Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 1 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 188 / 159 /117.5/2017 TENTANG PENYUSUNAN STANDAR PEDOMAN TEKNIS PEMBERIAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI DI JAWA TIMUR KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA TIMUR Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengapresiasi dan memotivasi atas dedikasi prestasi yang telah diraih oleh para pelaku olahraga di Jawa Timur, maka Pemerintah Provinsi Jawa Timur perlu memberikan Penghargaan Pelaku Olahraga berprestasi di Jawa Timur ; b. bahwa sehubungan maksud tersebut pada huruf a, perlu menyusun Standar Pedoman Teknis Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi Di Jawa Timur Tahun 2018 dengan Keputusan Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur. Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA Jl. Kayon No. 56 Telp. (031) 5345507 Fax. (031) 5345508 e-mail: [email protected], http://dispora.jatimprov.go.id S U R A B A Y A -60271
35
Embed
DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA - dispora.jatimprov.go.id · dan komptensi sebagai pelatih. D.3.2 Wasit/Juri Wasit/juri yang akan diberikan penghargaan pada Tahun 2018 oleh pemerintah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 1
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 188 / 159 /117.5/2017
TENTANG
PENYUSUNAN STANDAR PEDOMAN TEKNIS
PEMBERIAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR
KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA TIMUR
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengapresiasi dan memotivasi
atas dedikasi prestasi yang telah diraih oleh para
pelaku olahraga di Jawa Timur, maka Pemerintah
Provinsi Jawa Timur perlu memberikan Penghargaan
Pelaku Olahraga berprestasi di Jawa Timur ;
b. bahwa sehubungan maksud tersebut pada huruf a,
perlu menyusun Standar Pedoman Teknis Pemberian
Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi Di Jawa
Timur Tahun 2018 dengan Keputusan Kepala Dinas
Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA Jl. Kayon No. 56 Telp. (031) 5345507 Fax. (031) 5345508
e-mail: [email protected], http://dispora.jatimprov.go.id S U R A B A Y A -60271
Klub/Perkumpulan Olahraga. Dengan surat pengantar yang
ditanda tangani oleh kepala/ketua Dinas yang menangani
olahraga dengan distempel basah serta mengisi daftar
isian dan merekap usulan.
1.3. Setiap daerah/kabupaten/kota diperbolehkan mengusulkan
lebih dari 1 orang dari masing-masing kategori.
1.4. Calon yang diusulkan adalah yang belum pernah menerima
penghargaan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur (Dispora
Prov.Jatim) kecuali dengan prestasi level yang lebih tinggi.
1.5. Setiap calon yang diusulkan harus membuat
biografi/narasi/cerita singkat tentang sejarah/asal mulanya
menggeluti bidang olahraganya.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 16
1.6. Semua dokumen pendukung/pelengkap seperti Fotokopi
piagam/sertifikat serta foto-foto kegiatan dilampirkan dalam
bentuk dijilid rapi
1.7. Yang Masuk Nominasi/peraih penerima penghargaan
dimaksud adalah yang mempunyai prestasi tertinggi.
1.8. Calon Penerima penghargaan dapat diajukan/diusulkan oleh
Tim Penilai atas masukan dari pejabat/lembaga keolahragaan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
2. Persyaratan Khusus
A. OLAHRAGAWAN (ATLET AMATIR DAN ATLET DIFABLE)
Penghargaan bagi Atlet Berprestasi yang diberikan adalah
berupa uang pembinaan, PIN serta Piagam dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur. Adapun kriteria dan persyaratan bagi
calon penerima penghargaan bagi atlet Berprestasi adalah
sebagai berikut :
A. 1 Kreteria Calon penerima penghargaan bagi atlet
berprestasi harus memiliki prestasi nyata sesuai
dengan cabang olahraganya yang dibuktikan dengan
perolehan sertifikat / piagam, medali / juara.
A. 2 Kriteria Calon Penerima penghargaan masih aktif
sebagai atlet Jawa Timur, yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari salah satu organisasi
(KONI/FORMI/NPC Provinsi, Pengprov/Pengda Cabang
Olahraga, KONI/ FORMI/NPC kab/kota,
Pengkab/Pengkot, Klub/Perkumpulan Olahraga).
