Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos en la Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral en FA Panamá 2013 Dr. Gerardo Rodríguez Diez Coordinador del capítulo de Electrofisiología ANCAM Tesorero SOLAECE Servicio de Electrofisiología del CMN 20 de Noviembre del ISSSTE y Jefe de Arritmias Hospital ABC Santa Fe México Editor página web SOMEEC Y ANCISSSTE: www.someec.com www.ancissste.org
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Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa. panama
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Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos en la Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral en
FAPanamá 2013
Dr. Gerardo Rodríguez DiezCoordinador del capítulo de Electrofisiología ANCAM
Tesorero SOLAECE
Servicio de Electrofisiología del CMN 20 de Noviembre del ISSSTE y Jefe de Arritmias Hospital ABC Santa Fe México
o Epidemiologíao Mecanismo de Prodcuccióno Tromboembolismo en FAo Abordaje terapeúticoo Evolución de la terapia y nuevos
anticoagulanteso Conclusiones
Introduccióno Es la arritmia cardíaca sostenida más común
• Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A.
• En Europa la incidencia es de 5.5%• En México no hay estadísticas (REMEFA)
• Arritmia más común en urgencias• 60% asociada a HAS
o La prevalencia aumenta con la edad• 70% ocurre entre 65 – 85 años
o Es más frecuente en hombres que en mujeres• Estudio de Framinghan con
seguimiento de 38 años, hombres 50% mas propensos
Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009
Mecanismos de Producción
o El desarrollo de la F.A. depende• Un factor
desencadenante
• Substrato anatómico capaz del inicio y la perpetuación
o La F.A. se produce cuando
o Enlentecimiento de la conducción con estímulos repetidos• Istmo Atrio-
Pulmonaro Células de
despolarización muy rápida• Sistemas de
rotores
Mecanismos de Producción
Tromboembolismo en FAo En la FA existen impulsos atriales
desorganizados• Hay actividad eléctrica• No hay actividad mecánica
o Deterioro en la función mecánica• Estasis sanguíneo• Aumenta la formación de trombos,
particularmente en la orejuelao La FA provoca un estado protrombótico
• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von Willebrand (daño endotelial y endocárdico)
Tromboembolismo en FAo Triada de Virchow
• Disfunción endotelial• Estasis sanguíneo • Estado de Hipercoagulabilidad
o La orejuela izquierda es la zona con flujo mas lento y más propensa a formar trombos• Está zona no se aprecia con eco
TT, requiere de eco transesofágico para asegurar el Dx
• Se empiezan a formar en menos de 48hs
La FA incrementa el riesgo de EVC
o El EVC cardioembólico tiene un porcentaje 25% mortalidad en 30 días
o El EVC relacionado con la FA tiene 50% de mortalidad en un 1 año
Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
% d
e p
acie
nte
s
Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1
Severidad de EVC en pacientes con FA
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%
Terapia Anticoagulante Actualo El Tratamiento preventivo de los
eventos embólicos en FA ha cambiado desde 2006
o la terapia de anticoagulación oral es la herramienta más eficaz para la prevención de eventos en moderado y alto riesgo
o La terapia antiagregante plaquetaria ha quedado en segundo término y en duda, para pacientes con bajo riesgo
o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled, son una estrategia adecuada para identificar el riesgo y decidir el tipo de terapia anticoagulante • Valora seguridad y Eficacia
Caso Clínico
o Mujer de 78 años, con fibrilación auricular e hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico con tratamiento irregular
PREGUNTAS
o ¿Cómo se clasificaría la FA?1. Paroxística2. Permanente
3. Persistente
4. Persistente de larga duración
1. FA que ha durado mas de 1 año pero se puede revertir a ritmo sinusal
Abordaje Terapeútico
¿Cuál es el primer paso en el abordaje terapeútico de esta paciente?
