Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu - · PDF file•1980, DSM-III: Dikkat Eksikliği Bozukluğu •1987, ... • DEHB tedavisinde psikoeğitim, farmakoterapi ve...

Dikkat Eksikliği HiperaktiviteBozukluğu

Özden Şükran ÜneriDoç Dr, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Çocuk

Psikiyatrisi Kliniği, Ankara; Türkiye11.05.2016

Sunum Akışı

• Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine Anlatıyorum?• Tarihçe • Tanım ve Tanı Kriterleri• Etiyoloji• Tanılama• Eş Tanılar• Ayırıcı Tanı• Tedavi• Prognoz• Sonuç

Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine Anlatıyorum?

• Ailelerin çocuklarının hastalıkları ile ilgili çoklu kaynaktan eğitimi ve bilgilendirilmesi önemli.

• Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi bozabilen etkileri olabiliyor.

• Bireylerin tıbbi hastalıklarıyla ilgili bilgilenmelerine en çok yardım eden kişiler aile hekimleri.

Tarihçe (1)

Tarihçe (2)

• 19. yüzyıl sonlarında– Çılgın aptallar – Dürtüsel delilik – Yetersiz engellenme

• 1902, George Still: Bugün kullanılan tanıma benzer bir tanım yapmış.

• 1. Dünya Savaşı; influenza pandemisi; ensefalitisletarjika; organik hareketlilik

• 1947, Strauss ve ark: Minimal beyin zedelenmesi sendromu

• 1950: Hiperkinetik dürtü bozukluğu

Tarihçe (3)

• 1960: Minimal beyin disfonksiyonu

• 1968, DSM-II: Çocukluktaki Hiperkinetik Sendrom

• 1980, DSM-III: Dikkat Eksikliği Bozukluğu

• 1987, DSM-III-R: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

• Özellikle ilkokula başlama sonrası, TEOG veya üniversite sınavı öncesi pek çok çocuk, genç “hareketlilik”, “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”, “konsantre olamama” gibi yakınmalarla kliniklere başvuruyorlar.

• Bunların hepsi DEHB mi?

Tanım

• DEHB işlevselliği veya gelişimi bozan, kalıcı özellikte dikkat eksikliği ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik ile karakterize bir bozukluktur.

• Tanı koyabilmek için – Belirtilerin 12 yaşından önce var olması ve en az iki

ortamda (ev, iş, okul, vb.) var olması,– Belirtilerin sosyal, mesleki ve/veya akademik işlevlerin

engellenmesi ve başka ruhsal bozukluğa bağlı olmaması

– Belirtilerin en az 6 ay süredir var olması gerekmektedir.

Tanı Kriterleri:Dikkat Eksikliği Belirtileri (1)

• Ayrıntılara dikkatini vermede çoğu zaman güçlük yaşamak

• Dikkati sürdürmede çoğu zaman güçlük olması

• Doğrudan kendisi ile konuşulduğunda çoğu zaman dinlemezmiş gibi gözükme

• Çoğu zaman yönergeleri izlemede ve bir görevi tamamlamada zorluk yaşama

• Çoğu kez görevlerini ve etkinliklerini düzenlemede güçlük yaşamak

Tanı Kriterleri: Dikkat Eksikliği Belirtileri (2)

• Sıklıkla sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınmak

• Görevler veya etkinlikler için gerekli şeyleri sıklıkla kaybetmek

• Çoğu zaman dış uyaranlarla kolayca dikkatin dağılması

• Günlük etkinliklerde çoğu kez unutkan olmak.