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 17
A. 3 Kriteria Prestasi untuk atlet adalah Minimal pada
kejuaraan/event Nasional (Kejuaraan Nasional/PON)
dengan meraih medali emas/Juara I sedangkan pada
event internasional (Regional/Asia/ Dunia) baik single
event maupun multievent minimal mendapat
medali/juara ;
A.4 Persayaratan Administrasi yang harus dilengkapi dan
dikirim oleh Atlet berprestasi calon penerima
penghargaan adalah sebagai berikut:
A.4.1 Mengisi formulir isian biodata (terlampir);
A.4.2 Melampirkan fotokopi KTP/Tanda pengenal
lainnya dan NPWP ;
A.4.2 Diusulkan melalui surat pengantar secara
kolektif yang diajukan oleh Dinas yang
menangani Olahraga ;
A.4.3 Melampirkan Surat keterangan/rekomendasi
sebagai Atlet Jawa Timur aktif yang
ditandatangani oleh KONI/FORMI/NPC Provinsi,
Pengprov/Pengda Cabang Olahraga, KONI/
FORMI/NPC kab/kota, Pengkab/Pengkot,
Klub/Perkumpulan Olahraga.
A.4.4 Bukti pendukung seperti foto copy
piagam/sertifikat, foto-foto kejuaraan/ kegiatan
harus dilampirkan dalam bentuk dijilid.
A.4.5 Wajib membuat cerita singkat/riwayat
singkat/sejarah singkat awal mulanya
perjalanan menjadi seorang atlet.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 18
B. PEMBINA OLAHRAGA
Penghargaan bagi Pembina olahraga yang berjasa atau yang
telah melakukan pembinaan dan pengembangan olahraga
serta memajukan atau memassalkan olahraga di tingkat
daerah, nasional maupun internasional. Penghargaan
tersebut diberikan berupa Piagam penghargaan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Adapun kriteria dan
persyaratan bagi calon penerima penghargaan bagi Pembina
Olahraga adalah sebagai berikut:
B.1 Kriteria Calon penerima penghargaan bagi Pembina
atau Pengerak atau Tokoh olahraga adalah telah
memperlihatkan aktifitasnya sekurang-kurangnya 3
(Tiga) Tahun secara terus-menerus dalam
menggerakkan masyarakat untuk berolahraga dan
memberikan dukungan baik berupa moral maupun
material dalam setiap kegiatan olahraga ;
B.2 Kriteria Calon Penerima penghargaan bisa sebagai
bapak asuh atau peduli dalam pembinaan cabang
olahraga tertentu maupun multi cabang ;
B.3 Persayaratan Administrasi yang harus dilengkapi dan
dikirim oleh pembina olahraga calon penerima
penghargaan adalah sebagai berikut:
B.3.1 Mengisi formulir isian biodata (terlampir)
B.3.2 Melampirkan fotokopi KTP/Tanda pengenal
lainnya dan NPWP ;
B.3.3 Diusulkan melalui surat pengantar secara
kolektif yang diajukan oleh Dinas yang
menangani Olahraga.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 19
B.3.4 Membuat cerita singkat/riwayat singkat
/sejarah singkat awal mulanya perjalanan
menjadi seorang pembina.
B.3.5 Dokumentasi foto kegiatan dalam rangka
membina cabang olahraga sehingga dapat
meningkatkan prestasinya
ORGANISASI/LEMBAGA/INSTANSI
Penghargaan yang diberikan bagi Organisasi/
lembaga/instansi yang telah berjasa memajukan atau
memassalkan olahraga di daerahnya yang diberikan adalah
berupa Piagam penghargaan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur. Adapun kriteria dan persyaratan bagi calon penerima
penghargaan bagi Organisasi adalah sebagai berikut :
1. Kreteria Calon penerima penghargaan bagi
organisasi/lembaga/instansi yang peduli olahraga
adalah telah memperlihatkan aktifitasnya sekurang-
kurangnya 3 (Tiga) Tahun secara terus-menerus dalam
menggerakkan masyarakat untuk berolahraga dan
memberikan dukungan baik berupa moral maupun
material (sponsorship) dalam setiap kegiatan olahraga;
2. Kriteria Calon Penerima penghargaan terbiasa menjadi
sponsorship dalam kegiatan/kejuaraan olahraga baik
event olahraga prestasi maupun olahraga masyarakat
3. Kriteria Calon Penerima penghargaan bisa sebagai bapak
asuh/peduli dalam pembinaan cabang olahraga tertentu
maupun multi cabang
4. Persayaratan Administrasi yang harus dilengkapi dan
dikirim oleh pelatih berprestasi calon penerima
penghargaan adalah sebagai berikut:
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 20
a. Diusulkan melalui surat pengantar secara kolektif yang
diajukan oleh Dinas yang menangani Olahraga
b. Membuat cerita singkat atau riwayat singkat atau
sejarah singkat awal mulanya perjalanan
organisasi/lembaga tersebut peduli terhadap
perkembangan olahraga.