1. Documentar la FA
2.Control del Ritmo
3.Dar Anticoagulación
4.Control de la Frecuencia
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
Riesgo Tromboembólico
o ¿Cuál es el riesgo de evento tromboembólico en esta paciente, según el cha2ds2-vasc?1. 2
Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)
Tx según el puntaje de riesgo
Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
Categoría de riesgo Puntuación CHA2DS2VASc Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo 0Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombótico (preferir no dar tratamiento antitrombótico)
Un factor de riesgo clínicamente relevante 1
Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0, meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral) o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes Orales)
Cualquier factor de riesgo mayor o ≥ 2 factores de riesgo clínicamente relevantes
≥ 2Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes Orales)
Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa?• Antiagregación• Anticoagulación• Nuevos anticoagulantes
orales
Antiagregantes Plaquetarios en la Prevención de Eventos
Embólicos
Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1• Primero en demostrar
beneficio de ASA vs Placebo• Dosis de 325 mg
o Otros Estudios• Datos contradictorios• Muestras Heterogeneas• Dosis de 50 a 1000 mg
o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007• Revela el papel real de la
antiagregación oral
SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67
Anticoagulantes Orales en la Prevención de Eventos
Embólicos
Warfarina vs Placeboo Se analizaron 6
estudios con un total de 2900 pacientes • Warfarina vs
placebo o control
• Disminución del RR en 64%
• La dosis de Warfarina fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
Warfarina vs Antiagreganteso Warfarina vs ASA
• 9 estudios con 3647 pts
o Warfarina vs otros antiplaquetarios• 3 estudios con
8101 ptso En total 12 estudios
con 11478 pts• Edad promedio 70
años• Por lo menos un
factor de riesgo• Warfarina
disminución del RR en 37%
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67.
Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa
Warfarina vs Terapia Antiagregante dual
o Estudio ACTIVE A• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs
ASA + Placebo (75-100) • Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001
o Estudio ACTIVE W• Warfarina vs ASA +
Clopidogrel• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs
8.32% p=0.0008
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en
prensa
Warfarina dosis altas vs Dosis bajas
o Estudio SPAF III• Warfarina INR 2-3 vs
Warfarina INR 1.2-1.5 + ASA 300mg
• Resultados Contundentes• Dificultad para mantener
INR bajos• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en
prensa
Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija
o Estudio AFASAK 2• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs
Warfarina a dosis baja y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años
o Eventos de Sangrado• Sin diferencias significativas
entre los grupos
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes
Connelly S, American Heart Association, Scientific Sessions 2005
El mEjor tratamiEnto Es con anticoagulación oral
Riesgo de embolias dependiendo del INR
Riesgo de Hemorragia intracerebral
Nuevos Anticoagulantes Orales
Eficacia en los objetivos primarios
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
The Long Term Multi-center Extension of Dabigatran Treatment in pacientes
with Atrial Fibrillation (RELY-ABLE®) study
Stuart J Connolly, Lars Wallentin, Michael Ezekowitz, John Eikelboom, Jonas Oldgren, Janice Pogue, Paul Reilly, Martina Brueckmann, Salim Yusuf; on behalf of the RELY-ABLE® Steering Committee and Investigators
November 2012
RELY-ABLE® objetivos y el diseño
o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el
seguimiento de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY®
o Metodo• Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si:
• Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran• Continúan en seguimiento por los centros participantes en
RELY-ABLE®
• La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años
o Análisis• Dos períodos de seguimiento
• RELY-ABLE® (post-RE-LY®)• RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final
del RELY-ABLE®)
Pacientes con warfarina no fueron elegibles
RELY-ABLE® objetivos y el diseño
o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el
seguimiento de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY®
o Método• Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si:
• Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran• Continúan en seguimiento por los centros participantes en
RELY-ABLE®
• La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años
o Análisis• Dos períodos de seguimiento
• RELY-ABLE® (post-RE-LY®)• RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final del
RELY-ABLE®)
En conjunto con RE-LY, ® permite más de 4 años de
seguimiento en total
Flujo de pacientes: Pacientes con dabigatrán en RE-LY® y RELY-ABLE®
Evento Dabigatran
110 mgDabigatran
150 mg
Asignados al azar a dabigatrán en RE-LY® 6015 6076
Tasas de hemorragia mayor son consistentes con los observados en RE-LY®
(i.e. bajas con dabigatran 110 mg BID comparadas con 150 mg BID)
Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo
Eventos
RELY-ABLE® unicamente
D150 (%/año)
D110 (%/año)
HR 95% CI
Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53
Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49
GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31
Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51
Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49
Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89
Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36
Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo
Eventos
RELY-ABLE® unicamente
D150 (%/año)
D110 (%/año)
HR 95% CI
Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53
Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49
GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31
Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51
Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49
Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89
Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36
En contraste con RE-LY®, las tasas de sangrado gastrointestinal en RELYABLEson comparables
con ambas dosis de Dabigatrán
Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo
Eventos
RELY-ABLE® unicamente
D150 (%/año)
D110 (%/año)
HR 95% CI
Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53
Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49
GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31
Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51
Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49
Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89
Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36
Las tasas de hemorragia intracraneal fueron bajas para ambas dosis de Dabigatrán
EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110, 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico
Evento
D150
(%/años)
D110
(%/años)HR 95% CI
EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20
Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21
Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27
Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30
Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45
Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15
EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico
Evento
D150
(%/años)
D110
(%/años)HR 95% CI
EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20
Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21
Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27
Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30
Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45
Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15
Las tasas de EVC isquémico fueron consistentes con los de RE-LY® – baja con la dosis de 150 mg BID al comparada con 110 mg BID
EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®
5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico
Evento
D150
(%/años)
D110
(%/años)HR 95% CI
EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20
Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21
Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27
Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30
Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45
Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15Tasa de IM fue baja durante RELYABLE® y
comparable con ambas dosis de dabigatran
Mortalidad total: RELY-ABLE®
5851 pacientes, seguimiento medio 2.3 AñosBID = , 2 veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; HR = tasa de riesgo
EVC, embolismo sistemico, infarto del miocardio, embolia pulmonar, sangrado mayor o muerte
7.36 6.89 1.07 0.94–1.22
5851 pacientes followed for mean of 2.25 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg twice daily, respectively; HR = hazard ratio
El Beneficio clínico neto fue similar para ambas dosis de Dabigatrán, lo cual otorga la ventaja de tener ambas
dosis
Conclusioneso Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después
de RE-LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY®
o Dabigatran 150 vs dabigatran 110• Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a
mas de 4 + Años• Con dabigatran 150, hay una menor tasa de
accidente cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor
• Ambas dosis tienen una mortalidad similar
Dabigatran es el unico nuevo ACO con reporte de seguimiento a largo plazo
Conclusioneso Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de RE-
LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY®
o Dabigatran 150 vs dabigatran 110• Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a mas de 4
+ Años• Con dabigatran 150, hay una menor tasa de accidente
cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor
• Ambas dosis tienen una mortalidad similar
La comparación entre ambas dosis proporciona datos y la oportunidad de colaborar con los médicos y continuar el dialogo
en materia de protección a la medida con dabigatran
Datos Adicionales
o En los pacientes que continuaron con dabigatran posterial al estudio RE-LY®, las tasas de EVC y sangrado mayor continuaron bajas
o No se han presentado alertas de seguridad durante el perdiodo de seguimiento extendido del estudio
o Los resultados del RELY-ABLE® son altamente consistentes con aquellos observados en el RE-LY®
Nuevos Anticoagulantes Orales
o Los nuevos anticoagulantes orales• Dabigatrán, Rivaroxabán y
Apixabán• Han demostrado ser por lo
menos igual a Warfarina• Apixabán contra aspirina
demostró ser superior a esta• Son una realidad y opción
terapéutica para aquellos casos que no se pueda usar warfarina
CONCLUSIONES
o La terapia para la FA ha cambiado en los últimos años• Identificación del riesgo
tromboembólico• Tratamiento preventivo
o La terapia antiagregante plaquetaria no es efectiva en los pacientes con riesgo moderado y alto
o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son la opción terapéutica en este grupo