Tanı Kriterleri: Hiperaktivite/Dürtüsellik Belirtileri

Hiperaktivite belirtileri

• Olduğu yerde kıpırdanmak ve/veya kıvranmak

• Oturması gerektiği halde oturamamak

• Çok fazla koşmak ve/veya tırmanmak

• Sessizce oyuna katılamamak

• Sürekli hareket halinde olmak

• Çok fazla konuşmak

Dürtüsellik belirtileri

• Çoğu zaman düşünmeden cevap vermek

• Çoğu zaman sırasını bekleyememek

• Sıklıkla araya girmek veya söz kesmek

Tanı Grupları (1)

• Dikkat eksikliğinin baskın olduğu grup

Tanı Grupları (2)

• Hiperaktivite/Dürtüselliğin Baskın Olduğu Grup

Tanı Grupları (3)

• Bileşik yakınmaları olan grup

15

DEHB’de Yakınmalar Çoklu Etki Yapar

• Davranışsal• Hiperaktivite

• Dürtüsellik

•BilişselDikkat Sorunları

Bellek

• Sosyalİlişkilerde sorunlar

Dışlanma

Yalnızlık

•DuygusalAni parlamalar

Ani iniş çıkışlar

Depresyon

Çocuk kadar aile ve yakın çevresi de belirtilerden etkilenir.

Etiyoloji

• DEHB’in genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonunu içeren çok faktörlü bir etiyolojisi vardır .

– DEHB etiyolojisinin yaklaşık %80’i genetik faktörlerle bağlantılıdır..

– DEHB’in kalıtım yoluyla geçmesi oranı yaklaşık %76’dır.

– Viral enfeksiyonlar, prematürite ve endokrin bozukluklar gibi çeşitli çevresel faktörlerin ikincil nedenler olarak payı olabilir.

Genetik Etkenler

•DEHB olan çocukların anne babalarında benzer belirtiler

olma oranı normal çocuklara oranla 2-8 kat fazladır.

•DEHB olan çocukların kardeşlerinde normal çocuklara

oranla 2-3 kat fazla DEHB vardır.

• Eş hastalanım oranı yaklaşık olarak;

•Tek yumurta ikizlerinde %80-90,

•Çift yumurta ikizlerinde %30 olarak saptanmıştır.

Çevresel Etkenler

• Prenatal• Gelişimsel serebral anomali,

• Kromozom anomalisi,

• Virüs,

• Anemi,

• Hipotiroidizm,

• İyot eksikliği,

• Kötüye kullanımı olan maddelere maruziyet (örn. nikotin)

Çevresel Etkenler

• Perinatal• Prematürite,

• Düşük doğum ağırlığı,

• Anoksik-iskemik ensefalopati,

• Menenjit,

• Ensefalit,

• İntrauterin büyüme geriliği

Çevresel Etkenler

• Postnatal• Viral menenjit,

• Ensefalit,

• Serebral travma,

• Tiroid disfonksiyonu,

• Kurşun maruziyeti,

• Psikososyal güçlük,

• Aile çatışmaları

Tanılama

• İyi bir değerlendirme görüşmesi altın standart

– Gözlem

– Yakınmaların ayrıntılı olarak incelenmesi

– Ayrıntılı özgeçmiş ve soygeçmiş bilgisi alınması

– Çocuk ile ilgili okul, aile gibi çoklu kaynaktan bilgi toplanması

– Ayırıcı tanıya yönelik değerlendirmeler (fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ve bilişsel testler)

Klinik Özellikler (1)

Bebeklik;

• Az ve düzensiz uyku• Kolik• Yeme sorunları• Huzursuzluk• Çok ağlama• Kolay yatıştırılamama

Klinik Özellikler (2)

Erken Çocukluk

• Aşırı hareketlilik, olaylara düşünmeden dalma, korku hissetmeme

• Sık kavga ve kazalara yatkınlık

• Söz dinlememe, çok konuşma, sabırsızlık

• Başına buyruk davranma, dikkatsizlik

• İlişki sorunları

Klinik Özellikler (3)

Çocukluk

• Öğrenme güçlükleri• Dikkatsizlik, • Ödevlere karşı isteksizlik,• Sık eşya kaybetme, • Aşırı hareketlilik,• Dürtüsel tehlikeli davranışlar, kaza ve yaralanmalar, • Düşük kendilik algısı

Klinik Özellikler (4)

Ergenlik• Ders çalışamama, • Dikkatsizlik,• Unutkanlık, • Zamanı organize edememe,• Gerginlik, huzursuzluk,• Tehlikeli aktiviteler (Cinsel riskli davranışlar, kavgaya katılma, alkol-

madde kötüye kullanımı)• Zayıf sosyal ilişkiler kurma,• Düşük kendilik algısı, • Depresif yakınmalar,• Antisosyal ve saldırgan davranışlar

sergileme

Klinik Özellikler (5)