c. Dokumentasi foto kegiatan dalam memassalkan,
menggerakkan masyarakat untuk berolahraga atau
membina cabang olahraga sehingga dapat meningkatkan
prestasinya
C TENAGA KEOLAHRAGAAN
C. 1 PELATIH
Penghargaan bagi Pelatih Berprestasi yang diberikan
adalah berupa uang pembinaan, PIN serta Piagam
penghargaan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Adapun kriteria dan persyaratan bagi calon penerima
penghargaan bagi Pelatih Berprestasi adalah sebagai
berikut:
C.1 Kreteria Calon penerima penghargaan bagi
pelatih berprestasi harus memiliki prestasi nyata
sesuai dengan cabang olahraganya dan berhasil
membina serta mengantarkan atletnya meraih
prestasi tertinggi (meraih medali emas) pada
event/kejuaraan minimal tingkat Nasional
(Kejuaraan Tingkat Nasional/PON) dan/atau
internasional (Regional/Asia/Dunia) baik single
event maupun multievent ;
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 21
C.2 Calon penerima penghargaan kategori pelatih
harus mempunyai Kualifikasi dan sertifikat
kecaboran;
C.3 Kriteria Calon penerima penghargaan masih aktif
sebagai pelatih asal Jawa Timur, baik sebagai
pelatih daerah / provinsi / nasional, klub/
perkumpulan/lembaga lainnya yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari
Pengda/Pengprov/Pengkab/Pengkot, KONI
Kab/kota masing-masing.
C.4 Persayaratan Administrasi yang harus dilengkapi
dan dikirim oleh pelatih calon penerima
penghargaan adalah sebagai berikut:
C.4.1 Mengisi formulir isian biodata (terlampir)
C.4.2 Melampirkan fotokopi KTP/Tanda
pengenal lainnya dan NPWP ;
C.4.3 Diusulkan melalui surat pengantar secara
kolektif yang diajukan oleh Dinas yang
menangani Olahraga ;
C.4.4 Melampirkan Surat keterangan/
rekomendasi sebagai pelatih asal Jawa
Timur aktif yang ditandatangani oleh
Pengda/Pengprov/Pengkab/Pengkot, KONI
Provinsi Kab/kota masing-masing.
C.4.5 Bukti pendukung seperti foto copy
piagam/sertifikat, foto-foto kejuaraan/
kegiatan harus dilampirkan dalam bentuk
dijilid ;
C.4.6 Membuat cerita singkat/ riwayat singkat/
sejarah singkat awal mulanya perjalanan
menjadi seorang pelatih;
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 22
C. 2 WASIT/JURI
Penghargaan bagi wasit/juri Berprestasi yang diberikan
adalah berupa uang pembinaan, PIN serta Piagam
penghargaan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Adapun kriteria dan persyaratan bagi calon penerima
penghargaan bagi wasit/juri berprestasi adalah sebagai
berikut :
C.2.1 Kreteria Calon penerima penghargaan bagi
wasit/juri berprestasi harus memiliki prestasi
nyata sesuai dengan cabang olahraganya dan
telah mempuyai pengalaman memimpin
pertandingan di tingkat nasional
(PON/Kejuaraan Nasional) dan atau
internasional (regional/asia/dunia) baik single
event maupun multievent yang dibuktikan
dengan piagam penghargaan/sertifikat ;
C.2.2 Calon penerima penghargaan kategori wasit/juri
tidak pernah terlibat dalam kasus yang tercela
dan tidak dalam terkena sanksi oleh Cabang
olahraganya;
C.2.3 Calon penerima penghargaan kategori wasit/juri
harus melampirkan sertifikat wasit/juri dari
cabang olahraganya
C.2.4 Kriteria Calon penerima penghargaan masih
aktif sebagai wasit/juri asal Jawa Timur, baik
sebagai wasit daerah / provinsi / nasional,
klub/ perkumpulan/lembaga lainnya yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari
Pengda/Pengprov/Pengkab/Pengkot, KONI
Kab/kota masing-masing.
