Mekanisme Pencernaan danOrgan Pencernaan yang Berperan
Beatrice Elian Thongantoro10.2012.160F - 9
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
WacanaAlamat korespondensi Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510Telp.
021-56942061 Fax. 021-5631731Email: [email protected]
PendahuluanMekanisme pencernaan merupakan salah satu faktor
penting dalam menghasilkan energy bagi tubuh. Sistem pencernaan
yang di mulai dari sebuah saluran panjang berawal di rongga mulut,
esofagus, lambung, usus halus, usus besar, rektum, dan anus. Dimana
juga terdapat organ tambahan yaitu hepar dan pankreas. Disetiap
organ memiliki tugas masing-masing dalam melakukan pencernaan dan
penyerapan makanan dengan bantuan enzim pencernaan yang aktif bila
terdapat pada organ yang bersangkutan.Sistem Digestivus pada Tubuh
ManusiaSistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan
(alimentar), yaitu tuba muskular panjang yang merentang dari mulut
sampai anus, terdiri atas rongga mulut, esofagus, lambung, usus
halus, usus besar, rektum dan liang anus, dan organ-organ
aksesoris, seperti gigi, lidah, kelenjar saliva, hati, kandung
empedu, dan pankreas. Organ-organ ini menghasilkan banyak sekret
yang dicurahkan ke dalam saluran cerna melalui duktus ekskretorius.
Sekret-sekret ini membantu pencernaan materi yang dimakan dan
penyerapannya. Saluran pencernaan yang terletak dibawah area
diafragma disebut saluran gastrointestinal.1,2Saluran pencernaan
memberi tubuh persediaan akan air, elektrolit, dan makanan, yang
terus menerus. Untuk mencapai hal ini, dibutuhkan:1. Ingesti,
masuknya makanan ke dalam mulut.2. Pemotongan dan penggilingan
makanan secara mekanik.3. Peristalsis, gelombang kontraksi otot
polos involunter yang menggerakkan makanan tertelan melalui saluran
pencernaan.4. Digesti, hidrolisis kimia molekul besar menjadi
molekul kecil sehingga absorpsi dapat berlangsung.5. Absorpsi,
pergerakkan produk akhir pencernaan dari lumen saluran pencernaan
ke dalam sirkulasi darah dan limfatik sehingga dapat digunakan oleh
sel tubuh.6. Egesti atau defekasi yaitu proses eliminasi zat-zat
sisa yang tidak tercerna, juga bakteri, dalam bentuk feses dari
saluran pencernaan.2,3Struktur dan Kerja Sistem Pencernaan
Manusia
Gambar 1. Struktur Makroskopis Umum Digestivus Manusia.5
Mulut adalah jalan masuk menuju sistem pencernaan dan berisi
organ aksesori yang berfungsi dalam proses awal pencernaan. Pada
mulut terdapat bibir, pipi, lidah, gigi, dan kelenjar saliva.
Bagian-bagian ini akan bekerja sama untuk membentuk makanan menjadi
lebih kecil.2BibirTersusun dari otot rangka (orbikularis mulut) dan
jaringan ikat. Organ ini berfungsi untuk menerima makanan dan
produksi wicara. Bagian pusat bibir terdiri atas serat-serat otot
rangka yaitu m. Orbikularis oris. Bibir dibagi menjadi tiga
bagian.1,2,4 Permukaan luar bibirDilapisi kulit yang mengandung
folikel rambut, kelenjar keringat serta kelenjar sebasea. Lapisan
epidermis terdiri atas epitel berlapis gepeng bertanduk. Di bawah
epidermis terdapat dermis dengan kelenjar sebasea, folikel rambut,
dan kelenjar keringat, yang semuanya merupakan turunan epidermis.
Area transisionalMemiliki epidermis transparan. Bagian ini tampak
merah karena dilewati oleh banyak kapiler yang dapat terlihat.
Permukaan dalam bibirMerupakan membran mukosa. Bagian frenulum
labia melekatkan membran mukosa pada gusi di garis tengah. Mukosa
bibir dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Di
bawah epitel mukosa terdapat lamina propria, jaringan ikat yang
merupakan padanan dermis dari epidermis. Di dalam submukosa
terdapat kelenjar labialis yang tubuloasinar, sebagian besar
terdiri atas mukosa dan sedikit serosa berbentuk bulan sabit.
Sekretnya membasahi mukosa mulut dan saluran keluarnya yang kecil
bermuara di bawah di dalam rongga mulut.1,2,4LidahLidah dilekatkan
pada dasar mulut oleh frenulum lingua. Lidah berfungsi untuk
menggerakkan makanan saat dikunyah atau ditelan, untuk pengecapan,
dan dalam produksi wicara. Mukosa lidah terdiri atas epitel
berlapis gepeng dan lamina propria tipis berpapil yang mengandung
jaringan limfoid difus. Permukaan dorsal lidah ditandai
tonjolan-tonjolan mukosa yang disebut papila.1,2,4,5 Papila
filiformisJumlahnya paling banyak di antara papila-papila yang
lain. Berbentuk langsing, kerucut, agak melengkung, dengan ujungnya
mengarah ke belakang lidah. Papila fungiformisMemiliki dasar sempit
dan belahan atas membulat agak datar. Memiliki epitel tanpa lapisan
tanduk dibagian mukosa dan lamina propria sebagai pusatnya. Papila
sirkumvalataHanya berjumlah 6 sampai 14 buah dan hanya terdapat di
bagian posterior lidah, tepat di depan sulkus terminalis. Berukuran
jauh lebih besar dari papila fungiformis dan masing-masing
menempati alur dalam mukosa sehingga dikelilingi alur atau sulkus
melingkar. Papila foliataPada manusia hanya rudimenter namun
berkembang dengan baik pada kelinci, kera, dan banyak hewan lain.
