Điều trị giảm đợt cấp copd tái phát

Điều trị giảm đợt cấp tái phát

TS BS Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Lao và Bệnh phổi VN

2015

Đợt cấp COPD

TÁC ĐỘNG CỦA ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN

Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007; 370: 786–796

Higher mortality

Faster decline

in lung function

Poorer quality

of life

Greater airway

inflammation

Patients with frequent exacerbations

ĐIỀU TRỊ PHÒNG

Tác động lên chất lượng cuộc sống

TERENCE A. R. SEEMUNGAL et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:1418–1422.

TIÊN LƯỢNG TỬ VONG J J Soler-Catalun˜a et al. Thorax 2005;60:925–931

Tần số đợt cấp Mức độ nặng đợt cấp

Marc

Miravitlle

s e

t al. C

HE

ST

2002;

121:1

449

–1455)

CHI

PHÍ

ĐiỀU

TRỊ

AI SẼ LÀ NGƯỜI NHIỀU ĐỢT CẤP John R. Hurst et al. N Engl J Med 2010

GOLD III [1.36 (1.07–1.74)], GOLD IV [2.90 (1.98–4.25)],

Tiền sử đợt cấp: yếu tố nguy cơ để điều trị tích cực

P<0.0015.72

P<0.0012.24

P<0.0012.55

0

1

2

3

4

5

6

7

≥2 vs 0 1 vs 0 ≥2 vs 1

Od

ds

Ra

tio

Exacerbations during previous year

Overall model

P<0.001

Hurst JR et al. N Engl J Med 2010; 363: 1128–1138

Agusti A, et al. Eur Respir J 2013; 42: 636 T

ÍNH

ỔN

ĐỊN

H

CỦ

A P

HE

NO

TY

PE

CẦN CHÚ Ý

COPD nặng (III, IV hoặc C, D)

Nhiều đợt cấp (≥ 2/năm)

Có đợt cấp nặng nhập viện (≥1 /năm)

Các tác động bằng thuốc

Mahler DA et al. CHEST 1999; 115: 957–965

SalmeterolIpratropiumplacebo

Salmeterol và Ipratropium vs placebo giảm nguy cơ đợt cấp

Đợt cấp (nhiễm trùng) Năng lực thanh thải Dãn phế quản

ICS/LABA, ICS vs placebo

Szafranski W et al. Eur Respir J 2003;21:74–81.

Calverley PM et al. Eur Respir J 2003;22:912–919.

TORCH study: LABA+ICS giảm nguy cơ đợt cấp trung bình hoặc nặng

Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356: 775–789

* P<0.05 vs placebo; †P=0.002 vs

salmeterol; ‡P=0.024 vs fluticasone

*, †, ‡

**

1.13

0.970.93

0.85

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

An

nu

al

rate

of

ex

ac

erb

ata

ion

s

Placebo (N=1524)

Salmeterol (N=1521)

Fluticasone (N=1534)

Combination therapy (N=1533)

25% reduction

Sharafkhaneh A et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010; 5: 357–366

a,b

a,b

a,b a,b

aSignificant vs placebobSignificant vs formoterol

Inhaled corticosteroids (ICS) alone or in combination with

long-acting bronchodilators reduce exacerbations of COPD

Không FluticasoneE F M Wouters et al. Thorax 2005;60:480–487.

FEV1 ≥50% hoặc <50%

Conclusions: Withdrawal of FP in

COPD patients using SFC resulted in

acute and persistent deterioration in

lung function and dyspnoea and in an

increase in mild exacerbations and

percentage of disturbed nights. This

study clearly indicates a key role for

ICS in the management of COPD as

their discontinuation leads to

disease deterioration, even under

treatment with a LABA.

UPLIFT study:Tiotropium giảm đợt cấp

Pro

ba

bil

ity o

f e

xa

ce

rba

tio

n (

%)

80

60

40

20

0

PlaceboTiotropium

Hazard ratio: 0.86 (95% CI: 0.81–0.91)

P<0.001

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Month

Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008; 359: 1543–1554

Miravitlles M and Anzueto A. Int J COPD 2009; 4: 185–201

Control

Tiotropium

Placebo

0.85 0.85

Salmeterol/

fluticasone

combination0.73

1.13

-25

-14

UPLIFT and TORCH: Hiệu quả giảm đợt cấp

Use of tiotropium for acute exacerbations can reduce hospitalisation rates

Drescher GS et al. Respir Care 2008; 53: 1678–1684*P<0.05 for 2004 (ipratropium) vs 2006 (tiotropium)

Early addition of maintenance-treatment

tiotropium to a respiratory-therapist-

directed bronchodilator protocol for

patients hospitalized for COPD

exacerbation reduced costs and

produced no safety concerns

LAMA : Kháng muscarinic

chọn lọc và kéo dài

Hiệu ứng cộng trên ICS, LABA

Tashkin DP et al. The New England journal of medicine 2008

Hiệu ứng cộng trên ICS, LABATashkin DP et al. The New England journal of medicine 2008

CẢI THIỆN

THÔNG

KHÍ KHI

GẮNG

SỨC

Thay đổi FEV1 vs placeboBarr, Bourbeau, Camargo, et al. Thorax 2006

Thay đổi FVC vs placeboBarr, Bourbeau, Camargo, et al. Thorax 2006

H. Iwamoto et al. Eur Respir J 2008

Tác động trên tế bào đường thở

Giảm đợt cấp R G Barr et al. Thorax 2006

Tiotropium+ICS/LABA (OPTIMAL study)

Shawn D. Aaron et al. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.