C.2.5 Persayaratan Administrasi yang harus
dilengkapi dan dikirim oleh wasit/juri
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 23
berprestasi calon penerima penghargaan adalah
sebagai berikut:
C.5.1 Mengisi formulir isian biodata
(terlampir)
C.5.2 Melampirkan fotokopi KTP/ Tanda
pengenal lainnya dan NPWP ;
C.5.3 Diusulkan melalui surat pengantar
secara kolektif yang diajukan oleh Dinas
yang menangani Olahraga ;
C.5.4 Melampirkan Surat keterangan/
rekomendasi sebagai wasit/juri asal
Jawa Timur aktif yang ditandatangani
oleh
Pengda/Pengprov/Pengkab/Pengkot,
KONI Kab/kota masing-masing.
C.5.5 Bukti pendukung seperti foto copy
piagam/sertifikat, foto-foto kejuaraan/
kegiatan harus dilampirkan dalam
bentuk dijilid
C.5.6 Membuat cerita singkat/ riwayat
singkat/ sejarah singkat awal mulanya
perjalanan menjadi seorang wasit/juri
.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 24
B. PROSEDUR
Prosedur Pemberian Penghargaan sebagai berikut :
1. Melakukan sosialisasi dan koordinasi kepada Dinas yang
menangani keolahragaan di Kabupaten dan kota di Jawa Timur
yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pemberian
penghargaan, agar kabupaten dan kota sebagai pengusul
penghargaan dapat mengusulkan sesuai dengan pedoman
standar yang telah diterbitkan oleh Dinas Kepemudaan dan
Olahraga provinsi Jawa Timur;
2. Pada Bulan April 2018 Dinas Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Jawa Timur menyampaikan Surat Edaran pengusulan
calon penerima penghargaan ke Kabupaten dan Kota se Jawa
Timur
3. Pengusulan calon penerima penghargaan dimulai bulan april s.d
mei 2018
4. Panitia seleksi akan mengolah data usulan (entry data) yang
masuk dan memverifikasi berdasarkan persyaratan yang telah
tertuang di pedoman pemberian penghargaan;
5. Verikasi berkas dimaksud adalah berdasarkan data dan berkas
yang telah di kirim pemohon, meliputi persyaratan umum
dan persyaratan khusus dan keakuratan prestasi lain-lain ;
6. Apabila terdapat salah satu persyaratan yang kurang/tidak
lengkap, dan menurut pertimbangan masih dapat
menyusul/dilengkapi,maka akan dikomunikasikan / di
koordinasi kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
7. Hasil pengolahan data dan verifikasi berkas calon penerima
penghargaan akan di rekap atau dinominasikan sebagai
penerima penghargaan yang selanjutnya diberikan kepada Tim
Penilai untuk di uji / dinilai
8. Tim penilai akan melakukan proses penilaiannya pada bulan
Juni s.d Juli 2018 dengan cara klarifikasi dan wawancara
terhadap calon penerima penghargaan sesuai dengan nominasi.
9. Hasil penilaian oleh tim penilai akan dituangkan dalam bentuk
berita acara penerima penghargaan pelaku olahraga berprestasi
Tahun 2018. (Bulan Agustus 2018)
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 25
10. Kepala Dinas kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur
akan menindaklanjuti hasil berita acara penilaian tersebut ke
Gubernur Jawa Timur sebagai bahan pertimbangan dalam
pemberian penghargaan.
11 Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur
mengusulkan nama-nama calon penerima penghargaan;
12 Biro Hukum Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya akan memproses berita acara tersebut untuk
menjadi keputusan Gubernur Jawa Timur (Bulan Agustus 2018)
13 Pada bulan Agustus 2018 diharapkan Gubernur Jawa Timur
telah menerbitkan Keputusan Penerima Penghargaan Pelaku
Olahraga Berprestasi di Jawa Timur Tahun 2018;
14 Proses pemberian penghargaan dimaksud direncanakan pada
bulan September 2018 pada Upacara Peringatan Hari Olahraga
Nasional (HAORNAS) Tahun 2018 atau pada upacara peringatan
hari besar lainnya.
