice. Trudnicama, dojiljama i ženama koje planiraju trudnoću savetuje se dodatan unos folne kiseline budući da omogućava pravilan razvoj centralnog nervnog sistema ploda. Dodatni unos pre-poručuje se takođe kod oštećenja jetre, dijalize bubrega, anemije, malapsorpcije te konzumacije većih količina alkohola.

Preporučen dnevni unos:deca 50-100 mikrogramamuškarci 200 mikrogramažene 180 mikrogramatrudnice 400 mikrogramadojilje 200 mikrograma

Dodatan unos folne kiseline zavisi takođe i od primene pojedinih lekova te bi bilo poželjno posavetovati se sa lekarom ili farmaceutom ukoliko koristite navede-ne lekove: antiepileptike (fenitoin, primi-don…), metformin, barbiturate, sulfasala-zin, metotreksat…

Folna kiselina može zamaskirati simp-tome nedostatka vitamina B12 stoga je posebna pažnja potrebna kod ljudi starijih od 50 godina kod kojih je nedostatak vi-tamina B12 česta pojava zbog malapsor-pcije.

Folna kiselina će popraviti stanje anemije, ali ako se ne nadoknadi nedosta-tak vitamina B12 može doći do ozbiljnih oštećenja nervnog sistema. Upravo iz ovog razloga poželjno je uzimati suplemente koji sadrže oba vitamina.

Vitamin B12 ili CIJANOKOBALAMIN, prisutan je u hrani u nekoliko formi vita-mera (cijanokobalamin, hidroksokobala-min, metilkobalamin i adenosilkobalamin). Svi oblici sadrže kobalt te su poznati kao „kobalamini“.

Vitamin B12 učestvuje u sintezi eritro-cita, nukleinskih kiselina te je uključen u razne neurološke funkcije.

Njegova apsorpcija iz hrane zavisi od kiselog želudačanog soka, delovanju pro-tease, kao i od aktivnosti intrinzičkog faktora. Vitamin B12 je prisutan u hrani poput mesa, ribe, jaja, sireva i ostalih mlečnih proizvoda dok ga u hrani biljnog porekla uglavnom nema.

Preporučen dnevni unos:deca 0,7-1,4 mikrogramamuškarci 2,0 mikrogramažene 2,0 mikrogramatrudnice 2,2 mikrogramadojilje 2,6 mikrograma

Do nedostatka vitamina B12 može doći prilikom prisutne perniciozne anemije što podrazumeva autoimunu destrukciju ga-

VITAMIN B5 VITAMIN B6 VITAMIN B7

VITAMIN B9

VITAMIN B12stričkih parijetalnih ćelije koje proizvode intrinzički faktor što čini apsorpciju vita-mina B12 nemogućom.

U medicinskoj primeni su takođe paren-teralni, često intramuskularni, oblici vita-mina B12 kao cijanokobalamin ili hidrok-sokobalamin.

Nedostatak vitamina B12 česta je pojava upravo zbog čestih aklorhidrija kod osoba starijih od 50 godina (slabije delovanje želudačne kiseline), poremećaja probavnog sistema (celijakija, Crohnova bolest), ve-getarijanaca (budući da je vitamin B12 uglavnom prisutan u hrani životinjskog porekla) te kod osoba nakon operativnog zahvata gastrointestinalnog sistema.

Simptomi deficijencije očituju se kao megaloblastična anemija, demencija, slabost, konstipacija, gubitak apetita, upale usne šupljine, slabo pamćenje, nedostatak osećaja u nogama i rukama…

Lekovi poput inhibitora protonske pumpe, antagonista histaminskih H2 re-ceptora i metformin mogu smanjiti apsor-pciju vitamina B12 stoga je u ovakvim slučajevima poželjno pratiti status vitami-na B12 u organizmu.


