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DIPARTIMENTO DIPARTIMENTO CHIRURGICO CHIRURGICO
Direttore: Dott. Alberto PulgaDirettore: Dott. Alberto Pulga
Ausl FerraraAusl Ferrara
ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010
SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi
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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Incident Reporting
DATI Azienda USL di Ferrarada giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009schede generali di tutti i dipartimenti
( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia)
TOTALE SEGNALAZIONI 500:- 2008 n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)
- 2009 n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011
TOTALE SEGNALAZIONI 189
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1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno
2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio
3. UO Ortopedia Argenta
4. UO Ortopedia Cento/Bondeno
5. UO Ortopedia Comacchio/Delta
6. UO Urologia Cento/Delta
6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR5 strutturate in moduli organizzativi:
SEGNALANO TUTTE LE UU.OO.
AFFERENTI AL DIPARTIMENTO
2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE
RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA
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MACROSTRUTTURAUU.OO. 2008 2009 2010 totale
CHIRURGIAARGENTA 14 6 16 36CHIRURGIA CENTO - BONDENO 7 5 5 17
CHIRURGIADELTA - COMACCHIO 4 14 24 42ORTOPEDIAARGENTA 4 5 16 25ORTOPEDIACENTO - BONDENO 7 / 9 16ORTOPEDIADELTA - COMACCHIO 5 9 8 22UROLOGIACENTO - DELTA 2 7 16 25
totale 43 46 94 183
NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI 01.06.2008 – 31.12.2010
…...........189 al 31.01.2011
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CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO
Dipartimento Non segnalato
Medico Medico in formazione/
specializzando
Infermiere/caposala
Tecnico sanitario
Altro Totale
Chirurgico (ospedaliero)
12 31 0 146 0 0 189
Totale 12 31 0 146 0 0 189
UO Chirurgia Argenta
UO Chirurgia Cento/Bon-
deno
UO Chirurgia Delta/Co-macchio
UO Ortopedia Argenta
UO Ortopedia Cento/Bon-
deno
UO Ortopedia Comacchio/
Delta
UO Urologia Cento/Delta
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
3%
38%
6%0% 9% 0% 6%
42%
8%
43%
46%
29%
50% 44%
50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
CHI SEGNALA 2008 - 2010
Non segnalato
Medico
Infermiere/caposala
Totale
U.O.
CH
I S
EG
NA
LA
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TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE
UO
Ort
oped
ia A
rgen
taT
otal
e
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
22
8
12
11
3
15
10
81 22%
1
13
4
1
2
2
1
24 6%
32
24
44
25
17
22
25
189 50%
TIPO DI PRESTAZIONE
Non segnalato
Ricovero ordinario
Ricovero in urgenza
Altro
Intervento chirurgico
Totale
UNITA OPERATIVE
TIP
OL
OG
IA D
I P
RE
ST
AZ
ION
E
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CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010
STRUTTURA COMPLESSA Ritardo
Inesattezza/Inadeguatezza
Omissione
Altri Eventi
Totale
UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA 2 8 1 21 32
UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO 1 7 2 14 24
UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO 0 16 6 22 44
UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA 12 7 2 4 25
UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO 3 4 1 9 17
UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO 2 3 5 12 22
UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA 1 12 5 7 25
TOTALE 21 57 22 89 189
Page 8
CATEGORIA MACROEVENTI
2008 - 2010
CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010
Ritardo Inesattezza/InadeguatezzaOmissione Altri Eventi
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
altri fattori; 28; 55%
omissione; 8; 15%
Inesattezza/inadeguatezza; 8; 15%
Ritardo; 8; 15%
Ritardo Inesattezza/inadeguatezza omissione altri fattori
CATEGORIA MACROEVENTI
2008 - 2009IN DIMINUZIONEOMISSIONERITARDO
Page 9
0
1
2
3
4
5
6
7
524%
524%
15%
314%
733%
MACROEVENTO RITARDO
Ritardo di procedura diagnostica
Ritardo di procedura chirurgica
Ritardo di preparazione/prescrizione/somministrazione farmaco
Ritardo di prestazione assistenziale
Ritardo di procedura terapeutica
RITARDOPROCEDURA
DIAGNOSTICAPROCEDURA CHIRURGICA
PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/
SOMMINISTRAZIONEFARMACO
PREPARAZIONEASSISTE4NZIALE
PREPARAZIONETERAPEUTICA
Totale
Totale 5 5 1 3 7 21
RITARDO
2008- 2010
6%(2008 -200915%)
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INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