Tahapan
Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi Di Jawa Timur
Tahun 2018
BULAN AWAL APRIL 2018
SURAT EDARAN
PENGAJUAN USULAN
BULAN APRIL – MEI 2018
PROSES PENGAJUAN USULAN
DARI KAB/KOTA
BULAN JUNI 2018
VERIFIKASI BERKAS DAN DATA
USULAN YANG MASUK
BULAN JUNI – AGUSTUS 2018
PROSES KLARIFIKASI DAN
WAWANCARA NOMONASI
BULAN AKHIR AGUSTUS 2018
PROSES USULAN PENETAPAN
PENERIMA PENGHARGAAN
BULAN AWAL SEPTEMBER 2018
KEPUTUSAN PENETAPAN
PENGHARGAAN
PENERIMA PENGHARGAAN
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 26
BAB III
TIM PENILAI
Dalam rangka menjamin obyektifitas dalam pemberian
penghargaan kepada pelaku olahraga berprestasi di Jawa Timur Tahun
2018, maka perlu dibentuk Tim Penilai. Tim Penilai tersebut bertugas
memberikan pertimbangan kepada Gubenur Jawa Timur dalam hal
pemberian penghargaan kepada pelaku olahraga berprestasi sesuai dengan
Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Rebuplik Indonesia Nomor : 1684
Tahun 2015 pasal 42 Bab VII.
Susunan keanggotaan Tim Penilai pemberian penghargaan
kepada pelaku olahraga berprestasi di Jawa Timur Tahun 2018 berjumah
ganjil dan terdiri dari :
1. Ketua merangkap anggota dari unsur Pemerintah Daerah (OPD) yang
membidangi urusan keolahragaan
2. Sekretaris merangkap anggota dari unsur Pemerintah Daerah (OPD)
yang membidangi urusan keolahragaan
3. anggota terdiri 3 orang yang berasal dari KONI Provinsi Jawa Timur,
Akademisi (UNESA) dan Jurnalis (SIWO PWI Provinsi Jawa Timur).
Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penilai tersebut dibantu oleh Tim
Sekretariat Pemberian penghargaan pelaku olahraga berprestasi di Jawa
Timur Tahun 2018, sedangkan kualifikasi anggota tim penilai tersebut
adalah
- Berkelakuan baik
- Memiliki integritas moral dan keteladanan
- Mempunyai pengetahuan dan pemahaman tentang keolahragaan yang
dinilai.
Tim penilai tersebut ditetapkan oleh Gubernur Jawa Timur dalam
sebuah Keputusan Gubernur Jawa Timur tentang Tim Penilai Pemberian
Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi di Jawa Timur yang bertugas
memberikan pertimbangan kepada Gubernur untuk memberikan
penghargaan dimaksud. Hasil Tim Penilaian tidak dapat diganggu gugat.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 27
BAB IV
EVALUASI
Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi di
Jawa Timur Tahun 2018 dievaluasi oleh Dinas Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Jawa Timur. Evaluasi ini dilakukan untuk memperbaiki dan
meningkatkan kualitas kinerja supaya pelaksanaan penghargaan ini dapat
lebih baik pada periode selanjutnya dan hasil evaluasi tersebut nantinya
dibuat acuan dalam menyusun laporan kegiatan dimaksud dan untuk
perbaikan pelaksanaan tahun berikutnya.
BAB V
PENUTUP
Tersusunnya pedoman standar Pemberian Penghargaan Kepada
Pelaku Olahraga Berprestasi di Jawa Timur Tahun 2018 ini merupakan
standar untuk dijadikan acuan dan pedoman oleh para pemangku
kebijakan di kabupaten dan kota yang menangani keolahragaan dalam
pengusulan calon penerima penghargaan dimaksud.
Penerima penghargaan akan mendapat penghargaan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan biaya akan dibebankan pada APBD
Provinsi Jawa Timur Tahun 2018 melalui Dinas Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Jawa Timur.