Hiệu quả Roflumilast trên đợt cấp

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

All patients Not frequent exacerbators Frequent exacerbators

PlaceboRoflumilast

AURA (M2-124) & HERMES (M2-125)

Pooled post-hoc analysis

Frequent exacerbators

≥2 exacerbations in previous year

Not frequent exacerbators

<2 exacerbations in previous year

Bateman ED et al. ERS 2010; P4003; Abstract + poster

Me

an

ra

te o

f m

od

era

te o

r s

eve

re

ex

ac

erb

ati

on

s p

er

ye

ar

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0All patients

Placebo

Roflumilast

Δ = -16.9%

CI -25, -8.0

P=0.0003

Δ = -16.5%

CI -26, -5.0

P=0.006

Δ = -22.3%

CI -33, -9.0

P=0.002

PDE4 inhibitors: identifying patients most

likely to reduce exacerbation frequency

Rennard SI et al. Respir Res 2011; 12: 18

Overall

Female

Male

Current smokers

Former smokers

Inhaled corticosteroid – yes

Inhlaed corticosteroid – no

Anticholinergic – yes

Anticholinergic – no

Completers

Non-completers

Very severe COPD

Severe COPD

Emphysema

Chronic bronchitis ± emphysema

Chronic bronchitis ± emphysema + inhaled corticosteroid

Chronic bronchitis ± emphysema – inhaled corticosteroid

Cough score ≥1

Cough score <1

Sputum score ≥1

Sputum score <1

Favours roflumilast Favours placebo

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.2 1.41

Rate ratio (95% CI)

Reduction in exacerbation rate

Giả thuyết

Tác động

trên hoạt động

miễn dịch

Azithromycin azithromycin, at a dose of 250 mg daily for 1 year in addition to their usual care

Richard K. Albert et al. N Engl J Med 2011

Fluoroquinolones làm chậm xuất hiện đợt cấp mới

Derived from data in Wilson R et al. CHEST 2004; 125: 953–964

*Composite event: treatment failure and/or new exacerbation and/or any further antibiotic treatment; Reporting period: from randomisation up to 9 months post-study therapy; ‡Log rank test showed statistically significant superiority of moxifloxacin for up to 5 months post-treatment

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time since randomisation (months)

P=0.03‡

Moxifloxacin

Comparator

Pa

tie

nts

no

t e

xp

eri

en

cin

g

co

mp

osit

e e

ve

nt

(%)

(N=324)

(N=319)

Time to next exacerbation was significantly (P=0.03) longer with moxifloxacin2

• Median: moxifloxacin = 131.0 days; comparator = 103.5 days

• Mean: moxifloxacin = 132.8 days; comparator = 118.0 days

CD. Kháng sinh dự phòng đợt cấp

Herath SC, Poole P. 2013, Issue 11

PPV23 vaccin

PPV should be given to patients with COPD aged ,65 years, especially if they have

severe airflow obstruction. This vaccination could prevent episodes of

pneumococcal pneumonia frequently labelled as ‘‘pneumonia of unknown etiology’’

I Alfageme et al. Thorax 2006

Influenza vaccin for COPD

It appears, from the limited number of studies performed, that inactivated vaccine

reduces exacerbations in COPD patients. The size of effect was similar to that seen in

large observational studies, and was due to a reduction in exacerbations occurring three

or more weeks after vaccination, and due to influenza

American College of Chest Physicians 2014

Khuyến cáo mạnh: LAMA, LABA, ICS+LABA

Khuyến cáo trung bình: SAMA, SABA, PDE4,

Theo, N-acetl, Carbos, Macro

A

SABA

SAMA

LABA,

LAMA

SAMA+SABA

B

LABA

LAMA

LABA+LAMA

C

ICS+LABA

LAMA

LABA+LAMA

LABA+PDE4 inh

LAMA+PDE4 inh

D

ICS+LABA+/-LAMA ICS+LABA+LAMA

ICS+LABA +PDE4 inhSta

gin

g -

Ph

en

oty

pin

gGOLD GUIDELINE 2014

Quản lý tốt AE - COPDJohn R Hurst et al. BMC Medicine 2009

SỚM

Tóm tắt

Nhiều đợt cấp là một phenotype, là yếu tố

tiên lượng mạnh nhất khả năng xuất hiện

đợt cấp về sau.

Giảm đợt cấp bằng thuốc cần tuân thủ

điều trị, điều trị tích cực đợt cấp và sử

dụng một số thuốc đã được chứng minh

có hiệu quả giảm đợt cấp để điều trị lâu

dài cho COPD giai đoạn ổn định.

CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý NGHE !