Pada spesies ini, sekolompok rabung paralel dipisahkan oleh celah
dalam, terdapat pada daerah agak meninggi dari lidah pada batas
antara bagian anterior dan posterior. 1,2,4,5
Gambar 2. Lidah. (sumber : paj89.blogspot.com)Terdapat banyak
kuncup kecap lonjong pada epitel permukaan lateral papila
sirkumvalata dan pada dinding luar alur. Di lamina propria bagian
dalam dan pusat lidah terdapat banyak kelenjar serosa tubuloasinar
atau kelenjar von Ebner. Produksi sekresinya berfungsi sebagai
pelarut bagi substansi pemicu rasa. Pada lidah terdapat
tonsil-tonsil lingua yang merupakan agregasi jaringan limfoid pada
sepertiga bagian belakang lidah. Otot-otot pada lidah dibedakan
menjadi otot ekstrinsik dan otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik
menggerakkan lidah sebagai satu kesatuan. Otot-otot intrinsik
merubah bentuk lidah.1,5,6 Otot-otot ekstrinsik: M. Genioglossus,
berfungsi untuk menjulurkan lidah. M. Hyoglossus, berfungsi untuk
menarik lidah ke bawah. M. Styloglossus, berfungsi mengangkat lidah
ke arah postero-cranial. M. Palatoglossus, berfungsi memperkecil
isthmus faucium.
Otot-otot intrinsik, memiliki origo dan insertio di lidah: M.
Verticalis M. Longitudinalis Superior M. Longitudinalis Inferior M.
Transversalis
Gambar 3. Otot Otot Lidah. (sumber : www.yorku.ca)GigiGigi
tersusun dalam kantong-kantong pada mandibula dan maksila. Setiap
lengkung barisan gigi pada rahang membentuk lengkung gigi. Lengkung
bagian atas lebih besar dari bagian bawah sehingga gigi-gigi atas
secara normal akan menutup gigi bawah. Manusia memiliki dua susunan
gigi yaitu gigi primer dan gigi sekunder.1,2,4 Gigi primerGigi
primer dalam setengah lengkung gigi, terdiri atas dua gigi seri,
satu taring, dua geraham, total keseluruhan 20 gigi. Gigi
sekunderMulai keluar pada usia lima sampai enam tahun. Setengah
dari lengkung gigi terdiri dari dua gigi seri, satu taring, dua
premolar, dan tiga geraham, keseluruhan 32 buah gigi.Gigi terdiri
atas mahkota, merupakan bagian gigi yang terlihat. Satu sampai tiga
akar yang tertanam dari bagian gigi yang tertanam ke dalam prosesus
alveolar tulang rahang. Mahkota dan akar yang tertanam bertemu pada
leher yang diselubungi gingiva. Membran peridontal merupakan
jaringan ikat yang melapisi kantong alveolar dan melekat pada
sementum di akar. Membran ini berfungsi menahan gigi di
rahang.1,2,4Rongga pulpa dalam mahkota melebar ke dalam saluran
akar, berisi pulpa gigi yang mengandung pembuluh darah dan saraf.
Saluran akar membuka ke tulang melalui foramen apikal. Dentin
menyelubung rongga pulpa dan membentuk bagian terbesar gigi. Dentin
pada bagian mahkota tertutup oleh email dan di bagian akar oleh
sementum. Email terdiri dari 97% zat anorganik dan merupakan zat
terkeras dalam tubuh. Zat ini berfungsi untuk melindungi tetapi
dapat tererosi oleh enzim dan asam yang diproduksi bateri mulut dan
mengakibatkan karies gigi.1,2,4Gigi berperan dalam proses mastikasi
atau pengunyahan. Makanan yang masuk dalam mulut dipotng menjadi
bagian-bagian kecil dan bercampur dengan saliva untuk membentuk
bolus makanan yang dapat ditelan.2
Gambar 4. Gigi. (sumber : biologimediacentre.com)Kelenjar
SalivaKelenjar saliva mensekresi saliva ke dalam rongga oral.
Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan
kental yang mengandung mukus. Ada tiga kelenjar liur utama,
kelenjar parotis, submandibular, dan sublingual.1,2,4 Kelenjar
parotisMerupakan kelenjar saliva terbesar, terletak agak ke bawah
dan di depan telinga dan membuka melalui duktus parotid (Stensen)
menuju suatu elevasi kecil (papila) yang terletak berhadapan dengan
gigi molar kedua pada kedua sisi. Kelenjar ini merupakan kelenjar
serosa besar, setiap lobulus terdiri atas massa sel sekretoris yang
berhimpitan yaitu asini serosa. Asini ini mencurahkan produknya ke
dalam saluran-saluran sempit yaitu duktus interkalaris menuju
duktus striata kemudian ke duktus ekskretorius interlobular.
Kelenjar submandibularBerukuran kurang lebih sebesar kacang kenari,
terletak di permukaan dalam pada mandibula serta membuka melalui
duktus Wharton menuju ke dasar mulut pada kedua sisi frenulum
lingua. Seperti kelenjar parotis, kelenjar submandibular juga
merupakan kelenjar tubuloasinar kompleks, perbedaannya adalah
kelenjar submandibular adalah kelenjar campuran, terutama terdiri
dari asini serosa. Asini serosa dan mukosa membedakan kelenjar
submmandibular dari kelenjar parotis yang merupakan serosa murni.
Kelenjar sublingualKelenjar sublingual adalah sebuah kelenjar
campuran tubuloasinar. Kelenjar ini mirip dengan kelenjar
submandibular karena terdiri atas asini serosa dan mukosa. Sebagian
besar asini sekretorisnya adalah mukosa dan asini mukosa yang
ditutupi semiluna serosa. Sistem saluran yang berbeda membedakan
kelenjar liur ini dengan kelenjar liur lainnya. Duktus interkalaris
jarang ditemukan, duktus eksretorius intralobular nonstriata lebih
banyak pada kelenjar sublingual, merupakan padanan duktus striata
kelenjar submandibular dan kelenjar parotis. 1,2,4
Gambar 5. Struktur Makroskopis Kelenjar Saliva.5Kelenjar saliva
menghasilkan sekret berair yang disebut liur yang memasuki rongga
mulut melalui duktus ekskretorius berbeda. Liur adalah campuran
sekret yang dihasilkan berbagai kelenjar liur yang ada. Liur juga
mengandung ion-ion, mukus, enzim, dan imunoglobulin. Penglihatan,
penghiduan, pikiran, pengecapan, atau adanya makanan dalam mulut
akan menyebabkan bertambahnya sekresi liur secara otonomik dan
dikeluarkan ke dalam mulut.1,2Liur melakukan banyak fungsi penting
di dalam rongga mulut, yaitu membasahi makanan yang dikunyah,
melumasi bolus agar mudah ditelan melewati esofagus ke lambung.