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 28
TIM PENYUSUN
PEDOMAN STANDAR PEMBERIAN PENGHARGAAN
KEPADA PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR TAHUN 2018
PENGARAH
Drs. SUPRATOMO. M.Si
KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
PROVINSI JAWA TIMUR
TIM PENYUSUN :
HARTI,IN, SH
(KABID MANAJEMEN KEPEMUDAAN DAN KEOLAHRAGAAN)
PROF. DR. I MADE SRIYUNDI MAHARDIKA, M.Pd
(UNESA/AKADEMISI)
DR. IRMANTARA SUBAGIO, M.Kes
(WAKIL KETUA IV KONI JAWA TIMUR)
MOCH. FARUK, S.Pd. M.Kes
(BADAN SPORT SAINS KONI JAWA TIMUR)
DR. MUHAMMAD, M.Pd
(UNESA)
Dra. VITRI RAHMAWATI, MSi
(KASI STANDARISASI, AKREDITASI SERTFIKASI)
TIM SEKRETARIAT
STAF SEKSI STANDARISASI, AKREDITASI SERTFIKASI
DISPORA PROVINSI JAWA TIMUR
DICETAK OLEH
BIDANG PENGEMBANGAN
MANAJEMEN KEPEMUDAAN DAN KEOLAHRAGAAN
DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2017
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 29
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 30
FORMULIR DATA ISIAN
PENGAJUAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR TAHUN 2018
UNTUK : ATLET AMATIR DAN ATLET DIFABLE
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat rumah
Nomor Telepon yang bisa dihubungi/Hp
Asal Kabupaten/kota
Raihan Medali/Juara
1
2
3. ...dst
Sertifikat/piagam penghargaan yang pernah diraih pada event olahraga.
1
2
3. .. Dst
Mulai menekuni keahlian dibidangnya sejak Tahun……….. Sd. ……………. (……..Tahun)
Cabang Olahraga yg ditekuni/spesialis
Data prestasi yang peroleh hingga 2018 *) (individu/beregu)
No Event No Tahun
Nama & Tempat
Kejuaraan/ Event
Prestasi yang diperoleh (Medali atau Juara yang diperoleh)
1 Kejuaraan Internasional 1
(Regional/asia/dunia)
2
single/multievent
3
2 Kejuaraan Nasional / PON 1
single/multievent
2
3
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat data yang tidak benar atau sengaja dipalsukan saya bersedia mengembalikan penghargaan tersebut kepada Pemerintah c.q Kantor Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Manajemen Kepemudaan dan Keolahragaan di Jl. Kayoon No 56 Surabaya.
.............., ...........2018
Mengetahui/Menyetujui, Dinas/Lembaga Yang
Menangani Keolahragaan
Pemohon
Kepala/Ketua
(........................................)
(......................)
Nama terang
Nama terang
*) Yang ditulis prestasi yang tertinggi diperoleh 5 Tahun terakhir dan wajib dibuat oleh masing-masing pemohon
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 31
FORMULIR DATA ISIAN
PENGAJUAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR TAHUN 2018
UNTUK : PELATIH
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat rumah
Nomor Telepon yang bisa dihubungi/Hp
Nama Alamat, Telp organisasi/lembaga/cabor Tlp.:
Asal kabupaten/kota
Piagam/Sertifkat/Lisensi Keahlian yang dimiliki
1
2
3. ...dst
Kursus/Kepelatihan yang pernah diikuti, yang berkaitan dengan keahlianya, dan Lulus.
1
2
3. .. Dst
Mulai menekuni keahlian dibidangnya sejak Tahun……….. Sd. ……………. (……..Tahun)
Cabang Olahraga yg ditekuni/spesialis
Data prestasi yang peroleh hingga 2018 *) (individu/beregu)
No Event No Tahun
Nama & Tempat
Kejuaraan/Event
Nama Olahragawan yang dilatih/dibina/ditangani dan Prestasi yang
diperoleh (Medali atau Juara yang diperoleh)
1 KejuaraanInternasional
1
(Regional/asia/dunia)
2
single/multievent
3
2 Kejuaraan Nasional/PON
1
single/multievent
2
3
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat data yang tidak benar atau sengaja dipalsukan saya bersedia mengembalikan penghargaan tersebut kepada Pemerintah c.q Kantor Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Manajemen Kepemudaan dan Keolahragaan di Jl. Kayoon No 56 Surabaya.
..........................2018
Mengetahui/Menyetujui, Dinas/Lembaga Yang
Menangani Keolahragaan
Pemohon
Kepala/Ketua
(........................................)
(......................)
Nama terang
Nama terang
*) Yang ditulis prestasi yang tertinggi diperoleh 5 Tahun terakhir dan wajib dibuat oleh masing-masing pemohon
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 32
FORMULIR DATA ISIAN
PENGAJUAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR TAHUN 2018
UNTUK : WASIT/JURI
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat rumah
Nomor Telepon yang bisa dihubungi/Hp
Nama dan Alamat, no. Telp organisasi/lembaga/cabor terkait yang memberikan Pengesahan Tlp.:
Asal kabupaten/Kota
Piagam/Sertifkat/Lisensi perwasitan/ Keahlian yang dimiliki
1
2
3. ...dst
Kursus perwasitan yang pernah diikuti, yang berkaitan dengan keahlianya, dan Lulus.