2008 – 201025%
2%
37%
19%12%
9%
16%5%
INESATTEZZA/INADEGUATEZZA 2008 -2010
Inadeguata procedura diagnostica
Inadeguata procedura chirurgica
Inadeguata preparazione/prescrizione/somministrazione farmaco
Inadeguata prestazione assistenziale
Inesattezza di paziente/lato/sede
Inadeguata postura/decubito-(con o senza lesione)
Inadeguata procedura terapeutica
Inadeguato uso di dispositivo/apparecchiatura
DIPARTIMENTO CHIRURGICO24% 13%
13%
13%
37%
0%
0%
di procedura diagnostica di procedura chirurgicadi preparaz/prescriv/somminis famaci di prestaz assistenzdi procedura terapeutica di paziente/lato/sedepostura/decubito
INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
2008 – 200915%
Page 11
0
1
2
3
4
5
6
7
9% 32% 27% 7 32%
OMISSIONE
Mancata procedura diagnostica
Mancata procedura chirurgica
Mancata preparazione/pre-scrizione/somministrazione farmaco
Mancata prestazione assis-tenziale
Mancata procedura terapeutica
DIPARTIMENTO CHIRURGICO37%
13%37%
0%13%
mancata procedura diagnosticamancata procedura chirurgicamancata preparaz/prescriv/somminis famacimancata prestaz assistenzmancata procedura terapeutica
OMISSIONE2008 – 2010
6%
OMISSIONE2008 – 2009
15%
Page 12
0
10
20
30
40
50
60
64%
25%
ALTRI EVENTI
Infezione
Malfunzionamento di dispositivo/apparecchiatura
Caduta
Reazione da farmaci
Evento collegato a somm. sangue
Altro evento
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
25%0%
7%
57%
11%0%
INFEZIONEMALFUNZIONAMENTODISPOSITIVI/APPARECCHIATURECADUTAREAZIONE DA FARMACIEV. COLLEGATO A SOMM. SANGUEALTRO EVENTO
ALTRI EVENTI
2008 – 200955%
ALTRI EVENTI
2008 – 201063%
Page 13
EVENTI SENTINELLA
2010
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
9096%
44%
presenza eventi sentinella
2010
SìNo
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
50%
25%
25%
tipologia eventi sentinella 2010
4 - Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteri-ori procedure
3 - Errata procedura su paziente corretto
2 - Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Page 14
FATTORI CONTRIBUENTI
11513%
19823%
12414%
43750%
FATTORI CONTRIBUENTI
Fattori legati al paziente Fattori legati al personaleFattori legati al sistema Totale
Page 15
0
5
10
15
20
25
30
35
25% 26%30%
6%
13%
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
Condizioni generali precarie
Non cosciente / scarsamente orien-tato
Poca/mancata autonomia
Barriere linguistiche/culturali
Mancata adesione al progetto terapeutico
0
10
20
30
40
50
10%6% 11% 24% 17% 13% 16% 1% 2%
FATTORI LEGATI AL PERSONALE
Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Fatica/stress
Presa scorciatoia/regola non seguita Mancata/inesatta lettura document/etichetta
Mancata supervisione Scarso lavoro di gruppo
Mancata verifica preventiva Inadeguate conoscenze/inesperienza
Mancata/inadeguata comunicazione al paziente
PAZIENTE
PERSONALE
Page 16
6%2%
1%3%
9%
9%
4%
16%
34%
7%
2%
1%6%
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
Staff inadeguato/insufficiente
Insufficiente addestramento/inser-imento
Gruppo nuovo/inesperto
Elevato turn-over
Scarsa continuità assistenziale
Mancato coordinamento
Protocollo/procedura inesistente/ambigua
Insuccesso nel far rispettare protoc./procedura
Mancata/inadeguata comunicazione
Mancanza/inadeguatezza attrezzature
Mancata/inadeguata manutenzione at-trezzature
Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo
Ambiente inadeguato
FATTORI SISTEMA
Page 17
CAUSE CAUSE EVENTOEVENTO
TOTALE TOTALE SEGNALAZIOSEGNALAZIO
NI 189NI 189
Struttura ComplessaAltri fattori Totale
UO Chirurgia Generale Argenta 11 14 24 23 72
12 11 14 1653
7 22 21 2474
UO Ortopedia Argenta 5 28 7 12 52
UO Ortopedia Cento/Bondeno 4 20 20 10 54
UO Ortopedia Comacchio/Delta 3 16 3 12 34
UO Urologia Cento/Delta 1 10 16 7 34
Totale 43 121 105 104 373
Am biente e tecnologia
Errori organizzativi
Errori um ani (errori attivi)
UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno
UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio
0
20
40
60
80
100
120
140
12%
32%28% 28%
MACROCAUSE 2008 - 2010
Ambiente e tecnologia
Errori organizzativi
Errori umani (errori attivi)
Altri fattori
DATI DIPARTIMENTO CHIRURGICO16; 15%
40; 36%24; 22%
29; 27%
Ambiente e tecnologia Errori organizzativi
Errori umani Altri fattori
MACROCAUSE 2009 - 2009
Page 18
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
44%
23%
33%
AMBIENTE E TECNOLOGIA
Di costruzione, installazione o nei materiali
Di design (progettazione e pianificazione)
Esterni
0 10 20 30 40 50 60
12%
27%
50%
9%
2%
ERRORI ORGANIZZATIVI
Cultura
Priorità della gestione (in-terna)
Passaggio delle conoscenze e informazioni