Liur juga mengandung banyak elektrolit. Enzim amilase terutama
dihasilkan oleh asini serosa kelenjar liur dan ditemukan dalam
liur. Enzim ini mengawali perombakan tepung menjadi karbohidrat
yang lebih kecil sewaktu di rongga mulut. Enzim lisozim liur juga
dihasilkan sel-sel serosa, menghidrolisis dinding sel bakteri dan
menghambat pertumbuhannya di dalam rongga mulut. Imunoglobulin
dalam liur membantu pertahanan imunologis terhadap bakteri di dalam
mulut.2,4Aliran saliva dapat dipicu melalui stimulus psikis,
mekanis, atau kimiawi. Stimulus dibawa melalui serabut aferen dalam
saraf kranial V, VII, IX, dan X menuju nuklei salivatori superior
dan inferior dalam medula. Semua kelenjar saliva dipersarafi
serabut simpatis dan parasimpatis. Stimulus parasimpatis
mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dan sekresi berair yang
banyk sekali. Stimulasi simpatis mengakibatkan vasokonstriksi
pembuluh darah dan sekresi mukus yang lebih kental dan
lengket.2
FaringFaring merupakan suatu pipa musculo-facial yang
kontraktil. Terbentang dari basis cranii sebelah kranial dan
berakhir pada esofagus di sebelah kaudal setinggi vertebra
cervicalis ke-6. Pada fase faring, bolus makanan akan merangsang
reseptor orofaring yang mengirim impuls ke pusat menelan dalam
medulla dan batang otak bagian bawah. Refleks yang terjadi adalah
penutupan semua lubang kecuali esofagus sehingga makanan dapat
masuk.2,5,6EsofagusEsofagus merupakan sebuah tabung otot yang dapat
kolaps, panjangnya 25 cm, yang menghubungkan faring dan gaster.
Sebagian besar esofagus terletak di dalam thorax. Esofagus masuk ke
dalam abdomen melalui lubang yang terdapat pada crus dextrum
diaphragma. Setelah berjalan sekitar 1,25 cm, esofagus masuk ke
lambung di sebelah kanan garis tengah. Di anterior esofagus
berhubungan dengan facies posterior lobus hepatis sinister dan di
posterior dengan crus sinistrum diaphragma. Nervus vagus sinistra
dan denxtra masing-masing terletak pada permukaan anterior dan
posterior esofagus.2,5-7Esofagus pars cervicalis diperdarahi cabang
arteri thyreoidea inferior. Pars thoracalis diperdarahi oleh
arteria intercostales dextra atas dan arteria oesophagei. Pars
abdominalis diperdarahi oleh arteri gastrica sinistra dan arteri
phrenica inferior. Vena dialirkan ke vena gastrica sinistra cabang
vena porta. Pada pars cervicalis pembuluh limfe menuju noduli
lymphatici cervicales profundi. Dari pars thoracalis ke noduli
lymphatici mediastinalis posteriores dan dari pars abdominalis ke
noduli lymphatici gastrica sinistra. Persarafan parasimpatis oleh
nervus vagus dan nervus recurrens. Persarafan simpatis oleh
cabang-cabang simpatis pars thoracalis truncus
symphaticus.2,5,6Dinding saluran esofagus dibagi menjadi tunika
mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis, dan tunika
adventisia.1,2,4 Mukosa Terdiri atas epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk, dibawahnya terdapat lamina propria, dan selapis
serat-serat otot polos memanjang yaitu muskularis mukosa. Lamina
propria mengandung pembuluh darah kecil, jaringan limfatik difus,
dan limfonodus kecil. Submukosa Sering mengandung sel-sel lemak.
Terdapat kelenjar esofageal yang merupakan kelenjar mukosa
tubuloasinar. Di bawah submukosa terdapat muskularis eksterna.
MuskularisTerdiri atas dua lapisan otot yaitu lapisan dalam yang
melingkar atau sirkular dan lapisan luar yang memanjang atau
longitudinal. Adventisia Adventisia esofagus terdiri atas jaringan
ikat longgar yang menyatu dengan adventisia trakea dan struktur
sekitarnya. 1,2,4Esofagus berfungsi mengalirkan cairan atau makanan
yang sudah dikunyah atau bolus dari rongga mulut masuk ke lambung.
Untuk melaksanakan fungsi ini, lumen esofagus dilapisi epitel
berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk sebagai pelindung. Kelenjar
yang juga ikut membantu fungsi konduksi adalah kelenjar esofageal,
menghasilkan sekresi berupa mukus. Sfingter esofagus bawah
merupakan suatu area sempit otot polos pada ujung bawah esofagus
dalam kontraksi tonus yang konstan. Sfingter ini berelaksasi
setelah melakukan gelombang peristaltik dan memungkin makanan
terdorong ke dalam lambung, kemudian sfingter akan berkontriksi
kembali untuk mencegah refluks isi lambung ke dalam
esofagus.1,2,5GasterGaster merupakan bagian saluran pencernaan yang
melebar, terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan
bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica dan
umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian
bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai komponen
sebagai berikut.2,5,6a. Dua lubang yaitu ostium cardiacum dan
ostium pyloricumb. Dua curvatura yaitu curvatura major dan
curvatura minorc. Dua dinding yaitu paries anterior dan paries
posterior
Gaster dibagi menjadi empat regia yaitu kardia, fundus, badan,
dan pilorus. KardiaKardia adalah suatu pita melingkar yang sempit
dengan lebar 1,5 3 cm, pada batas antara esofagus dan lambung.