1
2
3. .. Dst
Mulai menekuni keahlian dibidangnya sejak Tahun……….. Sd. ……………. (……..Tahun)
Cabang Olahraga yg ditekuni/spesialis
Data prestasi yang peroleh hingga 2018 *) (individu/beregu)
No Event No Tahun
Nama & Tempat
Kejuaraan/Event
Prestasi dan Pengalaman yang diperoleh saat menjadi wasit/juri
1 KejuaraanInternasional
1
(Regional/asia/dunia)
2
single/multievent
3
2 Kejuaraan Nasional/PON
1
single/multievent
2
3
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat data yang tidak benar atau sengaja dipalsukan saya bersedia mengembalikan penghargaan tersebut kepada Pemerintah c.q Kantor Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Manajemen Kepemudaan dan Keolahragaan di Jl. Kayoon No 56 Surabaya.
......................... 2018
Mengetahui/Menyetujui, Dinas/Lembaga Yang
Menangani Keolahragaan
Pemohon
Kepala/Ketua
(........................................)
(......................)
Nama terang
Nama terang
*) Yang ditulis prestasi yang tertinggi diperoleh 5 Tahun terakhir dan wajib dibuat oleh masing-masing pemohon
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 33
FORMULIR DATA ISIAN
PENGAJUAN PENGHARGAAN PELAKU OLAHRAGA BERPRESTASI
DI JAWA TIMUR TAHUN 2018
UNTUK : PEMBINA OLAHRAGA PERORANGAN
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat rumah
Nomor Telepon yang bisa dihubungi/Hp
Nama Alamat, Telp organisasi/lembaga/cabor yang dibina Tlp.:
Asal kabupaten/kota
Piagam penghargaan/sertfikat yang pernah diperoleh
1
2
3. ...dst
Mulai menekuni keahlian dibidangnya sejak Tahun……….. Sd. ……………. (……..Tahun)
Cabang Olahraga yg ditekuni/spesialis
Data prestasi yang peroleh hingga 2018 *) (individu/beregu)
No Event No Tahun
Nama & Tempat
Kejuaraan/Event
Prestasi yang diperoleh selama menjadi atau membina cabang olahraga
1 KejuaraanInternasional
1
(Regional/asia/dunia)
2
single/multievent
3
2 Kejuaraan Nasional/PON/festival
1
single/multievent
2
3
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat data yang tidak benar atau sengaja dipalsukan saya bersedia mengembalikan penghargaan tersebut kepada Pemerintah c.q Kantor Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Manajemen Kepemudaan dan Keolahragaan di Jl. Kayoon No 56 Surabaya.
........................ 2018
Mengetahui/Menyetujui, Dinas/Lembaga Yang
Menangani Keolahragaan
Pemohon
Kepala/Ketua
(........................................)
(......................)
Nama terang
Nama terang
*) Yang ditulis prestasi yang tertinggi diperoleh 5 Tahun terakhir dan wajib dibuat oleh masing-masing pemohon
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 34
KOP SURAT DARI KONI KAB/KOTA
ATAU PENGKAB/KOTA
SURAT KETERANGAN
NOMOR :………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ,
Nama : ………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
adalah masih aktif sebagai atlet/pelatih/wasit dari cabang
olahraga……………….dari Kabupaten/Kota…………..sampai dengan
sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
dikeluarkan di : ……………….
pada tanggal : ……………….
KONI KAB/KOTA/PENGKAB/KOTA
KETUA/Sekretaris
ttd dan stempel
(…………………………………………….)
nama terang
Pedoman Standar Pemberian Penghargaan Pelaku Olahraga Berprestasi 35
TATA CARA
PENJILIDAN BERKAS/FILE/DATA PRIBADI
PEMBINA/PELATIH/ATLET
1. DATA ISIAN (CURIKULUM VITE)
2. FOTOKOPI KTP/SIM/KERTU PELAJAR/MAHASISWA ATAU
TANDA PENGENAL LAINNYA
3. FOTOKOPI NPWP
4. SURAT KETERANGAN PEMBINA/PELATIH/ATLET
5. NARASI/CERITA SINGKAT/BIOGRAFI PERJALANAN MENJADI