20 21


Vitamin C ili ASKORBINSKA KISELINA poznat je kao odličan antioksidans koji nas štiti od mogućih štetnih učinaka oksida-tivnog stresa. Fiziološka uloga vitamina C je odraz njegovog redoks kapaciteta, usled čega učestvuje u reakcijama hidroksilacije kao donor elektrona. Zato učestvuje u sintezi kolagena. hrskavice, kostnog tkiva, dentina i krvnih kapilara. Učestvuje u sintezi neurotransmitera noradrenalina i serotonina, hormona kortikosteroida, kao i u sintezi L-karnitina. Vitamin C smanjuje stvaranje nitrozamina (koji su potencijal-ni kancerogeni) i sastavni je deo antioksi-dantne zaštite organizma u procesima inaktivacije slobodnih radikala.

Pored spomenutih učinaka da učestvu-je u izgradnji kolagena, odnosno vezivnog tkiva, time ima važnu ulogu u zaceljivanju tkiva. Omogućuje adekvatnu apsorpciju ne-hem gvožđa koje je prisutno u hrani biljnog porekla.

Skladišti se u organizmu i to posebno u leukocitima pri čemu ima značajnu ulogu u aktivnosti imunog sistema. Osim u leu-kocitima, vitamin C uskladišten je takođe u mozgu, očima, nadbubrežnoj žlezdi i hipofizi.

S obzirom na značajnu ulogu u imunom sistemu te antioksidativnu aktivnost, su-plementi vitamina C doprinose prevenci-ji i lečenju malignih oboljenja, kardiova-skularnih bolesti, katarakte i prehlade.

Vitamin C prisutan je u voću poput agruma, citrusa, nekom povrću, ali se ku-vanjem gubi.

Preporučen dnevni unos:deca 40-45 mgmuškarci 90, pušači 125 mgžene 75, pušači 110 mgtrudnice 80-85 mgdojilje 115-120 mg

Nedostatak Vitamina C može dovesti do skorbuta, bolesti koja se očituje u sla-bijem zaceljivanju rana, smanjenoj sintezi vezivnog tkiva, krvarenjima, upalom desni i ispadanjem zubi, ubrzanim umaranjem, purpurom, bolnim zglobovima, anemijom, depresijom. Brzina nastupanja bolesti zavisi od uskladištenog vitamina C, a može se javiti već nakon mesec dana nedovoljnog unosa.

Vitamin A podrazumeva grupu vitame-ra (retinol, retinal, karotenoidi) koji imaju važnu ulogu u razvoju embriona, imunog sistema te u odvijanju normalne funkcije vida.

Budući da je temelj za formiranje povr-šinskih slojeva kože, membrane respira-tornog, urinarnog i intestinalnog trakta te učestvuje u formiranju ćelija imunogsiste-ma, Vitamin A doprinosi odbrani prilikom ulaska bakterija i virusa u organizam.

Izvori hrane bogati vitaminom A su jetra, mlečni proizvodi, riba, tamno obojeno voće i lisnato povrće.

Preporučen dnevni unos(standardizovano na aktivnostretinola):deca 400-900 mikrogramamuškarci 900 mikrogramažene 700 mikrogramatrudnice 770 mikrogramadojilje 1200-1300 mikrograma

Deficijencije vitamina A mogu se javiti prilikom sprovođenja neadekvatnih dije-ta, konzumiranja većih količina alkohola ili kod pojave nekih bolesti poput celija-kije, Crohnove bolesti, pankreatitisa, dija-reje, nedostatka cinka...

Iako vitamin A ima važnu ulogu u na-šem organizmu, unos megadoza vitami-na A može dovesti do hipervitaminoze i posledičnih štetnih učinaka poput em-brionalnih defekata, abnormalnosti jetre, osteoporoze i poremećaja nervnog siste-ma. Stoga se kod osoba koje konzumiraju veće količine alkohola te osoba s jetrenim poremećajima, hiperlipidemijom i teš-kom proteinskom malnutricijom mogu lako pojaviti toksičnih efekti.