Mukosanya mengandung kelenjar kardia turbular simpleks atau
bercabang. Kebanyakan sel sekresinya menghasilkan mukus dan
lisozim, namun beberapa sel penghasil HCL juga dapat dijumpai.
Struktur kelenjar ini mirip dengan kelenjar kardiak di bagian
esofagus.8 Fundus dan korpusLamina propia fundus dan korpus
dipenuhi kelenjar gaster ( fundus ) tubular bercabang, dan 3 sampai
7 buah kelenjar tersebut mencurahkan isinya ke dalam dasar faveola
gastrika. Bagian leher kelenjar mengandung sel sel induk, sel mukus
leher, dan sel parietal ( oksintik ), sementara dasar kelenjar
mengandung sel parietal, sel zimogen dan sel enteroendokrin.8Sel
induk berbentuk slindris rendah dengan inti lonjong di dekat dasar
sel,ditemukan di bagian leher namun jumlahnya hanya sedikit. Sel
sel ini memperlihatkan banyak gambaran mitosis, dan sebagian sel
bergerak ke atas mengantikan sel faveola dan sel mukosa permukaan,
yang mempunyai waktu pergantian 4 7 hari. Sel anak lainnya
bermigrasi lebih dalam ke kelenjar dan berdiferensiasi menjadi sel
mukosa leher, sel parietal , sel zimogen dan sel enteroendokrin.
Kecepatan pergantian sel sel ini jauh lebih lambat daripada
pergantian sel sel ini jauh lebih lambat daripada kecepatan
pergantian sel mukosa permukaan.8Sel mukosa leher terdapat
berkelompok atau sendiri sendiri di antara sel sel parietal dei
bagian leher kelenjar gaster. Sekresi mukusnya agak berbeda dari
sekresi mukus yang berasal dari mukuosa permukaan.Bentuknya tidak
teratur dengan inti di dasar sel dan granul sekresi di dekat
permukaan apikal.8Sel zimogen atau chief cellterutama banyak
terdapat di bagian bawah kelenjar tubular dan memiliki semua ciri
sel penghasil dan pengekspor protein. Sifatnya basofilik,
disebabkan banyaknya retikulum endoplasma kasar. Granuldi dalam
sitoplasmanya mengandung enzim pepsinogen yang tidak aktif.
Perkusor pepsinogen ini dengan cepat dikonversi menjadi enzim
proteolitik pepsin yang sangat aktif setelah dibebaskan ke dalam
lingkungan lambung yang asam ( PH < 5 ). Pada manusia, sel
zimogen ini juga menghasilkan enzim lipase.8Sel enteroendokrin
dijumpai dekat dasar kelenjar gaster. Di dalam fundus gaster, 5
hidroksitriptamin ( serotonin ) adalah salah satu produk sekresinya
yang utama. Produk lain dari sel enteroendokrin ini contohnya
glukagon ( pada lambung ), gastrin ( pilorus ), sekretin ( usus
halus ), kolesitokinin ( usus halus ), dsb.8Sel parietal terutama
berada diseparuh atas kelenjar gaster, sel ini sedikit sekali
dijumpai pada dasar sel. Bentuknya bulat atau berbentuk piramid,
dengan satu inti bulat dan sitoplasmanyasangat eosinofilik. Ciri
yang paling mencolok dari sebuah sel yang aktif mensekresi yang
dilihat dengan mikroskop elektron adalah banyaknya mitokondria. Sel
parietal mensekresi HCL yang diawali oleh berbagai mekanisme. Salah
satu mekanisme adalah melalui ujung saraf kolinergik ( stimulasi
parasimpatis ). Histamin dan suatu polipeptida yang disebut
gastrin, yang disekresi ke dalammukosa lambung, dengan kuat
menstimulasi produk HCL. Gastrin juga memiliki efek trofik pada
mukosa lambung yang menstimulasi pertumbuhan.8 PilorusPilorus
memiliki foveola gastrika dalam, yaitu tempat muara kelenjar
pilorus tubular bercabang. Dibandingkan kelenjar di bagian kardia,
kelenjar pilorus memiliki foveola yang lebih dalam dan bagian
sekresi yang bergelung yang lebih pendek. Kelenjar ini mensekresi
mukus dan cukup banyak enzim lisozim. Sel gastrin atau dikenal
dengan sel G ( yang menghasilkan gastrin ) tersebar diantara sel
sel mukosa kelenjar pilorus. Gastrin merangsang sekresi asam oleh
sel parietal di kelenjar gaster dan memiliki efek trofik pada
mukosa gaster. Sel enteroendokrin lain ( Sel D ) mensekresi hormon
somatostatin yang menghambat pembebasan hormon- hormon lain
termasuk gastrin.8
Gambar 6. Lambung. (sumber : creasoft.wordpress.com)Dinding
gaster terdiri atas empat lapisan umum saluran cerna yaitu mukosa,
submukosa, muskularis eksterna, dan serosa. Mukosa gaster terdiri
atas lapisan epitel, lamina propria, dan mukosa muskularis.
Permukaan lumen mukosa ditutupi epitel selapis silindris. Kelenjar
gaster berhimpitan di dalam lamina propria dan menempati seluruh
tebal mukosa. Kelenjar-kelenjar ini bermuara ke dalam dasar foveola
gastrika.1,2,4Fungsi utama gaster adalah menerima, menampung,
mencampur, dan mencerna produk makanan. Sebagian fungsi ini
dilakukan secara mekanis dan kimiawi, mengubah bolus menjadi kimus.
Pengolahan bolus secara mekanis terlaksana oleh kontraksi
peristaltik kuat otot-otot tebal dinding gaster saat makanan
memasuki dan menuruni dinding gaster. Dengan pilorus yang tertutup,
kontraksi ini memeras dan mengaduk makanan dengan getah lambung.