Erişkinlik• Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu (Randevuları

unutma, projeleri bitirememe)• Konsantrasyon güçlüğü• Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri

davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.)• Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.)• Öfke kontrolü sorunları• Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma• Sık iş değiştirme• Evlilik sorunları • Riskli davranışlar (Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız

yapma, alkol, madde kullanımı, kumar oynama gibi)

DEHB: Ana yakınmalar dikkat dağınıklığı, hareketlilik, dürtüsellik

Çocukluk: Artmış kazalar, akademik başarının beklenenden az olması, ilişki sorunları

Ergenlik: Artmış motorlu araç kazaları, düşük benlik saygısı, sigara/madde kullanımı

Erişkinlik: Yasalarla sorunlar, boşanma, sık iş değiştirme, düşük gelir düzeyi

Eş Tanılar

• Eş tanı oranı yaklaşık %50-70 arasında değişmektedir.

• Çocukluk döneminde yaş küçüldükçe eş tanı olasılığı artmaktadır.

• Erişkinlik döneminde de eş tanı ve/veya yanlış tanı olasılığı artmakta

En Sık Görülen Eş Tanılar

• Uzun süreli devam eden aile içi çatışmalar ve diğer psikososyal stres faktörleri varlığında, bu ortamlarda yaşayan çocuklarda gözlenen dikkat ve hareketlilik sorunlarının ayırıcı tanısı zorlaşmaktadır.

Ayırıcı Tanı

• Ebeveynlerin tutarsız disiplin uygulamaları

• Mental retardasyon

• Özgül öğrenme güçlüğü

• Duygudurum bozuklukları (Depresyon, bipolar bozukluk gibi),

• Davranım bozukluğu,

• Karşıt olma karşı gelme bozukluğu,

• Anksiyete bozuklukları

• Tanı konulması ileri yaşlara kalmışsa, tanı yıllardır yaşanan sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için, kişide genellikle rahatlama yaratmakta ve suçluluk duygusunda azalmaya yol açmaktadır.

Tedavi(1)

• Psikoeğitim

• Farmakoterapi

• Davranış Tedavisi

• Alternatif tedaviler

Psikoeğitim

• DEHB tedavisinde ilk adım hastalık ile ilgilibilgilendirme yapılmasıdır.

• Psikoeğitim sürecinde hem aile hem de çocuk,anlayabilecekleri şekilde yakınmalar veyakınmaların doğası, kullanılan tedavilerhakkında bilgilendirilir.

• Uygun koşullar sağlanırsa okul öğretmeni desürece dahil edilir.

Farmakoterapi Psikostimülanlar

• Stimülanlar SSS’de dopaminerjik ve nöradrenerjik nörotransmisyonu artırmaktadır.

• Tipik olarak stimulanların etkileri hızlı başlar. Bu yüzden, terapötik doz ayarlandığında klinik cevap genellikle ilk haftadan itibaren, hemen gözlenecektir.

• Çocukların %75-80’i stimulan tedavisine cevap vermektedir.

Psikostimülanların Yan Etkileri

• En sık bildirilen yan etkiler;• iştahsızlık

• uykusuzluk

• Sık yan etkileri; • baş ağrısı,

• karın ağrısı,

• iritabilite,

• anksiyete,

• Az rastlanılan yan etkiler;• artmış letarji

• yorgunluk

FarmakoterapilerStimülan Dışı İlaçlar

• Seçici Norepinefrin Gerialım İnhibitörü: Atomoksetin

• Adrenerjik Ajan: Klonidin, Guanfasin

• Antidepresan: Bupropion, Venlafaksin, Trisiklik antidepresanlar, Monoamin oksidaz inhibitörleri

• Dopaminerjik Ajan: Modafinil

Seçici Norepinefrin Gerialım İnhibitörü

• Atomoksetin

– Etki mekanizması, seçici olarak norepinefrin gerialım pompalarını bloke etmesidir. Böylece sinaptik aralıkta norepinefrini arttırır.