Protocolli e procedure
Esterni
AMBIENTE E TECNOLOGIA
12%
ERRORI ORGANIZZATIVI
32%
Page 19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
10%
2%
5%
1%
7%
46%
17%
12%
ERRORI UMANI
Ruled-based Vigilanza
Ruled-based Azioni
Ruled-based Verifica
Ruled-based Coordinamento
Ruled-based Qualificazione
Skill-based
Knowledge-based
Esterni
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
80%
20%
ALTRI FATTORI
Fattori inclassificabili
Fattori correlati al paziente
ERRORIUMANI
28%
ALTRIFATTORI
28%
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LIVELLI ESITO EVENTI 1 2 3 4 5 6 7 8 tot
Chirurgia Argenta 4 4 8 8 5 3 0 0 32
Chirurgia Cento/Bondeno 14 5 1 0 0 3 1 0 24
Chirurgia Delta/Comacchio 4 11 9 10 3 4 2 1 44
Ortopedia Argenta 20 4 0 1 0 0 0 0 25
Ortopedia Cento/Bondeno 7 4 3 0 1 2 0 0 17
Ortopedia Comacchio/Delta 11 6 2 2 0 1 0 0 22
Urologia Cento/Delta 5 8 8 1 1 1 1 0 25
Totale 65 42 31 22 10 14 4 1 189
0
10
20
30
40
50
60
70
34%
22%16%
12%5% 7% 2% 1%
LIVELLO ESITI
Livello 1 Livello 2Livello 3 Livello 4Livello 5 Livello 6Livello 7 Livello 8
Page 21
Distribuzione Livello Degli Eventi
18
1310
3 2 3 2 1
0
5
10
15
20
Liv
ello
1
Liv
ello
2
Liv
ello
3
Liv
ello
4
Liv
ello
5
Liv
ello
6
Liv
ello
7
Liv
ello
8
2008 - 2009
2008 - 2010DATI AUSL
0
10
20
30
40
50
60
70
34%
22%
16%
12%
5%7% 2% 1%
LIVELLO ESITI
Livello 1Livello 2Livello 3Livello 4Livello 5Livello 6Livello 7Livello 8
0
20
40
60
80
100
120
11561% 74
39%
ESITO MAGGIORE - ESITO MINORE/189 SEGNALAZIONI
Esito Minore (fino al livello 4)
Esito Maggiore (livello 5 o supe-riore)
Page 22
ORARIO EVENTI
1011 11
2
64
02468
1012
h 7
- h
11
h 1
1 -
h 1
5
h 1
5 -
h 1
9
h 1
9 -
h 2
3
h 2
3 -
h 0
3
h 0
3 -
h 0
7
PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO2008 -2009
0 5 10 15 20 25
23%
26%
20%
10%
6%
5%
10%
ORARIO EVENTI 2010
Non segnalato ore 03 - 07 ore 23 - 03
ore 19 - 23 ore 15 - 19 ore 11 - 15
ore 07 - 11
Page 23
CRITITICITA' PIU' FREQUENTI2008 -2009
ALTRE CAUSE – CADUTE 29
INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5
MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4
INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4
RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3
INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3
2010
ALTRE CAUSE – CADUTE 24
INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15
RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6
INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6
MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6
INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5
MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4
Page 24
CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010
1)CADUTA
1) GESTIONE DEL FARMACO
1) PRESTAZIONE ASSISTENZIALE
1) PROCEDURA TERAPEUTICA
Page 25
ERRORI Più FREQUENTIERRORI
ORGANIZZATIVI
PROTOCOLLIE
PROCEDURE2008 -09 15/57
2010 20/64
PASSAGGIO DELLE CONSEGNEE DI INFORMAZIONIE COMUNICAZIONE
2008- 09 27/57 2010 31/64
DAL 2010PRIORITA
DELLA GESTIONE7/64 ERRORI
UMANII
RULED- BASED VERIFICA,AZIONE, VIGILANZA
2008 -2009 17- 8- 6 /472010 32 – 9- 7 / 54
DAL 2010 RULED – BASE DI
COORDINAMENTO 4/47
PROTOCOLLIE
PROCEDURE2008 -09 15/57
2010 20/64
ALTRI FATTORI
LEGATI AL PAZIENTE
2008 -2009 43/522010 38/49
Page 26
CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE
1
3Mancato Mancato
rinnovo della rinnovo della passwordpassword
Mancato Mancato rinnovo della rinnovo della
passwordpassword
Mancata Mancata chiusura chiusura
dell’eventodell’evento
Mancata Mancata chiusura chiusura
dell’eventodell’evento
Scarsa Scarsa descrizione descrizione dell’eventodell’evento
Scarsa Scarsa descrizione descrizione dell’eventodell’evento2
Page 27
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICONON SOLO INCIDENT REPORTING
2008 - 2010
1) 10 RCA
- (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto)
2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA
- introduzione di una check -list preoperatoria,
- revisione foglio unico di terapia
- standardizzazione profilassi antibiotica
- opuscolo informativo utente
Page 28
WORK IN PROGRESS 2011..............
1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR)
2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA
CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA
CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO
ORTOPEDIA CENTO
ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE)
3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE
Page 29
LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI.
Thomas Mann
SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ.Demostene
grazie per l’ascoltograzie per l’ascolto