Neuron dan akson pleksus submukosa Meissner dan pleksus mienterikus
Auerbach gaster mengatur gerak peristaltik. Gaster juga berfungsi
menyerap, namun hanya terbatas untuk air, alkohol, garam-garam, dan
obat tertentu.1,2,4Dapat dilihat bahwa lambung memiliki empat aspek
motilitas yaitu pengisian, penyimpanan, pencampuran, dan
pengosongan.3,9,101. PengisianKetika kosong lambung memiliki volume
sekitar 50 ml, volume ini dapat bertambah hinggal 1 liter saat
makan karena perubahan tegangan di dinding dan peningkatan tekanan
intralambung melalui mekanisme relaksasi reseptif oleh refleks
vasovagal dari lambung ke batang otak.2. PenyimpananGelombang
peristaltik menyebar melalui fundus dan korpus ke antrum dan
sfingter pilorus. Karena lapisan otot di fundus dan korpus tipis
maka kontraksi di bagian ini lemah. Ketika mencapai antrum,
gelombang kontraksi menjadi jauh lebih kuat karena otot di sini
lebih tebal. Karena di fundus dan korpus gerakan mencampur
berlangsung lemah maka makanan yang disalurkan ke lambung dari
esofagus disimpan di bagian korpus yang relatif tenang tanpa
mengalami pencampuran.
3. Pencampuran Kontraksi peristaltik antrum yang kuat mencampur
makanan dengan sekresi lambung untuk menghasilkan kimus. Setiap
gelombang peristaltik antrum mendorong kimus maju menuju sfingter
pilorus. Kontraksi tonik sfingter pilorus menyebabkan sfingter
nyaris tertutup, namun lubang yang ada tidak cukup besar untuk
dilalui oleh kimus kental kecuali kimus didorong oleh kontraksi
peristaltik antrum yang kuat. Namun demikian, dari 30 ml kimus yang
dapat ditampung antrum, hanya beberapa mililiter isi antrum yang
terdorong ke duodenum setiap gelombang. Untuk mencegah lebih banyak
kimus yang terperas keluar, gelombang peristaltik mencapai sfingter
pilorus dan menyebabkan sfingter berkontraksi lebih kuat. Hal ini
menyebabkan gerakan maju mundur mencampur kimus secara merata di
antrum.4. PengosonganSelain mencampur isi lambung, kontraksi
peristaltik antrum adalah gaya pendorong yang mengosongkan isi
lambung. Jumlah kimus yang lolos ke duodenum pada setiap gelombang
kontraksi sebelum sfingter pilorus menutup erat terutama bergantung
pada kekuatan peristalsis. Intensitas ini sangat bervariasi di
bawah pengaruh berbagai sinyal dari lambung dan duodenum.Faktor
utama juga di lambung yang mempengaruhi kekuatan kontraksi adalah
jumlah kimus lambung. Kecepatan pengosongan lambung sebanding
dengan jumlah kimus didalamnya. Peningkatan regangan lambung memicu
peningkatan motilitas lambung memlaui efek langsung peregangan pada
otot polos serta melalui keterlibatan plexus intrinsik, saraf
vagus, dan hormon lambug yaitu gastrin. Selain itu derajat
fluiditas kimus di lambung mempengaruhi pengosongan lambung. Isi
lambung harus diubah menjadi bentuk cair kental merata sebelum
disalurkan ke duodenum. Semakin cepat tingkat keenceran yang sesuai
tercapai semakin cepat isi lambung siap dievakuasi.9Pada duodenum
terdapat empat faktor yang mempengaruhi pengosongan lambung yaitu
lemak, asam, hipertonisitas, dan peregangan. Lemak dicerna dan
diserap lebih lama dari nutrien yang lainnya. Selain itu lemak
hanya dapat dicerna di lumen usus halus sehingga ketika lemak sudah
ada di duodenum pengosongan lambung terhenti sampai usus halus
selesai memproses lemak yang ada didalamnya.9Asam dari HCL harus
dinetralkan terleih dahulu oleh ion natirum bikarbonat ( NaHCO3 )
yang disekresikan ke dalam lumen duodenum terutama dari pankreas.
Apabila asam tersebut belum dinetralkan maka akan meiritasi mukosa
duodenum dan menginaktivasi enzim pencernaan
pankreas.9Hipertonisitas ini terjadi ketika penyerapan dan
pencernaa tidak seimbang. Ini kan mengakibatkan meningkatnya
osmolaritas duodenum. Air dapat menembus dinding duodenum dan
menyebabkan usus teregang lalu dapat mengakibatkan gangguan
sirkulasi karena berkurangnya volume plasma. Lalu faktor yang
terakhir adalah peregangan duodenum yang terjadi akibat kelebihan
isi kimus didalam lumen.9Dilambung terdapat kelenjar yang terdiri
dari 3 sel yakni sel utama ( chief cell ), lalu sel parietal, dan
mukosa neck cell. Cheif cell atau sel utama mensekresikan
pepsinogen, prekusor enzim pepsin. Kelenjar ini mensekresikan
lipase dan rennin lambung yang kurang penting. Selanjutnya sel
leher mukosa atau mukosa neck cell, ditemukan pada bagian leher
semua kelenjar lambung. Sel ini mensekresi barier mukus setebal 1
mm dan melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau
autodigesti.2Lalu yang terakhir adalah sel parietal yang
mesekresikan HCL ( asam lambung ) dan faktor intrinsik. Dalam
pembyuatan HCL, CO2 bergerak ke dalam sel untuk berikatan dengan
air dan membentuk asam karbonat ( H2CO3 ) dalam reaksi yang
dikatalis oleh karbonik anhidrase. Lalu H2CO3 terionisasi membentuk
H+ dan HCO-, ion bikarbonat keluar dari sel untuk digantikan dengan
ion clorida ( CL- ) dan memasuki sirkulasi sistemik. Setelah itu
ion hidrogen dan ion klorida secara aktif terpompa dalam
lambung.2
Fungsi HCL HCL yang disekresikan oleh kelenjar di korpus lambung
membunuh sebagian besar bakteri yang masuk, membantu pencernaan
protein, mengahsilkan PH yang diperlukan pepsin untuk mencerna
protein, serta merangsang aliran empedu dan liur pankreas. Asam ini
cukup pekat untuk dapat menyebabkan kerusakan jaringan, tetapi pada
orang normal mukosa lambung tidak mengalami iritasi atau tercerna,
sebagian karna liur lambung juga mengandung mukus.10Faktor yang
mempengaruhi sekresi HCLFaktor yang mempengaruhi sekresi HCL