– Dopamin taşıyıcısı eksik olan frontal kortekste, norepinefrin gerialım pompaları ile dopamin de inaktive edildiğinden, atomoksetin frontal kortekste dopamini de artırır.

Atomoksetin Yan Etkileri

• En sık bildirilen yan etkiler;• iştahsızlık • kilo kaybı

• Sık rastlanılan yan etkiler;• baş ağrısı, • baş dönmesi, • bulantı, • kusma,

• Az rastlanılan yan etkiler• rinit, • öksürük, • yorgunluk, • duygusal labilite

Dittmann ve ark (2014)

Davranış Tedavisi

• Davranış tedavisi ile dürtüselliğin kontrolü, daha uzun düşünerek harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleştirilmesi sağlanmaya çalışılır.

• Sorun davranışlar listelenir, hedef belirlenir.

• Görevler planlanırken yapılması gerekenler küçük parçalara bölünmeli ve basamaklar haline getirilmelidir.

• Süreçte düzenli kontrol, aksayan yönlerin değerlendirilmesi önemlidir.

Alternatif Tedaviler

• Etkinliği kanıtlanmamış olanlar

• Diyet kısıtlamaları

• Yüksek doz vitamin

• Etkinliği tartışmalı olanlar

• Nörofeedback

• Omega yağ asitleri

• Egzersiz teknikleri

Ağır, yaygın ve engelleyici semptomlar???

Çoğunlukla okulda olan sorunlar?

Çoğunlukla evdeolan sorunlar?

Davranışsal tedaviden sonra devam eden sorunlar?

Eşlik eden sorunlar?

Yok

Yok

Spesifik tedavi(örn; davranışsal, farmakolojik)

Medikal ve davranışsal tedavinin birlikte kullanımı

Anne-baba eğitimi /Aileye müdahale

Okul rehberliği/Kendini geliştirme

Medikal tedaviEvet

Evet

Evet

Evet

Evet

PSİKOEĞİTİM

TEXAS TEDAVİ ALGORİTMASI

Yok

Yok

Prognoz (1)

• Belirtilerin Kaybolması (%30)

• Belirtilerin Sürmesi (%40)

Bazı Semptomların Şiddeti Giderek Azalabilir.

• Gelişimsel Bozulma (%30)

Antisosyal Kişilik Bozukluğu

Madde Kötüye Kullanımı

Duygudurum Bozuklukları

Prognoz (2)

• Çocukluk DEHB’nun ergenlikte de devam edeceğini 3 faktörün yordadığı bildirilmektedir:

• DEHB aile öyküsü,

• Aile içi olumsuzluklar,

• Psikiyatrik komorbiditenin varlığı

Sonuç

• DEHB uzun yıllardır bilinen nöropsikiyatrik bir bozukluktur.• DEHB çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde görülebilen bir

hastalıktır.• DEHB tanısı, çocuk psikiyatrisi /psikiyatri uzmanlarının yapacağı

klinik değerlendirme görüşmesi ile konulmaktadır. Bu nedenle DEHB’den şüphelenilen çocuk vakalar çocuk psikiyatristlerine, erişkin vakalar psikiyatristlerine yönlendirilmelidir.

• DEHB tedavisinde psikoeğitim, farmakoterapi ve davranışçı tedaviler kullanılmaktadır.

• DEHB’li vakalarının yaklaşık %90’ı başarıyla tedavi edilebilmektedir.• Hastalık tanısında gecikme ya da tedavinin iyileşme olmadan

kesilmesi iş gücü kaybı, yaşam kalitesi azalması, eş tanıların artması gibi pek çok soruna yol açabilmekte.

Daha Ayrıntılı Bilgi Almak İçin Başvurulabilecek Kaynaklar

• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Anababa-Öğretmen Elkitabı, Özlem Sürücü

• Hiperaktif Çocuk Okulda, Yankı Yazgan

• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Çocuklarda yetişkinlerde Odaklanamayan Zihin, Thomas Brown

• Yaşam Boyu Dikkat Eksikliği HiperaktiviteBozukluğu ve Eşlik Eden Durumlar, Nahit Motovalli Mukaddes

Teşekkür Ederim