U navedenim slučajevima siguran izvor vitamina A jesu provitamini A odnosno beta karoteni koji su prisutni u hrani bilj-nog porekla.

Vitamin D poznat je često i kao vitamin D3. Za razliku od drugih vitamina, naš organizam može sintetizovati vitamin D3. Sinteza započinje u koži pod delovanjem sunčevog svetla. Rezultat je holekalciferol, koji se kasnije hidroksilira u jetri u kalcidi-ol, a potom u bubrezima u kalcitriol, aktivi oblik vitamina D3.

Vitamin D uključen je u regulaciji razine kalcijuma i fosfora u krvi putem apsorpci-je u gastrointestinalnom traktu te putem učinka na metabolizam kosti. U ovim pro-cesima uključen je takođe i paratiroidni hormon.

Osim glavnog učinka na razvoj kostiju, prevenciju rahitisa kod dece i osteoporo-ze kod odraslih, vitamin D utiče takođe na ćelijski razvoj, proliferaciju i diferencijaciju ćelija, neuromuskularnu i imunološku funkciju te smanjenje upalnih reakcija.

Vrlo bogati izvori vitamina D su masne ribe (tuna, losos) i riblje ulje. Gljive sadrže takođe vitamin D u formi ergokalciferola ili vitamin D2 koje se potom metaboliše u našem organizmu u aktivni oblik kalcitriol.

Iako ga ljudski organizam može proizve-sti, vitamin D nije prisutan u majčinom mleku u količini potrebnoj za razvoj deteta stoga je neophodan dodatni unos, najče-šće putem primene kapi holekalciferola.

Preporučen dnevni unos:deca 10 mikrograma ili 400 i.j.muškarci 10 mikrogramažene 10 mikrogramatrudnice 10 mikrogramadojilje 10 mikrograma

Pojedini lekovi utiču na metabolizam vitamina D i na njegovu razinu u našem organizmu, stoga u slučaju primene nave-denih lekova, poželjno je savetovati se s lekarom o dodatnoj primeni suplemenata vitamina D: kortikosteroidi, lekovi koji smanjuju apsorpciju masti (orlistat, hole-stiramin), antiepileptici (fenitoin, fenobar-biton).

Uprkos čestoj potrebi za dodatnim unosom Vitamina D, neophodno je pridr-žavati se preporučenih dnevnih doza budući da povećani unos može dovesti do stanja hiperkalcemije s posledičnim štetnim učincima na organizam.

Vitamin E poznat je u nekoliko oblika, kao tokoferoli i tokotrienoli. Jedini aktivni oblik kojeg može iskoristiti naš organizam je alfa- tokoferol. Vitamin E je jedan od najvažnijih antioksidanasa. Takođe poka-zuje antiinflamatorni učinak, pozitivano delovanje u sprečavanju ateroskleroze i podsticanju aktivnosti imunog sistema. Bogati izvori su razne klice, orasi, biljna ulja te zeleno lisnato povrće.

Budući da sprečava stvaranje krvnih ugrušaka, povećani unos vitamina E može dovesti do krvarenja, stoga je poseban oprez nužan prilikom uzimanja lekova koji utiču na koagulaciju krvi ili kod prisutne deficijencije vitamina K. Primena hemo-terapije i ostalih lekova za lečenje karcino-ma, često isključuje primenu vitamina E koji u tom slučaju umanjuje delovanje antikancerogenih lekova.

Kod istovremene primene vitamin E u kombinaciji s ostalim antioksidansima poput vitamina C, selena i betakarotena smanjuje pozitivan rast HDL holesterola kod osoba koje uzimaju simvastatin i niacin.