terdiri dari 3 tahap yang dinamakan sesuai dengan regio dan tempat
terjadinya stimulus. Faktor saraf dan hormon juga terlibat dalam
sekresi asam lambung. Tahap pertama adalah tahap sefalik, tahap ini
terjadi sebelum makanan mencapai lambung. Masuknya makanan ke mulut
atau tampilan, bau, atau pikiran tentang makanan dapat merangsang
sekresi lambung.2Tahap berikutnya adalah tahap lambung yang terjadi
saat makanan sampai ke lambung dan berlangsug selama makanan masih
ada. Peregangan dinding lambung merangsang reseptor saraf dalam
mukosa lambung dan memicu refleks lambung. Serabut aferen menjalar
ke medula melalui saraf vagus. Serabut eferen saraf parasimpatis
menjalar dalam vagus menuju kelenjar lambung untuk menstimulasi
sekresi HCL, enzim enzim pencernaan dan gastrin.2Tahap yang
terakhir adalah tahap usus, terjadi setelah kimus meninggalkan
lambung dan memasuki usus halus yang kemudian memicu faktor saraf
dan hormon. Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin
duodenum sehingga dapat berlngsung selama beberapa jam. Gastrin ini
dihasilkan dibagian atas ( duodenum ) usus halus dan dibawa dalam
sirkulasi menuju jantung.2Selain faktor yang menstimulus, sekresi
lambung juga dapat dihambat oleh hormon hormon polipeptida yang
dihasilkan duodenum. Hormon ini yang dibawa dalam sirkulasi menuju
lambung, disekresi sebagai respons terhadap asiditas lambung dengan
PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak. Hormon hormon ini
meliputi Gastric inhibitory polipeptide ( GIP ), sekretin,
kolesitokinin ( CCK ) dan hormon pembersih enterogastron.2
Usus HalusKeseluruhan usus halus adalah tuba terlilit yang
merentang dari sfingter pilorus sampai ke katup ileosekal, tempat
menyatu dengan usus besar. Diameter usus halus kurang lebih 2,5 cm
dan panjangnya 3 sampai 5 meter saat bekerja.2,5-7a.
DuodenumDuodenum merupakan saluran berbentuk huruf c dengan panjang
sekitar 25 cm. Merupakan organ penghubung gaster dan jejunum.
Duodenum merupakan organ penting karena duktus choledochus dan
duktus pancreaticus, keduanya bermuara di dinding posterior
duodenum beberapa sentimeter di bawah mulut pilorus.2Setengah
bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis
superior cabang arteria gastroduodenalis. Setengah bagian bawah
diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis inferior, cabang
arteria mesenterica superior. Vena pancreaticodudenalis superior
bermuara ke vena portae hepatik sedangkan yang inferior bermuara ke
vena mesenterica superior.5,7Ciri khas bagian duodenum adalah
adanya kelenjar duodenal Brunner yang bercabang di dalam submukosa.
Dukstus ekskretorius kelenjar ini menembus mukosa muskularis dan
mencurahkan sekretnya ke dalam lumen duodenum. Fungsi utama
kelenjar ini adalah melindungi mukosa duodenum terhadap isi gaster
yang sangat korosif dengan menghasilkan mukus dan ion-ion
bikarbonat yang alkalis, menetralkan kimus asam. Kelenjar duodenal
juga menghasilkan hormon polipeptida disebut urogastron, berfungsi
menghambat sekresi HCl oleh sel parietal gaster.1b. Jejunum dan
IleumJejunum dan ileum panjangnya sekitar 6 meter, dua per lima
bagian atas merupakan jejunum. Jejunum dimulai pada junctura
duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura
ileocaecalis.5-7Histologi duodenum bagian bawah, jejunum, dan ileum
serupa dengan duodenum bagian atas. Perkecualiannya adalah tidak
ada kelenjar duodenal Brunner yang hanya terbatas pada bagian atas
duodenum. Di bagian akhir ileum, terdapat kumpulan limfonoduli
(plak Peyeri) dengan interval tertentu. Baik mukosa maupun
submukosa ikut membentuk plika sirkularis. Di dekat otot polos
mukosa muskularis terlihat beberapa kelenjar intestinal. Tampak sel
goblet yang khas dan sel dengan mikrovili dalam kelenjar. Sel
enteroendokrin tersebar di antara sel kelenjar intestinal, sel
kelenjar mitotik, sel goblet, dan sel Paneth.1,41. Sel
enteroendokrin, menghasilkan banyak hormon pengatur usus seperti
grastic inhibitory peptide, sekretin, dan kolesitokinin.hormon
intestinal ini mengendalikan pembebasan getah-getah lambung dan
pankreas, motilitas intestinal, dan kontaksi kandung empedu.
2. Sel Paneth, menghasilkan lisozim yaitu sebuah enzim
antibakteri yang berfungsi mencerna dinding sel bakteri tertentu
dan mengendalikan flora mikroba usus halus.
3. Sel goblet pada epitel permukaan menghasilkan mukus yang
melumasi, membungkus, dan melindungi permukaan usus terhadap kerja
korosif zat-zat kimia dan enzim pencernaan.Gerakan usus halus
mencampur isinya dengan enzim untuk pencernaan, memungkinkan produk
akhir pencernaan mengadakan kontak dengan sel absorbtif dan
mendorong sisa makanan ke usus besar. Gerakan ini terdiri dari dua
macam, yang pertama adalah gerakan segmentasi irama dan
peristalsis. Segmentasi irama adalah gerakan pencampuran utama,
mencampur kimus dengan cairan pencernaan dan memaparkannya ke sel
absorbtif. Lalu gerakan selanjutnya adalah peristalsis adalah
kontraksi ritmik otot polos longitudinal dan sirkular. Kontraksi
ini adalah daya dorong utama yang menggerkan kimus ke arah bawah
sepanjang saluran.2Fungsi dari usus halus adalah mengakhiri proses
pencernaan makanan yang dimulai di mulut dan lambung. Proses ini
diselesaikan oleh enzim usus dan enzim pankreas serta dibantu
empedu dari hati. Lalu fungsi selanjutnya adalah secara selektif
mengabsorbsi produk digesti ( pencernaan ).2
Usus BesarIntestinum crassum terbentang dari ileum sampai anus.
Intestinum crassum terbagi menjadi caecum, appendix vermiformis,
colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon
sigmoideum. Fungsi utama intenstinum crassum adalah mengabsorpsi
air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai
dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.2,5-7a. CaecumCaecum
adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum
dan intestinum crassum. Caecum merupakan kantong buntu yang
terletak pada fossa iliaca dextra. Caecum mudah bergerak, walaupun
tidak mempunyai mesenterium. Adanya lipatan peritoneum di sekitar
caecum membentuk recessus ileocecalis superior, inferior, dan
recessus retrocaecalis.b. Appendix vermiformisOrgan sempit
berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan
limfoid. Panjang appendix vermiformis bervariasi dari 8-13 cm.
Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial ceacum di bawah
junctura ileocaecalis.c. Colon ascendensColon ascendens membentang
ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatis dexter.
Colen ascendens kemudian membelok ke kiri membentuk flexura coli
dextra dan melanjutkan diri sebagai colon transversum. Peritoneum
meliputi bagian depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan
colon ascendens dengan dinding posterior abdomen. Colon ascendens
diperdarahi oleh arteria ileocolica dan arteria colica dextra yang
merupakan cabang arteria mesenterica superior.d. Colon
transversumBerjalan menyilang abdomen, menempati regio umbilicalis.
Colon transversum mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus
hepatis dexter dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum
dari pankreas. Kemudia colon transversum berjalan ke atas sampai
flexura coli sinistra di bawah lien. Flexura coli sinistra lebih
tinggi daripada flexura coli dextra dan digantung ke diaphragma
oleh ligamentum phrenicocolicum. Dua per tiga bagian proksimal
colon transversum diperdarahi oleh arteria colica media cabang
arteria mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi
oleh arteria colica sinistra cabang arteria mesenterica
inferior.
e. Colon descendensColon descendens terletak di kuadran kiri
atas dan bawah. Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli
sinistra sampai pinggir pelvis, di sini colon transversum
melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum meliputi
permukaan depan dan sisi-sisinya serta menghubungkannya dengan
dinding posterior abdomen. Colon descendens diperdarahi oleh
arteria colica sinistra dan arteriae sigmoideae merupakan cabang
arteria mesenterica inferior.PankreasPankreas adalah kelenjar
terelongasi berukuran besar di balik kurvatura besar lambung.
Sel-sel endokrin (pulau-pulau Langerhans) pankreas mensekresi
hormon insulin dan glukagon. Sel-sel eksokrin mensekresi
enzim-enzim pencernaan dan larutan berair yang mengandung ion
bikarbonat dalam konsentrasi tinggi. Produk gabungan sel-sel asinar
mengalir melalui duktus pankreas yang menyatu dengan duktus empedu
komunis dan masuk ke duodenum di titik ampula hepatopankreas.
Sfingter Oddi secara normal mempertahankan keadaan mulut duktus
agar tetap tertutup.1,2Sekresi eksokrin pankreas dipengaruhi oleh
aktivitas refleks saraf selama tahap sefalik dan lambung pada
sekresi lambung, walaupun demikian, kendali utama terletak pada
hormon duodenum yang diabsorpsi ke dalam aliran darah untuk
mencapai pankreas.2a. Sekretin, diproduksi oleh sel mukosa duodenum
dan diabsorpsi ke dalam darah untuk mencapai pankreas. Sekretin
akan dilepas jika kimus asam memasuki usus dan mengeluarkan
sejumlah besar cairan berairmengandung natrium bikarbonat untuk
membentuk lingkungan basa untuk erja enzim pankreas dan usus. b.
CCK diproduksi oleh sel-sel mukosa duodenum sebagai respon terhadap
lemak dan protein separuh tercerna yang masuk dari lambung. CCK ini
menstimulasi sekresi sejumlah besar enzim pankreas.Cairan pankreas
mengandung enzim-enzim untuk mencerna protein, karbohidrat, dan
lemak.a. Enzim proteolitik pankreas (protease)a. Tripsinogen yang
dieksresi pankreas diaktivasi menjadi tripsin oleh enterokinase
yang diproduksi usus halus. Tripsin mencerna protein dan
polipeptida besar untuk membentuk polipeptida dan peptida yang
lebih kecil.b. Kimotripsin teraktivasi dari kimotripsinogen oleh
tripsin. Kimotripsin memiliki fungsi yang sama seperti tripsin
terhadap protein.c. Karboksipeptidase, aminopeptidase, dan
dipeptdase adalah enzim yang melanjutkan proses pencernaan protein
untuk menghasilkan asam-asam amino bebas.b. Lipase pankreasLipase
pankreas menghidrolisis lemak menjadi asam lemak dan gliserol
setelah lemak diemulsi oleh garam-garam empedu.c. Amilase
pankreasMenghidrolisis zat tepung yang tidak tercerna oleh amilase
saliva menjadi disakarida (maltosa, sukrosa, dan laktosa).d.
Ribonuklease dan deoksiribonuklease menghidrolisis RNA dan DNA
menjadi blok-blok pembentuk nukleotidanya.Ductus pancreaticus mulai
dari cauda pancreatis dan berjalan di sepanjang kelenjar menerima
banyak cabang pada perjalanannya. Duktus ini bermuara ke pars
descendens duodenum di sekitar pertengahannya bersama dengan ductus
choledochus pada pailla duodeni major. Kelenjar pankreas
diperdarahi oleh arteria lienalis dan arteria pancreaticoduodenalis
superior dan inferior.5Pankreas memiliki unsur eksokrin maupun
endokrin yang menempati sebagian besar kelenjar. Pankreas eksokrin
merupakan bagian terbesar dari kelenjar, terdiri atas asini serosa
yang berhimpitan. Lobuli dikelilingi septa intra dan interlobular
dengan pembuluh darah, duktus, saraf, dan kadang-kadang badan
Pacini. Di dalam massa asini serosa terdapat pulau
Langerhans.1Fungsi pankreas dilaksanakan oleh populasi sel khusus.