Preporučen dnevni unos:deca 4-15 mg ili 4-15 i.jmuškarci 15 mgžene 15 mgtrudnice 15 mgdojilje 19 mg

Vitamin K poznat je u dva oblika, K1 (filokinon) i K2 (menakinon). Zahvaljuju-ći crevnim bakterijama naš organizam je sposoban je sintetizovati vitamin K2, te su stanja deficijencije ovog vitamina retka pojava, iako se može javiti kod pojedinih oštećenja gastrointestinalnog sistema ili poremećaja crevne mikroflore. Pored spo-menutih oblika, postoje i sintetski oblici K3, K4 i K5.

Vitamin K uključen je u sintezu proteina koji učestvuju u procesima koagulacije krvi te je takođe uključen u pojedine metabo-ličke procese kosti i nekih tkiva. Izvori vi-tamina K su zeleno lisnato povrće te voće poput kivija i avokada.

Deficijencije ovog vitamina su retka pojava iako se mogu pojaviti u slučaju oštećenja jetre, cistične fibroze, upalne bolesti creva ili u slučaju operativnog zahvata gastrointestinalnog trakta.

Kod primene lekova koji utiču na zgru-šavanje krvi potreban je dodatan oprez pri unosu suplemenata koji sadrže vitamin K ili pri konzumaciji hrane koja je bogata ovim vitaminom.

Preporučen dnevni unos:deca 15-30 mikrogramamuškarci 80 mikrogramažene 60 mikrogramatrudnice 65 mikrogramadojilje 65 mikrograma

VITAMIN C

VITAMIN A

VITAMIN D

VITAMIN E VITAMIN K

VAŽNOST VITAMINA U DIJALIZI

Pacijenti na dijalizi treba da unose više vitamina

Dnevne potrebe za vitaminima kod pacijenata na dijalizi

Vitiamin (B1) ............................1,5mg riboflavin (B2) .................1,2- 1,7mg piridoksin (B6) .........................10 mg Vitamin B12 ...2 nanograma /dan Vitamin C ..........................90mg/danFolna kiselina ....................1 mg/dan Pantotenska kiselina .4-7 mg/dan Biotin ......30-100 nanograma/dan Vitamin E ..........potrebna količina je nepoznata Vitamin A .........ne treba dodavati Vitamin K .........ne treba dodavati


22 23


Zašto su potrebe vitamina kodpacijenata na dijalizi različite?

Postoje četiri razloga zašto pacijenti na dijalizi treba da unose više vitamina

Pacijenti sa oštećenjem bubrega moraju da paze na ishranu. Njihova ishrana je ogra-ničena u mlečnim proizvodima, voću i povrću. Voće i povrće su bogati u B vita-minima, ali i kalijumom. Tako da je ishrana mora da bude ograničena. Tipična ishrana za pacijente na HD siromašna je u B kom-pleks vitaminima. Takođe, mnogi pacijen-ti jedu loše zbog gubitka apetita ili nedo-statka motivacije u pripremi za odgovarajuću dijetu .

Bolesti bubrega može da proizvede “ure-mične toksine” koji ometaju apsorpciju ili aktivnost nekih vitamina. Normalno, ure-mični toksini se filtriraju kroz bubrege, ali kada su bubrezi oštećeni, oni su prisutni u većoj količini od normalnih vrednosti.

Lekovi za druge bolesti mogu da ometaju apsorpciju i aktivnost nekih vitamina. Na primer antibebi pilule ili alkohol mogu da ometaju pravilnu apsorpciju.

Hemodijalizom se uklanjaju hidrosolu-biln vitamini koji moraju da se nadokna-đuju

Koji vitamini su važniza bubrežne pacijente,a koji vitamini su štetni?

Vitamin A i beta karoten su važni za dobar vid .

y Za pacijente na HD bubrega, vita-min A ne dijalizira, i teži da bude prisutan u telu u većoj od normal-nih vrednosti. Previše vitamina može dovesti do hipervitminoze ili toksič-nosti. Pacijenti na HD ne treba da koriste suplemente sa vitaminom A. Mnogi multivitamini imaju pre-terano velike količine vitamina A. Ne postoje studije o upotrebi beta karotena kod pacijenata oštećenjem bubrega, ali neke studije su pokazale da suplementacija sa beta karotenom može da bude potencijalno štetna za osobe sa normalnom funkcijom bu-brega

Vitamin E je važan u imunom odgo-voru.

y antioksidans y Takođe je uključen u zgrušavanje krvi. y Vitamin E je još jedan vitamin koji ne dijalizuje.

y Budući da je nivo vitamina E visok kod pacijenata na HD, suplementi nisu neophodni.

Mišićni grčevi koji nastaju u toku HD moguće je lečiti lekovima poput karniti-na, hinidina, oksazepama i vitaminom E u kombinaciji sa vitaminom C.

Vitamin DVitamin D je važan za rast kostijuPomaže telu da apsorbuje kalcijum i

fosfor, a depozite ovih minerala reguliše paratireoidni hormon

Aktivan oblik vitamina D se sintetiše u bubrezima. Pacijenti na dijalizi ima-ju male količine aktiviranog vitamina D i treba ga dopuniti . Kalcijum se mora dati zajedno sa vitaminom D ili vitamin ne može da uradi svoj posao .Nivo kalci-juma mora biti pažljivo praćen . Ako se previše kalcijuma apsorbuje , lekar često zaustavlja dodatke vitamina D . Kalcijum karbonat je dobra dopuna za kalcijum i kontrolu fosfora.

Folna kiselina, vitamin B6 i B12 su veoma važni vitamini koji deluju zajed-no na promociji razvoja crvenih krvnih zrnaca. Takođe, čini se da kontrolišu je-dinjenje poznat kao homocistein, koji je identifikovan kao mogući faktor rizika za bolesti srca i moždanog udara. Pacijenti na dijalizi imaju povećane potrebe za fol-nom kiselinom i vitaminom B6.

y Potrebno je najmanje 800 mcg do 1 mg ili više folne kiseline i 10 mg ili više vitamina B6 svakodnevno.

y Vitamin B12 treba uzimati u preporu-čenim dnevnim količinama

Mnogi ljudi veruju u uzimanje velike količine vitamina C. To može biti dobro

za zdrave, ali velike doze nisu preporuče-ne za pacijente na HD.

Većina preparata sadrži najmanje 250 mg , a neki sadrže i do 500 mg vitamina C. Ovo je prekomerna količina za pacijente sa oštećenjem bubrega.

Razlog zašto, ima veze sa jedinjenjem koje se zove oksalat. Bubrežni pacijenti već imaju visok nivo oksalata , a previše vitamina C ga povećava .

Oksalat se akumulira u krvi i ne dijalizu-je. Oksalatni kristali se mogu formirati u kostima i glatkim mišićima, uključujući srce, izazivajući slabost mišića i gubitak funkcije. Artritis je još jedna potencijalna posledica oksalatne akumulacije .

HD pacijenti bi trebalo da konzumiraju preporučenu dnevnu količinu vitamina C, što je 60 mg, ali ne i više

Nizak dijetetski unos vitamina C je moguć, jer vitamin C delom metaboliše do oksalata, koji može da se akumulira u tkivima te kliničari preporučuju dozu 60-100 mg / dan, koja ne može da bude optimalna, jer se tokom jedne dijalize, može ukloniti nekoliko stotina mg vita-mina C. [1,2]

Morena M, Cristol JP, Bosc JY et al. Con-vective and diffusive losses of vitamin C during haemodiafiltration session: acon-tributive factor to oxidative stress in hae-modialysis patients. Nephrol Dial Tran-splant 2002; 17: 422–427

Bohm V, Tiroke K, Schneider S et al. Vi-tamin C status of patients with chronic renal failure, dialysis patients and patients after renal transplantation. Int J Vitam Nutr Res 1997; 67: 262– 266

Pojava rasprostranjenog nedostatka vi-tamina C kod pacijenata na HD, poziva na sve veću pažnju na ovaj klinički problem.