Karena pankreas adalah organ endokrin dan eksokrin, maka pankreas
menghasilkan banyak enzim pencernaan dan hormon. Sekres pankreas
diatur oleh rangsangan hormonal maupun vagal. Hormon intestinal
seperti sekretin dan kolesistokinin yang disekresi sel
enteroendokrin dari mukosa duodenum ke dalam aliran darah mengatur
sekresi pankreas. Pankreas menghasilkan cairan alkalis dan banyak
enzim pencernaan yang merombak protein, lemak, dan
karbohidrat.1Hepar dan Kantung EmpeduHati adalah organ viseral
terbesar dan terletak di bawah kerangka iga. Hati merupakan
kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga
fungsi dasar hepar yaitu membentuk dan mensekresikan empedu ke
dalam tractus intestinalis, berperan pada banyak metabolisme yang
berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan protein, dan menyaring
darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk ke
dalam darah dari lumen intestinum. Hati menerima darah
teroksigenasi dari arteri hepatika dan darah yang tidak
teroksigenasi tetapi kaya akan nutrien dari vena portal
hepatika.2,5,7Pembuluh-pembuluh darah yang mengalirkan darah ke
hepar adalah arteria hepatica propria (30%) dan vena portae hepatis
(70%). Arteria hepatica propria membawa darah yang kaya oksigen ke
hepar, vena portae membawa darah yang kaya akan hasil metabolisme
pencernaan yang diabsorbsi dari tractus gastrointestinalis. Darah
arteria dan vena dialirkan ke vena centralis masing-masing lobuli
hepatis melalui sinusoid hepar. Venae centrales mengalirkan darah
ke vena hepatica dextra dan sinistra, dan meninggalkan pars
posterior hepar bermuara langsung ke vena cava inferior.5Empedu
diekskresikan oleh sel-sel hepar, disimpan, dan dipekatkan di dalam
vesica biliaris, kemudian dikeluarkan ke duodenum. Ductus biliaris
hepatis terdiri atas ductus hepaticus dexter dan sinister, ductus
hepaticus communis, ductus choledochus, vesica biliaris, dan ductus
cysticus.2,5 Empedu memiliki beberapa fungsi sebagai berikut :a.
Emulsifikasi lemak. Garam empedu mengemulsi globulus lemak besar
dalam usus halus yang kemudian menghasilkan globulus lemak lebih
kecil dan area permukaan yang lebih luas untuk kerja enzimb.
Absorpsi lemak. Garam empedu membantu absorpsi zat terlarut lemak
dengan cara memfasilitasi jalurnya menembus membran sel.c.
Pengeluaran kolesterol dari tubuh. Garam empedu berikatan dengan
kolesterol dan lesitin untuk membentuk agregasi kecil disebut
micelle yang akan dibuang melalui feses.2,5Fungsi utama hati adalah
sebagai berikut :1. Sekresi. Memproduksi empedu yang berperan dalam
emulsifikasi dan absorpsi lemak.2. Metabolisme. Hati memetabolisme
protein, lemak, dan karbohidrat tercerna.a. Hati berperan dalam
mempertahankan homeostatik gula darah. Hati menyimpan glukosa dalam
bentuk glikogen dan mengubahnya kembali menjadi glukosa jika
diperlukan tubuh.b. Mengurai protein dari sel-sel tubuh dan sel
darah merah yang rusak. Organ ini membentuk urea dari asam amino
berlebih dan sisa nitogren.c. Menyintesis lemak dari karbohidrat
dan protein, dan terlibat dalam, penyimpanan dan pemakaian lemak.d.
Menyintesis unsur-unsur pokok membran sel (lipoprotein, kolesterol,
dan fosfolipid).e. Menyintesis protein plasma dan fakto-faktor
pembekuan darah. Organ ini juga menyintesis bilirubin dari produk
penguraian hemoglobin dan mensekresinya ke dalam empedu.3. Hati
menyimpan mineral, seperti zat besi dan tembaga serta vitamin larut
lemak (A, D, E, dan K), dan hati menyimpan toksin tertentu serta
obat yang tidak dapat diuraikan dan dieksresikan.4. Detoksifikasi.
Hati melakukan inaktivasi hormon dan dektosifikasi toksin dan obat.
Hati memfagosit eritrosit dan zat asing yang terdistintegrasi dalam
darah.5. Produksi panas. Berbagai aktivitas kimia dalam hati
menjadikan hati sebagai sumber utama panas tubuh, terutama saat
tidur.6. Penyimpanan darah. Hati merupakan reservoar untuk sekitar
30% curah jantung dan bersama dengan limpa mengatur volume darah
yang diperlukan tubuh.2,5
KesimpulanSaluran pencernaan akan bekerja dengan saling
berhubungan satu dengan yang lain nya. Bila terjadi gangguan
pencernaan dapay disebabkan oleh peningkatan asam lambung yang
berlebihan sehingga dapat menyebabkan gangguan pada sistem
pencernaan.
Daftar Pustaka1. Fiore M. Atlas histologi: Di Fiore dengan
korelasi fungsional. Edisi ke-9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2003.h.147-229.2. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk
pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.h.218-47,
266-77, 281-95.3. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi
kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2006.h.999-1059.4. Fawcett DW, Bloom. Buku ajar histologi. Edisi
ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002.h.499-624.5.
Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h.207-50.6. Faiz O,
Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2004.h.39-43.7. Widjaja IH. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.h.49-88.8. Junqueira L C, Carneiro J.
Histologi dasar. Ed 10. Jakarta: EGC; 2007. Hal 288 95.9. Sherwood
L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.h.641-94.10. Ganong WF. Buku
ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-22. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2008.h.458-98.
Page 23