VAŽNOST VITAMINA C I BKOMPLEKSA U HEMODIJALIZI

y Neophodno je uzimanje većih količi-na vitamina B-kompleksa, bilo u vidu tableta Beviplexa i Oligovita, bilo pu-tem namirnica. zbog brojnih lekova koje pacijenti piju,

y savetuje se da se vitamini B kom-pleksa daju kao injekcije na kraju dijalize, ubacivanjem preko igle u venski deo sistema.

y Neophodno je uzimanje folne kiseli-ne u vidu tableta.

y Uzimanje vitamina C u vidu tableta se kod bolesnika na dijalizi ne pre-poručuje bez dogovora sa lekarom. Razlog za to su brojni problemi vezani za želudac kod uremičnih bolesnika. On se uglavnom nado-knađuje putem ishrane.

y Preporučuje se primena vitamina C kao ampuliranog leka koji se daje na kraju dijalize

DOPPS Evaluacija (2004) pokazala je smanjenje od 16% za relativni rizik smrt-nosti kod pacijenata koji primaju vitami-ne rastvorljive u vodi.

Fissell, R. B., et al. International Variati-ons in Vitamin Prescription and Associa-tion with Mortality in the Dialysis Outco-mes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal Kidney Disease (2004) 44: 293-299

EBPG Uputstvo o ishrani (2007) prepo-ručuje da se vitamini rastvorljivi u vodi dopunjuju svim pacijenatima na HD.

Fouque, D., et al. EBPG Guideline on Nu-trition. Nephrology Dialysis Transplantati-on (2007) 22 (Suppl 2): ii45-ii87

European Best PracticeGuidelines on Haemodialysis

Guideline 4.1.1 Water soluble vita-mins

• Thiamine (Vitamin B1) A daily supplement of 1.1 - 1.2 mg thiamin hydrochloride is recommended.

• Riboflavin (Vitamin B2) A daily supplement of 1.1 - 1.3 mg is re-commended.

• Pyridoxine (Vitamin B6) A daily supplement of 10 mg as pyridoxine hydrochloride is recommended.

• Ascorbic Acid (Vitamin C) A da-ily supplement of 75 - 90 mg is re-commended.

• Folic Acid (Folate, Vitamin B9) A daily supplement of 1 mg folic acid is recommended.

• Cobalamin (Vitamin B12) A daily supplement of 2.4 μg vitamin B12 is recommended.

• Niacin (Vitamin B3, Nicotinamide, Nicotinic acid, Vitamin PP) A daily

supplement of 14 - 16 mg niacin is re-commended.

• Biotin (Vitamin B8) A daily supple-ment of 30 μg biotin is recommen-ded.

• Pantothenic acid (Vitamin B5) A daily supplement of 5 mg pantothe-nic acid is recommended.

Zaključak Kod pacijenata s hroničnom renalnom insuficijencijom, a koji se leče prime-

nom hemodijalize postoji niz teškoća s kojima se svakodnevno susrećuPotrebno je savetovati pacijente o unosu hrane i tečnosti, edukovati ih o even-

tualnim komplikacijama prevelikog ili premalog unosa određenih vitamina i dru-gih materija u organizam. Kod pacijenata postoji različita potreba za energetskim unosom. To zavisi od njihove konstitucije, stepenu uhranjenosti i patofiziologiji bolesti, tj. o stepenu bubrežne insuficijencije.

Svakako treba pratiti pacijenta, tj. njegov fizički status, status uhranjenosti, kontro-lisati laboratorijsko-biohemijske parametre. Posebno je važno da pacijenti uzimaju propisanu terapiju kako bi simptomi bolest bili pod kontrolom i kako ne bi bilo ne-željenih komplikacija koje mogu biti pogubne.


24

MART 2017

Dipl. Pharm. JASMINA VUKŠA Farmakoterapijski aspekti ... nefro 44.pdf · farmakognozija. Oblasti interesovanja su joj istraživanje farmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim

Documents